Práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:1

Autor principal (primer firmante): David Rodrígez Sola

Fecha recepción: 5 de noviembre, 2020

Fecha aceptación: 26 de noviembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(8):1

Autores: David Rodrígez Sola, Pablo Tortosa Tortosa, Melanie González Bernal

Resumen

Objetivo: Aumentar conocimientos del personal de Enfermería de cuidados intensivos sobre la práctica y cuidados de la hemofiltración continua en las Unidades de Cuidados Intensivos; utilizando para ello, evidencia científica de los últimos ocho años.

Método: Se realizó una revisión bibliográfica de práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en Unidad de Cuidados Intensivos. Para esto, consultamos las siguientes bases de datos PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline y Google Académico; usando las siguientes palabras clave: hemofiltración continua, continuous hemofiltration, lesión renal aguda, Acute kidney injury, críticamente enfermo, Critically Ill, diálisis continua, continuous dialysis. Usando los descriptores: or, and e in y criterios de inclusión y exclusión para filtrar los datos y así, conseguir nuestros objetivos.

Resultados: Se encontraron 30 referencias seleccionadas de los criterios de inclusión y exclusión. Este trabajo trata sobre la práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en Unidad de Cuidados Intensivos. Se estructuró en 3 objetivos: Conocer técnica, material y equipo para realizar una hemofiltración continua en el tratamiento sustitutivo renal agudo. Saber ventajas y complicaciones de la hemofiltración continua en el paciente crítico con fracaso renal agudo. Manejar los cuidados de la hemofiltración continua en el tratamiento del fracaso renal agudo en el paciente crítico.

Conclusiones: El desarrollo de los resultados nos revela la preferible manera de administrar el cuidado de los pacientes críticamente enfermos que, necesitan de terapia renal sustitutiva utilizando para ello, la técnica de hemofiltración continua basándonos en las últimas evidencias científicas.

Abstract

Objective: To increase the knowledge of the intensive care nursing staff on the practice and care of continuous hemofiltration in the Intensive Care Units; using scientific evidence from the last eight years.

Method: A bibliographic review of nursing practice and care in continuous hemofiltration in the Intensive Care Unit was carried out. For this, we consulted the following databases PubMed, Scopus, ELSEVIER, Scielo, Medline and Google Scholar; using the following keywords: continuous hemofiltration, continuous hemofiltration, acute kidney injury, Acute kidney injury, critically ill, Critically Ill, continuous dialysis, continuous dialysis. Using the descriptors: or, and and in and inclusion and exclusion criteria to filter the data and thus achieve our objectives.

Results: 30 references selected from the inclusion and exclusion criteria were found. This work deals with the practice and nursing care in continuous hemofiltration in the Intensive Care Unit. It was structured into 3 objectives: To know the technique, material and equipment to perform continuous hemofiltration in acute renal replacement therapy. Know the advantages and complications of continuous hemofiltation in the critical patient with acute renal failure. Manage continuous hemofiltration care in the treatment of acute renal failure in critically ill patients.

Conclusions: The development of the results reveals the preferable way to manage the care of critically ill patients who need renal replacement therapy using the continuous hemofiltration technique based on the latest scientific evidence.

Introducción

El fracaso renal (FR) ha existido desde tiempos prehistóricos, pero fue en el siglo XVIII y XIX cuando se comenzó a investigar sobre ósmosis, lo que, llevó por casualidad al francés Jean Antoine a descubrir la difusión de soluto y disolvente a través de ósmosis. Sin embargo, más adelante serían otros estudios posteriores sobre gases, líquidos y de membranas naturales los que, demostrarían el significado y explicación de las membranas semipermeables las cuales, se utilizarían posteriormente para el tratamiento del fracaso renal (Cameron, 2016).

De este modo, se avanzó en descubrimientos que dieron lugar al comienzo de la primera diálisis que, se realizó en animales en 1912. Dicha técnica sería posteriormente probada en humanos en 1924 y gracias al descubrimiento de la heparina la técnica siguió evolucionando. Por lo que, en 1945 fue posible que sobrevivirían los primeros pacientes con fracaso renal sometidos a tratamiento de diálisis (Escobar & de Enfermos Renales, 2016).

Las unidades de cuidados intensivos (UCI) se caracterizan por ser unidades especializadas, constituidas y dotadas adecuadamente para la asistencia de pacientes en estado crítico. El fracaso renal agudo (FRA) es un problema usual de los pacientes ingresados en UCI, relacionado frecuentemente a un incremento de la mortalidad hospitalaria. La etiología del fracaso renal agudo suele ser multifactorial, siendo su presentación más frecuente el fracaso multiorgánico que acompaña a la sepsis severa/shock séptico (Úbeda- Iglesias, Herrera-Rojas & Gómez-González, 2015).

El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular en el contexto de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, caracterizado clínicamente por vasodilatación excesiva y el requerimiento de agentes vaso-activos para mantener la presión y perfusión de los órganos; siendo este más del 50% de los casos de fracaso renal agudo (Echeverri & Molano, 2018). Su incidencia ha aumentado en los últimos años. Afecta aproximadamente a un millón de europeos al año, de los cuales fallecen unos 200.000 en las UCI siendo esta la primera causa de muerte no coronaria (Alvarado, Saquicela, Nieto & García, 2020). Las Manifestaciones clínicas de la sepsis se muestran en la figura I (Delgado, 2016).

En nuestro país no existen datos recientes sobre la incidencia de lesión renal aguda (LRA). Se cuenta con trabajos epidemiológicos realizados por Aristondo y Díaz de León, en los que coinciden que la sepsis y choque son las principales causas de la lesión renal. De acuerdo con las series analizadas por Aristondo, la mortalidad fue de 16 a 18.7%, cuando la lesión renal aguda se identificó como falla única; sin embargo, en pacientes con falla orgánica múltiple, ésta se elevó hasta 46.7% (Rugerio Cabrera, Navarro Adame & López Almaráz, 2015).

En los casos en los que se produce un fracaso renal agudo (FRA) e indicación de sustitución renal, esta debe iniciarse de forma precoz. Aunque existen varias modalidades para el reemplazo renal en este estudio nos centraremos en la hemofiltración continua que es la utilizada en las UCI. Consiste en la extracción de agua y electrolitos por mecanismo de convección, absorción o difusión.

Una solución de sustitución vuelve a añadir parte o toda el agua y electrolitos extraídos, antes del paso de la sangre por el filtro o después del filtro. Los solutos no deseados no se sustituyen disminuyendo de esta forma su concentración en la sangre del paciente (Urrea & Ángeles, 2013).

Justificación

Conocido la incidencia del fracaso renal agudo e ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos que, se produce por la sepsis severa. Este es el principal caballo de batalla de la Medicina Intensiva contemporánea. Así mismo, la sepsis representa una enorme carga social y económica para el sistema sanitario dado los elevados costos que genera y repercusiones a medio y largo plazo que repercuten en la calidad de vida de los pacientes. Creemos necesario que los enfermeros especializados en pacientes críticos estén informados sobre la técnica de hemofiltración continua utilizada en el paciente crítico con fracaso renal agudo.

Objetivos

1. Conocer técnica, material y equipo para realizar una hemofiltración continua en el tratamiento sustitutivo renal agudo.
2. Saber ventajas y complicaciones de la hemofiltración continua en el paciente crítico con fracaso renal agudo.
3. Manejar los cuidados de la hemofiltración continua en el tratamiento del fracaso renal agudo en el paciente crítico.

Metodología

Se ha seguido la siguiente metodología de trabajo: Realizamos una revisión bibliográfica sobre la práctica y cuidados enfermeros en la hemofiltración continua en UCI, de la bibliografía existente en estos últimos 8 años, desde 2013 a 2020. Las bases de datos utilizadas fueron: PubMed donde se seleccionaron en primera instancia 1546 art; Medline donde obtuvimos 464 art; ELSEVIER donde obtuvimos 545 art; Scopus 15 art, y Google Académico donde conseguimos 150 art.

Para conseguir todos estos artículos y revisiones bibliográficas usamos las palabras clave: hemofiltración continua, continuous hemofiltration, lesión renal aguda, Acute kidney injury, críticamente enfermo, Critically Ill, diálisis continua, continuous dialysis. Usando los descriptores: or, in y and. Tras filtrar los datos mediante los criterios de inclusión y exclusión obtuvimos: de PubMed 12 art; de Medline 8 art; de ELSEVIER 5 art; Scopus 2 y 3 art de Google Académico. De esta forma, extrajimos un total de 30 citas bibliográficas seleccionadas para nuestro trabajo.

Criterios de inclusión

• Ensayos clínicos aleatoriamente controlados
• Estudios clínicos con validez contrastada y de utilidad actual
• Estudios sobre pacientes adultos mayores de 14 años
• Artículos publicados en español o inglés
• Artículos, Revisiones sistemáticas y Guías de práctica clínica (GPC) publicados con menos de 8 años

Criterios de exclusión

• Artículos, Revisiones sistemáticas y GPC publicados con más de 8 años
• Las publicaciones en idioma distinto al español o inglés
• Estudios clínicos sin validez contrastada y de utilidad actual
• Estudios sobre pacientes menores de 14 años y mayores de 75

Desarrollo

Conocer técnica, material y equipo para realizar una hemofiltración continua en el tratamiento sustitutivo renal agudo

La indicación del inicio de terapia de reemplazo renal continua (TRRC) no está del todo clara; la indicación precisa de este método es ante una situación clínica que requiere que se corrija el fracaso renal, por tanto, la decisión de en qué momento se iniciará será tomada por los médicos de terapia intensiva (Chua, Schneider, Sherry, Lotfy, Galtieri & García-Álvarez, 2014). En los últimos años se han modificado algunos aspectos en cuanto a las indicaciones de la depuración renal. En particular se comprueba que, para la mayoría, los tiempos de aplicación del método de depuración han aumentado. Esta forma de proceder tiene numerosas ventajas, en particular reducir la carga de trabajo de Enfermería, estandarizar el rendimiento depurativo diario y así disminuir los riesgos de desequilibrio de los tratamientos, y distribuir una posible depleción de volumen en un período más largo (Journois, 2017).

En el mercado existe una variedad de sistemas para la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) sin embargo en nuestra UCI encontramos el sistema PRISMAFLEX y FRESENIUS que están diseñados para ofrecer una TRRC durante un periodo de 24 horas para: Control metabólico, eliminación de fluidos, control de ácido/base, equilibrio de electrolitos. Las Figuras II, muestra el TRRC FRESENIUS.

¿Cómo funcionan?

La sangre pasa por diferentes bombas de rodillo de la máquina (la de extracción de sangre, la de líquido de sustitución o de diálisis, la de líquido de extracción y la de retorno de sangre), a través de un hemofiltro, donde diferentes capilares (membranas semipermeables) están en contacto con un líquido de diálisis que circula a contracorriente (Neuenfeldt & Hopf, 2013).

La depuración de solutos en las técnicas de hemofiltración (HF) se basan en 3 conceptos: ultrafiltración, difusión y adsorción.

Ultrafiltración

Es el movimiento de soluto y solvente que se produce a través de una membrana semipermeable por un gradiente de presión aplicado a esta membrana. Se denomina transporte convectivo. Permite el paso de solutos y de agua. El índice de ultrafiltración es directamente proporcional a la diferencia de presión transmembrana y al área disponible para la ultrafiltración. Mediante la ultrafiltración se depuran sustancias entre 1.000- 40.000 D (Raymakers-Janssen, Lilien, van Kessel, Veldhoen, Wösten-van Asperen & van Gestel, 2017).

Difusión

Se caracteriza por el movimiento de moléculas a través de una membrana desde la zona de mayor concentración a la de menor. Permite el paso de solutos. El índice de difusión es directamente proporcional al producto del gradiente de concentración y al área de la membrana. Depura, sobre todo, moléculas pequeñas < 1.000 D.

Adsorción

Mucho menos importante que los 2 procesos anteriores, se caracteriza por la “fijación” de determinadas moléculas a la membrana de los filtros, según las características de ésta (Galvagno, Hong, Lissauer, Baker, Murthi & Stein, 2013).

¿Qué modalidades existen?

* Hemofiltración arteriovenosa.

• Hemodiafiltración arteriovenosa.
• Hemofiltración venovenosa (asistida por bomba):

Ultrafiltración veno-venosa continua (SCUF)

Se realiza la extracción de agua y electrolitos, sin reponerlos. Sólo se hace en pacientes con Hipervolemia y/o Insuficiencia Cardíaca. También se puede hacer en cirugías cardíacas.

Hemofiltración venovenosa continua (CVVH)

Con este método, se extrae agua y electrolitos y se reponen con un líquido de reposición o reinfusión, antes del paso de la sangre por el filtro. Se utiliza en pacientes con Insuficiencia Renal y/o Hipervolemia (Chávez-Iñiguez, & Cerdá, 2018; Raymakers-Janssen et al 2017).

Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD)

Es la que se utiliza en UCI. Además de la hemofiltración (extracción de líquidos y solutos por diferencia de presión), se añade líquido de diálisis a contracorriente de la cámara externa del filtro, lo que hace que también se extraiga agua y solutos, pero con diferencia de concentración. Se realiza en pacientes con Insuficiencia Renal, con Hipercatabolismo, con fallo multiorgánico o con alteraciones electrolíticas graves. El circuito de hemodiafiltración venovenosa continua se muestra en la figura III (Aguilar Segura, Alcaraz Vázquez, Argilaga, Barea Moya, Blanco & González Caro, 2013).

Hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD)

Es como la Hemodiafiltración, pero sólo se administra líquido de diálisis, es decir, no se añade líquido de reinfusión. Se usa en pacientes con Insuficiencia Renal y sin Hipervolemia.

Plasmafiltración

Mediante el paso de sangre a través del filtro (por la misma máquina para la depuración extrarrenal), se elimina plasma y se reinfunde líquido de reposición (plasma, albúmina o mezcla de ambos). Depura los mediadores inflamatorios y los productos de la coagulación, haciendo recambios por plasma fresco congelado. Se utiliza de manera continua (asociada o no a Hemofiltración) o intermitente (en sesiones) (Chávez-Iñiguez, & Cerdá, 2018; Raymakers-Janssen et al 2017).

Inicio de la técnica

1º. Canalizar la vía.

2º. Purgar el circuito con 1-2 litros de suero salino heparinizado (5.000 UI/L), comprobando cuidadosamente que no queden burbujas de aire en el filtro y circuito. Seguir las instrucciones del monitor de depuración utilizado.

3º. Valorar el tipo de conexión y la necesidad de un cebado complementario: Existen dos tipos de conexión en función del destino del líquido de cebado del circuito: desechando el líquido o administrándoselo al paciente. Tener en cuenta que el purgado heparinizado contiene una importante cantidad de heparina (Cerdá, Tolwani & Warnock, 2013).

4º Conectar el lado arterial al paciente (o ambos lados si se decide no desechar el purgado) y dejar que la sangre del paciente vaya llenando el circuito y el filtro. Se puede programar un flujo de sangre bajo durante los primeros minutos y, si el paciente lo tolera hemodinámicamente, aumentar progresivamente hasta alcanzar el flujo de sangre deseado.

5º Cuando la sangre esté llegando al extremo venoso conectar éste al paciente (si se estaba desechando el purgado).

6º Programar el flujo de líquido de reposición, diálisis, flujo de ultrafiltrado y/o balance de líquidos. Se puede iniciar la técnica con balance neutro e ir aumentando de forma progresiva el volumen de ultrafiltrado de acuerdo a la tolerancia hemodinámica (Raymakers-Janssen et al 2017).

Flujo de sangre: entre 3 y 10 ml/kg/min, hasta un máximo de 180 ml/min según la tolerancia del paciente y el calibre de las vías y la superficie del filtro.

Balance hídrico: se debe programar el balance negativo deseado y realizar un cuidadoso balance horario de entradas y salidas.

Cambio de filtro: los filtros se pueden cambiar de forma programada cada 24-72 horas o cuando haya signos de coagulación del filtro (aumento de la presión transmembrana y presión de caída del filtro). Los cambios programados permiten elegir la mejor hora para realizarlos y reinfundir la sangre del circuito al paciente, pero suponen mayor trabajo de Enfermería y gasto ya que en general suponen un cambio más frecuente de filtros.

Control de la temperatura: las terapias de diálisis extracorpóreas (TDEC) producen hipotermia. Para evitarla se pueden utilizar sistemas externos (cunas térmicas en caso de bebes y mantas), sistemas de calentamiento de la sangre y calentar los líquidos de reposición y/o diálisis. Algunos monitores de depuración extra-renal tienen un sistema de calentamiento incorporado (Cerdá et al 2013).

Accesos vasculares

El éxito de una buena terapia de reemplazo renal continua depende del éxito del funcionamiento del acceso venoso y del catéter que se elija, en los adultos se prefiere un catéter de doble lumen que mida de 15 y 25 cm para cada lumen. En nuestro centro de trabajo la UCI del Hospital de Poniente-Almería, el más usado es el catéter Shaldon. Que es un catéter central no tunelizado, que el médico de medicina intensiva inserta con técnica estéril en una vena de gran calibre, puesto que conduce gran cantidad de sangre y permite que se realice una adecuada hemodiálisis.

Dicho catéter tiene dos luces: la arterial (de color rojo y por donde se extrae la sangre hacia el monitor de hemodiálisis) y la venosa (de color azul y por donde entra de nuevo al cuerpo, una vez depurada). Pese a que una de las luces se la denomina «arterial», el circuito que se utiliza es veno-venoso, es decir, ambas luces están ubicadas en la vena de gran calibre. La sangre se extrae del paciente y se introduce en un sistema extracorpóreo impulsado por una bomba peristáltica que extrae la sangre del paciente y la devuelve libre de productos de desecho (Miklaszewska, Korohoda, Zachwieja, Kobylarz, Stefanidis, Sobczak & Drożdż, 2017). El catéter Shaldon se muestra en la figura IV (Alcer 2013).

A diferencia de lo que se cree en algunos centros, de que el uso de un acceso subclavio es más seguro para canalizar un vaso donde se llevará a cabo una terapia de sustitución, debido a menos eventos de infecciones, alguna evidencia científica muestra que esta vía puede acarrear mayores complicaciones al momento de someter a un paciente a terapia de reemplazo renal continua, porque las complicaciones pueden ser trombosis y estenosis de ese vaso, además, las tasas de infecciones por accesos femorales se reportan bajas con cuidados de rutina de terapia intensiva, con aumento del riesgo en pacientes obesos. El acceso subclavio queda como última opción al momento de usar una vía.

Las vías más recomendadas para acceso es la vía venosa femoral y la vena yugular derecha (la principal) seguida de la vena yugular izquierda. Algunos recomiendan la vía de acceso femoral como primera opción porque el sitio de acceso es fácil y se evitan problemas (Chua et al 2014; Galvagno Jr, Hong, Lissauer, Baker, Murthi, Herr & Stein, 2013).

Anticoagulación

La anticoagulación del circuito del equipo para terapia de reemplazo renal continua es necesaria porque la trombosis del filtro ocasiona el funcionamiento inadecuado y más costos para la terapia sustitutiva. Una vez que la sangre entra en contacto con el circuito se activan los sistemas de coagulación de la sangre de manera que debe acompañarse de un método que evite que esto suceda. Figura V, muestra el sistema de coagulación de la sangre vía intrínseca, extrínseca y común (Murillo de Miguel, 2018).

Las alternativas son administrar heparina no fraccionada a dosis de 40 UI/kg en bolo seguida de una infusión de 5-15 UI/kg/h, tomando como control el tiempo de coagulación activado (ACT) post-filtro que debe estar entre 180-200 seg, o el tiempo de tromboplastina activado (TTPA) entre 1,5 y 2 veces del valor normal (35-45 seg). En general a menor flujo sanguíneo mayor necesidad de heparinización (Sanz, Hidalgo & García-Fernández, 2017).

También puede administrarse enoxaparina a dosis de carga de 0.15 mg/kg e infusión de 0.05 mg/kg/h utilizando control de factor anti-Xa 0.25-0.35 UI/mL, esta medida es más costosa. En los pacientes que padezcan trombocitopenia secundaria a heparina una opción es argatrobán a dosis de 30 mg/kg/h y vigilar tiempo de tromboplastina activado (TTPA) cada 12 horas. Existen otras alternativas, como citrato y prostaglandinas. El citrato cuenta con un grado fuerte de recomendación, se basa en la capacidad del citrato de quedarse el calcio iónico impidiendo la activación de la cascada de la coagulación. Se precisa conseguir una concentración de citrato entre 3 a 6 mmol/L para mantener un calcio iónico post-filtro <0,35 mmol/L o ACT > 200 seg. La anticoagulación es regional (sólo en el circuito) y posteriormente se administra calcio por otra vía o en el retorno del filtro al paciente para antagonizar el efecto. La dosis de citrato se calcula mediante la fórmula: Dosis de citrato = Flujo de citrato x concentración de citrato/flujo de sangre programado (Flujo de citrato en ml/min; Concentración en mmol/L; Flujo de sangre en ml/min) (Morabito, Pistolesi, Tritapepe, Vitaliano, Zeppilli, & Pierucci, 2013).

El citrato consigue una duración de los filtros igual o mayor que la heparina con menor riesgo de sangrado pero, precisa un control cuidadoso de los niveles de calcio iónico, una línea pre-filtro para su administración y otra post-filtro o en el paciente para infusión de calcio y utilizar líquidos de reposición sin calcio. (Galvagno Jr et al 2013). El Protocolo de anticoagulación con citrato se muestra en la figura VI (Klingele, Stadler, Fliser, Speer, Groesdonk & Raddatz, 2017).

Algunos pacientes tienen riesgo de sangrado debido a su estado clínico. Los pacientes que cumplan los siguientes criterios pueden no requerir terapia de anticoagulación: 1) plaquetas < 70,000, 2) TTPA > 65 seg, 3) INR > 2,4) coagulación intravascular diseminada, 5) hemorragia espontánea mayor (Chua et al 2014). El comparativo de anticoagulación de citrato y heparina se muestra en la figura VII (Murillo de Miguel, 2018).

Fluidos de reemplazo y diálisis

Existe una variada cantidad de líquidos de sustitución que están disponibles para usarse en las modalidades en que se utilice la hemofiltración, la elección dependerá de las características del paciente y los objetivos metabólicos de cada uno (Leung, Shum, Chan, Lai, & Yan, 2013).

Las recomendaciones actuales no concluyen cuál debe utilizarse; sin embargo, al momento de elegir líquidos de diálisis en un paciente con hipercalemia se prefiere utilizar bolsas sin aporte de potasio y cuando no tenga alteraciones electrolíticas, con preparados convencionales. Se agregará bicarbonato de acuerdo con el estado metabólico del paciente (acidosis metabólica), se programará a velocidad de 1000 cc/h y se podría aumentar hasta 4500 mL/h. Debe recordarse que al aumentar el líquido de reinyección pude aumentar la depuración de solutos (Sosa-Medellín & Luviano-García, 2018).

Saber ventajas y complicaciones de la hemofiltración continua en el paciente crítico con fracaso renal agudo

Ventajas de la hemofiltración veno-venosa continua en la Unidad de Cuidados Intensivos

A medida que la hemofiltración veno-venosa continua se ha utilizado en el paciente crítico, se han encontrado diversas ventajas:

1. Evita cambios bruscos de volemia porque es un tratamiento lento y continuo, lo cual permite una mayor estabilidad hemodinámica en el paciente en estado crítico.
2. La eliminación gradual y continua de agua y metabolitos tóxicos permite gran flexibilidad electrolítica, mejor control metabólico al tiempo que la concentración de electrolitos se puede aumentar o disminuir de forma gradual e independiente de los cambios en el volumen corporal.
3. Permite la aclaración de sustancias circulantes de peso molecular medio alto como los mediadores de inflamación citoquinas, anafilotoxinas, involucrados en la patogénesis del síndrome de distrés respiratorio agudo y el síndrome de disfunción multiorgánica.

Complicaciones

La hemofiltración veno-venosa continua, por ser una técnica invasiva y de depuración extracorpórea, está sujeta a complicaciones que se pueden clasificar en dos grupos: las que dependen del sistema o la técnica y las que están relacionadas con la clínica del paciente (Mesa-Medina, Ruiz-Pons, García-Nieto, León-González, López-Mendoza & Solís-Reyes, 2014).

Complicaciones técnicas

Acceso vascular

Las venas deben ser de grueso calibre que permitan el uso de catéteres de diámetro elevado y disminuir las resistencias del mismo. El inadecuado funcionamiento temprano del catéter puede deberse a una incorrecta posición del mismo, ligadura a tensión o acodamiento repetido. El tardío está causado por trombosis endoluminal, venosa o distal del catéter.

Otras complicaciones como el sangrado, hematoma en el punto de inserción, se pueden deber a técnica de punción inadecuada o a falta de compresión al retiro del catéter. La obstrucción del catéter depende del material, tamaño, longitud, resistencia y técnica de inserción. La utilización cuidadosa de la anticoagulación, una técnica de inserción adecuada y los cuidados posteriores del catéter, reducen sus complicaciones, a las cuales el especialista de Enfermería debe estar atento.

Recirculación

Este fenómeno ocurre cuando se hemofiltra la sangre ya hemofiltrada con el inconveniente de la pérdida de eficacia del tratamiento. El catéter femoral corto presenta el grado más alto de recirculación. Cuando se conecta se debe tener especial atención en no invertir las luces ya que esto aumenta la recirculación.

Desconexión de las líneas

La desconexión accidental pone en peligro la vida del paciente. Puede deberse a pacientes inquietos poco controlados, a una sutura inapropiada a la piel o malas conexiones. En caso de que esto ocurra se debe parar la bomba y pinzar los extremos de las líneas y el catéter y volver a conectar.

Embolismo aéreo

Esta complicación puede ser consecuencia de la ruptura o desconexión del catéter. Los síntomas y signos que presenta el paciente son: cianosis, desaturación de oxígeno, insuficiencia respiratoria, alteración del estado de conciencia, enfermedad cerebrovascular aguda. Se debe cambiar de inmediato la línea e interrumpir la hemofiltración hasta tanto se solucione el problema. Otras causas que puede producir aire en el sistema, pueden ser: un purgado incompleto, que la línea de retorno no esté bien instalada en el detector de aire, en cuyo caso, se debe pinzar el catéter, desconectar las líneas y recircular el sistema, frente a la sospecha de embolismo aéreo colocar al paciente en posición Trendelemburg lateral izquierdo.

Coagulación del hemofiltro

La coagulación del hemofiltro es la causa principal de recambio del sistema. Para evitar la obstrucción prematura por coágulos es fundamental establecer una pauta de anticoagulación dependiente de los valores previos de ACT y TTPA.

Para alargar la vida media del hemofiltro es importante realizar un adecuado purgado de todo el circuito y en especial del dializador, con el fin de eliminar el aire del sistema (ya que favorece la coagulación) e impregnar las membranas del filtro con solución heparinizada (Cota Delgado, 2016).

Complicaciones Clínicas

Sangrado

Las características del paciente, el tipo de membrana y la permeabilidad, la utilización de la bomba y el tipo de anticoagulante, determinarán el riesgo de sangrado. Una cuidadosa anticoagulación es el factor fundamental para prolongar la supervivencia del filtro y reducir el sangrado. La elección del anticoagulante dependerá del paciente, la técnica de diálisis y la disponibilidad de los tratamientos. Puede aparecer sangrado al final de la terapia al retiro del catéter temporal, por lo que se debe hacer compresión de forma continuada.

Reacciones alérgicas

Algunas membranas con menor biocompatibilidad, la silicona de los tubos de conexión o el óxido de etileno utilizado como esterilizante del circuito extracorpóreo, pueden producir reacciones alérgicas e incluso shock anafiláctico.

Trombosis

La posibilidad de trombosis vascular parece ser más frecuente de lo que clínicamente se sospecha. Existen algunos factores de riesgo como: edad avanzada, ateroesclerosis y lesión vascular por mala técnica.

La vena subclavia es la de mayor riesgo para estenosis y trombosis tardía. Si se presenta puede disminuir críticamente la perfusión del miembro donde se encuentra el catéter. Se recomienda controlar la perfusión distal.

Infección

El origen más frecuente es el catéter. El riesgo de infección aumenta a partir del cuarto día. En general existe correlación entre la flora cutánea y el catéter vía femoral y subclavia. Se recomienda manipular de forma estéril el circuito extracorpóreo, cambiar las líneas y los filtros cada 24 horas, incluso si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis secundarias al circuito extracorpóreo (Escobar Oregón, 2014).

Hipotensión

Es la complicación más frecuente en los primeros momentos del tratamiento. La estabilidad cardiovascular está relacionada con la membrana. Otros factores son: la depleción hidrosalina previa, efecto del tratamiento hipotensor previo, hipoxia tisular, e incluso, la temperatura elevada del líquido de reposición puede provocar vasodilatación.

La hipotensión suele responder en forma rápida a las maniobras habituales (reposición, volumen, posición de Trendelemburg) y al disminuir la tasa de ultra filtrado, sin tener que disminuir el flujo de sangre a no ser que no haya respuestas a las medidas previas.

Hipertensión

Se puede producir por: estimulación renina-angiotensina por hipovolemia, eliminación por el ultra filtrado del tratamiento antihipertensivo, hipercalcemia que favorecerá la contractibilidad miocárdica y el tono vascular.

Agua y sodio

Tanto la hipervolemia como la deshidratación son fáciles de prevenir ajustando de manera adecuada las pérdidas deseadas y el volumen de reposición.

Arritmias

Están en relación con trastornos bruscos del equilibrio ácido-base, electrolitos o hipoxia. Son más frecuentes en pacientes mayores de 55 años y antecedentes de cardiopatía isquémica.

Anemia y hemólisis

El paso continuo de sangre a través del sistema extracorpóreo puede producir hemólisis, hemorragia aguda y causar anemia progresiva.

Alteraciones metabolismo-catabolismo

En las terapias de reemplazo renal continuo, se producen pérdidas de aminoácidos por el filtro (hasta 30%), glucosa (6,8 g/día), proteínas musculares cuando se interacciona sangre-membrana, además de la vitamina C y ácido fólico.

Alteraciones del balance de líquidos, electrolitos y equilibrio ácido-base

El balance líquido y electrolítico del paciente depende de la composición del líquido de reposición y de la tasa de ultra filtrado. Es obligatorio monitorizar y registrar en forma meticulosa la entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro.

Electrolitos

Durante la terapia de reemplazo renal continuo hay pérdida de K+ (potasio) intra y extracelular. Si el paciente no está hipercalémico, debe añadirse potasio al líquido de reposición para evitar la hipocalemia y el consiguiente riesgo de arritmia. También disminuyen el calcio, magnesio y el fósforo (Escobar Oregón, 2014).

Manejar los cuidados de la hemofiltración continua en el tratamiento del fracaso renal agudo en el paciente crítico

Problemas a resolver durante la terapia de reemplazo renal

Dado que las terapias de reemplazo renal continuo son cada vez más usadas en las UCI y son técnicas a realizarse en forma continua, se hace necesario que el personal de Enfermería conozca los problemas clínicos que puedan afectar la estabilidad del paciente en relación con la terapia y aquellos problemas técnicos en relación con la máquina que puedan afectar la continuidad, seguridad y efectividad de la misma. De modo que es importante la monitorización de las presiones del circuito y tomar acciones de acuerdo con la presencia de alarmas (Tennankore, d’Gama, Faratro, Fung, Wong & Chan, 2015).

Alarmas del sistema que debemos conocer

1. Detección de aire: entrada de aire o burbujas en el circuito extracorpóreo, sus causas habituales a revisar pueden ser, la salida de la aguja arterial, un flujo arterial que sea insuficiente, poros o fisuras en alguna parte del tramo arterial. Las burbujas de aire representan un peligro potencial para el paciente (embolia aérea) es por esto que la máquina automáticamente entra en situación de bypass (se detiene la solución de diálisis, se bloquea la bomba de sangre). Se debe revisar la integridad del circuito venoso y arterial, aspirar el aire si es detectado, algunos modelos tienen cámara o trampa para atrapar las burbujas (Kakajiwala, Jemielita, Hughes, Windt, Denburg, Goldstein & Laskin, 2017).
2. Fuga de sangre: en la línea del líquido dializado se encuentra un sensor infrarrojo que detecta cambios de coloración en el agua debido a fuga de sangre, lo primero en lo que tenemos que pensar es en la rotura de la membrana del filtro de hemodiálisis y esto puede ser producido por un aumento de la presión transmembrana o por un defecto de fábrica del filtro mismo. Requiere detener el procedimiento y realizar un cambio en el filtro.
3. Presión venosa o de retorno: esta alarma se activará cuando se supere el valor mínimo o máximo que establezcamos, se puede fijar entre + 50 a + 150 mmHg, esto dependerá de los valores de tensión arterial según el grupo etáreo del paciente. Si hay un aumento exagerado debemos pensar en obstrucción de la línea venosa: coágulo, aire o clampeo de línea, o daño del sitio de inserción, estaremos atentos entonces a signos locales de extravasación que producirán dolor y/o sangrado. Si por el contrario tenemos una caída en la presión se trata de una desconexión en la línea de retorno, podría verse reflejada en una pérdida de un volumen considerable de sangre (Kakajiwala et al 2017).
4. Presión arterial: puede presentar presiones bajas en el inicio o durante la terapia y puede estar en relación con cambios en la volemia del paciente, el secuestro hemático brusco que puede suponer la hiperfiltración excesiva. Ante una presión alta nos enfrentamos a una oclusión de la línea arterial (línea acodada, coágulos, clampeo).
5. Presión transmembrana (PTM): un aumento lento de la PTM es indicativo de una obstrucción lenta del filtro y hace necesaria la reducción del flujo pos-dilución y aumentar el flujo pre-dilución. Si el aumento de presión transmembrana (PTM es súbito y rápido se trata de una obstrucción en la línea hacia la salida de la bolsa del UF. Si la PTM es elevada desde el principio puede ser por una relación velocidad de bomba /velocidad de infusión muy alta, que hace necesario el aumento de la velocidad de bomba de sangre o disminuir la velocidad de reposición.
6. Nivel de suministro de agua: esta alarma puede deberse a desconexión de la línea de agua en las máquinas que la usan o a agotamiento de depósito de agua, la máquina suspende la terapia hasta que el nivel de agua es óptimo.
7. Temperatura: la temperatura deberá ser fisiológica, aunque se pude manejar a 34 grados, sin embargo, el peligro reviste en temperaturas que superen los 40 grados porque se produce hemolisis, cuando hay una subida abrupta de temperatura la terapia se detiene (Kakajiwala et al 2017).
8. Conductividad: si el sistema que mezcla en forma proporcional el concentrado con el agua funciona incorrectamente, se producirá una solución de diálisis muy concentrada o muy diluida, si esto sucede hay que revisar si el cartucho de bicarbonato o el concentrado de diálisis están colocados de manera adecuada.
9. Volumen y tasa de ultrafiltrado: se pueden activar estas alarmas por no cumplir con los volúmenes y tasas establecidos para el paciente, se tendrá que revisar acodamientos u obstrucciones en las líneas, puede que esta alarma se active junto con otras ya descritas (Kakajiwala et al 2017).

Los Cuidados enfermeros sobre todo se centrarán en

-Cuidados del acceso vascular, curas y desinfección de la zona de inserción del catéter, detención de signos y síntomas (infección, hematoma y sangrado), control de funcionamiento del catéter y prevención de trombosis.

• Realización de controles: constantes vitales; temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión venosa central y tensión arterial. Controles analíticos.
• Monitorización y registro de constantes, volúmenes, flujos, presiones, balances, anticoagulación…

-Adecuado montaje, cebado y mantenimiento del sistema, conexión y desconexión del mismo, optimización de la terapia, detección y prevención de complicaciones.

• Revisión del circuito, verificando un ajuste correcto de las conexiones, detención de aire en el sistema, prevención de acodamientos ni pinzamientos en las mismas y control del líquido ultrafiltrado (Romero-García, de la Cueva-Ariza & Delgado-Hito, 2013).

Conclusión

La terapia de reemplazo renal continua parece ser un procedimiento seguro y eficaz en pacientes críticamente enfermos y con inestabilidad hemodinámica que requieren hemodiálisis para mantener el equilibrio hidroelectrolítico y de sustancias que pudieran perjudicar la evolución del paciente. Esta terapia permite en forma dinámica modificar, de acuerdo con el estado clínico y bioquímico del paciente, los parámetros del equipo para obtener los resultados deseados.

Cabe destacar el papel del profesional de Enfermería en la mejoría y sobrevida del paciente con respecto a los cuidados y conocimiento de la técnica de hemofiltración continua. Ni que decir tiene que, los criterios y temporalidad, tanto de inicio como de suspensión de la terapia dependen del criterio del equipo médico involucrado, siguiendo las recomendaciones existentes.

ANEXOS

FIGURA I. Manifestaciones clínicas de la sepsis (Delgado, 2016)

FIGURA II. Sistema de TRRC FRESENIUS. Fuente, elaboración propia.

FIGURA III. Circuito de hemodiafiltración venovenosa continua (Aguilar Segura, Alcaraz Vázquez, Argilaga, Barea Moya, Blanco & González Caro, 2013).

FIGURA IV. Catéter Shaldon (Alcer 2013).

FIGURA V. Sistema de coagulación de la sangre vía intrínseca, extrínseca y común (Murillo de Miguel, 2018)

FIGURA VI. Protocolo de anticoagulación con citrato (Klingele, Stadler, Fliser, Speer, Groesdonk & Raddatz, 2017).

FIGURA VII. Comparativo entre anticoagulación con heparina o citrato (Murillo de Miguel, 2018).

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