Dengue clásico y dengue hemorrágico: casos clínicos, Machala, Ecuador

RESUMEN

La infección con cualquiera de los 4 serotipos del virus del dengue produce una amplia gama de síntomas, desde fiebre leve no diferenciada hasta fiebre hemorrágica y shock que ponen en peligro la vida. Dado que la infección por el virus del dengue provoca una gama tan amplia de síntomas clínicos, un diagnóstico de laboratorio temprano y preciso es esencial para el manejo adecuado del paciente. Se reportan tres casos de dengue clásico y tres casos de dengue hemorrágico provenientes de la ciudad de Machala, donde se describen los hallazgos clínicos encontrados en cada tipo de dengue.  

Autores:

1. Nataly Gabriela Laguna Rodríguez. Licenciada en enfermería en Hospital Básico San Gabriel.
2. Fernando Daniel Ponce Ramírez. Médico Cirujano en el Centro de Salud Julio Andrade.

INTRODUCCIÓN

El dengue, se trata de una enfermedad viral aguda de las regiones tropicales, cuya incidencia ha aumentado en las últimas seis décadas, y en la actualidad el más importante arbovirosis que afecta al hombre y, por tanto, se le considera un problema de salud pública a nivel global. En ese sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2014 reconoce que la incidencia mundial del dengue se ha multiplicado por 30 si se compara con la situación de hace 50 años (1), y aproximadamente el 75% de la población expuesta a esta enfermedad se encuentra en la región Asia-Pacífico.

Etimológicamente, la palabra “dengue” se origina del vocablo dinga o dyenga, homónimo del Swahili Ki denga pepo, que quiere decir ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un espíritu malo. Se transmite a través de la picadura de un mosquito infectado (hembra) perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, cuyo hábitat es el agua estancada en recipientes y objetos en desuso. Es causada por cuatro serotipos del virus del dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4; estrechamente relacionados con los serotipos del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae (2).

Inicialmente la persona puede permanecer infecciosa durante los próximos seis a siete días. Con respecto al modo de transmisión del dengue, se ha informado que se transmite por transfusión de sangre de un donante infectado, lesiones por objetos punzantes infectados a trabajadores de la salud, trasplante de órganos y tejidos de donantes infectados y de una madre embarazada infectada a su feto por transmisión vertical. Esta infección viral tiene un amplio espectro clínico que va desde la enfermedad asintomática hasta la fiebre indiferenciada. Después de que finaliza el período de incubación, la enfermedad es seguida por tres fases: febril, crítica y fase de recuperación (3).

Por otra parte, en relación al dengue hemorrágico (DH), éste se caracteriza por cuatro manifestaciones clínicas esenciales: fiebre alta, fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y, a menudo, insuficiencia circulatoria. La trombocitopenia de moderada a intensa con hemoconcentración simultánea es un hallazgo de laboratorio característico. El cambio fisiopatológico principal que determina la gravedad de la enfermedad en el DH y lo distingue del dengue clásico es la extravasación de plasma, puesta de manifiesto por un incremento del hematocrito y una hemoconcentración ascendente (4).

Por lo tanto, el dengue se ha convertido en una importante preocupación pública internacional, particularmente en las regiones tropicales y subtropicales que afectan tanto a las zonas urbanas como a las rurales, a pesar de que se toman varias medidas para prevenirlo y controlarlo. De este modo, el objetivo general del presente estudio es: Reportar casos clínicos de dengue clásico y hemorrágico presentados en Machala mediante el análisis de los mismos para sensibilizar a la población a poner en práctica medidas preventivas y a su vez evitar la propagación de éstos que son tan comunes en la Región Costa.

DEFINICIÓN

El dengue es una enfermedad transmitida por un vector denominado mosquito Aedes aegypti, que generalmente está infectado por el virus del serotipo 2. Predomina en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. El cuadro clínico inicia de 3 a 7 días después de la picadura y las manifestaciones cutáneas más comúnmente reportadas son las lesiones eritematopapulo-purpúricas, las cuales se presentan a partir del segundo a quinto día de la infección (5).

MODO DE TRANSMISIÓN

• Se transmite de persona a persona a través del mosquito Aedes Aegypti.
• Se alimenta de sangre de una persona infectada, luego pica a otra persona sana, transmitiéndole la enfermedad.
• Debe existir la presencia del mosquito hembra en grandes cantidades.
• La persona debe ser susceptible de adquirir el virus para infectarse y de enfermarse.
• En ambiente de humedad se produce y nace este moquito (agua limpia estancada).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DENGUE

Según la OMS, la infección puede cursar de manera asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves (6).

En un inicio se debe sospechar en personas de cualquier edad que se presentan con fiebre de menos de 7 días de duración, sin compromiso de las vías respiratorias superiores ni otra causa que la explique y que adicionalmente se acompaña de dos o más de los siguientes signos o síntomas (7):

• Cefalea y dolor retro-ocular (intenso, dificultad para desplazar la mirada).
• Artromialgias.
• Diarrea, vómitos.
• Anorexia, náuseas.
• Erupciones cutáneas.
• Petequias o prueba del torniquete positiva (esta prueba es un elemento diagnóstico y no indica severidad, además su uso es discutido por parte de los expertos).
• Leucopenia, plaquetopenia.
• Se describe la presencia de fiebre sin que se acompañe de taquicardia.

Cabe destacar que la anamnesis y el examen físico cumple un rol fundamental en el diagnóstico.

ETAPAS DEL DENGUE

Febril

Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. En esta etapa tiene una duración de 2 a 7 días y puede acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Además, se puede presentar manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Aquellos pacientes que mejoran después de que baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma.

Problemas que pueden presentarse: deshidratación; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos, y convulsiones en los niños pequeños.

Crítica

Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. Los pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con signos de alarma.

Problemas que pueden presentarse: choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso serio de órganos.

De recuperación

Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperación. Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la diuresis.

Problemas que pueden presentarse: hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este período).

CLASIFICACIÓN DEL DENGUE

La clasificación recomendada por la OMS, es la siguiente (6):

• Dengue sin signos de alarma: La enfermedad puede manifestarse como un «síndrome febril inespecífico». La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue.
• Dengue con signos de alarma:  El paciente puede presentar: dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito.
• Dengue grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes: A) extravasación grave de plasma, manifestada por shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria causada por exceso de líquidos a nivel pulmonar, B) hemorragias graves, y, C) afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1.000 UI), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como miocarditis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Al hacer el diagnostico, se debe tener presente que algunas molestias pueden confundirse con las de otras enfermedades como por ejemplo malaria, rubéola, sarampión, fiebre tifoidea, meningitis y la gripe o influenza. En el dengue no hay rinorrea (secreción de moco por la nariz) ni congestión nasal.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico definitivo de infección por dengue, se hace en el laboratorio y depende de la detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente, de la detección del antígeno viral o el RNA viral en el suero o tejido o el aislamiento viral. Una muestra sanguínea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sanguínea en la fase de convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas después.

Diagnóstico serológico

Puede hacerse por: prueba de inmunocaptura enzimática de la inmunoglobulina M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). inhibición-hemaglutinación (IH), fijación de complemento (FC), neutralización (NT) y detección de antígeno de proteína no estructural del dengue (NS1 ELISA).

RT-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa)

Es un método rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es usado para detectar el RNA viral en muestras clínicas de humanos, tejido de autopsia y mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral.

Pruebas rápidas

Las características clínicas del dengue son a menudo poco específicas y por lo tanto requieren la confirmación del laboratorio. Los métodos exactos pero sofisticados como el aislamiento o la reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR) del virus requieren equipo y la infraestructura avanzados. Los análisis serológicos están ampliamente disponibles y pueden proporcionar una alternativa para apoyar el diagnóstico. Las infecciones primarias (nuevas) de DENV tienen típicamente una respuesta más fuerte y más específica de IgM; las infecciones (secundarias) subsecuentes demuestran una respuesta más débil de IgM pero una respuesta fuerte de IgG.

Pruebas complementarias

• El hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario.
• Examen de líquido cefalorraquídeo, siempre y cuando no exista riesgo de sangrado.
• En casos de shock se deben determinar los gases arteriales, electrolitos, pruebas de función hepática y renal.
• Otros exámenes como el ultrasonido, la placa de tórax y la tomografía axial computarizada.

Tratamiento

En la actualidad, no existe un medicamento específico para tratar esta enfermedad, no obstante, si existe un tratamiento basado en las manifestaciones clínicas que demuestra reducir la mortalidad. Las nuevas guías de la OMS establecen 3 grupos terapéuticos:

Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a su domicilio porque no tienen alteración hemodinámica, no pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la fiebre es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides, debido a que estos medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus efectos anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar paracetamol (acetaminofén) para el manejo de la fiebre y el dolor.

Grupo B: Pacientes con signos de alarma o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes requieren hospitalización por al menos 72 horas para hacer reposición de líquidos endovenosos, monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medición de hematocrito.

Grupo C: Pacientes con diagnóstico de dengue grave, que necesariamente deben ser manejados en una Unidades de Cuidados Intensivos.

Lage et al (2015), afirman que, existen diferentes ensayos clínicos donde al considerarse la fisiopatología de la enfermedad, que sugiere que los cuadros clínicos graves tienen el antecedente de exposición al virus, lo cual genera una memoria inmunológica, es decir, esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposición desencadena una respuesta brusca del sistema inmunológico (2).

MEDIDAS PREVENTIVAS

Frecuentemente, las medidas preventivas se basan en las siguientes:

• Aplicación de encuestas epidemiológicas y de control larvario. Encuestas en la comunidad para determinar la densidad de la población de mosquitos vectores, y a su vez detectar sus criaderos (recipientes naturales o artificiales en los que pudieran acumularse agua, cerca o dentro de las viviendas).
• Fomentando la promoción y prevención de la enfermedad mediante conductas preventivas por parte de los habitantes.
• Información educativa acerca del dengue y su prevención, riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue, incluido el hemorrágico, descripción de las medidas preventivas.
• Eliminación de criaderos de larvas. Manteniendo los patios y techos limpios, para los tanques y cisternas se sugiere pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del agua.
• Utilización de barreras físicas, tales como mosquiteros de ventanas, toldos para dormir.
• Uso de repelentes de insectos, especificar cuáles y cómo debe usarse.

MÉTODO

Este estudio es de tipo descriptivo-cualitativo, en el que se presentan en total seis casos de dengue (tres de dengue clásico, y tres casos de dengue hemorrágico) detectados en la ciudad de Machala, país Ecuador, ambos tipos de dengue con diferente sintomatología, en unidades de salud pública y privada. Entre los cuales nombramos los siguientes casos:

Caso Clínico de Dengue Clásico N°1

Paciente de sexo masculino de 11 años, presentó hace 5 días sensación de alza térmica, fiebre y dolor retro articular, mialgias, artralgias, por lo cual acudió a un Centro de Salud por Consulta por un cuadro febril de 48 horas de evolución, y en el segundo día acompañado de cefalea, moco por puerto nasal, con antecedentes de dengue hace 8 años.

En el examen general, se le observó cabeza no presentaba ninguna alteración, ojos con pupilas isocóricas, presentaba conjuntivos eritematoso, fosas nasales permeables, cuello sin adenopatías, consiente, orientado, hemodinámicamente estable.

En los exámenes de laboratorio mostró 38-^3/uL en plaquetas, neutrófilos 0,24^3/uL, de glóbulos blancos 14,2^3/uL, también se le hizo una ecografía abdominal, en donde presentaba hígado de forma tamaño y ecogenicidad normal, e igualmente con los demás órganos, no presentaba patología, el resultado del examen, fue IDX: serositis vesicular por dengue.

A los 5 días es dado de alta, porque durante ese tiempo estuvo bajo control de signos de alarma.

Caso Clínico de Dengue Clásico N°2

Paciente de sexo masculino de 10 años de edad, fue referido desde el Subcentro de salud San Martin. Ingresa al Hospital Teófilo Dávila por presentar alza térmica no cuantificada desde hace seis días por lo que toma Umbral, además presenta tos poco productiva, rinorrea hialina por lo cual se medica jarabe, sin embargo, el paciente refiere que hace 12 horas el cuadro clínico ha reaparecido presentando nuevamente fiebre, mareo y vomito por cuatro ocasiones, dolor retro-ocular, cefalea intensa, abdomen blando y depresible con leve dolor en la fosa iliaca derecha y deshidratación.

En el examen de laboratorio se puede observar serositis vesicular por dengue.

Caso Clínico de Dengue Clásico N°3

Paciente femenina de 4 años de edad, acude a una consulta en el Subcentro de Salud Brisas del Mar, relatando fiebre alta no cuantificada y repentina, dolor abdominal, astenia, cefalea, tos, vómito por más de 4 días, enrojecimiento facial. En la exploración física, se constató fiebre de 39-40º C, presencia de sarpullido en manos y piernas, se observan signos de deshidratación con síntomas ya mencionados tomando como referencia a una sospecha de dengue clásico.

Para ello se le recomienda realizarse un examen de anticuerpos para los tipos del virus del dengue y un hemograma completo. Al realizarse los debidos exámenes se comprobó el caso de Dengue Clásico en el paciente. Requiriendo de un tratamiento para aliviar y curar la enfermedad, para la fiebre se puede administrar paracetamol, para compensar al cuerpo se debe tomar abundantes líquidos y guardar reposo en cama. Al cabo de 8 días la paciente mostró mejoría en su salud, en la actualidad se encuentra totalmente recuperada.

Paciente vive en una casa con áreas verdes (plantas en los dos patios de su vivienda).

Caso Clínico de Dengue Hemorrágico N°1

Paciente femenina de 18 años de edad, acude una consulta médica en el Hospital Teófilo Dávila, relatando fiebre alta no cuantificada por más de 5 días, sangrado en diferentes partes del cuerpo (nariz, boca), disnea, vómito, falta de apetito, palidez, sudoración, dolores articulares o musculares y sueño.

Al realizar el examen físico se observa signos de enrojecimiento de los ojos y de la garganta, taquicardia y pulso débil, hipotensión por la cual existe sospechosa de dengue hemorrágico, debido a este se realizan exámenes de sangre, electrolitos, hematocrito y conteo de plaquetas. Al comprobar la existencia de dengue hemorrágico la paciente es sometida a un tratamiento que conlleva una transfusión de plasma fresco o plaquetas puede corregir problemas de sangrado. Los líquidos y electrolitos intravenosos también se usan para corregir los desequilibrios electrolíticos. Es posible que se requiera oxigenoterapia para tratar niveles de oxígeno en la sangre que están anormalmente bajos. La rehidratación con líquidos intravenosos con frecuencia es necesaria para tratar la deshidratación. En la actualidad la paciente se encuentra recuperada luego que haber seguido todo el tratamiento requerido por el médico.

Paciente en su vivienda tiene una jardinería en su patio.

Caso Clínico de Dengue Hemorrágico N°2

Paciente de sexo femenino de 13 años de edad acudió a una Clínica de la localidad, presentando la siguiente sintomatología: fiebre de 40°C, enrojecimiento de la piel, al segundo día presentó trasudado, líquido libre en cavidad 160, cefalalgia, petequias, hepatomegalia. Al cuarto día plaquetopenia, de 60.000 mm³ bajó a 18.000 mm³. Tratamiento: Hidratación, Paracetamol, plaquetas, plasma fresco. Al quinto día hizo disnea y tuvo dolor abdominal intenso más epistaxis. Al octavo día comenzó la recuperación y al noveno día la paciente fue dada de alta.

Frente a la vivienda de la paciente hay un canal de río contaminado, acompañado de manglares en la parte posterior a su casa.

Caso Clínico de Dengue Hemorrágico N°3

Paciente de sexo femenino de 21 años de edad, realizó un viaje a la Amazonía ecuatoriana, donde permaneció una semana. Al segundo día de su estadía presenta diarrea acuosa que se autolimita en 48 horas y lesiones máculo papulares en miembros inferiores. Al séptimo día regresa a Machala y dos días posteriores presenta fiebre de 40°C, acompañada de mialgias, astenia, cefalea frontal y vómitos. A las 72 horas del inicio de la fiebre presentó hematemesis y dolor abdominal epigástrico leve que motivan la hospitalización. El examen físico mostró Temperatura axilar de 38,9°C, F.C: 130/min, F.R: 26/min, TA: 90/60 mmHg, múltiples petequias en paladar y restos hemáticos en fosas nasales.

Exámenes complementarios: Hematocrito: 31,6%, Leucocitos 7.840/mm3 (Neutrófilos 18%, Linfocitos 60%, Monocitos 18%), con linfocitos medianos hiperbasófilos, plaquetas 20.000 mm³, úrea 76.4 mg/dL, creatinina de 5.2 mg/dL, Se realizó tratamiento de soporte con buena evolución clínica del paciente. Es dada de alta a los 8 días asintomática.

La paciente vive en una ciudadela rural, perteneciente al cantón Machala, donde se evidencia aguas estancadas alrededor.

DISCUSIÓN

El dengue causa una alta carga de enfermedad y mortalidad en las regiones tropicales y subtropicales del Sudeste Asiático, África, el Pacífico Occidental y las Américas (8). El virus del dengue comprende cinco serotipos, DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 y DENV-5, que son transmitidos por los mosquitos Aedes aegypti (9).

A nivel mundial, se estima que 2.500 millones de personas están en riesgo de dengue. Aproximadamente, cada año se producen más de 50 millones de infecciones por dengue, de las cuales alrededor de casi 500.000 resultan en ingresos hospitalarios por dengue grave en forma de dengue hemorrágico o síndrome de shock de dengue, particularmente entre niños (10).

En la India, de 334 pacientes con dengue, poco más de la mitad era hombres (11), similares resultados se obtuvieron en el estudio de Laul et al, con 64 (57%) hombres y 51 (44%) mujeres (3). Pocos trabajos investigativos han encontrado una asociación significativa con el grupo de edad joven (12) y el grupo de edad mayor con dengue severo (13).  En nuestro estudio, de los seis casos reportados, cuatro fueron mujeres y dos fueron hombres, ambos grupos en edad joven.   

En el reciente estudio de Agrawal et al (2018), existe evidencia contradictoria en relación a la asociación del género con la gravedad del dengue. Por otro lado, en tal estudio, no se encontró una asociación significativa de género con dengue grave (hombres 56.4% frente mujeres 43.5%), los resultados similares fueron notados por Chatterjee et al (14). En contraste, escasos han sido los estudios en donde se han hallado una asociación significativa con el género femenino (15), mientras que otros mostraron que los hombres son más propensos a desarrollar dengue grave (13).

Con respecto a la evolución clínica, todos los pacientes habían presentado fiebre entre dos a siete días junto con otras manifestaciones clínicas variadas: astenia, dolor abdominal, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias, náuseas que llegan al vómito por varias ocasiones, deshidratación; y en los casos de dengue hemorrágico: epistaxis, sangrado de encías, taquicardia, frecuencia respiratoria rápida, disnea, hipotensión, vómitos persistentes, anorexia, diaforesis, palidez, petequeas, hepatomegalia. Los resultados son consistentes con otros expertos, tales como: (16), Kalayanarooj (2011) (17), Laul et al (2016) (3), y Xu et al (18) y Suppiah et al  en el 2018 (19).

De acuerdo con los parámetros hematológicos, se evidenció: plaquetopenia, bajo hematocrito, enzimas hepáticas elevadas y valores de creatinina y urea altos. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Ron et al (2010), donde se puede observar un bajo recuento de plaquetas por debajo de 100.000 mm³, con una duración de 6.4 días en promedio (20). Adicionalmente, en una investigación realizada en Nicaragua, la fórmula diferencial puede evidenciar neutropenia, de manera particular en la etapa inicial de la enfermedad. Sin embargo, un recuento leucocitario mayor a 6000 cel/ mm³ se relaciona con la progresión del síndrome de shock por dengue (21). En nuestro estudio, el porcentaje de neutrófilos del grupo del dengue disminuyó gradualmente en una correlación negativa con el aumento del porcentaje de linfocitos en días sucesivos de fiebre.

En relación a lo anteriormente descrito, Chaloemwong et al (2018), afirmaron que, un valor alto del hematocrito suele ser la primera anormalidad como resultado de la extravasación de plasma. La magnitud en la variación del hematocrito se puede relacionar con la aparición de manifestaciones hemorrágicas (22). Por otro lado, las elevaciones de transaminasas hepáticas, están asociadas con algún grado de lesión hepática isquémica o tóxica más comúnmente en los casos de dengue complicado (20).

Un aumento en el nivel de creatinina sérica indica disfunción renal. En pacientes con dengue hemorrágico, un aumento leve en la creatinina sérica es frecuente, en contraste con los niveles más altos observados en casos graves de dengue, como el reportado por Phakhounthong et al, con creatinina > 84 mmol / l (4,6 mg / dl), un valor similar al encontrado en pacientes pediátricos tailandeses cuya creatinina sérica media fue de 4,9 mg / dl (23); mientras que en nuestro estudio el valor de creatinina fue de 5.2 mg/ dl.

Además, en este estudio se pudo evidenciar el entorno de cada una de las viviendas de los pacientes, la mayoría en zonas marginales de la ciudad de Machala, con presencia de aguas estancadas, falta de limpieza de la comunidad, entre otros factores predisponentes. Chang et al (2018), en su estudio concluyeron que, la vigilancia de los casos importados, el ajuste de los criterios de notificación y la aplicación de modelos climáticos predictivos serían útiles para fortalecer el sistema de vigilancia de alerta temprana del dengue (24).

CONCLUSIONES

Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, como es el dengue, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la identificación temprana y la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la enfermedad, lo que da lugar a un enfoque racional del abordaje de casos y una buena respuesta clínica.

Una buena atención primaria no sólo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de los casos de dengue atendidos en atención primaria y secundaria, es crucial para la identificación de los brotes y el inicio. de la respuesta oportuna.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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