Uso potencialmente inapropiado de fármacos en cuidados paliativos. Criterios STOPP-FRAIL

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 31

Autor principal (primer firmante): María Caridad Arenas Martínez

Fecha recepción: 24 de abril, 2022

Fecha aceptación: 6 de mayo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 31

Autores:

1. María Caridad Arenas Martínez
2. Leticia Rosillo Daoiz-Puig
3. Luis Tejedor López

Resumen

Se trata de una búsqueda bibliográfica sobre las diferentes herramientas existentes para la ayuda en la prescripción al final de la vida. Posterior elección de criterios STOPP-FRAIL  como base del trabajo y aplicación práctica a pacientes reales con la descripción de los cambios realizados.

Objetivos

Revisar la prescripción de medicación potencialmente inapropiada en una cohorte de pacientes ancianos ingresados en una unidad de media estancia de paliativos según los criterios revisados y traducidos al español STOPP-FRAIL/ STOPP- PAL (1).

Introducción

La polimedicación y utilización inapropiada de medicamentos en pacientes con enfermedad en fase terminal constituye un grave problema sanitario, más aún si cabe en paciente anciano. Como sabemos existen diferentes publicaciones que recomiendan la suspensión de algunos fármacos cuando el objetivo terapéutico no es la prevención ni la curación sino el control de síntomas.

Entre ellos cabría destacar Criterios Beers (2), PRISCUS (3) y Stopp/Start (4).

La polifarmacia (10) (definida esta como la toma de 5 fármacos o más) es muy frecuentes en personas mayores. Existen estudios realizados en pacientes mayores hospitalizados en su último año de vida donde se detectó un número medio de medicamentos de 8,4 al ingreso y de 8,7 al alta. Entre los que llamaba la atención el uso de fármacos de intención preventiva a largo plazo (5). En este sentido, en otro estudio realizado por expertos en cuidados paliativos en pacientes mayores a los que retiraron fármacos innecesarios, se consiguió una mejora de la calidad de vida, se redujo la mortalidad y se disminuyeron los costes asociados (6).

Por todo ello y tras revisar diferentes criterios y la literatura existente al respecto. Se decidió aplicar en este estudio los criterios STOPP-FRAIL/ STOP-Pal.

Y en base a ellos hemos definido prescripción potencialmente inapropiada (PPI). Estos son una lista de criterios diseñados para ayudar a los médicos a suspender medicamentos a pacientes mayores ( > 65 años) que cumplen todos los criterios enumerados a continuación:

• Patología irreversible en etapa final de la vida.
• Mal pronóstico de supervivencia en un año.
• Grave deterioro funcional, cognitivo o ambos.
• La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas, más que la prevención de la progresión de la enfermedad.

Material y métodos

1. CRITERIOS STOPP-FRAIL/STOPP-Pal.

Nombrados de aquí en adelante llamados criterios STOPP-Pal debido a las confusiones que puede causar la traducción al castellano la palabra frágil con el término utilizado y definido como fragilidad en Geriatría (7).

A) GENERAL

1. Cualquier medicamento que el paciente de manera reiterada no pueda tomar o tolerar a pesar de haber recibido la educación adecuada y haber considerado todas las formas farmacéuticas disponibles.
2. Cualquier medicamento que no tenga indicación clínica clara.

B) CARDIO- VASCULAR

1. HIPOLIPEMIANTES. Estos medicamentos tienen que ser prescritos durante largos períodos de tiempo para ser beneficiosos. Para períodos cortos de tiempo, el riesgo de reacciones adversas es mayor que sus beneficios potenciales.
2. ALFABLOQUEANTES PARA LA HIPERTENSIÓN. No es necesario un control muy estricto de la tensión arterial en personas con estas características. Estos fármacos pueden causar una marcada vasodilatación que puede causar hipotensión postural, caídas y lesiones.

C) COAGULACIÓN

• ANTIAGREGANTES. Evitar el uso de antiagregantes para la prevención cardiovascular primaria (a diferencia de la secundaria) ya no existe evidencia de su beneficio.

D) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1. ANTIPSICÓTICOS. Tratar de disminuir la dosis y suspender gradualmente estos medicamentos en pacientes que llevan en tratamiento más de 12 semanas si no presentan síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia.
2. MEMANTINA. Suspender y monitorizar en pacientes con demencia moderada a grave, salvo si la memantina ha mejorado de forma significativa los síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia.

E) SISTEMA GASTROINTESTINAL

• INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. IBP a dosis terapéutica completa ( > 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos de mantenimiento menores.
• ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2. Antagonistas del receptor H2 a dosis terapéutica completa ( > 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos de mantenimiento menores.
• ANTIESPASMÓDICOS GASTROINTESTINALES. Evitar la prescripción diaria regular de antiespasmódicos gastrointestinales, a menos que el paciente tenga recaídas frecuentes de síntomas

F) SISTEMA RESPIRATORIO

• TEOFILINA. Este fármaco tiene un estricto margen terapéutico, requiere el control de los niveles séricos e interacciona con otros fármacos comúnmente prescritos poniendo al paciente en riesgo de sufrir reacciones adversas.
• ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS (Montelukast, Zafirlukast). Estos fármacos no han demostrado ser útiles en la EPOC, están indicados solo en el asma.

G) SISTEMA MUSCULO- ESQUELÉTICO

1. SUPLEMENTOS DE CALCIO. Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo.
2. ANTIRRESORTIVOS  O ANABÓLICOS  PARA LA OSTEOPOROSIS (bifosfonatos, estroncio, teriparatida, denosumab). Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo.
3. MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENOS PARA LA OSTEOPOROSIS. Es improbable que produzcan beneficios en menos de un año, aumento del riesgo de reacciones adversas, a corto y medio plazo, especialmente de TEP e ictus.
4. AINEs ORALES A LARGO PLAZO. Mayor riesgo de efectos secundarios ( úlcera péptica, hemorragia, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, etc) cuando se toman de manera continuada durante >2 meses.
5. ESTEROIDES ORALES A LARGO PLAZO. Mayor riesgo de efectos secundarios ( úlcera péptica, etc) cuando se toma de forma continua durante > 2 meses. Considerar la reducción gradual de la dosis y la retirada.

H) SISTEMA UROGENITAL

• INHIBIDORES DE LA 5-alfa REDUCTASA. No son beneficiosos en presencia de sondaje vesical prolongado.
• ALFABLOQUEANTES. No son beneficiosos en presencia de sondaje vesical prolongado.
• ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS. No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado, salvo si hay antecedentes de hiperreactividad dolorosa del detrusor.

I) SISTEMA ENDOCRINO

1. ANTIDIABÉTICOS ORALES. Intentar la monoterapia. Objetiva de HbA1c < 8%. El control estricto de la glucemia es innecesario.
2. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA (IECA). Suspender cuando se usen solo para la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética. No hay beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos.
3. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II. Suspender cuando se usen solo para la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos.
4. ESTRÓGENOS SISTÉMICOS PARA LOS SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA.
   Aumentan el riesgo de ictus y tromboembolismo venoso. Suspender y considerar reiniciar solo si hay recurrencia de los síntomas.

J) VARIOS

• COMPLEMENTOS MULTIVITAMÍNICOS. No como profilaxis.
• OTROS SUPLEMENTOS NUTRICIONALES. No como profilaxis.
• ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS. No hay evidencia de que el uso de antibióticos profilácticos prevengan la recurrencia de celulitis o infección urinaria

Pacientes

Paciente 1

Se trata de una mujer de 85 años de edad, con deterioro cognitivo moderado y deterioro funcional leve. Índice de Barthel ( Ib): 70/100. Paliativo performance scale (PPS): 60.

Como patología oncológica destaca en el momento actual un ADENOCARCINOMA DE SIGMA. Siendo al inicio pT4aN0M1a y habiendo recibido tratamiento quimioterápico y radioterápico desde 2016. En 2020 tras recidiva y desestimación de tratamiento oncológico se deriva a ESAD con estimación de supervivencia menor a los 6 meses. Además, tiene antecedentes de un CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES, sobre el que se realizó tiroidectomía total en diciembre de 2009, recibiendo tratamiento con I131 sin evidencia de enfermedad posterior y alta por parte de endocrino en 2019 con controles periódicos de TSH.

Además, presenta otras patologías médicas como son: hipotiroidismo postquirúrgico en tratamiento. Tromboembolismo pulmonar (Nov 2018). Hemorragia subaracnoidea (1989). Fallos amnésicos y ánimo deprimido. Osteoporosis y fractura de cadera hace 10 años.

Derivada desde Atención Primaria a nuestra unidad acude con el siguiente tratamiento: Risperidona 1mg 1-0-1, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Paracetamol 1 mg 1-1-1,

Dexametasona 2 mg 1-0-0, Levotiroxina 75 mg 1-0-0, Colecalciferol ampollas

bebibles 25.000 UI 1 ampolla al mes, Denosumab 60mg 1 cada 6 meses.

Al ingreso en nuestra Unidad, la paciente presenta mal estado general, somnolencia continua, sin trastornos conductuales. Deterioro del PPS hasta 30. Tras revisar la medicación y aplicar los criterios STOPP-Pal se decide retirar de manera permanente por carecer de sentido al ser la expectativa de vida menor de 6 meses del colecalciferol y el denosubam. Además, se decide suspender dosis de risperidona al no existir a priori trastornos conductuales; siendo precioso reintroducir durante el ingreso a dosis más bajas por presentar agitación psicomotriz. En este caso no se retira omeprazol al estar la paciente en tratamiento con dexametasona.

Paciente 2

En este caso es una mujer de 85 años de edad, sin deterioro cognitivo y dependiente para todas las actividades de la vida diaria.

Como patología hematológica destaca un MIELOMA MÚLTIPLE con diagnóstico en 2018 que recibió autotrasplante de médula. Encontrándose en el momento actual sin tratamiento activo por progresión marcada anemia y linfopenia. Y pronostico inferior a los 3 meses.

Otras patologías médicas como son: Hipotiroidismo.

Derivada desde Hematología a nuestra unidad acude con el siguiente tratamiento: Aciclovir 800 1-0-0, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Ácido acetil-salicílico 100 mg 0-1-0, Eutirox 75 1-0-0, MST 20 mg 1-0-1, Binocrit 30.000 UI 1 a la semana, Dexametasona 4 mg 0-1-0, Loracepam 0-0-1.

Durante el ingreso en nuestro servicio se realizó en un primer momento la suspensión del ácido acetil-salícilico. Además, tras una estancia de 2 semanas y debido a un empeoramiento franco con deterioro del estado general PPS de 30 y mal estado general se retiró también la dexametasona y el omeprazol.

Paciente 3

El tercer paciente es un varón de 75 años, sin deterioro cognitivo ni funcional previo al tratamiento de un glioblastoma. Se encuentra con sondaje permanente.

En la historia clínica oncológica destaca un GLIOBLASTOMA MULTIFORME GRADO IV. Se produce diagnóstico en febrero de 2019, realizándose cirugía y radioterapia posterior. Además, recibió tratamiento quimioterápico. A pesar de lo cual se produce una progresión en RM, por lo que recibe RT local. Tras producirse un empeoramiento clínico progresivo y funcional es desestimado nuevo tratamiento con quimioterapia por lo que se solicita seguimiento por ESAD y es derivado a nuestra unidad por mal control de síntomas en domicilio.

Otras patologías médicas como son: Hiperplasia benigna de próstata. Hipertensión arterial.

A la llegada a la unidad de paliativos el paciente recibe el siguiente tratamiento: Dexametasona 4 mg 1-0-0, Paracetamol 1 gramo 1-1-1, Leveritacetam 500 mg 1-0-2, Omeprazol 20 mg, Tamsulosina/ dutasterida 0.5/0.4 1-0-0, Enalapril 5 mg 0-0-1.

Al ingreso el paciente se encuentra con sondaje vesical permanente por lo que se suspende la tamsulosina / dutasterida. Además, se retira el enalapril al objetivar hipotensión sintomática.

Paciente 4

Se trata de un varón de 90 años con deterioro funcional moderado, camina con andador y deterioro cognitivo severo (demencia tipo Alzheimer GDS 6).

Es un enfermo con patología oncológica, en este caso un probable CÁNCER DE PULMÓN. Objetivado en TC masa en lóbulo superior derecho con características sugestivas de malignidad en paciente previamente fumador con síndrome constitucional. Además, ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA METASTÁSICO con afectación ósea difusa y resistente a castración hormonal.

En cuanto a patología médica destaca: insuficiencia cardíaca global con FEVI deprimida, EPOC mixto, déficit de vitamina D, insuficiencia venosa crónica y demencia tipo Alzheimer GDS 6.

Al ingreso presenta el siguiente tratamiento: Eklira Genuair (aclidinio) 322mcg inh 1-0-1, Alopurinol 300mg 1-0-0, Symbicort 160/4.5mcg 2-0-2, Furosemida 40mg 0.5-0-0, Hibor 7500 ui c/24h, Pantoprazol 40mg 1-0-0, Paracetamol 1 g sp, Fortimel compact media mañana y media tarde, Decapeptyl (triptorelina) 22.5mg semestral, Deltius mensual, Memantina 20 mg cada 24 horas.

Al ingreso en nuestra unidad el paciente presenta mal estado general con un PPS de 40. En un primer momento se retira delitus mensual a pesar de tener indicación en este caso por adenocarcinoma de próstata se decide retirar al presentar disfagia el paciente, mal estado general y esperanza de vida probablemente inferior a los 3 meses. Además, se retira memantina al carecer de sentido en este momento.

Más adelante debido al mal estado general y empeoramiento progresivo se retiró también alopurinol, hibor, pantoprazol y furosemida.

Resultados

Existe en nuestro entorno una gran prevalencia de polifarmacia (9) la cual en muchas ocasiones puede aumentar la yatrogenia sin aportar claros beneficios al paciente. Por ello debemos considerar la desprescripción en pacientes con expectativa de vida limitada y fase terminal.

Discusión

Es fundamental para realizar una correcta desprescripción realizar una valoración integral del paciente teniendo en cuanto su edad, comorbilidad, funcionalidad, estado cognitivo y facilidades para el cumplimiento terapéutico. Siempre estableciendo unos objetivos de tratamiento a corto plazo, evitando tratamientos preventivos en el caso de paciente paliativos. Intentando de esta manera asegurar el confort y calidad de vida del paciente por encima otros objetivos.

En cuanto a las herramientas existentes a nuestra disposición para realizar estos cambios, tenemos que tener en cuenta que la aparición de diferentes listas de ayuda a dicha tarea han de ser validadas con su uso y que es importante destacar que éstas son siempre una ayuda a la decisión clínica y no reemplazan los conocimientos o impresión clínica de los prescriptores, que usan muchos otros elementos en la toma de decisiones. Además, es importante que estas herramientas generen una homogeneidad de criterios evitando así la heterogeneidad de los cuidados sanitarios en estos entornos (8).

Conclusiones

Es importante realizar una tarea concienzuda en la revisión de prescripción potencialmente inapropiado siempre y más si cabe en el paciente paliativo.

La elaboración de herramientas como listas de consenso o protocolos clínicos para des- prescribir con evidencia científica es fundamental, pero estas nunca han de reemplazar totalmente el criterio del facultativo prescriptor.

Bibliografía

1. “Uso potencialmente inapropiado de fármacos en cuidados paliativos: versión en castellano de los criterios STOPP-Frail (STOPP-Pal). Inappropriate drug use in paliativo care”. Eva Delgado- Silveira a Jesús Mateos-Nozal b María Muñoz García a Lourdes Rexach Cano c Manuel Vélez-Díaz- Pallarés a Jana Albéniz López b Alfonso José Cruz-Jentoft b. Revista Española de Geriatría y Gerontología 2018.
2. “Adaptación española de los Criterios Beers». J. Pastor Cano, A. Aranda García, J.J. Gascón Cánovas, V.J. Rausell Rausell, M. Tobaruela Soto”. An. Sist. Sanit. Navarra. 2015
3. Potentially Inappropriate Medications in the Elderly”. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. The PRISCUS List. Dtsch Arztebl Int. 2010.
4. “Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START”. E. Delgado Silveira a, B. Montero Errasquín b, M. Muñoz García a, M. Vélez-Díaz-Pallarés b, I. Lozano Montoya b, C. Sánchez-Castellano b y A.J. Cruz-Jentoft b. Revista Española de Geriatría y Gerontología 2015.
5. “Drug consumption and futile medication prescribing in the last year of life: An observational study”. Curtin D, OM ́ahony D, Gallagher P”. Age Ageing. 2018.
6. “The war against polypharmacy: A new cost- effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people”. Isr Med Assoc J. 2007.
7. “STOPPFrail: Un nombre engañoso para una herramienta potencialmente útil”. Caballero-Mora M, Rodríguez-Man L.as L. Envejecimiento 2017.
8. “Assessment of factors that influence physician decision making regarding medication use in patients with dementia at the end of life”. Parsons C, McCorry N, Murphy K, Byrne S, O’Sullivan D, O’Mahony D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2014
9. Potentially Inappropiate medication in palliative care patients according to STOPP-Frail criteria”. Sevilla-Sánchez D, Molist-Brunet N, Espaulella-Panicot J, González-Bueno J, Solà-Bonada N, Amblàs-Novellas J, et al. Eur Geriatr Med. 2018.
10. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. BMC Geriatr. 2017.