¿Qué sabemos de la dermatitis asociada a la incontinencia en adultos?

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 3 – Julio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº3:220

Autor principal (primer firmante): Alba Fraile Muñoz

Fecha recepción: 10 de junio, 2020

Fecha aceptación: 29 de junio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(3):220

AUTORES

  1. Alba Fraile Muñoz. Diplomada en Enfermería.
  2. Patricia Andrés Agorreta. Graduada en Enfermería.
  3. Javier Luis Zamora Landa. Graduado en Enfermería.
  4. Roberto Fuentes Viñuales. Graduado en Enfermería.
  5. Manuel Jesús García Sánchez. Graduado en Enfermería.
  6. Ricardo Corredor Mateos. Graduado en Enfermería.

RESUMEN

La exposición prolongada de la piel a la orina y/o las heces puede causar dermatitis asociada a la incontinencia, que se manifestará con enrojecimiento, maceración y excoriación de la piel. La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) debe diferenciarse de las úlceras por presión. Aunque ambas lesiones tengan elementos en común, su etiología es distinta y por lo tanto las estrategias de prevención y tratamiento también lo serán.

Aunque no existe suficiente evidencia científica en cuanto a la prevención y tratamiento de la dermatitis asociada a la incontinencia, podemos afirmar que los cuidados fundamentales son tratar la incontinencia, la limpieza suave de la piel, la hidratación y la utilización de productos barrera sin enjuague. En la práctica diaria, el enfoque y la atención de la dermatitis asociada a la incontinencia a menudo se combina con la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión (UPP).

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Recomendar unos protocolos donde se tengan en cuenta todas las posibles manifestaciones de la dermatitis asociada a la incontinencia, con o sin signos de infección, utilizando una herramienta de valoración estándar para indicar la gravedad de la lesión, puede ayudar a mejorar la atención de este tipo de lesiones.

PALABRAS CLAVE

Dermatitis asociada a la incontinencia, incontinencia, ulceras por presión, tratamiento

INTRODUCCIÓN

En adultos se han utilizado distintos términos para nombrar a la dermatitis ocasionada por la acción de la incontinencia. El término más usado en la literatura es el de dermatitis perineal (perineal dermatitis), pero también se usa indistintamente el de lesión macerativa por humedad (moisture macceration injury), dermatitis irritante, dermatitis por contacto, intertrigo, erupción por calor (heat rush) o dermatitis del área del pañal. En 2005, un panel de expertos acuñó el término Dermatitis Asociada a la Incontinencia (DAI), y lo definió como la inflamación de la piel producida por el contacto de la orina o heces con la piel perineal (1). Esta definición describe la respuesta de la piel a la exposición crónica de orina o material fecal, identificando específicamente la causa irritante (incontinencia urinaria y/o fecal) y reconociendo un área anatómica más grande que el perineo.

La dermatitis asociada a la incontinencia se caracteriza por la inflamación de la superficie de la piel con enrojecimiento, edema, y en algunos casos ampollas (vesículas) que contiene exudado claro (2). La erosión de las capas superficiales también se ha descrito y se asocia generalmente con casos más avanzados o graves. Por lo general se produce una pérdida de la epidermis y la piel aparece macerada, con eritema y dolor (3). La dermatitis asociada a la incontinencia asociada con la incontinencia urinaria suele aparecer en los pliegues de los labios mayores en la mujer o en el escroto en los hombres, mientras que la dermatitis asociada a la incontinencia asociada con la incontinencia fecal tiende a originarse en la zona perianal (2)(3).

Manifestaciones de la dermatitis asociada a la incontinencia

  • Hiperhidratación de la piel, que causa una apariencia brillante y ampollas.
  • Eritema, que puede o no ser blanqueable.
  • Pérdida de la piel, incluyendo erosión, ulceración, cizallamiento y abrasión.
  • Dolor, picazón, ardor.

*Hillery, 2019(4)

Gran parte de la investigación disponible analiza la dermatitis asociada a la incontinencia en entornos hospitalarios, pero puede afectar a cualquier persona con incontinencia.

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Las cifras de prevalencia de la dermatitis asociada a la incontinencia varían del 5,6% al 50%, y la tasa de incidencia, en un período de cuatro semanas, varía de 3,4% a 25% (5).

Esta disparidad en la prevalencia e incidencia de la dermatitis asociada a la incontinencia se puede atribuir a las diferencias en los tipos de servicios (por ejemplo, cuidados intensivos, servicios de corta estancia, larga estancia etc.), al carácter de la incontinencia subyacente (orina, heces, doble incontinencia), y a la falta de una herramienta de evaluación completamente desarrollada para evaluar la dermatitis asociada a la incontinencia. La mayoría de los investigadores que se centran en la dermatitis asociada a la incontinencia recomiendan estudios adicionales con diseños sólidos y herramientas de diagnóstico específicas para lograr datos más fiables (5).

LA INCONTINENCIA Y EL DESARROLLO DE LESIONES EN LA PIEL

Tanto la incontinencia fecal como la urinaria pueden tener un impacto significativo sobre la integridad de la piel. El manejo inadecuado puede causar excoriación de la piel, dando lugar a grandes áreas de Dermatitis Asociada a la Incontinencia, que pueden causar dolor y malestar, poner al paciente en mayor riesgo de infección secundaria y de desarrollo de úlceras por presión (UPP), y pueden ser costosas y difíciles de tratar (4).

La piel de la persona incontinente se vuelve vulnerable debido a la humedad y/o a la irritación química que la orina, el sudor o las heces provocan. Esto puede alterar la barrera protectora de la piel, haciéndola más frágil y aumentando la probabilidad de que se rompa (6).

Los cambios en la piel por dermatitis asociada a la incontinencia comparten algunas características con las úlceras por presión. Sin embargo, la patogenia de ambas lesiones difiere bastante. Las úlceras por presión se producen por daños en las capas más profundas de la epidermis, mientras que la dermatitis asociada a la incontinencia resulta del microambiente irritante exógeno que afecta las capas superficiales de la piel. (4)

La dermatitis asociada a la incontinencia debe distinguirse de otras enfermedades de la piel en la región perineal, como son las úlceras por presión. A veces, esta distinción no es sencilla y debemos tener en cuenta que, en ocasiones, existen formas combinadas de ambas lesiones. La importancia de diferenciar entre ambas lesiones se debe a que las estrategias de prevención y tratamiento no son las mismas. Para evitar las úlceras por presión (UPP), debemos reducir o evitar la presión y las fuerzas de fricción, mientras que para prevenir la DAI es más importante mantener la piel limpia, seca y bien hidratada (6)(7).

Las úlceras por presión generalmente se localizan sobre prominencias óseas, o donde los tejidos blandos experimentan presión de un elemento duro como un catéter urinario o una cánula nasal. Por el contrario, la DAI se localiza en la hendidura anal, la región perianal y las ingles. La forma de la mayoría de las úlceras por presión está bien delineada (redonda u ovalada), mientras que las lesiones de la dermatitis asociada a la incontinencia son más difusas (una característica típica de las lesiones de la dermatitis asociada a la incontinencia es que pueden ser simétricas tipo “beso” o “espejo”). Además, mientras en las úlceras por presión (UPP) puede aparecer necrosis, en la dermatitis asociada a la incontinencia no se observa (6)(7)(1).

Existen otras lesiones que debemos distinguir de la dermatitis asociada a la incontinencia como son la dermatitis seborreica en la región perineal, la dermatitis de contacto (sobre todo si el síntoma predominante es el picor), la acrodermatitis enteropática y enfermedades de la piel autoinmunes como el penfigoide ampolloso (6).

FISIOPATOLOGÍA DE LA DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA

La fisiopatología de la dermatitis asociada a la incontinencia está basada en la comprensión de la función de barrera de la piel frente a la humedad.

Los tres principales cambios fisiopatológicos en la dermatitis asociada a la incontinencia son la alteración de la barrera cutánea, los cambios celulares epidérmicos y la liberación de citoquinas (6).

La exposición prolongada a la humedad puede actuar como un irritante y dar lugar a una dermatitis por contacto. Se cree que la respuesta inflamatoria provoca la liberación de citoquinas inflamatorias que aumentan la pérdida de agua transepidérmica de la piel. Esto a su vez pone en peligro la capacidad de barrera de la piel frente a la humedad y eleva su pH. Por lo tanto, la humedad aumenta la permeabilidad de la piel y disminuye su función de barrera (3).

El estrato córneo o capa más externa de la epidermis normalmente es ligeramente ácido y, cuando está intacto, protege al cuerpo de agentes patógenos. Cuando la piel se ve comprometida por la humedad y la fricción, se puede producir una ruptura permitiendo que los patógenos entren. Los patógenos más comunes que penetran dicha barrera son la Candida albicans y Staphylococcus aureus (6).

Cuando la piel está húmeda, los efectos de la fricción son más perjudiciales. Los deslizamientos a través de la ropa de cama durante el traslado o reubicación pueden causar lesiones por fricción sobre la piel húmeda. En personas que llevan absorbentes se crea un microclima caliente y húmedo entre el pañal y la piel, lo que puede hacer que la piel sea más susceptible a ser erosionada por la humedad y la fricción (8).

La orina aumenta el pH de la piel en presencia de materia fecal, ya que las bacterias fecales producen la conversión del amoníaco de la orina en amonio, y esto provoca una alcalinización de la orina, cambiando el pH de la piel de ácido a alcalino (6).

Las heces contienen enzimas digestivas como las proteasas y lipasas. Estas enzimas normalmente están inactivadas cuando las heces pasan a través del tracto digestivo. Sin embargo, en ciertas condiciones, cuando el pH de la piel ha aumentado, las enzimas digestivas pueden ser activadas, causando una mayor irritación de la piel. Se cree que estas enzimas descomponen las proteínas en los queratinocitos, lo cual contribuye a la erosión de la piel. La evidencia sugiere que las proteasas y lipasas tienen un efecto sinérgico, de tal modo que la queratina de la capa córnea es más vulnerable a la lisis por las proteasas cuando las lipasas están también presentes (9).

La exposición ocasional de la piel con la orina puede no ser perjudicial, pero la exposición repetida, y especialmente si existe presencia de materia fecal y uso de absorbentes, pone a la piel en mayor riesgo de sufrir daños (7). El uso de un dispositivo de absorción puede exacerbar la irritación cuando se crea la oclusión prolongada y la hiperhidratación de la piel. Se ha demostrado que la oclusión prolongada de la piel bajo un absorbente durante 5 días causa un aumento en la producción de sudor y pone en peligro la función de barrera de la piel, aumentando la pérdida de agua, las emisiones de CO2 y el pH de la piel (2).

La limpieza de la piel con frecuencia, especialmente con agua y jabón, disminuye el manto ácido y promueve una irritación química y física de la zona con daño epidérmico asociado. El manto ácido, descrito como una fina película, a lo largo del estrato córneo, sirve como una barrera protectora, impidiendo la pérdida de agua transepidérmica y ayuda en la formación y maduración de los lípidos epidérmicos. Esta barrera de protección mejora la capacidad de la piel para permanecer intacta. Si el manto ácido es dañado, se deteriora su capacidad de protección para resistir la invasión bacteriana y la dermatitis asociada a la incontinencia (6)(7).

Los factores que predisponen a la aparición de la dermatitis asociada a la incontinencia son el tipo de incontinencia (urinaria, fecal o ambas) y la frecuencia de los episodios de incontinencia (especialmente la diarrea), la edad avanzada, la inmovilidad, el deterioro cognitivo o nutricional, la inmunosupresión, la dificultad para llevar a cabo la higiene personal, el uso de absorbentes, las fuerzas de cizalla, la temperatura elevada de la piel, los medicamentos como antibióticos o inmunosupresores y padecer enfermedades (4)(5).

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA

La falta de definiciones estandarizadas de la dermatitis asociada a la incontinencia dificultan los estudios epidemiológicos sobre su incidencia y severidad que permitan prestar atención basada en la evidencia (6).

Las cifras de prevalencia e incidencia de la dermatitis asociada a la incontinencia varían según el tipo de contexto y población. Estas diferencias pueden explicarse por la falta de un acuerdo internacional sobre los criterios diagnósticos y por la posible confusión con úlceras por presión u otras condiciones de la piel (9). Una revisión Cochrane de 2016 reveló que existe una heterogeneidad sustancial en los resultados e instrumentos publicados sobre la investigación de la dermatitis asociada a la incontinencia (8).

En 2017, Ghent desarrolló una herramienta de categorización de la dermatitis asociada a la incontinencia (GLOBIAD) y se validó internacionalmente. El GLOBIAD categoriza la gravedad de la dermatitis asociada a la incontinencia basándose en la inspección visual de las áreas afectadas de la piel. Su objetivo es crear una definición consensuada internacionalmente sobre la gravedad de la dermatitis asociada a la incontinencia y estandarizar la documentación de esta condición en la práctica clínica y la investigación (6)(8).

Esta herramienta distingue 2 categorías con 2 subgrupos cada una: La categoría 1A, definida por enrojecimiento persistente sin signos clínicos de infección, mientras que la categoría 1B es enrojecimiento persistente con signos de infección. Paralelamente, la categoría 2A indica pérdida de piel sin signos clínicos de infección, mientras que la categoría 2B se utiliza para describir la pérdida de piel con signos de infección (6).

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Las categorías no se relacionan necesariamente con la historia evolutiva de la DAI y no tienen la intención de sugerir cómo la dermatitis asociada a la incontinencia va a desarrollarse o progresar. Esta herramienta de categorización puede resultar útil en la monitorización de la prevalencia e incidencia de la DAI así como para fines sobre investigación (10).

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA

Estudios recientes sugieren que existe falta de evidencia científica en el tratamiento y la prevención de la dermatitis asociada a la incontinencia. Además, coinciden en que son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados para demostrar la efectividad de los productos que se emplean en la prevención y tratamiento de la dermatitis asociada a la incontinencia (5)(8)(7).

Algunos de los motivos que explican esta falta de evidencia científica son que, existen diferentes herramientas para evaluar la dermatitis asociada a la incontinencia, pero ninguna estandarizada, por lo que los estudios realizados son muy heterogéneos o de baja calidad; la dificultad en la diferenciación entre úlceras por presión (UPP) y dermatitis asociada a la incontinencia, lo que ha hecho que muchas de las lesiones por dermatitis asociada a la incontinencia sean tratadas como úlceras por presión (UPP) (5)(7).

Por otro lado, el hecho de que los afectados sean pacientes de edad avanzada, no se considere un problema grave o que se oculte por vergüenza de comunicar que se sufre de incontinencia, ha podido contribuir para que no se investigue sobre el tratamiento o prevención de la dermatitis asociada a la incontinencia y no se considere un problema de salud relevante que afecta la calidad de vida de las personas que lo padecen (5).

Los estudios realizados hasta la fecha apuntan que la primera medida a adoptar en la prevención de la dermatitis asociada a la incontinencia es tratar la incontinencia que, dependiendo del tipo de incontinencia, consistirá en reeducación/entrenamiento de la vejiga, ejercicios del suelo pélvico, cambios en el estilo de vida, estimulación de los nervios vesicales, intervención quirúrgica…

Mantener la piel limpia y seca es el objetivo de la prevención. Para ello, se utilizarán absorbentes que tengan la capacidad de retener el líquido sin ponerlo en contacto con la piel y se promoverá el cambio de absorbente tantas veces como sea necesario para mantener la piel libre de humedad (5)(6).

La mayoría de las investigaciones realizadas coinciden que, la limpieza de la zona perianal con agua y jabón de forma reiterada, contribuye a la aparición de dermatitis asociada a la incontinencia (5)(6)(8)(7). Además, el uso de jabón tradicional, que tiene un pH alcalino, puede empeorar el impacto de la orina y las heces sobre la piel. En estos trabajos se recomienda el uso de toallitas desechables que no requieren aclarado y secar bien la zona sin frotar, ya que se ha observado que la limpieza excesiva de la piel puede contribuir a su sequedad e irritación (6).

Los productos preferidos para la limpieza de la piel, son productos sin perfume u otros posibles alérgenos, con pH neutro y que contengan entre un 4 y 10% de urea y un 5% de glicerol (7)(6). Además, utilizando productos hipoalergénicos se puede evitar la sensibilización que lleve a una dermatitis de contacto (7). Este tipo de dermatitis puede requerir el uso de corticoides tópicos a corto plazo para su tratamiento (5).

Otros de los productos que se recomiendan para el cuidado de la dermatitis asociada a la incontinencia, son los productos barrera. Existen en el mercado en diferentes formatos y composiciones, por lo que la elección de un tipo u otro de penderá del estado de la piel. Estos productos están compuestos principalmente por dimeticona u óxido de zinc. Algunos combinan las propiedades de barrera con propiedades hidratantes, utilizándose para piel integra. Debemos tener en cuenta que los ungüentos de zinc pueden impedir la evaluación correcta de la piel (6).

La evidencia actual no ha demostrado que exista un producto más efectivo que otro. En la práctica diaria, la elección de un producto frente a otro viene determinada por el marketing o la disponibilidad en la institución (5).

Es importante hidratar la piel seca con un producto tópico hidratante. Los ungüentos son demasiado grasientos y tienden a ser oclusivos, por lo que es mejor usar crema (6). Se debe limitar la cantidad de crema, especialmente en los pliegues de la piel, para evitar la maceración. Debemos aplicarla de manera suave, sin frotar, para evitar fricciones.

Los productos que mejor imiten la función barrera de la piel, con un pH cercano al de la piel sana y que permanezcan como un impermeable protector (los productos que impermeabilizan la piel la protegen de las enzimas de la orina y las heces), serán fundamentales para reducir el desarrollo de la dermatitis asociada a la incontinencia (5).

CONCLUSIONES

La dermatitis asociada a la incontinencia es un problema de salud prevalente entre las personas que sufren de incontinencia, que puede mermar su calidad de vida y ponerles en riesgo de sufrir otro tipo de lesiones, como las úlceras por presión (UPP) o la exposición a la infección.

Como hemos comentado anteriormente, no existe suficiente evidencia científica sobre las medidas preventivas o tratamiento de la DAI. Uno de los principales motivos es que la investigación disponible hasta el momento es muy heterogénea, lo que lleva a afirmar a los investigadores que es necesario una herramienta de valoración estándar que permita unificar criterios en la investigación y ayude a su vez al diagnóstico diferencial con las úlceras por presión (UPP). La herramienta de categorización de la dermatitis asociada a la incontinencia (GLOBIAD) desarrollada por Ghent ha sido validada en más de 15 idiomas, por lo que podría ser útil para unificar criterios.

Aunque no se ha podido demostrar que producto es mejor frente a otro, podemos afirmar que la primera medida a adoptar en la prevención de la dermatitis asociada a la incontinencia es tratar la incontinencia y mantener la piel limpia y seca. Además, los productos que mejor imiten la función barrera de la piel, con un pH cercano al de la piel sana y que permanezcan como un impermeable protector, serán fundamentales para reducir el desarrollo de la dermatitis asociada a la incontinencia.

La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) a menudo no se diagnostica o se hace incorrectamente, por lo que el diagnóstico diferencial con las úlceras por presión (UPP) y la existencia de protocolos donde se tengan en cuenta todas sus posibles manifestaciones pueden ser una pieza clave en el manejo de la dermatitis asociada a la incontinencia. De esta forma podremos conseguir abordar la DAI en estadios tempranos junto con los factores causantes, como la incontinencia fecal y/o urinaria, y evitar que tenga una duración innecesariamente larga o que los síntomas sean más graves.

BIBLIOGRAFÍA

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  10. Global G, Categorisation IAD. THE GHENT GLOBAL IAD Nederlandstalige versie. 2017. p. 0-6.