Depresión y apatía en enfermedad de Parkinson

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 6–Junio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº6: 153

Autor principal (primer firmante): Laura María Rodríguez González

Fecha recepción: 2 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 26 de Junio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(6): 153

Autoras:

  • Laura María Rodríguez González
  • María Cano Peinado

Categoría profesional:

Psicología

Conflicto de intereses:

Las autoras no declaran ningún conflicto de intereses para la publicación de este trabajo.

Resumen

La Enfermedad de Parkinson es una de las enfermedades neurodegenerativas con mayor prevalencia a nivel global. Se caracteriza por la presencia de síntomas motores como la bradicinesia, el temblor, la inestabilidad postural o la rigidez. Sin embargo, son los síntomas no motores los que más afectan a la calidad de vida de pacientes y familiares.

En este trabajo vamos a centrarnos en dos de estos síntomas, la depresión y la apatía. El objetivo de este estudio es dilucidar qué factores sociodemográficos (edad, sexo y nivel educativo) y clínicos (fluctuación de la enfermedad de Parkinson, tiempo de evolución y sintomatología motora) influyen en las puntuaciones de apatía y depresión, evaluadas mediante la escala DAS y el BDI-II respectivamente.

La muestra total contaba con 25 participantes, 13 diagnosticados de enfermedad de Parkinson y 12 controles. En los resultados no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones obtenidas en la escala DAS y BDI-II en función de los diferentes factores estudiados. Estos resultados pueden deberse a múltiples factores, entre los que se encuentran la heterogeneidad de la muestra, la descompensación de los grupos y, especialmente, al pequeño tamaño muestral.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson, Síntomas no motores, Depresión, Apatía.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es uno de los síndromes neurodegenerativos con mayor prevalencia a nivel mundial, de hecho, es el segundo después de la enfermedad de Alzheimer (Han y cols., 2018). Se define fundamentalmente por la presencia de síntomas motores, en los que destaca la bradicinesia, junto al temblor, la inestabilidad postural y/o la rigidez muscular (Cooney y Stacy, 2016; Papagno y Trojano, 2017). Sin embargo, en las últimas décadas han cobrado especial importancia los síntomas no motores del Parkinson (déficit cognitivo, trastornos del sueño, trastornos del control de impulsos, cambios en el estado de ánimo, etc.), ya que pueden aparecer años, o incluso décadas antes del diagnóstico, llegando a afectar en gran medida a la calidad de vida de pacientes y cuidadores (Berganzo y cols., 2016; Cooney y Stacy, 2016; Papagno y Trojano, 2018; Pfeiffer, 2016).

Se atribuye a la pérdida neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra la responsabilidad de la mayoría de síntomas motores de la enfermedad de Parkinson (Han y cols., 2018). No obstante, además de la sustancia negra, también se ven afectadas otras estructuras del Sistema Nervioso como el locus coeruleus, los ganglios basales, el núcleo de Meynert, la amígdala o el hipotálamo (Kalia y Lang, 2015; Williams-Gray y Worth, 2016).

Otra característica típica de la enfermedad de Parkinson es lo que se conoce como patología de Lewy, agrupaciones anormales de α-sinucleína tanto en el interior de las células como en las neuritas. La patología de Lewy no solo aparece en el cerebro, sino que también podemos encontrarla en la médula espinal y el Sistema Nervioso Periférico (Kalia y Lang, 2015). Por lo tanto, no estarían afectadas únicamente a las neuronas dopaminérgicas, sino que también lo estarían las neuronas serotoninérgicas, colinérgicas, glutaminérgicas, noradrenérgicas e histaminérgicas, las cuales parecen relacionarse con la variedad tan amplia de síntomas, tanto motores como no motores, presente en esta enfermedad (Williams-Gray y Worth, 2016).

Braak y sus colaboradores (2003) diseñaron un patrón de evolución de la enfermedad de Parkinson que consta de seis etapas, según este modelo el deterioro comenzaría en el Sistema Nervioso Periférico y progresivamente iría afectando al Sistema Nervioso Central, empezando por la zona caudal hasta la rostral (Citado en Visanji, Brooks, Hazrati y Lang, 2013, p 1).

A la hora de realizar el diagnóstico, son los Criterios Diagnósticos del Banco de cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson de Reino Unido (ver Tabla 1) los más usados a nivel global. Siendo éstos mencionados en las Recomendaciones de Práctica Clínica de la Enfermedad de Parkinson elaborada por el Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento (GATM) junto a la Sociedad Andaluza de Neurología (SAN) el pasado año 2017

Tabla 1. Criterios diagnósticos del Banco de cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson de Reino Unido

Paso 1: Diagnóstico de parkinsonismo Bradicinesia y al menos uno de los siguientes:

  • Rigidez muscular
  • Temblor en reposo de 4-6 Hz
  • Inestabilidad postural no causada por disfunción primaria visual, vestibular, cerebelosa o propioceptiva

Paso 2: Hallazgos que excluyen enfermedad de Parkinson como causa del parkinsonismo

  • Antecedentes de ictus repetidos y progresión del parkinsonismo
  • Antecedentes de traumas craneales repetidos
  • Antecedentes de encefalitis definida
  • Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas
  • Más de un familiar afectado
  • Remisión sostenida
  • Unilateralidad sintomática estricta después de tres años
  • Parálisis supranuclear de la mirada
  • Signos cerebelosos
  • Disfunción autonómica precoz
  • Demencia grave precoz con alteración de memoria, lenguaje y praxias
  • Signo de Babinski
  • Presencia de tumor o hidrocefalia comunicante en TAC craneal
  • Ausencia de respuesta en dosis elevadas de levodopa (excluyendo malabsorción)
  • Exposición MPTP

Paso 3: Hallazgos que apoyan el diagnóstico de enfermedad de Parkinson (se requieren 3 o más para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson definitiva)

  • Inicio unilateral
  • Presencia de temblor en reposo
  • Curso progresivo
  • Síntomas de inicio asimétrico
  • Respuesta excelente (70-100%) a levodopa
  • Corea grave inducida por levodopa
  • Respuesta levodopa mantenida ≥ 5 años
  • Curso clínico ≥ 10 años

Nota. Recuperado de: “Recomendaciones de Práctica Clínica en la Enfermedad de Parkinson”, Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento, y Sociedad Andaluza de Neurología, 2017, p.28. Barcelona, España: Editorial Glosa.

Los síntomas no motores, aunque no son tenidos en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico, pueden aparecer a lo largo de todo el curso de la enfermedad, incluso antes del propio diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Pero es a medida que el deterioro avanza cuando los síntomas no motores cobran protagonismo clínico, afectando a la calidad de vida y favoreciendo una posible institucionalización de los pacientes con enfermedad de Parkinson (Papagno y Trojano, 2018).

Los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson suelen clasificarse en cuatro categorías (Sveinbjornsdottir, 2016):

  1. Trastornos del sueño, los más comunes son el insomnio, la fragmentación del sueño o el Síndrome de las Piernas Inquietas.
  2. Desajustes autonómicos, como la hipotensión ortostática, sudoración excesiva, estreñimiento, entre otros.
  3. Síntomas sensitivos, en esta categoría destacan el dolor y pérdida del olfato.
  4. Trastornos neuropsiquiátricos, como el Deterioro Cognitivo Leve (DCL), trastornos en el estado de ánimo (depresión, ansiedad, apatía) o la demencia.

Berganzo y cols. (2016) establecieron en un estudio reciente que los trastornos del sueño y los neuropsiquiátricos eran los síntomas no motores con más impacto en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Parkinson, con una prevalencia del 88,3% y 80,6% respectivamente. Observaron también que la apatía era uno de los síntomas más prevalentes en los pacientes con enfermedad de Parkinson estando presente en el 16-48% de los pacientes.

La apatía es un síntoma muy importante dentro de la enfermedad de Parkinson, es por ello que la investigación en este campo está en auge en los últimos años. Además de afectar a la calidad de vida de los pacientes con EP, la apatía también se ha visto relacionada con un peor pronóstico en el avance de la enfermedad, el deterioro cognitivo, especialmente con el déficit en funciones ejecutivas, y otras consecuencias negativas de la enfermedad como la discapacidad (Brown y cols., 2019; Radakovic y cols., 2017). Brown y cols. (2019), han descubierto en un estudio reciente que los pacientes con enfermedad de Parkinson que presentan un nivel elevado de apatía son más propensos a tener una mayor sintomatología tanto motora como neuropsiquiátrica, comparados con aquellos que tenían unos niveles inferiores. Estos pacientes suelen presentar psicosis, problemas de conducta, depresión y un mayor deterioro cognitivo. También hablan en este estudio de que los hombres tienden a ser más vulnerables a la apatía que las mujeres.

Durante mucho tiempo se trató de discernir si la apatía se trataba de un síntoma de otras patologías, como la depresión, o si se trataba de un síndrome con entidad propia. Marin (1991) definió la apatía como “la falta de interés, entusiasmo, preocupación o trastorno emocional no atribuible a la disminución del nivel de conciencia, deterioro cognitivo o estrés emocional”, a partir de entonces se empezó a concebir como un constructo distinto a la depresión (Citado en Custodio y cols., 2018, p. 104). Esta definición fue posteriormente modificada por Starkstein para crear los criterios diagnósticos de apatía que se exponen en la Tabla 2, siendo estos los más usados tanto en investigación como en práctica clínica (Custodio y cols., 2018; García-Ramos, Villanueva, Del Val y Matías-Guíu, 2010).

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la apatía

Pérdida de motivación relativa al funcionamiento previo del paciente o según el estándar que marca su edad o su cultura referidos por el propio sujeto o por la observación de otras personas.

Presencia durante las últimas 4 semanas y durante la mayor parte del día de, al menos, 1 síntoma perteneciente a cada uno de los 3 dominios siguientes:

  • Disminución de las conductas dirigidas por objetivos
  • Pérdida de esfuerzo o energía para llevar a cabo las actividades de la vida diaria Dependencia del estímulo de otras personas para realizar y organizarse las actividades de la vida diaria
  • Disminución de los pensamientos dirigidos por objetivos
  • Pérdida del interés en aprender nuevas cosas o tener nuevas experiencias
  • Ausencia de preocupación ante los problemas personales
  • Disminución de los condicionantes emocionales de las conductas dirigidas por objetivos
  • Aplanamiento afectivo
  • Pérdida de la respuesta emocional ante estímulos positivos o negativos

Los síntomas causan una disfunción clínica significativa e interfieren en el área social, ocupacional y otras del funcionamiento del paciente

  • Los síntomas no son debidos a una disminución del nivel de conciencia o a los efectos de fármacos u otras sustancias

Nota. Recuperado de: “Apatía en la enfermedad de Parkinson”, García-Ramos, R., Villanueva, C., Del Val, J. y Matías-Guíu, J., 2010, Neurología, 25(1), p. 42.

Más tarde, en 2006, Levy y Dubois definieron la apatía como la reducción cuantitativa de conductas autogeneradas, voluntarias y con un fin (Citado en Custodio y cols., 2018, p. 104), surgiendo además tres subtipos distintos (Radakovic y cols., 2017):

  1. Apatía autoactivacional, que se definiría como la falta de iniciativa hacia la actividad, pensamiento o acción,
  2. Apatía afectivo-emocional que se refiere a la falta de procesamiento de la información emocional como la indiferencia o el embotamiento emocional.
  3. Apatía cognitiva, que se refiere a la falta de planificación dirigida a objetivos.

Uno de los factores que dificulta el diagnóstico y el tratamiento de la apatía en enfermedad de Parkinson, además de la falta de consenso a la hora de definir el propio concepto de apatía, es la alta comorbilidad que hay entre la apatía y la depresión que hace que en ocasiones la apatía sea diagnosticada erróneamente como depresión. El estudio de Brown y cols. (2019), mencionado anteriormente, se observó la existencia de una asociación muy fuerte entre apatía y depresión, justificando ésta con el hecho de que comparten varios sustratos neurológicos, estando ambas relacionadas con las vías dopaminérgicas y serotoninérgicas, que, como hemos visto, se encuentran afectadas en la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, estos síndromes pueden presentarse tanto juntos como por separado (Custodio y cols., 2018).

Por otro lado, la prevalencia de la depresión en enfermedad de Parkinson oscila entre el 20-35% de los pacientes y, al igual que la apatía, puede presentarse en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. Los criterios utilizados para el diagnóstico de depresión en enfermedad de Parkinson son los del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) que ya va por su quinta edición (Ver tabla 3). La depresión puede llegar a preceder a los síntomas motores, y está también muy relacionada con la calidad de vida de pacientes y cuidadores.

Los factores con los que se suele relacionar la depresión suelen ser: la severidad de los síntomas motores, la fluctuación de la enfermedad y el deterioro cognitivo (Rodríguez-Violante, Cervantes-Arriaga, Berlanga-Flores y Ruiz-Chow, 2012). En cuanto la relación entre el sexo y la depresión suele manifestarse con más frecuencia en mujeres que en hombres, al igual que en la población general (Han y cols., 2018).

Tabla 3. Criterios diagnósticos de Depresión Mayor según el DSM-5

  1. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio de funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de placer.
    1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.
    2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación)
    3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito casi todos los días
    4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
    5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
    6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
    7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
    8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
    9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
  2. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
  3. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
  4. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
  5. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Nota. Extraído de: “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)”, Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2014, Madrid, España: Editorial Médica Panamericana.

El objetivo principal de este estudio es examinar la influencia de factores sociodemográficos (sexo, edad y nivel educativo) y factores clínicos (fluctuación de la enfermedad de Parkinson, tiempo de evolución y gravedad de los síntomas motores) en las puntuaciones en apatía y depresión obtenidas por pacientes con enfermedad de Parkinson. A partir de este se han planteado las siguientes hipótesis:

H1. La apatía y la depresión serán síndromes independientes.

H2. Los hombres presentarán puntuaciones más altas en apatía frente a las mujeres, que presentarán puntuaciones más altas en depresión.

H3. Las puntuaciones de apatía y depresión se verán influidas por los siguientes factores:

  1. La edad de los pacientes.
  2. El nivel educativo.
  3. El curso de la enfermedad de Parkinson (estable o fluctuante).
  4. La gravedad de los síntomas motores.
  5. El tiempo de evolución de la enfermedad de Parkinson.

H4. Se observarán diferencias significativas entre el grupo con enfermedad de Parkinson y el grupo control (personas sanas) tanto en apatía como en depresión.

Método

El diseño de este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana (CEIH) de la Universidad de Granada.

Participantes

La muestra total estuvo formada por 25 participantes, 13 con diagnóstico de enfermedad de Parkinson y 12 controles.

Grupo EP

El grupo EP estuvo compuesto por 13 participantes, todos ellos usuarios de la Asociación Parkinson Granada. El reclutamiento fue a conveniencia, desde la Unidad de Estancia Diurna y la Unidad de Movilidad del centro. La participación fue voluntaria, no remunerada, y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado tras invitarles a participar y explicarles la finalidad de nuestro estudio.

Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguientes:

  1. Diagnóstico de enfermedad de Parkinson según los criterios diagnósticos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido.
  2. Ser mayor de 18 años.
  3. Sin enfermedades sistémicas graves y estado médico estable durante los últimos 3 meses.
  4. Audición, visión y condiciones físicas adecuadas para realizar las evaluaciones. Grupo Control.

El grupo cuenta con un total de 12 participantes que han sido reclutados a demanda de la población general, se les informó del objetivo del proyecto y firmaron el consentimiento informado.

Los criterios de inclusión utilizados han sido:

  1. Ser mayor de 18 años.
  2. Ausencia de diagnóstico de Enfermedad de Parkinson.
  3. No padecer enfermedades sistémicas graves en el último año antes de la evaluación.
  4. No tener hipertensión y diabetes descontroladas.
  5. No padecer ni haber padecido ninguna enfermedad del sistema nervioso central que pueda afectar a la cognición.
  6. Audición, visión y condiciones físicas adecuadas para realizar las evaluaciones.

Materiales

Dimensional Apathy Scale (DAS) (Radakovic y Abrahams, 2014). La escala DAS es una escala basada en el modelo de apatía de Levy y Dubois. Fue diseñada con el objetivo de adecuar la evaluación a los pacientes con disfunciones motoras, como pueden ser los de enfermedad de Parkinson, minimizando la exageración de los síntomas como consecuencia de la discapacidad motora (Radakovic y Abrahams, 2014). Es una escala autoaplicada referida a la situación de paciente en las cuatro semanas previas a la aplicación. Tiene 24 ítems tipo Likert, divididos en tres subdimensiones

(ejecutiva, emocional e iniciación conductual/cognitiva). Tiene cuatro opciones de respuesta en función de la frecuencia con la que se presentan los ítems (casi siempre, a menudo, ocasionalmente y casi nunca). El rango de puntuación va desde 0 a 72 puntos, a mayor puntuación mayor apatía.

El idioma original de la escala es el inglés y el estudio de validación original se realizó en Reino Unido. Para poder incluirla en la batería de evaluación se llevó a cabo primero una traducción directa de la escala del inglés al español y después una traducción inversa o “Back-Translation” del español al inglés por un traductor no conocedor de la escala original. Seguidamente, se realizó una valoración de la concordancia entre la versión original y la versión retro-traducida, se revisaron los ítems hasta conseguir que la concordancia fuera óptima. Por último, se realizó el diseño de la escala que se aplicó a los participantes con la versión obtenida después del proceso de traducción. Para asegurarnos que la traducción había sido correcta, se preguntó a los participantes del grupo EP por su nivel de comprensión de la escala. Valoraron la escala con una media de 4,69 de un máximo de 5 puntos. Se revisaron los ítems que habían resultado más difíciles de comprender hasta que se llegó a la versión definitiva de la escala.

Los valores de fiabilidad de esta escala fueron calculados mediante el α de Cronbach. La fiabilidad de la escala en el total de los participantes ha sido de α=0,782, α=0,824 para el grupo con enfermedad de Parkinson y α=0,734 en el grupo control, se eliminó el ítem 11 porque perjudicaba el alfa de Cronbach.

Beck Depression Inventory (BDI-II) (Beck y cols., 1961; Sanz y cols., 2003). La escala Beck Depression Inventory (BDI-II) es uno de los instrumentos más usados para evaluar la gravedad de la depresión. Este autoinforme consta de 21 ítems tipo Likert de cuatro opciones valoradas de 0 a 3. Las puntaciones van desde 0 hasta 63 puntos y se establecen cuatro grupos en función de la puntuación global (0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-63, depresión grave).

Los valores de fiabilidad de esta escala en el total de los participantes han sido de α=0,938 en el total de los participantes, α=0,873 en el grupo EP y α=0,957 en el grupo control.

Escala de gravedad de Hoehn y Yahr (Hoehn y Yahr, 1967). Es una escala que categoriza la gravedad de la EP en tres estadios (leve, moderado y grave) divididos en seis niveles de gravedad (0-5), ver tabla 4. Realiza una clasificación en función de la lateralidad de la enfermedad y la afectación axial.

Tabla 4. Escala de gravedad de Hoehn y Yahr.

Procedimiento

A todos los participantes del estudio, previa firma del consentimiento informado, se les administró un cuadernillo de evaluación compuesto en primer lugar por la versión definitiva de la escala DAS, seguido de la escala BDI-II de Beck y por último una hoja de recogida de datos en la que se recogía información sobre su edad, estado civil y nivel educativo, para el grupo EP, también se incluía el curso de la EP (estable o fluctuante), el tiempo de evolución de la enfermedad, la medicación que tomaban y su nivel de gravedad según la escala de Hoehn y Yahr.

El cuestionario era completado individualmente en una habitación iluminada y sin ruido en la Unidad de Movilidad o en la Unidad de Estancia Diurna de la asociación, con la supervisión de la encargada del estudio.

Resultados

El análisis de las variables sociodemográficas y clínicas de la muestra se presentan en la Tabla

5. Allí constan los datos sobre sexo, edad media, nivel educativo, estado civil, media en años del curso de la enfermedad, tipo de medicación y nivel de gravedad de los síntomas motores de los participantes tanto del grupo EP como del grupo control.

Tabla 5. Datos demográficos y clínicos de la muestra.

Primero se analizaron las variables sociodemográficas para ver si existían diferencias significativas entre los grupos EP y control. Para el análisis de la variable edad se realizó una prueba T para muestras independientes, y las diferencias entre grupos resultaron significativas t (23)=2,507, p=0,02. Para el resto de variables se realizó una prueba Chí-cuadrado debido a que eran variables cualitativas. No se observaron diferencias en las variables sexo χ2 (1, N=25)=0,51, p=0,821, nivel educativo χ2 (2, N=25)=1,989, p=0,370, ni en estado civil χ2 (5, N=25)= 4,417, p=0,491.

A continuación, se realizó un análisis de correlación entre las dos variables dependientes de este estudio, apatía y depresión, para ver si existía alguna relación entre ellas.

Tabla 6. Correlaciones entre las variables apatía y depresión.

Como podemos ver en la Tabla 6, las variables apatía (1,2626±,4621, N=25) y depresión (0,5524±,5079, N=25) no están relacionadas entre sí puesto que la correlación no ha resultado estadísticamente significativa, por ello podemos decir que la apatía y la depresión son síndromes independientes. No se han realizado análisis de regresión puesto que para ello es necesario que las correlaciones sean significativas.

Después, se procedió a realizar análisis unifactoriales de la varianza (ANOVA) de las puntuaciones medias de depresión y apatía para las diferentes variables independientes (sexo, edad, nivel de estudios, curso, gravedad de los síntomas y tiempo de evolución de la enfermedad) en el grupo EP.

En la variable sexo (ver estadísticos descriptivos en Tabla 7), no se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres en la variable apatía F (1,11)=1,068, p=0,324, ni en la variable depresión F (1,11)=1,552, p=0,239.

Tabla 7. Puntuaciones medias en función de la variable sexo.

Tabla 8. Puntuaciones medias en función de la variable edad.

En la variable edad (ver estadísticos descriptivos en Tabla 8), se dividió a los participantes en dos grupos para ver si existían diferencia entre los más mayores y los más jóvenes. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas los menores de 70 y los mayores de 70 en apatía F (1,11)=0,011, p=0,918 ni en depresión F (1,11)=0,120, p=0,735.

Tampoco se hallaron diferencias significativas en función del nivel de estudios (ver estadísticos descriptivos en Tabla 9) de los participantes ni en apatía F (2,10)=1,319, p=0,310 ni en depresión F (2,10)=0,005, p=0,995.

Tabla 9. Puntuaciones medias en función de la variable nivel de estudios.

Tabla 10. Puntuaciones medias en función de la variable curso de la EP.

El curso de la EP (ver estadísticos descriptivos en Tabla 10) tampoco afecta significativamente a ninguno de los síndromes evaluados, apatía F (1,11)=0,137, p=0,718 y depresión F (1,11)=4,774, p=0,051.

La gravedad de los síntomas motores (ver estadísticos descriptivos en Tabla 11), medida con la escala de gravedad de Hoehn y Yahr, no ha resultado influir de forma significativa a ninguna de las dos variables, apatía F (2,10)=0,659, p=0,539 depresión F (2,10)=0,174, p=0,843.

Tabla 11. Puntuaciones medias en función de la gravedad de los síntomas motores.

BDI-II

Tabla 12. Puntuaciones medias en función de la variable tiempo de evolución.

Se dividió a los participantes en tres grupos en función del tiempo de evolución de la enfermedad (ver estadísticos descriptivos en Tabla 12) con el fin de hacer las comparaciones más sencillas, no obstante, no se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de apatía F (2,10)=1,531, p=0,263 ni en las de depresión F (2,10)=0,801, p=0,476.

Tabla 13. Puntuaciones medias en función del grupo.

Por último, se compararon los grupos EP y control para ver si las diferencias en sus puntuaciones medias eran estadísticamente significativas, para ello se empleó una prueba T de muestras independientes. En la tabla 13 se pueden ver los estadísticos descriptivos. Sin embargo, las diferencias encontradas entre los grupos EP y Control no resultaron ser significativas ni para la variable apatía t (23)=1,605, p=0,174, ni para la depresión t (23)=3,219, p=0,383.

Discusión

A raíz de los datos obtenidos de este estudio, no podemos dar una respuesta clara al objetivo que se planteaba al principio de este trabajo. No hemos conseguido dilucidar los factores sociodemográficos y clínicos que afectan a la apatía y la depresión en la enfermedad de Parkinson. Aunque, por otro lado, sí que hemos podido probar la independencia de la apatía como síndrome clínico con respecto a la depresión en la muestra reclutada, al igual que ocurre en estudios anteriores como el de Oguru, Tachibana, Toda, Okuda y Oka (2009) o el de Pedersen, Larsen, Alves y Aarsland (2009).

Si hacemos referencia a las diferencias en función del sexo que se plantaban en las hipótesis, no encontramos datos a favor de su existencia en apatía. Esto difiere con los resultados de otros trabajos, como el de Brown y cols. (2019) en el que obtuvieron un mayor porcentaje de hombres apáticos que de mujeres, aunque como ellos mismos plantean, esta asociación es poco clara debido a los resultados contradictorios de diferentes estudios. Tampoco se observaron diferencias significativas en la variable depresión, a pesar de que el sexo femenino está asociado con un mayor riesgo de padecerla (Han y cols., 2018), siendo nuestros resultados contrarios a los obtenidos por Perrin y cols. (2017) y Rodríguez-Violante y cols. (2012) quienes sí hallaron una mayor prevalencia de depresión en mujeres que en hombres.

Se esperaba también que la edad de los pacientes con EP afectara a las puntuaciones obtenidas en el BDI-II, sin embargo, no pudimos corroborar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de edad analizados, mayores y jóvenes. Nuestros resultados van en consonancia con los reportados por el grupo de Oguru y colaboradores (2009), en los que la edad tampoco estaba relacionada con las puntuaciones del BDI-II. Con respecto a la apatía, el no encontrar relaciones significativas con la edad coincide con los resultados de estudios anteriores, como el de Brown y cols. (2019) en el que tampoco se relataba esta asociación.

No obstante, la literatura científica no es esclarecedora en este aspecto para ninguna de las dos variables, existiendo también investigaciones que reportan resultados que contradicen a los nuestros. Un ejemplo de ello es el trabajo Han y colaboradores (2018) en el que observaron que, como el sexo femenino, la edad era un factor de riesgo de padecer depresión. El grupo de Oguru (2009) sí halló asociaciones significativas entre la edad y la apatía en su trabajo, al contrario de lo que ocurre en nuestro estudio.

En lo relativo al nivel educativo, en nuestro estudio la influencia del nivel de estudios en la apatía no resultó ser significativa, esto se contrapone a los resultados de Brown y cols. (2019), en los que cada año de educación reducía en un 34% la probabilidad de obtener puntuaciones altas en apatía. Tampoco pudimos encontrar esta relación en las puntuaciones de depresión, contradiciendo los resultados del trabajo Rodríguez-Violante y cols. (2012), en el que un menor nivel de estudios era uno de los predictores de la depresión en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Tampoco pudimos encontrar evidencias de la relación entre la fluctuación motora y la apatía o la depresión, al igual que Rodríguez-Violante y colaboradores en su trabajo publicado en 2012. No obstante, la influencia de la fluctuación motora en las puntuaciones tanto de apatía como de depresión se ve respaldada por bastante literatura científica (Han y cols., 2018).

Las diferencias en las puntuaciones de apatía en función de la gravedad de la sintomatología motora (evaluada con la escala de Hoehn y Yahr) tampoco fueron significativas, estos resultados contrastan con algunos estudios (Brown y cols., 2019; Pedersen y cols., 2009) en los que sí se observó una fuerte relación entre las puntuaciones altas en apatía y una mayor sintomatología motora. En el caso de la depresión, tampoco obtuvimos diferencias significativas en función de la gravedad motora, discrepando con los resultados del estudio de Rodríguez-Violante y cols. (2012), en el que las asociaciones entre la gravedad de la sintomatología motora y la depresión sí eran estadísticamente significativas.

El tiempo de evolución de la enfermedad de Parkinson en nuestra muestra tampoco resultó afectar significativamente a las puntuaciones obtenidas en las escalas de depresión y apatía. En apatía, los resultados coinciden con los de Brown y cols. (2019), que tampoco hallaron relación entre el tiempo de evolución y las puntuaciones de DAS. Aunque, al contrario que en nuestros resultados, en el estudio de Pedersen y cols. (2009) los pacientes apáticos presentaban un mayor tiempo de evolución que los no apáticos. Para la variable depresión, nuestros resultados coinciden con los de Oguru y cols. (2009), que tampoco hallaron asociaciones significativas entre estas variables.

Cuando se quiso comprobar la existencia de diferencias significativas en estos síntomas entre el grupo con enfermedad de Parkinson y el grupo control, no se obtuvieron datos que las respaldaran. Esto contrasta con el hecho de que al ser síntomas de la enfermedad de Parkinson sería de esperar que la prevalencia de estos síndromes fuera mayor en personas con EP que en población general.

A pesar de que algunas de nuestras hipótesis se respaldan en otros trabajos anteriores, no podemos decir que nuestros resultados sean representativos. Dos de los principales motivos son el pequeño tamaño muestral (la mayoría de estudios consultados cuentan con muestras muy superiores, entre 100 y 200 participantes), y a su heterogeneidad en algunas de las variables medidas.

Por ejemplo, sólo obtuvimos representación en 3 de los 6 niveles de afectación de la enfermedad de Parkinson medidos mediante la escala de Hoehn y Yahr. Además, también encontramos diferencias significativas en la variable edad entre los grupos EP y control, lo que podría afectar a la comparación que se realizó entre ellas, ya que el grupo control era significativamente más joven que el experimental. Otro factor que pudo haber afectado a nuestros resultados son los periodos “on-off” de la medicación dopaminérgica en los pacientes fluctuantes, ya que no tenemos constancia de en qué periodo se encontraba cada participante.

Aunque contábamos con pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio temprano, no pudimos realizar comparaciones debido a la descompensación entre los grupos (inicio temprano vs. inicio normal). También hubiera sido interesante para el estudio el haber hecho comparaciones en función del grado de institucionalización de los participantes, sin embargo, nosotros contábamos solo con 2 pacientes reclutados de la Unidad de Estancia Diurna frente a los 11 de la Unidad de Movilidad, por lo que los grupos hubieran estado demasiado descompensados, además tampoco contábamos con pacientes ingresados en residencias de ancianos, por lo que no hubiéramos tenido representados a todos los niveles de institucionalización.

Por otro lado, la principal limitación de nuestro estudio es que la escala DAS no se encuentra validada en población española.

Como propuesta para futuras investigaciones, me gustaría hacer un inciso sobre la importancia de validar la escala DAS.

En España, solo contamos con una prueba disponible para evaluar apatía en enfermedad de Parkinson, la Lille Apathy Rating Scale (LARS) (Sockeel, 2006), validada por García-Ramos en 2010. Es una de las escalas más usadas en la práctica clínica, pero, a pesar de que sus propiedades psicométricas son muy buenas, presenta también algunas limitaciones. El elevado tiempo de aplicación (33 ítem de preguntas abiertas), la superposición de síntomas con la depresión, y la subjetividad de las respuestas, siendo el evaluador quien ha de interpretarlas y asignarles valor (Custodio y cols., 2018).

La escala DAS se podría usar para evitar estas limitaciones, ya que ésta ofrece un menor tiempo de aplicación, es autoaplicada y cuenta solo con 24 ítems tipo Likert bastante sencillos, y no presenta superposición con síntomas de depresión. Además, fue diseñada específicamente para personas con sintomatología motora.

Por otra parte, también sería interesante incluir como variable dependiente el deterioro cognitivo en investigaciones futuras, ya que es otro de los síntomas no motores que perjudica bastante la calidad de vida de los pacientes.

Conclusiones

Me parece necesario, en último término, recalcar la importancia del estudio de los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson y de las variables que influyen en éstos ya que, como se ha comentado a lo largo de este estudio, estos síntomas están muy relacionados con la calidad de vida de los pacientes. Tanto su estudio como la creación de pruebas validadas para su evaluación pueden ser de gran ayuda en la práctica clínica.

Al aparecer antes de la propia sintomatología motora, los síntomas no motores podrían llegar a usarse como signos de alerta para poder llevar a cabo un diagnóstico temprano de la enfermedad. Sigue siendo necesaria más investigación en este campo, ya que aún hay muchos factores y vías que subyacen a estos síntomas que continúan siendo desconocidas. Cuanto más descubramos sobre esta enfermedad más oportunidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes tendremos.

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