Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 191
Autor principal (primer firmante): María José Nebot Villacampa
Fecha recepción: 19 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 15 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 191
Autores:
- María José Nebot Villacampa. Farmacéutico.
- Elena Castillón Lavilla. Médico.
- Laura Martínez González. Médico.
- María del Mar García Andreu. Médico.
- Genoveva Zapico Aldea. Médico.
- Catalina Cayetana Suso Estívalez. Médico.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.
Palabras clave: Dermatitis atópica, piel, tratamiento
Introducción
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel, no contagiosa, que cursa con prurito intenso, xerosis y lesiones cutáneas (eccema, descamación, liquenificación…).
Se trata de una enfermedad crónica caracterizada por la aparición de brotes, seguidos de períodos de remisión, aunque en algunos casos, los síntomas pueden ser continuos.
La incidencia y la prevalencia de la dermatitis atópica se ha visto aumentada en las últimas décadas, llegando a afectar actualmente hasta un 20% de los niños y un 10% de los adultos.
Etiología
La etiología de la dermatitis atópica es multifactorial, implicando principalmente tres factores:
- Alteración de la barrera cutánea: con aumento de las pérdidas transepidérmicas de agua y facilitando la penetración de alérgenos, irritantes y patógenos por disminución de la expresión de filagrina, proteínas de unión fuertes (claudinas y ocludinas) y deficiencia de lípidos (principalmente ceramidas).
- Factores genéticos: siendo la mutación del gen de la filagrina el más importante, presente en el 30-50% de pacientes.
- Disfunción del sistema inmunitario: En los pacientes con dermatitis atópica, se produce una diferenciación y activación de los linfocitos Th2, que conlleva la sobreexpresión de citoquinas IL-4 e IL-13 (reguladoras de la respuesta inflamatoria), IL-5 (importante en la activación de eosinófilos) e IL-31 (implicada en el prurito característico de la dermatitis atópica).
Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas de la dermatitis atópica varían en función de la raza, la edad y el estadio de la enfermedad, siendo el prurito intenso el síntoma más característico de esta patología.
Este prurito es debido a la presencia de lesiones cutáneas que se pueden clasificar en función del tiempo de evolución en agudas (eritema, excoriación y exudado) o crónicas (xerosis, liquenificación y engrosamiento de la piel).
Además de esto, la dermatitis atópica es una de las enfermedades cutáneas que se asocia con un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes por la presencia de otras comorbilidades como infecciones cutáneas (debido al excesivo rascado), enfermedades alérgicas (rinitis, asma o conjuntivitis alérgica), enfermedades inmunomediadas (alopecia areata, vitíligo, urticaria crónica…) trastornos del sueño, ansiedad o depresión entre otras.
Diagnóstico
El diagnóstico de la dermatitis atópica es clínico y se basa principalmente en la intensidad y extensión de las lesiones cutáneas, así como en la medición de la intensidad del prurito.
La valoración de la gravedad se realiza según diferentes escalas, que valoran la extensión de la enfermedad, la intensidad de las lesiones y los síntomas subjetivos del paciente. Las escalas más empleadas son:
EASI (Ezcema Areas and Severity Index, con puntuación entre 0-72), SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis, puntuación entre 0-103), IGA (Investigator Global Assessment, puntuación de 0-4), BSA (Body Surface Area, puntuación 0%-100%) y NRS (Pruritus Numerical Rating Scale, con puntuación 0-10).
Tratamiento
Es una enfermedad crónica para la que no existe tratamiento curativo, por lo que actualmente, el objetivo del tratamiento es reducir la sintomatología, prevenir la aparición de brotes, y evitar las complicaciones, mejorando por tanto la calidad de vida de los pacientes.
Uno de los pilares del tratamiento de la dermatitis atópica consiste en una correcta hidratación y cuidado de la piel, mediante la aplicación diaria de emolientes para mantener la hidratación y fortalecer la barrera cutánea.
Tratamientos tópicos
Respecto al tratamiento farmacológico, los corticoides tópicos constituyen la primera línea de tratamiento para el control de los brotes en la dermatitis atópica.
Su utilidad se basa en su efecto antiinflamatorio y su capacidad de reducir el prurito y la irritación cutánea.
Se deben aplicar siempre durante períodos limitados de tiempo ya que su uso continuado puede producir atrofia cutánea. Los corticoides tópicos son un tratamiento con alta evidencia de seguridad en embarazadas.
Una alternativa a los corticoides tópicos, por su capacidad antiinflamatoria son los inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrólimus y pimecrólimus), cuya principal ventaja radica en que no producen atrofia cutánea.
Estos tratamientos, con frecuencia se reservan para su aplicación en áreas sensibles de la piel como la región facial o cuando el uso de corticoides no es adecuado.
No hay estudios que demuestren la seguridad de estos fármacos durante el embarazo, aunque sí hay experiencia de uso de tacrolimus oral en embarazadas en las que no se ha observado efectos teratógenos.
Fototerapia
La fototerapia es la exposición controlada de la piel a luz ultravioleta, y se utiliza en pacientes con dermatitis moderada-grave que no responden adecuadamente al tratamiento tópico, por sus efectos antiinflamatorios y de supresión de la respuesta inmunológica.
No está recomendado su uso en pacientes menores de 12 años, debido a su potencial efecto carcinogénico a largo plazo.
Es una alternativa segura durante el embarazo, aunque se ha descrito aumento de la hiperpigmentación cutánea típica de esta etapa, así como una disminución de los niveles séricos de ácido fólico.
Tratamientos tradicionales sistémicos
Los pacientes con dermatitis atópica grave y refractarios al tratamiento tópico y la fototerapia, pueden requerir tratamiento sistémico concomitante.
Tradicionalmente se han utilizado corticoides orales, antihistamínicos y otros inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, metotrexato o micofenolato de mofetilo), aunque su uso está limitado debido a sus potenciales efectos adversos.
Los corticoides orales se utilizan por su eficacia en el control agudo de brotes. Su uso está recomendado en ciclos cortos de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona durante 1-2 semanas.
En embarazadas solo está recomendado como terapia de rescate cuando no es posible el control con tratamientos tópicos y fototerapia.
El uso de antihistamínicos para el tratamiento del prurito es controvertido, puesto que la histamina no es la responsable de este síntoma en los pacientes con dermatitis atópica. A pesar de ello, es habitual la utilización de antihistamínicos H1 de primera generación (hidroxicina o dexclorfeniramina) debido a su efecto sedante.
Los inmunosupresores sistémicos modulan la excesiva respuesta inmunológica producida en la dermatitis atópica.
La ciclosporina A es el único tratamiento con indicación en dermatitis atópica autorizada en España. Además, la ciclosporina A es de elección en embarazadas con dermatitis atópica grave, que requieren tratamiento sistémico debido a su amplia experiencia de uso en pacientes trasplantadas.
Se caracteriza por su rápido inicio de acción (1-2 semanas) y su eficacia. Aunque no es recomendable su uso a largo plazo debido al riesgo de nefrotoxicidad irreversible.
El resto de los inmunosupresores empleados (azatioprina, metotrexato y micofenolato de mofetilo) aunque no tienen indicación para la dermatitis atópica, pero han sido ampliamente utilizados y han demostrado su eficacia en el control de la enfermedad.
Anticuerpos monoclonales
Dupilumab es el primer fármaco biológico autorizado para la dermatitis atópica de moderada a grave en pacientes mayores de 12 años y en niños de 6 meses a 11 años con dermatitis atópica grave.
Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la señalización de interleuquina 4 (IL-4) e interleuquina 13 (IL-13), dos citoquinas implicadas en el desarrollo de la dermatitis atópica.
La dosis recomendada es una dosis inicial de 600 mg, seguida de 300 mg cada 2 semanas por vía subcutánea.
La aparición de este fármaco ha revolucionado el manejo de la dermatitis atópica, al presentar mejoras clínicamente relevantes con un perfil de seguridad favorable.
Aunque no parece tener efectos teratógenos, solo está recomendado su uso en embarazo cuando el beneficio justifica el posible riesgo para el feto.
Otro anticuerpo monoclonal con indicación para la dermatitis atópica es el tralokinumab, un anti IL-13 que, al inhibir su vía de señalización, disminuye gran parte de los mediadores de la inflamación de tipo 2.
Actualmente está indicado en para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en pacientes adultos y adolescentes a partir de 12 años que son candidatos a tratamiento sistémico. La dosis recomendada es igual que la de dupilumab.
Ha demostrado su superioridad frente a placebo en el control de la dermatitis atópica, así como mejorar los síntomas reportados por los pacientes y el impacto de la enfermedad en la calidad del sueño. Al igual que dupilumab, presenta un perfil de seguridad favorable.
Es recomendable evitar su uso en embarazadas, dado los limitados datos disponibles.
Por último, el lebrikizumab es otro anti IL-13 todavía no comercializado en España, que se ha estudiado como un posible tratamiento de la dermatitis atópica.
Los resultados preliminares sugieren que puede proporcionar mejoras significativas en los síntomas, incluyendo la extensión y gravedad de las lesiones cutáneas, la inflamación y la reducción del prurito, con un buen perfil de seguridad.
Inhibidores de quinasas janus (JAK)
Las JAK son unas enzimas implicadas en la transducción de señales intracelulares de citoquinas y factores de crecimiento relacionados con la inflamación y la respuesta inmunitaria.
La inhibición de estas enzimas ha demostrado ser una alternativa para el tratamiento de la dermatitis atópica.
Actualmente, son tres los inhibidores de JAK (iJAK) autorizados para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en adultos que son candidatos a tratamiento sistémico, baricitinib, upadacitinib y abrocitinib. Además, upadacitinib tiene indicación en adolescentes mayores de 12 años.
Estos fármacos han demostrado una mejora significativa en el control de los signos y síntomas de la dermatitis atópica moderada-grave, aunque con un perfil de seguridad desfavorable con respecto a los anticuerpos monoclonales con varias alertas de la AEMPS sobre el riesgo de aparición de eventos adversos cardiovasculares, tromboembolismo venoso, infecciones graves y aumento del riesgo de desarrollo de neoplasias malignas.
Todos ellos están contraindicados durante el embarazo.
En España, tanto los anticuerpos monoclonales como los iJAK autorizados para el tratamiento de la dermatitis atópica están sometidos a un protocolo farmacoclínico de uso, según el cual solo son candidatos para iniciar tratamiento aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios; ≥ 18 años, EASI ≥ 21, IGA ≥ 3, BSA ≥ 10%, refractarios a medicación tópica en los que la ciclosporina esté contraindicada o con experiencia previa de uso y respuesta insatisfactoria.
Conclusiones
La dermatitis atópica es una enfermedad crónica de la piel con una alta incidencia en la población, y que afecta de forma significativa a la calidad de vida de los pacientes. Se trata de una enfermedad compleja cuyo manejo debe ser multidisciplinar y debe hacerse de forma individualizada.
La reciente aparición de nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de esta patología como los iJAK y los anticuerpos monoclonales, han supuesto una revolución en el manejo de la enfermedad, mejorando tanto la sintomatología de la enfermedad como la calidad de vida de los pacientes.
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