Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal

Síguenos en Pinterest

RESUMEN

La atrofia muscular espinal (AME) es la enfermedad genética mortal más frecuente en lactantes. Se clasifica en cuatro subtipos. Las principales causas de morbimortalidad son las complicaciones respiratorias. Los objetivos del manejo de los pacientes con AME incluyen el estímulo de la tos, evitar la deformación de la caja torácica, la hipoventilación, y tratar adecuada y precozmente las infecciones respiratorias, el trastorno de deglución, el reflujo gastroesofágico y la malnutrición. En esta revisión, nos centraremos principalmente en describir los cuidados respiratorios desde un enfoque preventivo, considerando los nuevos tratamientos específicos que están haciendo aumentar la supervivencia de estos pacientes.

Autoras:

Mª Teresa Lizarraga Rojas (Enfermera especialista en Pediatría) Patricia Azcona Urrea (Fisioterapeuta y Enfermera)

Palabras clave: Atrofia muscular espinal, Enfermedad de Werdnig Hoffmann, Nusinersen, cuidados de enfermería, fisioterapia respiratoria.

INTRODUCCIÓN

La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neurodegenerativa que ocasiona muerte progresiva de las motoneuronas originadas en la medula espinal y región bulbar produciendo en el paciente debilidad muscular.

Su incidencia es de 1/6.000- 1/10.000 nacidos vivos y su prevalencia es de 1-2/100.000 personas. La incidencia de portadores en la población es de 1/40-50. Los pacientes con AME tipo 1 (también llamada enfermedad de Werdnig Hoffmann) representan el 50% de todos los tipos de AME.

Se trata de una enfermedad de etiología genética siguiendo un patrón de herencia autosómico recesivo. Si ambos padres son portadores tendrán un riesgo de un 25% de tener hijos afectos. Alrededor del 2% de los casos están causados por mutaciones de novo. En más de un 90% de los casos se presenta una deleción del gen SMN1.

Cuando el gen SMN1 está ausente o es disfuncional, genera una disminución de la proteína necesaria para la función y supervivencia de la motoneurona y la cantidad de proteína SMN funcional producida por SMN2 no es suficiente para prevenir la degeneración progresiva de la motoneurona. El número de copias del gen SMN2 es variable (entre 0 y 5). Los estudios han demostrado una correlación inversa entre el número de copias de SMN2 y la gravedad de la atrofia espinal(a más copias de SMN2, menos afectación de la AME).

El diagnóstico se basa en la exploración y manifestaciones clínicas, antecedentes familiares, estudios complementarios (biopsia muscular, electromiografía, análisis bioquímico) y el estudio genético. Se debe ofrecer consejo genético a las familias afectadas. Es posible realizar diagnóstico prenatal mediante la realización de biopsia corial o amniocentesis a la gestante.

Clínicamente se caracteriza por hipotonía y debilidad muscular generalizada. La debilidad generalmente es simétrica y progresiva, más proximal que distal, y mayor en los miembros inferiores. A nivel cognitivo no hay alteraciones y la sensibilidad está conservada. Los reflejos osteotendinosos pueden estar ausentes o disminuidos. Puede haber también fasciculaciones de los músculos de la lengua. Pueden darse retracciones musculares, escoliosis y contracciones articulares. Estreñimiento y reflujo gastroesofágico son frecuentes.

Se han definido 4 subtipos en función de la edad de aparición y de la gravedad de la enfermedad:

• Tipo 1 (SMA1). Es la forma más grave y aparece antes de los 6 meses de edad. Los niños no presentan sostén cefálico, ni sedestación. La muerte se presenta por fallo respiratoria antes de los dos años de vida.
• Tipo 2 (SMA2). Aparece entre los 6 y los 18 meses de edad. Los niños pueden sentarse pero no caminar. La supervivencia de estos niños por lo general depende del grado de complicaciones respiratorias que ocurran durante su vida.
• Tipo 3 (SMA3). Aparece entre la infancia y la adolescencia. Es más bien de curso crónico. Los niños consiguen caminar con apoyo ortopédico hasta la infancia o adolescencia.
• Tipo 4 (SMA4). Es la forma menos grave, con aparición en la edad adulta. Generalmente se da después de los 35 años. Se caracteriza por debilidad muscular, temblores y espasmos, con o sin problemas respiratorios. La debilidad es gradual y los músculos utilizados para tragar y respirar rara vez se ven afectados.

Tabla 1: Clasificación de Atrofia Muscular Espinal (AME). Fuente propia: Lizarraga Rojas, MT y Azcona Urrea, P.

Ver: Anexos – Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal, al final del artículo

Actualmente, se están desarrollando y aplicando diversas terapias específicas. Los tratamientos específicos van dirigidos principalmente a incrementar los niveles de la proteína SMN a través de modificaciones del splicing del RNA mensajero o la terapia génica. Ensayos clínicos multicéntricos de varios años, consiguieron que en diciembre del año 2016 se aprobara por la FDA (Food and Drug Administration: agencia gubernamental de Estados Unidos sobre la regulación de alimentos y medicamentos) el tratamiento de Nusinersen intratecal en pacientes con AME siendo la primera terapia específica para esta enfermedad. En octubre del 2018 AveXis, solicitó oficialmente la aprobación por la FDA de AVXS-101 para pacientes AME tipo 1. Esta terapia, a través de una única dosis intravenosa, reemplaza el gen SMN1 que está ausente o mutado.

Estos tratamientos, están llevando a cambiar la historia natural de la enfermedad conocida hasta ahora. Como personal sanitario, siendo conscientes de los avances, hemos de aumentar los esfuerzos por mejorar la atención de estos pacientes realizando un tratamiento integral, adecuado a sus necesidades y multidisciplinar del paciente. Por tanto, además de los tratamientos farmacológicos específicos, los pacientes necesitarán terapias respiratorias, ocupacionales y fisioterapia. Entre los tratamientos que pueden requerir principalmente éstos pacientes estarían:

• Ventilación no invasiva (VNI).
• Gastrostomía.
• Antibioterapia, en caso de infección pulmonar.
• Corrección quirúrgica de la escoliosis u otras manifestaciones articulares.
• Uso de un corsé o faja lumbar como soporte, silla de ruedas,…

Es fundamental la evaluación multidisciplinar por neurólogo, neumólogo, cardiólogo, nutricionista, salud mental, equipo de medicina del sueño, asistente social, enfermera (educación, gestión, cuidado respiratorios), fisioterapeutas entrenados en cuidados respiratorios y equipo de rehabilitación, ortopedista, y el equipo de atención primaria (seguimiento, inmunizaciones, integración red asistencial).

Hasta hace poco, los niños con AME tipo 1 fallecían antes de los 24 meses de vida por insuficiencia respiratoria, pero un porcentaje creciente vive ya más allá de los 2 años. El pronóstico vital se ha modificado significativamente con la incorporación de apoyos nutricionales y respiratorios.

El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad. En la AME, generalmente está asociado con la edad de aparición: las formas de aparición temprana suelen tener un peor pronóstico, mientras que la esperanza de vida puede ser normal en las formas de aparición tardía. La muerte puede ocurrir debido a una insuficiencia respiratoria y a las infecciones.

OBJETIVOS

1. Difundir el conocimiento actual sobre AME.
2. Proveer información a los profesionales de la salud sobre los cuidados respiratorios en éstos pacientes para anticiparse a las complicaciones que surgen con la progresión de la enfermedad, mejorar los cuidados oportunos y su calidad de vida.
3. Resaltar la importancia de la atención multidisciplinar para el seguimiento de estos pacientes.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos relacionadas en diferentes bases de datos PUBMED, CUIDEN y Google Academy introduciendo los términos de búsqueda combinados con el operador boleano AND. Se han consultado también guías clínicas de cuidados relacionadas con este tipo de enfermedad genética.

RESULTADOS

Una de las principales complicaciones en éstos pacientes es el compromiso pulmonar (neumonía o atelectasias) que es causado por la debilidad muscular respiratoria. Por tanto, en esta revisión nos centraremos en intentar dar unas pautas claras de tratamiento y cuidados respiratorios encaminados a mejorar la calidad respiratoria de los pacientes.

La alteración en la tos que lleva a una mala movilización de secreciones en la vía aérea, la hipoventilación, el mal desarrollo pulmonar y torácico y las infecciones recurrentes que exacerban los cuadros respiratorios, producirán daño pulmonar acumulativo. Por esto, se debe contar con asistencia para mantener la vía aérea despejada, asistiendo a la tos, movilizando las secreciones y realizando aspiración, ya sea con equipos de alta tecnología o bien con profesionales a cargo del área. Por lo general los pacientes que requieren un soporte ventilatorio son tratados inicialmente de manera no invasiva. Sin embargo, una vez que esta no da buenos resultados para satisfacer las necesidades ventilatorias del paciente, se recurre a la ventilación invasiva. La ventilación mecánica invasiva es una técnica fundamental para la mejoría de muchos pacientes pero no está libre de complicaciones (neumonía nosocomial, hipoventilación alveolar, barotrauma, atelectasias…).

Los pacientes AME tipo 1 son incapaces de mantenerse desconectados del ventilador ya que requieren apoyo constante; se podría hablar que estos pacientes requieren de ventilación mecánica prolongada (VMP: uso de este equipamiento por 21 días consecutivos o más, durante al menos 6 horas diarias).

Estos pacientes, permanecen largos periodos de tiempo hospitalizados y están expuestos a un mayor riesgo de infecciones nosocomiales. Por tanto, podrían beneficiarse de las ventajas del apoyo ventilatorio domiciliario. Para optar al tratamiento domiciliario es necesario considerar ciertas condiciones que deben cumplir tanto el paciente como su familia:

• Estabilidad médica en el hospital, con equipo domiciliario durante dos semanas.
• Entrenamiento familiar.
• Disponibilidad de equipos en la casa (oxígeno, equipo de aspiración, ambú, nebulización y sistema de asistencia ventilatoria).

Tabla 2: Principales problemas respiratorios en pacientes con Atrofia Muscular Espinal (AME). Fuente propia: Lizarraga Rojas, MT y Azcona Urrea, P.

Ver: Anexos – Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal, al final del artículo

Como profilaxis de infecciones respiratorias es importante la cobertura con vacuna antineumocócica en menores de 2 años, y anualmente profilaxis con vacuna anti-influenza en los mayores de 6 meses. Según la revisión hecha, la profilaxis en lactantes con enfermedad neuromuscular (ENM) con anticuerpos monoclonales contra virus respiratorio sincitial (Palivizumab), no tiene evaluación costo-efectividad en este grupo particular de enfermos, pero ha de considerarse también importante.

Los cuidados respiratorios en los pacientes con AME se centran en:

• Indicación precoz de AVNI (asistencia ventilatoria no invasiva) nocturna, inicio oportuno de AVNI diurna y en etapas avanzadas, ventilación 24 h/día, idealmente entregada con modalidades de AVNI continua que eviten la traqueostomía (TQT).

La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) mejora la supervivencia y la percepción de la calidad de vida, mejora los trastornos respiratorios del sueño, hipoventilación nocturna e hipercapnia diurna, y disminuye también las hospitalizaciones. Por lo tanto, se recomienda su inicio electivo y temprano, en el momento de detectar trastornos respiratorios del sueño y/o hipoventilación nocturna, sin esperar que exista deterioro significativo de la función pulmonar y de los gases sanguíneos.

La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) nocturna y diurna es realizada preferentemente con BIPAP asociado a mascarillas nasales. Aquellos pacientes con mayor dependencia ventilatoria, con escasa autonomía ventilatoria y con requerimientos de AVNI > a 16 h/día deben ser evaluados para ventilación asistida continua. Se define como AVNI continua o “full time ventilation” como su utilización durante más de 20 h/día, como alternativa de mayor eficacia que la ventilación mecánica por traqueostomía.

La indicación de traqueostomía debe reservarse para pacientes sin autonomía ventilatoria con estenosis subglótica, disfunción de las cuerdas vocales por compromiso bulbar severo, que produzca aspiración de secreciones o saliva que impida mantener SpO2 >95%.

Las complicaciones de la traqueostomía se relacionan con mayor producción de secreciones, pérdida control ventilatorio, perdida fonación, trastornos deglución, decanulación accidental u oclusión por taponamientos.

• Manejo eficiente del aclaramiento mucociliar en fase estable de la enfermedad y durante exacerbaciones respiratorias con técnicas de tos asistida manual espiratoria (compresión torácica o abdominal), tos asistida inspiratoria, combinados generalmente con maniobras espiratorias. Pacientes con CVF (capacidad vital forzada) < 300 ml usando dispositivo de tos asistida.
• Entrenamiento de la musculatura respiratoria, de la musculatura no respiratoria y uso de protocolos de enseñanza de la respiración glosofaríngea.

Si bien los estudios son escasos y restringidos a pequeños grupos de pacientes, el entrenamiento muscular inspiratorio protocolizado con válvulas de umbral regulables, aumenta la fuerza y resistencia en pacientes con AME permitiendo optimizar la funcionalidad respiratoria. Se recomienda entrenamiento muscular inspiratorio en series de duración progresiva y con un período de descanso interseries no mayor a dos minutos. Su indicación es realizar 3 series de 3-5 minutos, con dos minutos de descanso entre cada serie; 5 veces por semana. El rol del fisioterapeuta es fundamental en la evaluación muscular periódica y en fijar protocolos de entrenamiento.

Figura 1: Válvula umbral para entrenamiento inspiratorio Philips Respironic Threshold IMT. Fuente: https://www.philips.es/healthcare/product/HCHS735010/treshold-positive-expiratory-pressure-device

Ver: Anexos – Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal, al final del artículo

Fisioterapia respiratoria

La fisioterapia respiratoria permeabiliza la vía aérea, disminuye el riesgo de atelectasias, ayuda en la rehabilitación respiratoria y evita intubar o traqueostomizar a pacientes que requirieron ser intubados. Los pacientes con tos débil tienen mayor riesgo de neumonías y atelectasias por infecciones respiratorias altas.

Los niños con AME respiran de forma diferente (respiración con el estómago). Los músculos intercostales que se encuentran entre las costillas son débiles. Los diafragmas son más fuertes y se convierten en el músculo principal utilizado para respirar. Al tener músculos intercostales débiles, la caja torácica no se expande hacia afuera durante la respiración. Sin embargo, el diafragma se mantiene fuerte y tira de la caja torácica hacia el estómago en lugar del pecho cuando respira. Debido a esto el tórax puede adoptar una morfología diferente.

• Tórax en forma de campana.

El tórax es más ancho en la parte de abajo que en la de arriba. Los músculos intercostales débiles no ayudan a que la parte superior del pecho se expanda de forma normal y el diafragma tira del pecho y la caja torácica hacia abajo.

• Pecho hundido o Pectus excavatum.

Esto sucede cuando el esternón, parece estar hundido. Cuando el diafragma tira de la caja torácica hacia abajo, el esternón también se retrae.

Figura 2: Esquema de la diferencia entre respiración normal y respiración en AME. A la izquierda se muestra la respiración normal y a la derecha en AME. Fuente:(1).

Ver: Anexos – Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal, al final del artículo

Los ejercicios respiratorios, realizados normalmente en casa, pueden ayudar a que los niños con AME, desarrollen sus pulmones. Estas intervenciones y ejercicios también ayudan a que los niños mejoren su capacidad para llenar más completamente los pulmones. Según sean lactantes o niños más mayores, colaboradores o no, podremos aplicar diferentes terapias pasivas, activo-pasivas, activas o con incluso ayudarnos de aparatos externos.

Ejercicios de expansión costal

• Inspiración nasal activa elevando 1 o 2 miembros superiores con distensión del espacio intercostal.
• Espiración bucal descendiendo los miembros superiores.
• Posiciones en decúbito supino o sentado.
• Puede realizarse contra resistencia.

Ejercicios diafragmáticos

• Posición en decúbitos supino, relajado, piernas flexionadas.
• Inspiración nasal profunda elevando el abdomen.
• Espiración bucal dejando que el abdomen vuelva a su posición inicial.
• Control mediante mano en tórax y abdomen.

Técnicas pasivas.

• Niños hasta 2-3 años o adultos que no colaboran.
  • Tipo 1 y 2. Movilizar secreciones.
  • Percusiones suaves.
  • Vibraciones torácicas.
  • Espiración prolongada lenta asistida.
  • Tos provocada.

Técnicas activo-pasivas.

• Paciente que colabora.
  • Tipo 2 y 3.
  • Espiración lenta y prolongada.
  • Tos asistida.
  • Juegos (soplar algodones, pelotas de pin pon, burbujas en vaso, cosquillas, inflar globos, matasuegras).
  • Preventivo una vez al día.
  • Si hay secreciones 2-3 veces al día.
  • Estimulación refleja de la tos.

Técnicas activas.

• Colaboración del paciente capaz de controlar su espiración a “glotis abierta”.
  • Niños tipo 3 en fase de sedestación.
  • Ciclo activo (FET). Técnica de espiración forzada.
  • Espirómetros incentivos: Triflow-Voldyne.
  • Pre y post intervención quirúrgica.
  • Frecuencia de 2-3 veces al día.

Ejercicios con ayudas externas para trabajar la musculatura y capacidad para llenar los pulmones.

• Bolsa y máscara de reanimación. El ambú de reanimación puede asistir con la respiración. Colocar la máscara sobre la nariz y la boca y proporcionar una respiración con la bolsa de inhalación. Se realizan unas 2 – 3 sesiones al día, en ciclos de 8-10 hiperinsuflaciones con pausas inspiratorias de 5 segundos al final de cada una. Mejora la distensibilidad de la caja torácica y ha demostrado ser útil incluso en lactantes con AME tipo 1, optimizando el manejo de exacerbaciones y disminuyendo el riesgo de intubación.
  • Máquina de la tos (coach asist). Una máquina de tos se utiliza para ayudar a inhalar y exhalar. Se fuerza la entrada de aire en los pulmones a una presión programada y entonces succiona el aire fuera de los pulmones a una presión programada. Descansar durante 1 a 2 minutos entre series de 4 a 5 respiraciones.

Toser es necesario para expulsar las secreciones nasales y las partículas inhaladas. Previene las infecciones pulmonares y otras complicaciones respiratorias asociadas con la retención de secreciones.

Figura 3: Máquina coach asist. Fuente:(2)

Ver: Anexos – Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal, al final del artículo

• Asistencia manual para toser. Manual significa que se hace con las manos. Colocamos las manos sobre el abdomen y el diafragma del niño y aplicamos presión moderada hacia arriba a medida que el niño tose. Esto ayuda a que el niño mueva el diafragma hacia arriba y pueda crear una exhalación más fuerte. Después de realizar asistencia manual (o mecánica) para toser, se debe aspirar la boca del niño para que no se trague las secreciones.

Figura 4: Maniobras manuales de tos asistida. Fuente: (2)

Ver: Anexos – Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal, al final del artículo

Anexos – Cuidados respiratorios del niño con atrofia muscular espinal

Oxigenoterapia

Durante las exacerbaciones, la presencia sostenida de SpO2 < 95% con aire ambiental, pese a los protocolos de tos asistida, ayuda a identificar la necesidad de hospitalización. La saturación de oxígeno tiene un rol importante en el seguimiento de los protocolos de tratamientos ambulatorios y durante las hospitalizaciones por exacerbaciones respiratorias.

En estados avanzados puede existir hipoxemia por hipoventilación. El tratamiento debe ser la asistencia ventilatoria, sobre todo en aquellos niños con insuficiencia respiratoria crónica global (hipercápnica). La oxigenoterapia tiene el riesgo de aumentar la hipoventilación y los trastornos metabólicos asociados. Por lo tanto, no debe indicarse rutinariamente oxigenoterapia dado que la hipoxemia, en estos pacientes, se corrige fundamentalmente con asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI).

Aspectos educativos

Importante también será desde nuestro rol de sanitarios, el apoyo y la formación a la familia para conseguir su empoderamiento en los cuidados relacionados con la enfermedad, por lo tanto deben ser instruidos sobre temas referidos a la historia natural de la enfermedad, estilos de vida saludables, reconocimiento de exacerbaciones y manejo básico de intercurrencias respiratorias, no respiratorias. En el caso de depender de equipos específicos deben también recibir educación práctica de su uso y sus cuidados.

CONCLUSIÓN

El compromiso respiratorio en las enfermedades neuromusculares es causa frecuente de morbimortalidad y la insuficiencia ventilatoria de mortalidad prematura. A lo largo de los últimos 10 años se ha pasado de la contemplación de la historia natural de estas enfermedades a recomendaciones tanto anticipatorias como integrales en los cuidados respiratorios. El cambio más importante en estas recomendaciones es la inclusión rutinaria de asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) y de protocolos complementarios de tos asistida. Consecuentemente, no sólo se ha consolidado el rol de la AVNI, sino que se considera como la mejor estrategia para entregar ventilación mecánica prolongada en aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio total o por más de 20 horas en el día, reservando la indicación de traqueostomía exclusivamente para quienes tengan severo compromiso de los músculos deglutorios bulbares que impidan mantener en forma continua la SpO2 sobre 95%.

La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) junto con los nuevos tratamientos farmacológicos específicos administrados a los pacientes con AME, ha hecho aumentar su supervivencia. Según la revisión hecha, los cuidados y terapias fisioterápicas respiratorias demuestran que aplicarlas adecuadamente permitirá conseguir que nuestros pacientes mejoren tanto su supervivencia como su calidad de vida y disminución de los procesos que requieren hospitalización. Como personal sanitario, siendo conscientes de los avances, hemos de tener presente que debemos estar formados y actualizados continuamente para aplicar los mejores cuidados posibles a nuestros pacientes realizando un tratamiento integral, multidisciplinar y adecuado a sus necesidades.

BIBLIOGRAFÍA

1. Monges S, De Castro Pérez F, Mozzoni J, Aguerre V, Palumbo C, Gravina P, et al. Manejo de Atrofia Muscular Espinal. 2019.
2. Mozzoni J. Técnicas de asistencia de la tos en pacientes pediátricos neuromusculares. 2012. 6º Congreso Argentino de Neumología Pediátrica de la SAP. p. 19.
3. Sobrino LF. ATROFIA MUSCULAR ESPINAL. A propósito de un caso. 2014.
4. Álvarez Reinoso S, Nardiz Cáceres B, González Ungo EL, Oropesa Hernández MM, Amador Hernández Y. Ventilación mecánica domiciliaria en pediatría. Presentación de un caso. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río. 2011;15(1):213-20.
5. Finkel RS, Mercuri E, Meyer OH, Simonds AK, Schroth MK, Graham RJ, et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscular Disorders. 2018;28(3):197-207.
6. García Antolín Á. Cuidados de la atrofia muscular espinal. 2017.
7. Orphanet. Atrofia muscular espinal proximal: @Orphanet; 2019 [Available from: https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=70].
8. Orestes Vega M, Pruzzo Fuentes P, Rosenblit Rivera V. Evaluación de la calidad de vida y los costos sanitarios en familias de pacientes con atrofia muscular espinal tipo 1 tratados en la unidad de cuidados intensivos pediátrica y en su domicilio en la región Metropolitana en febrero de 2014. 2017.
9. Prado F, Salinas P, Zenteno D, Vera R, Flores E, García C, et al. Recomendaciones para los cuidados respiratorios del niño y adolescente con enfermedades neuromusculares. Neumología Pediátrica. 2010;5(2):74-88.
10. Rodriguez Solís F, Sánchez Acosta Z, Díaz Díaz J, Hernández Pujol L, Stuart Gandulla C, Rodriguez Solís M. Estrategia educativa de intervención en enfermería encaminada al cuidado de los niños con ventilación mecánica en el domicilio. Medisur. 2017;15(3):356-61.
11. Torres-Castro R, Monge G, Vera R, Puppo H, Céspedes J, Vilaró J. Estrategias terapéuticas para aumentar la eficacia de la tos en pacientes con enfermedades neuromusculares. Revista médica de Chile. 2014;142(2):238-45.
12. Palomino MA, Castiglioni C. Manejo respiratorio en atrofia muscular espinal: cambio de paradigma en la era de las nuevas terapias específicas. Revista chilena de pediatría. 2018;89(6):685-93.

Síguenos en Pinterest