Cuidados a una persona con neumonía aspirativa por disfagia, en fase avanzada de la enfermedad de Alzheimer

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 33

Autor principal (primer firmante): M.ª Jesús Asín Martínez

Fecha recepción: 9 de Abril, 2021

Fecha aceptación: 2 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 33

Autora: M.ª Jesús Asín Martínez. Graduada en Enfermería y especialista en Enfermería Geriátrica.

Resumen

La disfagia es un síntoma muy prevalente en los ancianos y sobre todo con enfermedades neurológicas como las demencias, siendo más frecuente en la etapa más avanzada de la enfermedad. Puede causar complicaciones como las broncoaspiraciones, desnutrición y deshidratación (1). Describiremos los cuidados de Enfermería que se le realizan a una persona con enfermedad de Alzheimer que tiene disfagia y ha presentado una neumonía aspirativa.

Palabras clave: disfagia, neumonía, aspiración, demencia, cuidados.

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Introducción

La disfagia es un síntoma muy prevalente en los ancianos. Sirva como ejemplo la unidad de psicogeriatría de nuestra residencia, que cuenta con 53 pacientes: 27 pacientes presentan disfagia (el 50,94%), de los cuales 20 pacientes (74,07%) tienen enfermedad de Alzheimer y el resto (25,9%) otras enfermedades neurológicas.

Dada la relevancia de los datos y de las importantes complicaciones que se derivan de la disfagia, como en este caso que ha derivado en una neumonía, es necesario que hagamos un correcto abordaje de la disfagia dentro del plan de cuidados, para mejorar la seguridad de nuestros pacientes.

Por otra parte, la Neumonía aspirativa, se presenta principalmente en ancianos y/o en pacientes con alteraciones neurodegenerativas (2). La aspiración es definida como la inhalación de secreción orofaríngea o de contenido gástrico dentro de la laringe y del tracto respiratorio inferior, pudiendo estar o no previamente colonizados con gérmenes provenientes del segmento aerodigestivo o del mismo estómago (2). Los mecanismos implicados en la aspiración son: la disfagia orofaríngea funcional y las alteraciones gastroesofágicas (2). El tratamiento de la neumonía aspirativa está basado en el uso de antibióticos principalmente contra gérmenes aeróbicos y excepcionalmente contra anaerobios.

Así pues, vamos a exponer el caso con los datos que necesitamos para desarrollar esta problemática y vemos los cuidados de Enfermería que ha precisado.

Descripción del caso

Señora de 94 años, con enfermedad Alzheimer avanzada. Precisa ayuda para todas las actividades de la vida diaria (AVD). Su dieta es de consistencia túrmix y líquidos espesados. El mayor problema que presenta en la clínica, es la disfagia que presenta, en ocasiones presenta tos durante ingestas y dificultad para realizar la deglución. Con un GDS 7 y una progresión en declive a nivel global (cognitivo, funcional y nutricional). Tuvo un episodio agudo de tos ineficaz durante la ingesta que precisó de maniobras y además presentó un vomito alimenticio, requiriendo el traslado al hospital por insuficiencia respiratoria aguda y en el que fue diagnosticada de Neumonía aspirativa.

Durante la hospitalización precisó oxigenoterapia y tratamiento antibiótico y diurético endovenoso. Una vez estabilizada la paciente, se le da el alta para regresar a nuestra residencia y seguir con su tratamiento antibiótico endovenoso hasta que finalice la pauta. Al llegar a nuestra residencia, la señora estaba consciente, mantenía la misma dependencia para todas las AVD, no precisaba oxigenoterapia y había que empezar a probar si era posible de nuevo la alimentación oral con la mayor seguridad posible.

Objetivos

  • Exponer los cuidados de Enfermería que precisa esta paciente centrándonos en los dirigidos a:
    1. la disfagia avanzada cuando todavía es posible la alimentación oral y
    2. la neumonía aspirativa.
  • Exponer el dilema de la alimentación en caso de que ya no fuera posible la vía oral, siendo una situación de demencia avanzada.

Metodología

1. Plan de cuidados según el proceso de atención de Enfermería derivado de los patrones funcionales de Gordon. Describiremos los diagnósticos de Enfermería (NANDA) (3)(4) con sus objetivos (NOC) (3)(5) e intervenciones (NIC) (3)(6) correspondientes:

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a)       Cuidados de Enfermería a la persona con disfagia avanzada cuando todavía es posible la alimentación oral

NANDA 00002. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: POR DEFECTO.

NOC 1008: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. NIC 1100: Manejo de la nutrición.

  • Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Dar dieta túrmix debido a la disfagia. NIC 1240: Ayuda a ganar peso.
  • Analizar posibles causas del bajo peso corporal.
  • Observar si hay náuseas y vómitos.
  • Proporcionar fórmulas mezcladas o comerciales, según órdenes médicas. En la práctica clínica habitual cuando se confirma que no es posible mantener un estado de nutrición e hidratación adecuado solo con una alimentación oral, por ser ésta insuficiente, debemos recurrir a los suplementos nutricionales orales (1).

NIC 2080: Manejo de los líquidos.

  • Administrar líquidos según las preferencias de la paciente y con la cantidad de espesante que se ha valorado y que está indicado. Para ello se utiliza el Método de Exploración Clínica Volumen- Viscosidad (MECV- V) (1), está basado en la administración de bolos de volúmenes (de 5 a 20 ml) y consistencias variables (viscosidad líquida, néctar y pudding).

*En este caso, la paciente admitía volumen de 10 ml en consistencia pudin (ingestas con cuchara). Así que poco a poco, fuimos introduciendo la ingesta oral hasta que ya toleró las ingestas completas en todas las comidas, con la máxima seguridad posible. Primero ofertamos cosas frescas, dulces (como compotas, yogures) y después fuimos introduciendo la mitad del túrmix en las comidas principales hasta que ya las realizaba completas según su tolerancia y apetencia.

  • Valorar las mucosas bucales de la paciente y la piel, por si hubiera indicios de alteración de líquidos. En este caso la paciente tenía importante sequedad bucal e iniciamos los cuidados específicos para ello.

NANDA 00039. RIESGO DE ASPIRACIÓN.

NOC 1918: Control de la aspiración. NIC 1860: Terapia de deglución

  • Colocarse sentados a su altura para evitar que levante la cabeza al tragar.
  • Ayudar a la paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución (“barbilla metida”).
  • Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 min. después de terminar de comer.
  • Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
  • Vigilar los movimientos de la lengua de la paciente mientras come.
  • Observar el sellado de los labios al comer, beber y tragar.
  • Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar. NIC 3200: Precauciones para evitar la aspiración.
  • Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
  • Alimentación en pequeñas cantidades y usar espesante.

b)       Cuidados de Enfermería a la persona con neumonía aspirativa

NANDA 00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ. Relacionado con proceso infeccioso. NOC 0403. Estado respiratorio: Ventilación.

NOC 02301. Respuesta a la medicación.

NOC 00802. Estado de los signos vitales. NIC 3350. Monitorización respiratoria.

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Vigilar y monitorizar saturación de oxígeno.
  • Vigilar la aparición, características y duración de la tos.
  • Observar si aumenta la intranquilidad y ansiedad.
  • Observar si aumenta falta de aire o disnea. NIC 3140. Manejo de las vías aéreas.
  • Colocar a la paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible y le alivie la disnea.
  • Realizar fisioterapia respiratoria, si está indicado. NIC 2300. Administración de la medicación.
  • Seguir los cinco principios “correctos” de la administración de la medicación.
  • Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en la paciente.
  • Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta de la paciente. NIC 3320 Oxigenoterapia.
  • Administrar oxígeno, según prescripción y si precisa.
  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Eliminar las secreciones bucales, nasales, si procede. NIC 6680 Monitorización de los signos vitales.
  • Controlar periódicamente tensión arterial, pulso, temperatura, estado respiratorio y frecuencia cardiaca, si procede.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
  • Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.

NANDA 00004: RIESGO DE INFECCIÓN. Relacionado con procedimiento invasivo.

NOC 1902. Control del riesgo.

NIC 2440. Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso.

*Y otros diagnósticos que presenta la paciente son: NANDA 00102: DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIÓN. NANDA 00045: DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL (relacionado con xerostomía).

2. En este caso nuestra paciente sí que fue capaz de volver a realizar la deglución como para poder seguir con una alimentación oral relativamente segura (como la realizaba antes de este episodio agudo).

Sin embargo, en este tipo de situaciones, no son pocas, las personas con demencia en un estado tan avanzado de la enfermedad, que ya no son capaces de realizar una ingesta oral segura ni suficiente, por lo que, entre el equipo médico y la familia, se decide lo más indicado y beneficioso para el paciente: la no alimentación oral ni artificial y control de síntomas.

En el caso de pacientes en fase grave de la enfermedad de Alzheimer, el uso de sonda nasogástrica o gástrica de forma crónica se desaconseja por parte de la sociedades científicas y comités de expertos (7). Los estudios demuestran que su uso, no mejora el estado nutricional de los pacientes, no mejora su supervivencia, ni evita las aspiraciones bronquiales. Por el contrario, causa molestias y disconfort a los pacientes (7). En esta fase de la enfermedad deben primar las medidas de confort y bienestar del paciente sobre cualquier otra, a menos que haya manifestado previamente otra cosa (7).

Para la familia está decisión, en ocasiones, no es nada fácil. Por ello, es imprescindible involucrarla en todo el proceso de la evolución de la enfermedad, informando, acompañando y resolviendo dudas e inquietudes, para que la toma de decisiones y el duelo durante el proceso sea más llevadero.

Resultados y conclusiones

– La disfagia es un síntoma muy prevalente, en nuestra unidad es del 50,94%, de ahí la importancia de hacer un adecuado abordaje de la misma dentro del plan de cuidados, ya que las complicaciones fundamentales son la desnutrición, la deshidratación y la neumonía por aspiración.

– Para el manejo adecuado de la disfagia y aumentar la seguridad de la paciente, es necesario seguir las actividades que hemos reflejado dentro del plan de cuidados además de destacar la importancia de realizar el Método de Exploración Clínica Volumen- Viscosidad (MECV- V). Para ello, es imprescindible la valoración sistemática (tanto en el ingreso como en cualquier cambio en el estado de salud o por el declive de la propia demencia) y un plan de cuidados estandarizado e individualizado.

– Es imprescindible un abordaje adecuado multidisciplinar en la disfagia, siendo necesaria la formación del personal gerocultor y auxiliar de Enfermería en las medidas preventivas, de seguridad y de detección de la disfagia. Así como una comunicación fluida y trabajo en equipo.

– En la etapa más avanzada de la demencia, los objetivos en la alimentación serán: conseguir el máximo confort posible y no contemplar tratamientos innecesarios. Llegado el momento que no sea posible la alimentación vía oral (en la etapa final de la demencia), se pasará a los cuidados de máximo confort y control de los síntomas por vía subcutánea.

Bibliografía

  1. P. García- Peris 1, C. Velasco 1, M. Velasco 2 y P. Clavé 3. Disfagia en el anciano. Nutr Hosp Suplementos. 2011;4(3):35- 43.
  2. L. Carrillo- Nañez, M.P. Muñoz- Ayala, P. Carrillo- García. Neumonía aspirativa en pacientes adultos mayores. Revista Sociedad Peruana Medicina Interna 2013; volumen 26(2).
  3. Disponible en: https://www.mundoenfermero. com/nandanocnic/
  4. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2018- 2020. 11º edición. Barcelona Elsevier España S.L.U.; 2019. 6.
  5. NOC. Clasificación de resultados de Enfermería: Medición de resultados en salud. 2018. 6º edición. Barcelona Elsevier España S.L.U.; 2018. 7.
  6. NIC. Clasificación de intervenciones de Enfermería: 2018. 7º edición. Barcelona. Elsevier España S.L.U.; 2018.
  7. Disponible en: https://knowalzheimer. com/todo- sobre- el- alzheimer/preguntas- frecuentes/#sonda.