Definición, diagnóstico y manejo actual de la Diabetes Gestacional. Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 131

Autor principal (primer firmante): Carmen Beatriz Sinche Caraguay

Fecha recepción: 31 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 12 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 131

Autores:

  1. Carmen Beatriz Sinche Caraguay a
  2. Ariana Jossenka Ochoa Camacho b
  3. Victor Alfonso Flores Bustamante c
  4. Angie Marina Ponce Cueva d
  5. Paulina Lizbeth Collaguazo Ajila d
  6. Paola Nathaly Camacho Jiménez d

a. Médico General, Clínica Privada, El Oro, Ecuador
b. Médico General, Clínica CIMA, Loja, Ecuador
c. Médico General, Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador.
d. Médico General, Centro de Salud tipo B Zapotillo 24HD, Loja, Ecuador.

Categoría profesional:

publica-TFG-libro-ISBN

Ginecología. Endocrinología.

Resumen:

Diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectado por primera vez durante el embarazo, asociado a un aumento de complicaciones perinatales. Para la Asociación American de Diabetes (ADA) es una enfermedad metabólica identificada en el segundo trimestre (entre la semana 24 a 28 de gestación), que finalmente se resuelve al término del embarazo. Actualmente es un problema de salud pública que va creciendo debido a un aumento de la obesidad y a la falta de pruebas de glucosa de rutina en la edad reproductiva 1-7.

En EE. UU se ha estimado que el 30% de las mujeres entre los 18 a 64 años tienen un metabolismo anormal de la glucosa no diagnosticado 1.La mayoría de los diagnósticos de diabetes mellitus gestacional se realizan a través de las pautas de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo (IADSPG), que implican una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) entre las semanas 24 y 28 de embarazo.

Palabras claves: Diabetes Gestacional. Diagnóstico. Tratamiento.

Introducción

Se define diabetes gestacional a cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectado por primera vez durante el embarazo, asociado a un aumento de complicaciones perinatales. Según Asociación Americana de Diabetes (ADA) la diabetes mellitus gestacional (DMG) es una enfermedad metabólica identificada en el segundo trimestre (entre la semana 24 a 28 de gestación), que finalmente se resuelve al término del embarazo 11-36.

Actualmente es un problema de salud pública que va creciendo debido al aumento de la incidencia de obesidad y falta de pruebas de glucosa de rutina en la edad reproductiva 1-7. En Estados Unidos se ha estimado que el 30% de las mujeres entre los 18 a 64 años tienen un metabolismo anormal de la glucosa no diagnosticado 1. La prevalencia mundial varía entre de 1.7% a 11% donde los países más desarrollados registran las tasas más bajas mientras las tasas más altas se encuentran en oriente medio, norte de áfrica y países de América de Sur como Chile y Perú 4.

La diabetes mellitus gestacional es un estado fisiopatológico donde no hay suficiente insulina disponible para mantener las concentraciones de glucosa en sangre. Una patología multifactorial que podrían estar relacionado con alteraciones genéticas, desregulación de las hormonas placentarias y lesión de las células B7. Además, se conoce muy bien que la diabetes mellitus gestacional es frecuente en mujeres con obesidad o que aumentaron excesivamente de peso durante el embarazo.

Un aumento de 1 kg en el Índice de Maza Corporal (IMC) durante el embarazo aumenta el riesgo de diabetes mellitus gestacional en 0.92%. Los factores como antecedente personal de diabetes mellitus gestacional, la edad materna mayor 35 años, el antecedente familiar con DM en primer grado, antecedente de intolerancia a la glucosa, síndrome de ovario poliquístico, glucemia en ayunas de 100 a 125 mg/dl, hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 5.8 a 6.4% y lactante anterior con macrosomía aumenta el riesgo de dos a tres veces de sufrir diabetes mellitus gestacional en el embarazo actual. Se estima que el 15% de las mujeres con diabetes mellitus gestacional desarrollarán diabetes mellitus en 1 a 2 años luego del embarazo y el 35 al 70% pueden desarrollarla luego de 10 a 15 años 2.

La detección de diabetes mellitus gestacional es suma importancia para la madre y él bebe, porque con un diagnóstico temprano y tratamiento farmacológico adecuado evitaremos que tenga un impacto negativo en el periodo posnatal temprano, reduciendo así la morbimortalidad materna y fetal en un 40%1, además evitaríamos a largo plazo enfermedades crónicas no trasmisibles 7. Entre las complicaciones que se asociada se encuentran la hipertensión gestacional, preeclampsia, parto por cesárea, macrosomía fetal (peso > 4 kg), diabetes gestacional luego del parto 29-36.

Una vez que lleguemos al diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, es imperativo realizar un manejo integral con una terapia nutricional, controles prenatales periódicos, monitoreo de la glucosa, monitoreo fetal y una posible terapia farmacológica 1.

Objetivo

  • Conocer la etiología, epidemiologia, el diagnostico, la prevención y manejo farmacológico y no farmacológico de la Diabetes mellitus gestacional.

Métodos

Para la elaboración de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos como Medline, PubMed, Uptodate y Clinicalkey, donde utilizamos palabras claves como “Definición de diabetes gestacional”, “Tratamiento de la diabetes gestacional”, revisamos múltiples búsquedas, de los cuales seleccionamos únicamente artículos no mayores a 5 años de publicación, con relevancia científica que abarcaban tópicos sobre la definición, el perfil epidemiológico, criterios diagnósticos, terapias farmacológicas y complicaciones.

Resultados

Definición

Se define como diabetes gestacional a cualquier grado de intolerancia a la glucosa detectado por primera vez durante el embarazo, asociado con un aumento de complicaciones perinatales. Las pruebas de detección se realizan entre la semana gestacional 24 y 281. Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) la define como una diabetes diagnosticada en el segundo y tercer trimestre del embarazo en una madre no diagnosticada con diabetes pregestacional 4.

Epidemiologia

Se ha identificado que la incidencia de esta entidad patológica va en aumento junto con la obesidad y diabetes mellitus tipo 2. La prevalencia mundial varía de 1.7 al 11%, donde los países de Oriente Medio, norte de africana y ciudades de América el Sur como Chile y Perú registran las tasas más altas alrededor de 15%4. Mientras que los países más desarrollados como Estados Unidos, Australia, Canadá y Reino Unido registras las tasas más bajas con un 6%2-4. Un estudio reciente de Argentina encontró una incidencia de 7,6% de diabetes mellitus gestacional la mayoría de los casos se detectó en la semana 30 con un 9.4% debido a la mayor resistencia de insulina 33.

Se estima que el 15% de las mujeres con diabetes mellitus gestacional desarrollaran Diabetes mellitus (DM) en uno a dos años luego del embarazo y el 35% al 70% pueden desarrollarla luego de 10 a 15 años 2. Según Pogotto el riesgo de diabetes mellitus incrementa de forma lineal en un 0.96% por cada año de seguimiento luego del diagnóstico de diabetes mellitus gestacional 33.

Factores de Riesgo

Dentro de los múltiples factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus gestacional el más estudiado y el más importante es la obesidad materna, donde el riesgo es de cuatro a ocho veces mayor en las mujeres con sobrepeso y obesidad que las mujeres con peso normal 2-30. Un aumento de 1 kg en el Índice masa corporal (IMC) durante el embarazo aumenta el riesgo de diabetes mellitus gestacional en un 0.92%. La buena noticia es que este factor es modificable, es decir que se puede prevenir con intervenciones adecuadas.

La edad mayor de 35 años, el antecedente familiar de diabetes mellitus en primer grado, el antecedente de intolerancia a la glucosa, síndrome de ovario poliquístico y lactante anterior con macrosomía glucemia en ayunas de 100 a 25 mg/dl, hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 5.8% al 6.4% aumentan el riesgo de dos a tres veces de desarrollar diabetes mellitus gestacional (DMG) 5-13-34. En un metaanálisis del 2020 con muestra de alrededor de dos millones de gestantes, indicaron que la edad mayor de 25 años, antecedentes familiares de diabetes, antecedente de DMG, macrosomía, parto prematuro y tabaquismo pregestacional se relacionan con el desarrollo de DMG 36. Mientras que las anomalías congénitas, los abortos y el estado serológico de VIH no mostraron correlación con la diabetes mellitus gestacional 36.

En un estudio observacional de Dos Santos en el 2020 con una muestra de 2.313 gestantes, concluyó que las mujeres con dos o tres embarazos tienen el doble del riesgo de DMG en comparación con las primíparas y que la edad mayor 35 años aumentan tres veces el riesgo de tener diabetes gestacional en comparación con las mujeres jóvenes. Además, las mujeres con obesidad tienen 84% más probabilidades de desarrollar DMGl 34.

Etiología

La diabetes mellitus gestacional es un estado fisiopatológico en donde no hay suficiente insulina disponible para mantener las concentraciones de glucosa en sangre. Una entidad multifactorial que podrían estar relacionado con alteraciones genéticas, desregulación de las hormonas placentarias y lesión de las células B 7.

Las hormonas placentarias como prolactina, cortisol, progesterona y lactógeno placentario disminuyen la acción de la insulina, pero en un embarazo normal se compensa con un aumento de la oferta de insulina 7-12. Sin embargo, en mujeres con intolerancia a la glucosa, la acción de esta se ve limitada, resultando en una hiperglucemia materna. La alta adiposidad materna y la disfunción de las células beta potenciarían la resistencia de la insulina 12.

Manifestaciones clínicas

Debido a los protocolos para la detección de diabetes mellitus gestacional durante el embarazo, esta entidad se diagnostica antes que se vuelva sintomática. Sin embargo, existen síntomas como la poliuria, polidipsia, o fatiga que nos llevarían a sospecharla. En la ecografía prenatal el polihidramnios y la edad grande para edad gestacional también podrían indicar diabetes mellitus gestacional  13.

Diagnostico

Es transcendental realizar pruebas de detección, debido al aumento de la prevalencia de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no reconocida, ante un aumento creciente de obesidad y la falta de pruebas de glucosa de rutina en la edad reproductiva. El cribado de DMG permite realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento farmacológico oportuno 1.

La detección de rutina se realiza en todas las pacientes embarazadas durante la semana 24 a la 28 de gestación, puesto que a partir de la semana la 24 aumenta la intolerancia a la insulina 1-9.

Hasta el momento existen dos enfoques para realizar el diagnóstico y cualquiera de ellos es aceptable 1-8-9:

  • El enfoque antiguo o de dos pasos (Ver Gráfico 1, Anexos):
    • Paso 1: realizar el test de O’Sullivan, consiste en determinar la glucosa plasmática 1 hora luego de administrar 50 gramos de glucosa, se la realiza a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta previa de alimentos 9. La sensibilidad y especificidad de la prueba es 70 al 88% y del 69-89% respectivamente 8. Si es resultado es positivo mayor o igual a 140 mg/dl (Uptodate recomienda utilizar el punto de corte valor mayor o igual a 135 mg/dl debido a las pacientes estadounidenses tienen un riesgo de desarrollar DMG), pasamos al paso 29.

    • Paso 2: consiste en realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gr y se mide la glucemia 1, 2 y 3 horas después de la administración. Para esta prueba es preciso llevarla a cabo después 3 días de una ingesta calórica con 150 gr al día de carbohidratos, preferiblemente en la mañana posterior de un ayuno de 8 a 14 horas 9. Es positiva si dos o más valores son iguales o superiores a la normalidad.
      • Cabe recalcar que, si uno de valores excede los límites diagnósticos de intolerancia oral a la glucosa, se debe realizar un control posterior de la prueba luego de tres a cuatro semanas 9.
      • El enfoque de 1 solo paso, recomendada por Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la más aceptable internacionalmente:

    • Paso 1: Prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos a las horas se diagnostica cuando un valor de glucosa es elevado 1. Es la prueba más conveniente, mejor tolerada y más sensible 1.

(En el gráfico 2 de Anexos se podrá observar los criterios diagnósticos del enfoque de un solo paso de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo (IADPSG)).

En nuestro país, el MSP en su guía de DMG del 2018 se basa en el enfoque de un solo paso con 75 gramos de glucosa anhídrida para realizar la detección. (Ver Anexos, gráfico ° 3).

Tratamiento

La gestante necesita cumplir objetivos glucémicos para prevenir complicaciones maternas y perinatales a corto y a largo plazo. Los objetivos de glucosa antes del parto que debemos verificar constantemente en el control prenatal son; glucosa en ayunas < 95 mg/dl, glucosa posprandial a la hora de 140mg/dl y a las 2 horas de 130mg/dl 33.

Aaron plantea que para lograr dichos objetivos necesitamos cuatro pilares esenciales: control glucémico, terapia nutricional, ejercicio y terapia farmacológica con insulina y/o medicamentos antihiperglucémicos orales 49.

Control glucémico

Las pacientes deben autocontrolarse las concentraciones de glucosa en dos momentos antes del desayuno y una hora o dos después del comienzo de cada comida (4 veces al día). Los resultados de la glucosa e intervención dietética deben ser registrados para reconocer los patrones glucémicos de cada paciente 49.

Terapia nutricional

Es un proceso mediante el cual adaptamos un plan dietético según las comorbilidades, estilo de vida de la gestante. Como tal también se deben marcar objetivos para lograr una normoglicemia, prevenir cetoacidosis, proporcionar un peso gestacional adecuado y contribuir al bienestar fetal 8.

Hasta el momento no se cuenta con una dieta específica y clara para la diabetes mellitus gestacional, pero si una máxima en todas evitar o reducir el consumo de bebidas azucaradas (refrescos, colas, etc) y fomentar en su lugar el consumo de agua. En una revisión sistemática donde se comparó una variedad de dietas (como la Dieta Dash, bajo índice glucémico, bajo consumo de carbohidratos, modificación de grasas, alto contenido de fibra y proteínas) se concluyó que la intervención dietética independiente del subtipo redujo los niveles de glucosa en ayunas y posprandial. Y solo esto también redujo la macrosomía y la necesidad de tratamiento farmacológico 49.

Por ello las recomendaciones para la gestante son las siguientes 49:

  1. Un plan de alimentación con tres comidas de pequeño a moderado tamaño al día, con dos a cuatro refrigerios.
  2. La ingesta de calorías durante el primer trimestre es igual a la de una gestante sin diabetes mellitus gestacional, en el segundo trimestre necesita de 340 calorías por día y para el tercer trimestre 460 calorías por día.
  3. Regular la ingesta de carbohidratos, puesto que el principal modificador de los niveles de glucosa posprandial. La ingesta referencial general es de 175 gramos de carbohidratos y 28 gramos de fibra al día con un ajuste de 15 a 30 gramos por comida según el control de la glucosa posprandial
  4. Consumo de proteínas y grasas: se necesita que un 20% de las calorías al día sean proteínas y un 40% grasas. Las proteínas deben consumirse en todas las comidas y refrigerios para promover la saciedad y retardar la absorción de carbohidratos en la sangre.
  5. Control del peso posterior a establecer la intervención dietética.

Ejercicio

Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada 30 a 40 minutos la mayoría de los días o 150 minutos a la semana, si no tiene contraindicaciones médicas u obstétricas previas 49.

Terapia farmacológica

Si bien se conoce que muchas gestantes pueden cumplir objetivos glucémicos con terapia nutricional, pero un 30% necesitará de terapia farmacológica. Un estudio reciente de Paggoto con una muestra de 526 gestantes donde todas recibieron asesoría nutricional, probó que al final la mayoría de ellas necesitó terapia farmacológica; un 22.7% metformina y el 16.7% insulina 33.

Uptodate recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando el más del 30% del valor de la glucosa en sangre, supera los umbrales objetivos (durante una semana). Las opciones terapéuticas para las embarazadas que requieran tratamiento son dos: la insulina o fármacos antihiperglucémicos orales, la elección dependerá de las necesidades el paciente. Por ejemplo, utilizamos la insulina por su eficacia y su seguridad sobre el feto. En cambio los agentes orales se indicarán en pacientes que se nieguen o que no cumplan los objetivos con la insulinoterapia 50.

Insulina

  • Dosis: oscila entre 0,7 a 2 UI/Kg (peso actual del embarazo), con titulaciones basadas en el autocontrol frecuente (mínimo cuatro mediciones una en el ayuno y luego una o dos horas posprandiales).
  • Tipo de insulina: se debe elegir una insulina con baja inmunogenicidad como la insulina humana. La insulina humana rápida: lispro y aspart son seguras con ninguna evidencia de teratogénesis. La insulina humana prolongada determir y glardina pese a que no se han realizado estudios durante el embarazo, estudios en diabetes pregestacional determinaron seguridad y efectividad 50. Uptodate recomienda utilizar insulina humana NPH por su efecto añadido para disminuir los niveles de glucosa en sangre posprandial del almuerzo luego de 4 a 6 horas de la dosis de la mañana 50.

Agentes orales

  • La metformina y gliburida son los únicos fármacos no insulínicos que usan en el embarazo, con un costo menor al tratamiento con insulina. Además, los dos fármacos tienen resultados similares en tasas de mortalidad perinatal, peso menor al nacer, menos macrosomía y menos aumento de peso gestacional. La tasa de fracaso con los dos agentes es del 15 al 30% en la mayoría de los ensayos 50.
  • Metformina: de liberación prolongada 500 mg 1 vez al día en la cena y aumentar 500 mg en función del grado de elevación de la glucosa. El aumento se realizará de 500 mg cada semana hasta llegar la dosis habitual de 1.500 a 2.000 mg por día divida en 2 dosis.
  • Gliburida: en dosis de 2,5 mg a 5 mg 1 vez al día que se aumenta progresivamente hasta una dosis de 20 mg/día 50.

Complicaciones

La diabetes mellitus gestacional se la ha relacionado con variedad de complicaciones maternas e infantiles a corto y largo plazo que las mencionaremos a continuación.

Las principales consecuencias a corto plazo a las que están expuestas las pacientes con diabetes gestacional son preeclampsia, parto prematuro, mayor necesidad de inducción del trabajo de parto, partos por cesáreas, mientras las implicaciones a largo plazo están correlacionadas con DMG recurrente en los embarazos posteriores y con un riesgo a futuro de diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular 1-2-4-7-25-27-36. En un estudio del 2021 de Gómez concluyó que las mujeres obesas diagnosticadas con DMG tratadas al final del embarazo tendrían mejores resultados del índice de masa corporal (IMC) en la infancia versus las mujeres obesas con prueba negativa sin tratamiento durante el tercer trimestre, lo que sugiere prestar mayor atención a mujeres embarazas obesas con pruebas negativas 24.

Una hiperglucemia no reconocida (Diabetes mellitus pregestacional) en los primeros meses del embarazo se asocia con un aumento de abortos espontáneos, anomalías congénitas y complicaciones no reconocidas en la madre como nefropatía o retinopatía, que conlleva a categorizar a un embarazo con mayor riesgo 1.

Las complicaciones perinatales graves se definen como uno o más de los siguientes: hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, distocia de hombros, traumatismo de nacimiento (lesión del plexo braquial, fractura de clavícula, húmero y cráneo), síndrome de dificultad respiratoria y mayor posibilidad de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos 2-4-7-28.

Medidas preventivas

Las intervenciones que empiecen en el embarazo tienen limitados efectos para prevenir la diabetes mellitus gestacional, por varias razones como la baja intensidad a la adherencia de las medidas establecidas, por la preocupación de los efectos que tengan en el crecimiento del feto, por las barreras para la adherencia provocadas por cambios fisiológicos del embarazo como las náuseas, aumento del peso y el edema, además por el escaso tiempo menor a dos meses para completar la intervención 2.

La pérdida de peso modesto (> 10 libras) o un menor aumento de peso antes de la concepción si ha demostrado reducir la diabetes mellitus gestacional según estudios observacionales. Se estima se pueden prevenir la mitad de los casos solamente reduciendo la obesidad antes del embarazo, pero lamentablemente solo el 10% conseguiría un peso saludable (índice de masa corporal – IMC < 25 kg/m2)2. Si bien pocos estudios clínicos han evaluado los efectos de la pérdida de peso. El ensayo clínico PREPARE con una muestra de 326 mujeres no hispanas probó una tasa más baja del 10% de DMG en el grupo de intervención frente al grupo control con una tasa total del 25%2.

Zheng en el 2022 comprobó en su estudio prospectivo que la ganancia de peso restringida durante el embarazo puede ser beneficio para prevenir la hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, macrosomía y parto por cesárea 26.

Una alimentación saludable junto con la actividad de ejercicio regular reduce el riesgo de DMG de forma independiente 2.

Conclusiones

  1. La detección precoz de diabetes gestacional se realiza exclusivamente con el enfoque de dos pasos o un paso entre la semana 24 a la 28 de gestación, puesto que a partir de la semana la 24 aumenta la intolerancia a la insulina, no se recomienda ningún otro método para el diagnóstico.
  2. Para el tratamiento de diabetes gestacional contamos con dos opciones terapéuticas; la insulina y los agentes antihiperglucemiantes orales. Ambos con perfiles de seguridad y eficacia. Uptodate recomienda la insulina humana NPH con dosis entre 0.7 a 2 UI/kg, con un aumento según el autocontrol frecuente. Los agentes orales como metformina y gliburida son los únicos fármacos orales probados en estudios.
  3. Las principales consecuencias a las que están expuestas las pacientes con diabetes gestacional son preeclampsia, parto prematuro, mayor necesidad de inducción del trabajo de parto, partos por cesáreas, DMG recurrente en los embarazos posteriores con un riesgo a futuro de diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular.

Anexos

Tabla 1º: Enfoque de dos pasos del ACOG para la detección y diagnóstico de diabetes mellitus gestacional

Paso 1

  1. Administre 50 gramos de solución de glucosa oral sin importar la hora del día.
  2. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa una hora después de la administración.
  3. La glucosa ≥135 mg/dL (7,5 mmol/L) o ≥140 mg/dL (7,8 mmol/L) está elevada y requiere la administración de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 gramos. * El umbral más bajo proporciona una mayor sensibilidad, pero daría como resultados más falsos positivos y requeriría administrar la prueba de tolerancia a la glucosa completa a más pacientes que el umbral de 140 mg/dl. El umbral más bajo debe considerarse en poblaciones con mayor prevalencia de diabetes gestacional.

Paso 2

  1. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa en ayunas.
  2. Administre 100 gramos de solución de glucosa oral.
  3. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa una, dos y tres horas después de la administración.
  4. Una prueba positiva generalmente se define por concentraciones elevadas de glucosa en dos o más puntos de tiempo (se pueden usar los umbrales de Carpenter y Coustan o los umbrales del Grupo Nacional de Datos de Diabetes).

Fuente: Durnwald Celeste. Uptodate, 2022. Elaborado: Durnwald Celeste. Uptodate, 2022.

Tabla N°2: Criterios IADPSG y ADA para una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos de dos horas positiva para el diagnóstico de diabetes gestacional

Fuente: Durnwald Celeste. Uptodate, 2022. Elaborado: Durnwald Celeste. Uptodate, 2022.

Gráfico °3: Tamizaje de las mujeres embarazadas con riesgo de DMG en Ecuador.

Fuente: MSP Ecuador, 2014. Elaborado: MSP Ecuador, 2014

Gráfico N°4: Detección de diabetes en pacientes embarazadas y posparto

Fuente: Durnwald Celeste. Uptodate, 2022. Elaborado: Durnwald Celeste. Uptodate, 2022. 

Anexos – Definición, diagnóstico y manejo actual de la Diabetes Gestacional. Revisión bibliográfica.pdf

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