Dermatitis herpetiforme como debut de una enfermedad celíaca

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 116

Autor principal (primer firmante): Catalina Suso Estívalez

Fecha recepción: 10 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 7 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 116

  1. Catalina Suso Estívalez
  2. Elena Castillón Lavilla
  3. Laura Martínez González
  4. María José Nebot Villacampa
  5. Genoveva Zapico Aldea
  6. José Arnoldo Grajeda Juárez

Médicos del hospital Ernest Lluch de Calatayud.

Introducción

La dermatitis herpética es una enfermedad ampollosa autoinmune que aparece como expresión cutánea de la intolerancia al gluten (celiaquía y ataxia por gluten)

La erupción se caracteriza por erupción papulovesicular pruriginosa de predominio en superficies de extensión y nalgas.

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La IgA antiendomisio y antitransglutaminasa suelen estar elevados en el estudio de inmunidad de estos pacientes.

El estudio de anatomía patológica demuestra depósitos granulares de IgA en la unión dermoepidérmica

El tratamiento consta de retirar el gluten de la dieta de forma indefinida. En casos graves la dapsona ha demostrado su eficacia para las lesiones dérmicas.

Palabras clave

Dermatitis herpetiforme. Dermatitis IgA. Enfermedad celíaca. Transglutaminasa. Gluten. Dapsona.

La dermatitis herpetiforme (DH) o enfermedad de Duhring es una enfermedad ampollosa crónica autoinmune de base genética, manifestación cutánea de la enfermedad celíaca (EC).

El 13% de los pacientes con enfermedad celíaca desarrollará dermatitis herpetiforme.

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Ambas entidades comparten la inmunogenética asociada a haplotipos HLA DQ2 y DQ8 (presente en el 86% de los pacientes) y como autoantígeno la transglutaminasa tisular 2 tTG2 (antiTGt o AcTTG) en la enfermedad celíaca y la transglutaminasa epidérmica tTGe en la dermatitis herpetiforme. Es más frecuente en los adultos, con un pico máximo a los 30 años, predomina en hombres (2:1), es excepcional en niños.

Fisiopatología

La fisiopatología dermatitis herpetiforme y enfermedad celíaca implica a factores genéticos, inmunes y ambientales. Se produce una lesión en la mucosa intestinal en la enfermedad celíaca, por ingerir gluten en pacientes genéticamente predispuestos.

No se ha demostrado que la inyección subcutánea o tópica desencadene lesiones típicas de dermatitis herpetiforme.

Se produce una respuesta mediada por linfocitos T CD4+, produciendo anticuerpos IgA contra la gliadina, la transglutaminasa tisular tTG en la celiaquía y la transglutaminasa epidérmica tTGe en la dermatitis herpetiforme, anticuerpos contra péptidos deamidados de la gliadina.

Todos estos anticuerpos son de subclase IgA y disminuyen drásticamente con la dieta exenta de gluten.

Histología

Histológicamente es característico el depósito en piel de inmunocomplejos que producen microabscesos papilares de neutrófilos, provocando ampollas subepidérmicas. Además, los queratinocitos locales producen enzimas que contribuyen a la formación de vesículas.

El diagnóstico de certeza es patognomónico de un depósito granular de IgA en la unión dermoepidérmica mediante estudio de inmunofluorescencia directa de una muestra de piel sana perilesional.

Debe hacernos dudar del diagnóstico una biopsia negativa para IFD, será necesario repetir la biopsia e insistir al paciente que no mantenga dieta libre de gluten o bien hacer una prueba de provocación con gluten.

Clínica

La clínica incluye lesiones cutáneas orales y gastrointestinales. Todos los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan sensibilidad al gluten, sin embargo, la mayoría se encuentra asintomática desde el punto de vista digestivo (diarrea, dolor abdominal, maldigestión). En los casos que se realicen biopsia intestinal solo un 60-75% presentan manifestaciones histológicas.

En la piel puede manifestarse con erupción papulovesicular muy pruriginosa de predominio en regiones de extensión y nalgas, parte superior de la espalda, cuero cabelludo.

Las formas más frecuentes son pápulas eritematosas, vesículas pequeñas, que dejan lugar a excoriaciones y cicatrices hiperpigmentadas. Existen formas de presentación atípicas con lesiones purpúricas en palmas en edad infantil y afectación de mucosas oral y genital en adultos.

Se asocia la enfermedad celíaca con otras entidades como los linfomas (de predominio linfoma intestinal), sin embargo, en la dermatitis herpetiforme es controvertido, sin haberse demostrado relación claramente.

Se relacionan tanto la enfermedad celíaca y la dermatitis herpetiforme con diversas enfermedades autoinmunes como la anemia perniciosa, tiroiditis autoinmune y la diabetes mellitus, por la presencia de anticuerpos antitiroideos y anticélula parietal.

Se recomienda la determinación de anticuerpos antinucleares, función tiroidea y glucosa de todos los pacientes afectados.

Otras entidades asociadas son el lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Sjögren, vitíligo, enfermedad de Addison nefropatía por IgA, déficit parcial de IgA, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmune, psoriasis, vitíligo, alopecia areata y la ictiosis adquirida.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial debe realizarse con lesiones de dermatitis atópica, dermatitis por contacto, numular, sarna, urticaria papular e impétigo en niños y en adultos eccema por contacto, prurigo nodular, urticaria, y con otras enfermedades ampollosas autoinmunes como penfigoide ampolloso y la dermatitis ampollosa IgA lineal (se diferencia por el estudio de inmunofluorescencia directa, habiendo en esta última un depósito lineal de IgA en la membrana basal.

El diagnóstico se establece por los siguientes: síntomas sugerentes (erupción compatible muy pruriginosa), biopsia cutánea compatible (estudio histológico e inmunofluorescencia directa).

Estudio en sangre: IgA total en plasma, anticuerpos antitransglutaminasa 2 (IgA-tTG2), EMA (anticuerpos antiendomisio) y genotipificación de HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Se ha descrito un déficit selectivo, pero sí déficit parcial de IgA en la dermatitis herpetiforme, por eso hay que medir los niveles de IgA junto con AcTTG o EMA.

Además, considerando la alta incidencias de condiciones asociadas, el estudio inicial de pacientes con dermatitis herpetiforme debe incluir glucosa en ayunas, pruebas tiroideas, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, anticuerpos anticélulas parietales gástricas, anticuerpos antinucleares y antiRo.

Además, buscar déficits nutricionales que incluyen déficit de hierro, ácido fólico, vitamina D y vitamina B12. Se sugiere el cribado en familiares de primer grado.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la dieta libre de gluten de por vida, para conseguir una remisión completa de la enteropatía, las lesiones y el prurito. La dieta libre de gluten es el tratamiento de elección, las lesiones tardan en resolverse aproximadamente 2 años y reaparecen a las 12 semanas de reintroducir el gluten.

Los alimentos que contienen trigo, cebada o centeno están prohibidos, se permite la ingesta de arroz, maíz y avena.

La enfermedad celíaca refractaria es una entidad rara, que no desaparece a pesar de una dieta estricta de gluten y persisten lesiones dérmicas a pesar de una dieta estricta a largo plazo. Solo un 10-20 de pacientes desarrollan tolerancia inmunológica y son capaces de seguir una dieta normal.

La dapsona 50 mg diaria suprime en pocos días las manifestaciones cutáneas de la dermatitis herpetiforme. No es activa frente a la afectación intestinal, ni disminuye el riesgo de linfoma.

La dosis en el adulto es de 50 mg al día y aumentar hasta un máximo de 200 mg según tolerancia y clínica del paciente. Previamente debemos solicitar niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, reticulocitos, hemograma y bioquímica general con perfil hepático y renal.

Durante el tratamiento deberemos realizar controles regulares de hemograma, reticulocitos, bioquímica renal y hepática, idealmente semanal, quincenal, mensual hasta los 3 primeros meses, y posteriormente cada 3-6 meses.

La hemólisis y las reacciones de hipersensibilidad son las complicaciones de la toma de dapsona, y está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a sulfonamidas, ácido paraaminobenzoico PABA, porfirias, anemia grave, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Así mismo para el control de síntomas se puede adicionar antihistamínicos orales y corticoides tópicos, nunca corticoides orales.

Seguimiento

En la consulta deberemos seguir a estos pacientes de forma anual, con una anamnesis y exploración física exhaustivas, monitorizando analíticamente la glucosa, perfil tiroideo, hemograma, bioquímica general, perfil ferrocinético, fólico y vitamina B12, anticuerpos antitiroideos, anti célula parietal, antinucleares, antiTGt (o AcTTG) y antiendomisio.

La normalización de los niveles de antiTGt se suelen normalizar a los 2 años del inicio de la dieta libre de gluten. Además, se recomienda realizar despistaje de enfermedad celíaca a familiares de primer grado.

Bibliografía

  1. Garcia, C, Araya, M. Dermatitis herpetiforme y enfermedad celíaca. Del intestino a la piel. Rev Med Chile 2021; 149: 1330-1338
  2. Herrero-González J.E. Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la dermatitis herpetiforme. Actas Dermosifiliogr. 2010;101(10):820–826. https://doi.org/10.1016/j.ad.2010.06.018