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Degeneración macular asociada a la edad. Revisión bibliográfica

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Degeneración macular asociada a la edad. Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 1–Enero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº1: 113

Autor principal (primer firmante): Sara García Veros

Fecha recepción: 26 de Diciembre, 2021

Fecha aceptación: 21 de Enero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(1) 113

Graduadas en Enfermería:

  1. Sara García Veros
  2. María Esther Veros González
  3. Irma Huayllas Pozo

Introducción

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en una enfermedad degenerativa ocular que afecta a la retina central, más concretamente a la mácula. En esta condición, la visión central se pierde con carácter irreversible (Fernández Aragón 2017), pero la visión periférica casi siempre permanece intacta (Maria et al. 2012). La mácula es una zona pequeña de la retina situada en la parte posterior del ojo, que permite visualizar detalles finos con claridad y realizar actividades como leer, reconocimiento de caras o conducir un vehículo. Por tanto, la degeneración macular es una lesión de la mácula que afecta a todas las actividades de la vida diaria (Maria et al. 2012).

Normalmente los signos comienzan a manifestarse a partir de los 50 años de edad. Los más destacados son la edad, la presencia de anomalías maculares tales como drusas, alteraciones del epitelio pigmentario y/o neovascularización coroidea (Maria et al. 2012).

Esta enfermedad es la primera causa de ceguera en los países desarrollados relacionada con el aumento de la esperanza de vida. (Biarnés 2016)

En el mundo que conocemos hoy, la baja visión es todo un reto sanitario a nivel mundial, pues según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cantidad de personas afectadas asciende a 150 millones de personas. Así mismo, la OMS (Hitchman Barada, Mier de Armas, and Rodríguez Masó 2002) define persona con baja visión como: “aquella que posee dificultades en su función visual después de recibir tratamiento médico o quirúrgico y/o corrección refractiva y posea agudeza visual en el mejor ojo desde 0,3 hasta percepción luminosa o un campo visual menor de 10 grados desde el punto central de fijación, pero que se use o pueda usar esta visión para la realización de tareas”.

Principalmente existen dos tipos de degeneración macular asociada a la edad (DMAE), seca o atrófica y húmeda o exudativa (Docente and Avila 2012). La DMAE seca es la forma más frecuente. Su evolución ocurre de manera gradual y en ella destacan las drusas y la atrofia geográfica del epitelio pigmentario de la retina. Si hubiera afectación a nivel de la fóvea, la agudeza visual estaría muy disminuida. Actualmente no existe tratamiento para este tipo.

Por otro lado, la DMAE húmeda no es tan frecuente, pero evoluciona de manera estrepitosa. Su principal característica es la neovascularización coroidea. Lo que ocurre es que bajo la mácula se produce un crecimiento anormal de los vasos sanguíneos, que en caso de rotura causarían hemorragias que perjudicarían a las células fotorreceptoras evitando que les llegue la luz. El posible tratamiento existente para esta forma de degeneración macular asociada a la edad consiste en la fotocoagulación con láser (si se detecta tempranamente) y la terapia fotodinámica, aunque no son tratamientos efectivos en toda la población que se somete a ellos (Prado-Serrano and Robles-Bringas 2003). Dado que es una enfermedad incurable y únicamente en la DMAE húmeda es posible disminuir el avance, las estrategias de rehabilitación serán el punto clave de esta patología.

Epidemiología

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera de forma brusca en personas mayores en países desarrollados (Biarnés 2016). Normalmente, al estar relacionada con el envejecimiento, es excepcionalmente difícil encontrar casos en personas menores de 50 años. Existe una prevalencia del 10% de la población mayor de 60 años y del 30% en mayores de 75 años.

En el estudio EUREYE (Daulat Naghza, Naureen Karam, Fatima Amin, Marriam Zaka, Daulat Haleem Khan, Shujaud Din Khan 2013), en el que se han realizado mediciones con un elevado tamaño muestral, se midieron la prevalencia y los factores de riesgo en personas mayores de 65 años de siete poblaciones (Alicante, Blefast, Bergen, Creteil, Tallín, Tesalónica y Verona). Los resultados obtenidos indicaron que existe una prevalencia mundial de degeneración macular del 3,3%. Existen otros estudios realizados en España donde la prevalencia de población afectada es 4,2%. Actualmente existen 196 millones de casos registrados en todo el mundo, y se estima que en 2040 se incrementará hasta 288 millones a causa del envejecimiento poblacional. (Landín Sorí and Romero Sánchez 2006)

A continuación, se muestra una tabla con la estimación del número de personas con DMAE en España en 2005 y 2025, donde se aprecia la relación entre el envejecimiento y el padecimiento de la DMAE, pues a mayor edad mayor número de casos:

Tabla 1. Evolución estimada de la DMAE en España. Se aprecia la relación entre el envejecimiento y el padecimiento de la DMAE.

Factores de riesgo

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad crónica, degenerativa, multifactorial de mal pronóstico, de la que no se conoce la causa primaria y en la que intervienen múltiples factores de riesgo; entre los principales se encuentran (Sagnières 2014):

Clasificación

  1. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) seca o atrófica: se trata de la forma más frecuente, la evolución será lenta y con mejor pronóstico (Cano 2013):
  2. Estadío precoz: se caracteriza por la presencia de pequeñas drusas y alteraciones pigmentarias del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Será asintomático o cursará con mínimos síntomas visuales.
  3. Estadío avanzado: existe presencia de atrofias geográficas del EPR macular con afectación foveal central. Aparecen síntomas como pérdida visual progresiva no aguda y metamorfopsia o visión distorsionada.
  4. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) húmeda o exudativa: esta forma es menos frecuente, siendo su evolución bastante rápida. Es la forma grave y de mal pronóstico si no se trata. (Ruiz-Moreno et al. 2009)
  5. Los principales signos clínicos son: presencia de drusas, hemorragia subretiniana o intrarretiniana, fibrosis retiniana y desprendimiento del EPR. La sintomatología incluirá la pérdida brusca de la agudeza visual, fotopsia y metamorfopsia.

Prevención

Actualmente, la curación de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) no es posible y los tratamientos existentes únicamente enlentecen el progreso de la enfermedad. Por tanto, y como se ha nombrado previamente, la esperanza de vida en aumento fuerza el incremento de la incidencia de la DMAE y, por ello se hace imprescindible realizar prevención primaria, que consiste en lidiar con los factores de riesgo de la enfermedad. Se deben tomar medidas en cuanto al tabaquismo, la dieta (relacionada con la aparición de obesidad, hipertensión arterial (HTA9 y diabetes mellitus), con aporte de suplementos alimenticios: antioxidantes (zinc y vit. C y E) (AREDS 1), Luteína Zeaxantina (AREDS 2) y ácidos grasos Omega-3 (DHA), el ejercicio físico y la regulación de la prolongada exposición a la luz solar (Sagnières 2014). AREDS (Estudios de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad) es un ensayo clínico prospectivo controlado que ha probado el beneficio de los nutrientes en la reducción del riesgo de padecer DMAE. (Fernández Aragón 2017; Molina Montoya 2007)

Si se realiza adecuadamente la prevención primaria sobre los factores de riesgo causantes de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), es posible evitar una gran cantidad de consecuencias tales como: déficit visual, dificultades para desarrollar las actividades de la vida diaria, fragilidad, dependencia e institucionalización, baja autoestima, aislamiento social y familiar, incapacidad permanente y depresión. Todas estas consecuencias desembocan en la disminución de la calidad de vida de la persona afectada.

Rehabilitación

La rehabilitación visual es el mecanismo mediante el cual se intenta conseguir la recuperación de la habilidad del individuo con discapacidad visual, que se define como la disminución total o parcial de la vista. Con ella se pretende que el sujeto maximice su visión restante, pueda adaptarse a realizar las diversas actividades de la vida diaria y así le proporcione una longevidad satisfactoria (Mayrelis Quintero Busutil et al. 2014). La rehabilitación visual ayuda a los pacientes de baja visión a mejorar su capacidad visual. (Quintero Busutil, M., Rodríguez Masó, S., Rodríguez Cabrera, N., Bueno Arrieta, Y., Denis González, D., & Roselló Leyva 2013)

Se conseguirá mediante la ayuda de una persona rehabilitadora, ayudas ópticas y no ópticas y con un entrenamiento organizado.

Lo que sucede durante esta enfermedad es la pérdida de visión central, lo que conlleva que el reconocimiento de objetos y la lectura se vean comprometidos. Por tanto, la rehabilitación irá en su mayoría dirigida a conseguir la mayor independencia posible en estos aspectos.

Según un estudio de Dra. Yusimí Landrove de 2014, las mujeres están más motivadas y se esfuerzan por conseguir éxito en su rehabilitación.(Susana et al. 2014).

Entre las ayudas ópticas para sujetos con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se encuentran (David Megías Llanos Tutor and Alberto López Miguel 2016; López and Moral 2018):

Algunas de las ayudas no ópticas más útiles para individuos con DMAE serán (Hitchman Barada, Mier de Armas, and Rodríguez Masó 2002; Maria et al. 2012):

Impacto psicosocial

Como se ha mencionado anteriormente, la degeneración macular afecta sobre todo a las actividades de la vida diaria tales como leer, conducir, reconocer caras y todo aquello que precise de una visión al detalle. Por tanto, la mayoría de los individuos afectados por degeneración macular asociada a la edad (DMAE) pierden independencia y movimiento a la hora de realizar actividades básicas y cotidianas, incluido el autocuidado (Garijo, P.S., & Sebastian 2008), asimismo el riesgo de sufrir lesiones por golpes o caídas aumenta. También cabe destacar que, al incrementarse su prevalencia a partir de los 50 años, un gran parte de la población afectada continua activa laboralmente, por lo que los sujetos se encuentran en una situación de incertidumbre y experimentan miedo a perder su trabajo. ¿????

La pérdida de independencia puede causar en los sujetos depresión, ansiedad y aislamiento social (afectando al ocio tanto en casa como fuera de ella)(Garijo, P.S., & Sebastian 2008; I et al. 2013)y con frecuencia afecta al núcleo familiar (Prado-Serrano and Robles-Bringas 2003), influyendo de forma importante en la calidad de vida. (Mayrelis Quintero Busutil et al. 2014) Por tanto, el tratamiento de un paciente con discapacidad visual deberá realizarse de forma integral, incluyendo un oftalmólogo y contando con el apoyo de un psicólogo u otros especialistas (si fuera necesario) y, sobre todo, de la familia.

El anciano con baja visión pasa a ser más vulnerable y frágil con mayor posibilidad de dependencia, institucionalización y muerte. Disminuyendo la supervivencia según aumenta el deterioro visual. (Garijo, P.S., & Sebastian 2008)

Las necesidades de ingreso en residencias aumentan en relación con el grado de dependencia. (Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica. and Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. 2007) En este medio el deterioro visual añadido al deterioro auditivo puede interferir en las relaciones entre los residentes entre sí y entre los residentes y sus cuidadores. (Garijo, P.S., & Sebastian 2008)

Haciendo uso de la ley de dependencia los pacientes con baja visión tienen la posibilidad de ser valorados para concretar el grado y nivel de dependencia y así beneficiarse de los servicios o prestaciones que corresponda. (González Simón et al. 2007)

Diagnóstico y tratamiento

Se hace necesario un diagnóstico precoz para unos mejores resultados tras los tratamientos. (Arias et al. n.d.). En la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) seca o atrófica, el principal método de diagnóstico (Ruiz-Moreno et al. 2009) se basa en enfermedades que cursen con drusas, destacando distrofias como las drusas autosómicas dominantes o la atrofia areolar central. Para realizar este diagnóstico se llevará a cabo una exploración biomicroscópica de la retina, identificando los signos propios de este tipo de DMAE previamente mencionados. Actualmente existen apps web que han demostrado que el alargamiento del tiempo de recuperación al deslumbramiento indica cambios en la mácula. (Suh 2013)

Para tratar esta afección, primero debe reconocerse el estadio de la enfermedad, puesto que si se encuentra en fase precoz no será necesario iniciar ningún tratamiento en concreto, pero sí se recomendará realizar una dieta donde abunden frutas y verduras (alimentos ricos en zeaxantina y luteína), vitamina B, C zinc, cobre, Beta-caroteno), pescados azules y nueces, pues el ácido decosahexaenoico (DHA) se ve implicado de manera directa en la prevención de las lesiones retinianas causadas por la edad. (Cano 2013)

Actualmente no existe ningún tratamiento realmente eficaz que mejore o detenga la evolución de la DMAE seca (Fernández Aragón 2017). Por otro lado, en lo que concierne a la DMAE húmeda o exudativa, se realizará una angiografía con fluoresceína para su diagnóstico, ofreciendo además un pronóstico fiable. También existe la tomografía de coherencia óptica (OCT) que, a diferencia de la angiografía, se trata de una prueba no invasiva que tiene como ventaja que sirve para el diagnóstico y para mantener un seguimiento tras él. Este diagnóstico se establecerá con enfermedades que cursen con un desprendimiento de retina exudativo en el área macular, con sangrado o con exudación lipídica profunda. (Fernández Aragón 2017)

Entre los tratamientos más eficaces para este tipo de DMAE se encuentra el tratamiento con fármacos anti-VEGF (anti-factor de crecimiento endotelial vascular). Los fármacos disponibles para ello se inyectan vía intravítrea y son Ranibizumab, Bevacizumab y Pegaptanib (López and Moral 2018).

Conclusiones

Dado que es una enfermedad irreversible, degenerativa y crónica, afectando las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y con gran repercusión en nuestra sociedad por ser una población longeva. Afecta más a los hombres y de raza blanca, siendo la 1º causa de ceguera en países desarrollados.

Existe un impacto social lo cual los afectados necesitan el apoyo de familiares para su vida cotidiana conllevándolos a sufrir depresión, aislamiento social, ansiedad etc.

Está claro que hay una diferenciación entre los 2 tipos de degeneración macular asociada a la edad (DMAE) que existe, ambas no tienen curación y tan solo el tratamiento actúa enlenteciendo el progreso de la enfermedad siendo la DMAE atrófica o seca la que tiene mejor pronóstico, aunque no tiene tratamiento y avanza de forma lenta y progresiva. Mientras que la DMAE húmeda es de evolución rápida y mal pronóstico pero es posible disminuir el avance con estrategias de rehabilitación, por tanto es imprescindible la prevención primaria actuando frente a los factores de riesgo, minimizando los efectos secundarios de la propia enfermedad, si bien podemos tratarla con rehabilitación y educación sanitaria, así como controlar los factores de riesgo como el tabaco, obesidad, hipertensión y Diabetes Mellitus que son factores modificables así se retrasaría el avance de la enfermedad.

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