Depresión y demencia, repasando su posible continuum neurobiológico entre ambas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 1–Enero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº1: 92

Autor principal (primer firmante): Sánchez Ortiz M.

Fecha recepción: 19 de Diciembre, 2021

Fecha aceptación: 16 de Enero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(1) 92

Autores:

M. Sánchez 1; M. López 2; Carmen Oquendo 1; A. Ramón 1; A. Sangüesa 1; M. González 1.

Servicio de Geriatría. Hospital San José. Teruel. España. 1 Centro Salud Ensanche. Teruel. España. 2

Introducción

Los trastornos del estado de ánimo constituyen, junto con la ansiedad, la alteración psiquiátrica más común en el anciano. En este grupo se incluyen la depresión mayor, la distimia, los trastornos adaptativos y las fases depresivas del trastorno bipolar, principalmente. Asimismo, merece la atención la elevada prevalencia de síntomas depresivos asociados a situaciones muy frecuentes en la edad avanzada como son el dolor y el deterioro cognitivo entre otros. (1)

El caso presentado se trata de una depresión mayor con gran componente de inhibición física, psíquica y social con importante sufrimiento y limitación a la paciente y su entorno. La clínica de apatía y de deterioro cognitivo como muestra el título, son la sintomatología predominante en una paciente geriátrica con comorbilidad asociada. Por ello, en el caso presentado a continuación queremos exponer la ventaja terapéutica actual de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en un caso de alta comorbilidad y su concomitancia de síndromes geriátricos.

Presentación del caso clínico

Antecedentes personales

Mujer de 84 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Tiene factores de riesgo cardiovasculares de hipertensión arterial y dislipemia de larga evolución, además de una arritmia tipo fibrilación auricular sin cardiopatía estructural. Deterioro cognitivo no filiado, con consulta ocasional en neurología. Anemia megaloblástica, hipoacusia y una artroplastia rodilla derecha completan sus antecedentes somáticos.

Antecedentes psiquiátricos

No tiene antecedentes familiares de salud mental, ni de interés clínico. Su hijo refiere una personalidad tipo dependiente (cluster C), “siempre ha sentido la necesidad de cuidar a sus hijos y marido, dejando de lado las relaciones sociales por las tareas y cuidados del entorno familiar”. La paciente no tiene antecedentes clínicos de salud mental, ánimo distímico y algún episodio de insomnio ocasional.

Situación Basal

Independiente para actividades básicas de la vida diaria, camina sin ayudas, sale de casa diariamente siempre acompañada. Realiza actividades instrumentales como cocinar, usa transporte público y la compra supervisada porque no maneja dinero. No controla su medicación. Buen estado nutricional, no presenta problemas deglutorios y mantiene buena salud dental. Vive con su marido en Madrid. Es la tercera de siete hermanos. Jubilada, trabajó en un hotel durante 16 años y posteriormente ama de casa.

Tratamiento previo

Enalapril 10 mg cada 12 horas, simvastatina 20 mg cada 24 horas, acenocumarol pauta según controles ambulatorios y escitalopram 20 mg cada 24 horas.

Enfermedad actual

Mujer derivada desde el servicio de Neurología por problemas de memoria reciente, con mala tolerancia a rivastigmina. Presentación de ánimo disminuido, apatía, nerviosismo y balbuceo fluctuante sin alteración del nivel de conciencia desde hace aproximadamente 6 meses. Adjuntan pruebas analíticas sin alteraciones destacables y neuroimagen de tomografía axial computarizada (TAC) con leve atrofia cerebral supratentorial sin patrón específico, probable enfermedad isquémica de pequeño vaso, pequeño quiste aracnoideo temporal izquierdo.

En consulta, refiere encontrarse muy nerviosa, angustiada, hipotimia, con pensamiento de ideas catastrofistas y episodios de balbuceo que mejoran durante el día. Clínica de cefalea, mareo y astenia generalizada. Descanso nocturno reponedor a pesar de despertares ocasionales, no todos los días. Disminución de la ingesta, sin pérdida ponderal. En el mismo contexto clínico el marido comenta que ha empeorado cognitivamente: “se olvida de cosas cotidianas, lo que ha comido, no reconoce vecinos, confunde nombres”. La paciente empeora sustancialmente los días de mayores fallos amnésicos por la limitación funcional que le ocasiona.

Exploración psicopatológica

Consciente, orientada en las tres esferas mentales, buen aspecto físico, abordable, mantiene contacto visual adecuado. Hipotimia. Lenguaje enlentecido con tono bajo. No se apreciaba alteración del curso ni del contenido del pensamiento de tipo delirante. Ideas de minusvalía y sentimientos de tristeza, no siguen ritmo circadiano, vacío existencial. Apatía, anhedonia, pérdida de interés por las actividades, tendencia al aislamiento social. No pérdida de peso ni pérdida ponderal. Descanso nocturno reponedor. Buena conciencia de enfermedad. Niega ideación suicida. Juicio de realidad conservado.

Evolución

Tras la primera visita en nuestra consulta, se añade a su tratamiento habitual memantina 5 mg con subida escalonada a 10 mg y se añade mirtazapina 7.5 mg con fines ansiolíticos y procognitivos fundamentalmente.

En la siguiente cita, se objetivó un empeoramiento clínico de la paciente con aumento de astenia, mareo, animo bajo con nerviosismo diario, fluctuante de predominio matutino, tono voz bajo con exploración neurológica y física normales, comienza estudio por cardiología y neurología descartándose la organicidad del proceso. La familia refiere que actualmente los días que se encuentra con mayor hipotimia hay mayor pérdida de memoria, la cual mejora con “claves y pistas”, hace las tareas del hogar excepto los días de empeoramiento anímico con tendencia a la clinofilia.

Se inició entonces duloxetina 30 mg al día indicando aumento en una semana a 60 mg diarios, con pauta descenso de escitalopram hasta suspensión. Se mantuvo mirtazapina 7.5 mg al día y suspendió memantina ante la sospecha de mala tolerancia. El resto de medicación se mantuvo igual.

En posteriores citas, objetivamos a la paciente más abordable, sonriente, colaboradora, con mejoría anímica, bloqueos cognitivos y balbuceo menos frecuentes. Presentaba asimismo buen descanso nocturno con algún día de insomnio ocasional. Ella refería encontrarse mejor, menos nerviosa y más animada, con recuperación funcional (ha vuelto a realizar las tareas del hogar). Además, realiza un curso de memoria en el Centro de día para pacientes con deterioro cognitivo. La familia percibe la mejoría, aunque sigue notando ciertos fallos mnésicos, que recupera con pistas y crisis de ansiedad perceptivas ante situaciones de bloqueo cognitivo.

Se exploraron las funciones cognitivas, observándose fallos en la evocación y merma en habilidades visuoespaciales. El lenguaje estaba preservado, pero se objetivó pérdida de introspección funciones ejecutivas.

Resultado test Mini-Mental 14/30.

Se diagnosticó de demencia moderada-severa.

Con el tratamiento de duloxetina y mirtazapina se produjo una notable mejoría del cuadro afectivo. Sin embargo, persistieron episodios de ansiedad en relación a las dificultades cognitivas para lo cual se añadió aripiprazol.

Juicio diagnóstico

Depresión Mayor en contexto de demencia vascular moderada.

Tratamiento actual

Mirtazapina medio comprimido 15 mg al acostarse, duloxetina 60 mg en el desayuno, aripiprazol 5 mg en desayuno y merienda, si presenta ansiedad bromazepam 1.5 mg. Resto medicación: losartán con hidroclorotiazida, simvastatina, acenocumarol según pautas habituales.

Discusión

El proceso de envejecimiento se asocia a cambios físicos, mentales y sociales que nos obliga hacer un enfoque diagnóstico, clínico y terapéutico diferente a otros grupos de edad. Además, hay que tener en cuenta la forma atípica de presentación en la mayoría de enfermedades. En el paciente geriátrico es fundamental realizar la valoración geriátrica integral, su aplicación implica seguir un patrón bio-psico-social-funcional que nos permite, con un análisis estructurado, detallar los aspectos más relevantes que influyen en la situación actual del anciano. Todas las esferas interactúan entre sí, de forma que los cambios en cada una de ellas repercuten sobre las demás. (2)

Los trastornos del ánimo en los adultos mayores a menudo cursan con alteraciones cognitivas, y la demencia frecuentemente va acompañada de manifestaciones psicológicas y conductuales. Los síntomas depresivos son frecuentes en la demencia vascular y en la enfermedad de Alzheimer (EA) especialmente en la etapa prodrómica. (3)

En la población anciana, la relación de la depresión con el deterioro cognitivo tiene gran interés por las complejidades etiológicas en su papel de factor de riesgo para padecer demencia o afectación cognitiva y como factor de confusión en el diagnóstico diferencial de ambas entidades. Existe una relación bidireccional entre depresión y demencia, incluyendo el posible continuum neurobiológico entre ambas. La depresión en la demencia ya instaurada se presenta como un conjunto de síntomas que pueden no reunir todos los criterios exigidos para un trastorno depresivo mayor. (1)

La demencia vascular es una de las causas más comunes de demencia en el anciano. Los síntomas que se observan pueden confundirse con la depresión y en muchos casos existe depresión comórbida. Las manifestaciones clínicas que nos hacen pensar en este diagnóstico son el enlentecimiento psicomotor, trastorno de memoria, síntomas fronto-subcorticales, trastornos de conducta como apatía y depresión, y signos neurológicos como parkinsonismo, ataxia e incontinencia urinaria, algunos de los cuales estaban presentes en nuestra paciente. Sin embargo, es importante continuar pensando en que puede existir un diagnóstico afectivo superpuesto, como ocurría en el caso de nuestra paciente. (4)

En lo referente al manejo terapéutico, el tratamiento farmacológico constituye la principal herramienta de la terapia antidepresiva en depresiones moderada-grave a cualquier edad. El retraso del inicio de tratamiento supone una peor respuesta al mismo y la frecuente comorbilidad orgánica del anciano aconseja escoger siempre el perfil de menos efectos secundarios. Puede ser necesario combinar durante el tratamiento, fármacos que ayuden a mejorar los síntomas de ansiedad asociados, los trastornos del sueño o los síntomas psicóticos. (5)

La ansiedad y las alteraciones del sueño constituyen una situación prevalente, y esta situación hace que el uso de sustancias ansiolíticas e hipnóticas sea un hábito muy frecuente entre los ancianos. Para el tratamiento de ambos tipos de trastornos, las benzodiacepinas (BZD) son empleadas en muchas ocasiones, las cuales desde el punto de vista funcional no son las más indicadas por su potencial riesgo sedativo y la consecuencia como por ejemplo de una caída que provoque una fractura de cadera. El tratamiento indicado en el anciano la constituyen los antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), duales, mirtazapina y trazodona) y, más recientemente, anticonvulsivantes como la pregabalina y la gabapentina.(6-7) En nuestro caso presentado, hemos optado por la mirtazapina a dosis bajas por su capacidad sobre el sueño y el ánimo desde la acción dual, en el sistema noradrenérgico y serotoninérgico, realizado sobre los receptores alfa2-adrenergicos, 5-HT3 y sobre los receptores histaminérgicos H1.(8) Además, se consigue evitar la dependencia a largo plazo de benzodiacepinas y su efecto sedativo durante mayor tiempo.

La selección del antidepresivo debe hacerse, fundamentalmente bajo criterios clínicos de eficacia, seguridad, presencia de comorbilidad. En nuestro caso presentado, valoramos el uso de la duloxetina una vez suspendido el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento agudo de la depresión mayor en múltiples ensayos aleatorizados, iniciada de manera temprana y con una magnitud creciente durante el tiempo terapéutico, mejora los síntomas de hipotimia. Los efectos comienzan una o dos semanas después de comenzar el tratamiento con duloxetina, la mejora sintomática puede servir como un predictor de remisión, alcanzando su efecto completo a las 4 semanas. (9-10)

Los antipsicóticos no tienen una indicación primaria en el tratamiento de la depresión de los pacientes ancianos. Sin embargo, su uso estaría indicado en algunas situaciones de las enfermedades afectivas en este grupo de edad, como sería el caso de nuestra paciente, una paciente con enfermedad depresiva resistente y/o agitación y/o ansiedad. Las cifras de utilización conjunta de antipsicóticos y antidepresivos se sitúan por encima del 50% de media en los mayores de 60 años (7,11). Nuestra experiencia en el caso presentado fue satisfactoria, la combinación de duloxetina, mirtazapina y aripiprazol.

Sobre seguridad, los antidepresivos duales como tratamiento de primera línea en pacientes con depresión tienen un perfil de seguridad similar en cuanto al riesgo de muerte, especialmente en pacientes muy ancianos y en aquellos con demencia. Es cierto que aún se necesitan más investigaciones para conocer el riesgo en subgrupos específicos. (12)

No debemos olvidar nunca, que en los pacientes con demencia se recomienda el tratamiento con uno de los tres inhibidores de la acetilcolinesterasa o memantina, como primera línea farmacológica según el perfil clínico. Algunos estudios han mostrado una mejora de los síntomas afectivos con estos tratamientos, aunque siempre es necesario individualizar cada caso. Asimismo, estos parecen reducir la apatía y mejorar las alteraciones conductuales que se asocian a demencia. (13)

El caso presentado, tras la asociación de duloxetina (efecto antidepresivo, activador y hedónico) asociado a mirtazapina (efecto somnolencia y apetito), potenciando y agregando efecto con aripiprazol como antipsicótico, se consigue una mejoría sobre la inhibición física-funcional, psíquica y social que provocaba un gran sufrimiento a la paciente y su entorno.

Concluyendo, debemos entender la depresión mayor endógena como una entidad clínica propia y frecuente en la población de edad avanzada, atendiendo siempre al diagnóstico diferencial con enfermedades orgánicas descompensadas, neurodegenerativas y primarias psiquiátricas. El objetivo terapéutico siempre debe ser devolver y mantener la funcionalidad física y social previa del paciente a la atención sanitaria, valorando los pros y contras frente a otros síndromes geriátricos prevalentes (inmovilidad, caídas, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo). Los antidepresivos duales, como la duloxetina, son fármacos de buen perfil para la población geriátrica, actuando sobre la vías serotoninérgicas y noradrenérgicas a diferencia de los tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina.

Puntos clave

  • Existe un trastorno del ánimo establecido, con diagnóstico de Depresión Mayor, que coincide con la sintomatología depresiva recogida y la mejoría posterior con el tratamiento antidepresivo.
  • Para establecer el tipo de demencia en el anciano, es fundamental descartar procesos afectivos subyacentes. En este caso, se descarta Enfermedad de Alzheimer, siendo más indicativo por los resultados de las pruebas y la mejoría clínica una demencia tipo vascular.
  • Es importante tener en cuenta el manejo clínico de la depresión mayor de inicio tardío en el anciano, ya que suponen un reto tanto la clínica afectiva como la comorbilidad.
  • Los controles posteriores por parte de Psicogeriatría son fundamentales para conseguir un manejo integral, preservando la funcionalidad, control cognitivo y conductual, además de la orientación a nivel social.

Bibliografía

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  3. Iribarne C, Renner V, Pérez C, de Guevara DL. Trastornos del Ánimo y Demencia. Aspectos clínicos y estudios complementarios en el diagnóstico diferencial. Rev Médica Clínica Las Condes. 2020;31: p 150–62. DOI.:10.1016/j. rmclc.2020.02.001
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  5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.
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  13. Rojo JA. Tratamiento farmacológico específico de la enfermedad de Alzheimer. En: Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología. Guía oficial de práctica clínica en demencias. Sociedad Española de Neurología; 2018. p 52-55.
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