Análisis de los cuidados enfermeros al anciano frágil en los servicios de urgencias españoles

https://doi.org/10.58842/QOVG1764

Autores: María Ramírez Martínez. Graduada universitaria en Enfermería. Francisco Álvarez Vergel. Graduado universitario en Enfermería.

INTRODUCCIÓN

La atención a los pacientes ancianos frágiles en los servicios de urgencias en España ha evolucionado de manera exponencial en los últimos años. El aumento del envejecimiento en la población y la escasez de profesionales de Enfermería en este campo han sido elementos claves en este desarrollo. Por lo que es necesario establecer la adecuación de los cuidados de Enfermería al anciano frágil en el ámbito de las urgencias hospitalarias en España. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) en el año 2033 la población mayor de 65 años supondrá el 25,2% del total de la población y que, además, la esperanza de vida para el año 2033 será para los hombres de 82,92 años y para las mujeres de 87,68 años. Como podemos observar la población española va envejeciendo tanto en cantidad como en longevidad. (Instituto Nacional de Estadística, 2018)

El presente estudio de investigación está enfocado al ámbito de la atención al anciano frágil, concretamente en la función que desempeñan los profesionales de Enfermería en el abordaje de los cuidados de Enfermería en las urgencias hospitalarias, analizando las características de los cuidados que se prestan y como afectan en estos pacientes.

Partiendo desde el punto de que actualmente existe un gran aumento del envejecimiento de la población en España, debemos tener en cuenta que esto provoca a su vez de forma encadenada un incremento de las demandas sanitarias, que especialmente se visualiza en el incrementado de la demanda asistencial en los servicios de urgencias hospitalarios. Además de esta situación, los servicios de urgencias se ven afectados por la escasez de profesionales de Enfermería, provocando una mayor carga de trabajo en estos profesionales.

Estos tres factores han provocado, en la actualidad, un incremento progresivo del número absoluto de las visitas a urgencias, más acusado en la población mayor de 65 años, por lo que se calcula que el paciente anciano representa del 15-25% de las consultas urgentes (Martín, Fernández y Gil, 2012).

Esta situación nos impulsa a estudiar en profundidad la labor del profesional enfermero en la atención al anciano frágil en las Urgencias, con el objetivo de contribuir en la aportación de la investigación enfermera en este ámbito y siendo esto uno de los principales motivos para llevar a cabo un estudio revisando la literatura publicada al respecto.

OBJETIVOS

El objetivo principal es analizar la adecuación de los cuidados de Enfermería al anciano frágil en el ámbito de las urgencias hospitalarias en España además de describir los cuidados enfermeros al paciente frágil en los servicios de urgencias en España, estudiar la viabilidad de establecer cuidados de Enfermería al paciente frágil en las urgencias en España.

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MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio realizado en este trabajo de investigación corresponde a una revisión narrativa, basada en la búsqueda y en el análisis de los conocimientos científicos existentes. Para llevar a cabo esta revisión, se ha utilizado una aproximación narrativa con el objetivo de minimizar los sesgos y permitir la replicación de la revisión a aquellos investigadores que estén interesados en el tema. Se ha recurrido a la evidencia científica a través de las distintas bases de datos donde se realizan las búsquedas.

Las bases de datos utilizadas en las búsquedas para encontrar la evidencia científica que trate y estudie los cuidados de Enfermería al paciente frágil en urgencias son: Scielo, Dialnet y Scopus. En todas estas bases de datos hemos llevado a cabo estrategias de búsquedas, utilizando la combinación de diferentes palabras claves procedentes de las consultas en los descriptores en ciencias de la salud (DeCS), para verificar la existencia de estos descriptores en las distintas bases de datos.

DESCRIPTORES EN CIENCIAS DE LA SALUD (DECS)

Anciano Frágil, Urgencias médicas, Servicios médicos de urgencias, Cuidados Críticos, Enfermería geriátrica, Evaluación en Enfermería, Atención de Enfermería, Planificación de atención al paciente, Enfermería, Investigación en Enfermería clínica, Enfermería de urgencia

Frail Elderly, emergencies, Emergency medical services, Critical Care, Geriatric nursing, Nursing assessment, Nursing care, Patient care planning, Nursing, Clinical nursing research, Emergency nursing

Fuente: elaboración propia

BASES DE DATOS. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA. Nº ARTÍCULOS SELECCIONADOS

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Scopus

«Frail Elderly» AND ( «Emergency Medical Services» OR emergencies ) AND Spain. («atención de Enfermería“ OR atención OR abordaje) AND («anciano frágil» OR anciano) AND (urgencias OR Emergencias): 2

Dialnet

(«Enfermería» OR «atención de Enfermería») AND («anciano frágil» OR anciano) AND («Servicios Médicos de Urgencia» OR «Urgencias Médicas»): 1

Scielo

(«anciano frágil» OR anciano OR geriatr*) AND («Servicios Médicos de Urgencia» OR Urgencias OR Emergencias): 1

Fuente: elaboración propia.

Artículos seleccionados:

En la estrategia de búsqueda empleada para localizar los diferentes artículos que conforman el presente estudio, se han localizado un total de cuatro artículos científicos, de los cuales dos pertenecen a la base de datos Scopus y los otros dos artículos proceden de las bases de Dialnet y Scielo.

BASE DE DATOS – TÍTULO DEL ARTÍCULO

SCOPUS

Puntos clave en la asistencia al anciano frágil en Urgencias.

Abordaje del anciano en el servicio de urgencias de un hospital de agudos.

DIALNET

Nivel de satisfacción de un grupo de ancianos de Madrid con los cuidados enfermeros recibidos en urgencias.

SCIELO

Valoración geriátrica global del anciano por los servicios de urgencias extrahospitalarias. Caso clínico.

Fuente: elaboración propia.

DESARROLLO DE LA REVISIÓN

Los Servicios de Urgencias Hospitalarios están considerados como la principal vía de acceso a la atención de 3er nivel y son la interfase más importante entre la comunidad y el hospital. Los datos epidemiológicos nos sugieren que las personas mayores utilizan los servicios de urgencias hospitalarios con mucha más frecuencia de lo que podría esperarse, de un 50- 60% de los pacientes atendidos en las áreas de observación son mayores de 64 años. Es por ello por lo que la atención a la población anciana en los servicios de urgencias es un tema de vital importancia. (Duaso et al, 2009).

Métodos de valoración al anciano frágil en Urgencias

La Sociedad Americana de Geriatría (American Geriatrics Society, AGS) indica que para una correcta valoración geriátrica global (VGG) es necesario llevar a cabo un proceso estructurado y multidisciplinario, detectando y describiendo a través de este aquellos problemas físicos, funcionales, psicológicos y socioambientales que presenta el paciente anciano. En este proceso la enfermera posee importante un papel, ya que habitualmente es quien detecta la soledad y aislamiento social en los ancianos en riesgo (Fernández, Idoia y Vivar, 2012).

Cribado de fragilidad a todo paciente mayor de 65 años

Las escalas de cribado de fragilidad están diseñadas con el objetivo de detectar precozmente a aquellos pacientes ancianos que son susceptibles de presentar algún suceso adverso tras el alta en un servicio de urgencia hospitalario. Por tanto, la aplicación de estas escalas por parte de Enfermería, deben ser de obligado cumplimiento ante cualquier anciano mayor de 65 años (Martín et al, 2012).

En los últimos años, muchos han sido los métodos desarrollados por los autores para identificar a los ancianos con riesgo de padecer episodios adversos a corto plazo tras ser dado de alta en Urgencias. Se destacan los dos instrumentos más conocidos en la actualidad, utilizados por los profesionales de Enfermería como un triaje de fragilidad en el paciente anciano (Martín et al, 2012):

  • Identification of Senior at Risk (ISAR): consta de 6 preguntas sobre la situación funcional del anciano antes y después del proceso agudo motivo de urgencia hospitalaria, valorando la memoria, la visión, el consumo de fármacos o el uso de servicios hospitalarios, que puntúan como 0 o 1 (no/sí). Se considera anciano de riesgo o frágil, aquel que presenta una puntuación total mayor o igual a 2. Se correlaciona con los episodios adversos de mortalidad, hospitalización, deterioro funcional, revisita e institucionalización, a los 30 días y 6 meses de la atención en un servicio de urgencias (Martín et al, 2012).
  • Triage Risk Screening Tool (TRST): se compone de 6 cuestiones sobre aspectos funcionales, mentales y sociales, el consumo de fármacos, el uso de los servicios hospitalarios y la recomendación profesional, que puntúa como 0 o 1(no/sí). Se considera anciano de riesgo o frágil, aquel que presenta una puntuación total mayor o igual a 2. Se correlaciona con los episodios adversos de hospitalización, deterior funcional, revisita e institucionalización, a los 30 días y 120 días tras el alta en un servicio de urgencias (Martín et al, 2012).

Las principales diferencias entre estos dos métodos de cribado, son que el TRST considera como factores predictivos los aspectos sociales y las atenciones en urgencias, y por otro lado, no incluye el déficit sensorial visual ni el deterioro funcional agudo. Otra diferencia destacada, es que el ISAR está validado en pacientes mayores de 65 años y el TRST en mayores de 75 años (Martín et al, 2012).

Respecto a las herramientas de valoración cognitiva en el paciente anciano destacan por su amplia utilización las escalas de Barthel y MiniMental. Respecto a esta última debemos decir que resulta difícil de aplicar en los servicios de urgencias ya que uno de sus ítems requiere demostrar la habilidad motora dibujando dos figuras, siendo, por tanto, casi imposible utilizarla debido al estado físico del paciente tanto como por las circunstancias de la urgencia. Ante ello Callahan desarrolló una adaptación de la escala Mini-Mental, la escala Six Item Screener (SIS) la cual permite iniciar una rápida y sencilla valoración cognitiva del anciano. Pese a ello no debemos olvidar que la valoracion que se realiza a través de esta escala posteriormente debe ser completada con otras. (Fernández, Idoia y Vivar, 2012).

Índice de fragilidad en Urgencias

El deterioro cognitivo se presenta en aproximadamente 30% de los pacientes atendidos, además de que todos ellos suelen ir acompañados de distintos grados de dependencia física. Estos dos hechos justifican que esta población sea la que requiere una mayor complejidad de exploraciones complementarias (Duaso et al, 2009). Martín et al destacan un índice de fragilidad basado en el modelo de acúmulo de deficiencias, denominado Déficit Accumulation Index (DAI), para su aplicación en los servicios de urgencias. Este instrumento es una escala que consta de 44 preguntas y que ha demostrado asociación con la hospitalización, la institucionalización o la mortalidad a los 30 días tras el alta en Urgencias, pero carece de capacidad para detectar la revisita a urgencias (Martín et al, 2012).

Valoración geriátrica integral adaptada por parte de Enfermería

La valoración geriátrica es una evaluación llevada a cabo por un equipo interdisciplinar que tienen como finalidad identificar todos los problemas clínicos, funcionales, mentales y sociales, para posteriormente establecer un plan de cuidados con el objetivo de mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes geriátrico. A nivel hospitalario, la valoración geriátrica provoca un incremento de la probabilidad de supervivencia en los ancianos e incluso retornar a su domicilio a los 12 meses (Martín et al, 2012). Estas peculiares características, relacionadas con el progresivo envejecimiento de la población anciana en los hospitales, obligan a planificar estrategias de valoración e intervención geriátricas, desde el inicio del ingreso en las unidades de urgencia hospitalaria. No debemos olvidar que la atención geriátrica en urgencias debe basarse en un profundo conocimiento de la realidad que estamos atendiendo y lo que lleva a identificar una clara diferenciación entre la población adulta joven y la población adulta mayor (Duaso et al, 2009).

Debemos tener en cuenta que la valoración geriátrica global (VGG) del paciente anciano es un proceso complejo, el cual debe ser estructurado y abordado desde un enfoque integral. Desde los equipos de urgencia suelen encontrarse con ciertas limitaciones para ello como: la escasez de medios, la falta de tiempo, procesos agudos de salud, situaciones de agitación o confusión del paciente. Es por ello por lo que se recomienda el desarrollo de herramientas de valoración geriátrica específicas para utilizar en situaciones de urgencias extrahospitalarias. (Fernández, Idoia y Vivar, 2012).

La valoración geriátrica integral deber ser aplicada a todo paciente anciano previamente definido como de alto riesgo, localizado en un lugar idóneo como la sala de observación o la unidad de corta estancia, y realizado por un profesional experto, como es el equipo de Enfermería de urgencias formado en aspectos geriátricos en coordinación con el equipo médico y de geriatría (Martín et al, 2012).

Con respecto a la utilización de la valoración geriátrica en los servicios de urgencias, no se ha demostrado una clara utilidad y se duda si es el nivel asistencial más adecuado. De hecho, se ha publicado recientemente que no existen evidentes beneficios al realizar la valoración geriátrica integral en los pacientes dados de alta desde Urgencias o Unidades de Agudos en términos de mortalidad o reingreso. Este hecho es debido, a todas las dificultades anteriormente mencionadas y a que en el entorno de las urgencias se deben aplicar herramientas breves, sencillas y validadas que nos ayuden a diagnosticar al anciano frágil y a detectar los problemas en las diferentes esferas (Martín et al, 2012).

Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho es clara la necesidad de desarrollar herramientas de valoración adaptadas y validadas al contexto de las urgencias extrahospitalarias. Para ello se recomienda la utilización de registros donde se añadan escalas de valoración psicosocial. Todo ello permitiría reducir los tiempos en realizar las valoraciones unificando los criterios de todos los enfermeros, mejorando el registro y facilitando la obtención de datos. Además, un buen registro de datos puede mejorar la calidad de los cuidados recibidos por el paciente ya que esto aporta información relevante para las intervenciones posteriores. (Fernández, Idoia y Vivar, 2012).

Una buena relación y comunicación entre distintos niveles asistenciales, favorecerá la eficacia de los instrumentos útiles en la visita integral habitual y la detección precoz de los pacientes geriátricos. Se ha demostrado que una asistencia basada en la aplicación de protocolos de atención geriátrica de urgencias se traduce en resultados favorables de forma inmediata (Duaso et al, 2009).

La valoración geriátrica es considerada una herramienta eficaz en urgencias a la hora de establecer el diagnóstico de anciano frágil y de identificación de los problemas, pero que no debe ser aplicable a cualquier anciano en las urgencias hospitalarias, sino solo al paciente definido previamente como anciano de alto riesgo. En este sentido, destaca la escala Brief Risk Identification for Geriatric Health Tool (BRIGHT), de 11 preguntas, que ha demostrado identificar a los ancianos con riesgo de deterioro funcional en Urgencias con el fin de seleccionar a aquellos candidatos a una valoración geriátrica integral (Martín et al, 2012).

Disponer de esta información nos acerca mucho a la realidad previa del paciente, lo que nos ayuda en la actitud terapéutica por seguir y en la decisión de cuál es el nivel asistencial al que derivar al paciente desde urgencias (Duaso et al, 2009).

Características de los cuidados enfermeros al anciano frágil en Urgencias

Los pacientes ancianos frágiles, debido a su situación de vulnerabilidad, requieren de mayor dedicación de tiempo y de exploraciones para poder abordar los cuidados de Enfermería en los servicios de urgencias. Además, hay que tener en cuenta la posibilidad de que exista un enfermo terminal, lo que implica diversas cuestiones de carácter ético y personal para los profesionales de Enfermería (Muñoz, Rodríguez y Romero, 2016). Dicha situación de vulnerabilidad favorece que aspectos como el aislamiento, la soledad, el abandono o un apoyo sociofamiliar insuficiente, lleven a que el paciente tenga contacto con el sistema sanitario de forma esporádica o de urgencia (Fernández, Idoia y Vivar, 2012).

A causa del progresivo envejecimiento de la población se produce un aumento de la demanda y asistencia sanitaria en los servicios de urgencias extrahospitalarios a este grupo de edad. (Fernández, Idoia y Vivar, 2012). Algunas de las causas por las que los ancianos van a urgencias son: las reacciones adversas a medicamentos; las infecciones; las enfermedades tienen una presentación atípica; a la patología se le suma el deterioro cognitivo del paciente.

También es de destacar la insuficiencia cardíaca, que se muestra como uno de los problemas más frecuentes de las personas mayores de 65 años (Muñoz et al, 2016). Cabe destacar que aspectos como la depresión, el delirium, la malnutrición, las condiciones socioeconómicas, las caidas, la deshidratación, los malos tratos y el estado funcional previo son las condiciones geriátricas que cursan mayor número de diagnósticos erróneos, además de ser condiciones predictoras de estancias hospitalarias prolongadas, reingresos y mortalidad. Por otro lado, las caidas son una forma importante de presentación atípica de enfermar en la gente mayor, además hay varios factores relacionados con la caída que se pueden detectar desde urgencias, algo a tener en cuenta (Duaso et al, 2009).

Todos estos aspectos hacen de la atención al anciano frágil en Urgencias, de un proceso complejo susceptible de presentar aspectos valorados tanto positivamente como negativamente (Muñoz et al, 2016).

  • Aspectos positivamente valorados en la atención al anciano frágil en Urgencias. El hecho de que los profesionales de Enfermería en urgencias presenten una formación específica en geriatría, implica una mayor satisfacción de los usuarios ancianos frágiles que requieren de la asistencia de calidad necesaria para abordar su situación de enfermedad en un servicio de urgencias hospitalario. Todas las intervenciones dirigidas la asistencia geriátrica en urgencias han dado como resultado un aumento de la satisfacción de los ancianos y buenos resultados en los que se refiere al consumo  sanitario, reingreso o efectos secundarios derivados del tratamiento (Muñoz et al, 2016). Se identifica la necesidad de valorar y registrar todos los datos posibles tanto sobre el estado físico y fisiológico del anciano como recoger información acerca del contexto familiar, comunitario o ambiental en el que se encuentra el paciente con el objetivo de proporcionar unos cuidados integrales y de calidad a este (Fernández, Idoia y Vivar, 2012).
  • Aspectos negativamente valorados en la atención al anciano frágil en Urgencias. Algunos de los factores que se relacionan con los bajos niveles de satisfacción de estos pacientes, son los tiempos de espera muy grandes, el bajo nivel de información, percepción de la calidad científico-técnico y aspectos estructurales del centro hospitalario (Muñoz et al, 2016).

En general, la satisfacción de los ancianos frágiles que acuden a los servicios de urgencias en España es buena, aunque existen determinados aspectos susceptibles de mejoras, como es el caso de la amabilidad del personal de Enfermería, el conocimiento del tratamiento, el tratar a los pacientes como números y la posibilidad de tener más tiempo en cada paciente, es decir, reducir la ratio que presentan los profesionales de Enfermería disminuyendo a su vez las cargas de trabajo, mejorando de esta forma la prestación de los cuidados de Enfermería. Como aspectos muy positivamente valorados destaca la comprensión de los profesionales y el conocimiento sobre la enfermedad que padece el paciente (Muñoz et al, 2016).

CONCLUSIONES

Para adaptar los cuidados de Enfermería en urgencias al paciente anciano frágil, se desarrollan herramientas de valoración adaptadas y validadas, se recomienda además la utilización de registros donde se añadan escalas de valoración psicosocial y la asistencia basada en la aplicación de protocolos, permitiendo reducir los tiempos en realizar las valoraciones, mejorando el registro y facilitando la obtención de datos para las intervenciones posteriores.

La bibliografía destaca los métodos de valoración al anciano frágil en Urgencias a través del cribado de fragilidad o el índice de fragilidad en Urgencias, y la valoración geriátrica integral. Además se resalta la necesidad de valorar y registrar todos los datos posibles tanto sobre el estado físico y fisiológico como la información familiar, comunitaria o ambiental.

La atención al paciente anciano frágil en urgencias presenta limitaciones que pueden afectar al paciente y al dicho servicio en general, ya que requieren de mayor dedicación de tiempo y exploraciones, y esto se relaciona con bajos niveles de satisfacción como son los tiempos de espera muy grandes, bajo nivel de información, de percepción de la calidad y de aspectos estructurales del centro.

El perfil de los pacientes ancianos frágiles que acuden a urgencias, corresponde a reacciones adversas a medicamentos, infecciones, enfermedades que tienen una presentación atípica, deterioro cognitivo, insuficiencia cardíaca, depresión, delirium, malnutrición, condiciones socioeconómicas bajas, caídas, deshidratación, malos tratos y afectación del estado funcional previo.

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