Cuidados de enfermería al realizar la técnica de isquemia en cirugía Ortopédica y Traumatología

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 222

Autor principal (primer firmante): Sira Bolea Tolosana

Fecha recepción: 24 de abril, 2023

Fecha aceptación: 19 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 222

Autores

1. Sira Bolea Tolosana. Diplomada en Enfermería. Servicio de Quirófano en el Hospital de Barbastro
2. Leticia Cebollada Gadea. Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna en Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza
3. Guillermo Francés Romero. Graduado en Enfermería. Servicio Materno-infantil en el Hospital de Barbastro
4. Verónica Gracia García. Graduada en Enfermería. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Raquel Laguna Rodrigo. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Verónica Redondo Moreno. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

El uso de un torniquete neumático para realizar la isquemia es un procedimiento no fisiológico, muy habitual en la cirugía ortopédica y traumatología (COT) de miembros superiores e inferiores, ya que permite realizar la cirugía con el miembro exangüe y así posibilita la obtención de un campo quirúrgico libre de sangre, con el fin de favorecer la visualización de las estructuras anatómicas y evitar el sangrado, de este modo se reduce el tiempo de la intervención y las complicaciones derivadas del acto quirúrgico.

El manejo del manguito de isquemia es competencia de Enfermería, bajo la supervisión del anestesista y del traumatólogo.

Debido al uso frecuente de la técnica de isquemia, Enfermería debe de realizar unos cuidados estandarizados, recopilados en un protocolo para el quirófano de traumatología, y así aumentar la calidad de los cuidados prestados, garantizando la seguridad del paciente en el proceso quirúrgico.

Introducción

El manguito de isquemia es un instrumento indispensable en la cirugía ortopédica y traumatología de las extremidades superiores e inferiores. ¹

Consta de un manguito neumático inflable conectado a un aparato que tiene un regulador de presión, que mantiene la presión del manguito durante el procedimiento quirúrgico, proporcionando una compresión de los vasos sanguíneos. Gracias a ello obtenemos un campo quirúrgico exangüe, con un sangrado controlado.

Esto reduce la incidencia de dificultades técnicas durante el acto quirúrgico ya que favorece al cirujano una visualización clara de las estructuras anatómicas lo que facilita una disección de los tejidos con menor traumatismo y por tanto disminuye el tiempo operatorio y minimiza la pérdida de sangre. ^1,2

La isquemia no es una técnica inocua, es peligrosa de aplicar, de mantener y de retirar, por ello es necesario que el personal de Enfermería que la realice tenga los conocimientos necesarios. ^2,4

Objetivos

• Unificar criterios en el uso del manguito de isquemia.
• Optimizar el papel que cumple Enfermería en la técnica de isquemia.
• Resaltar la importancia de un manejo eficaz de la técnica para evitar así complicaciones postoperatorias.
• Protocolizar el uso del manguito de isquemia por parte de Enfermería.

Metodología

Se han realizado búsquedas bibliográficas en diferentes bases de datos, con el fin de realizar una búsqueda respecto a la isquemia

El tipo de estudio que se ha llevado a cabo es una revisión bibliográfica. Para realizarla se han utilizado como referencia artículos científicos publicados en las bases de datos PUBMED, CUIDEN, SCIELO, SCIENCE DIRECT Y CINAHL. Además de estos, también ha sido utilizado el buscador GOOGLE ACADÉMICO para encontrar estudios recientes que incluir en dicha revisión.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda de artículos y estudios han sido las siguientes:

• Isquemia.
• Técnicas quirófano.
• Manguito de isquemia o torniquete neumático.
• Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT).
• Cuidados Enfermería.

Protocolo de actuación de Enfermería en el uso del manguito de isquemia en COT

Es una técnica que, aunque tiene una parte que realiza la enfermera circulante se considera estéril. La enfermera circulante debe de colocar el torniquete antes de la preparación antiséptica de la piel. ²

Precauciones antes de realizar la isquemia

• Preparación del material necesario por parte de Enfermería:
  
  
  1. El aparato de isquemia consta de un manguito neumático conectado con un sistema de tubos a una bomba de presión:
     
     
     • Torniquete neumático o manguito de isquemia simple: Consiste en una cámara neumática protegida por una capa de plástico y cubierta por una tela resistente, con una gran zona de tela adhesiva (Velcro) para sujetarlo alrededor de la extremidad. Se fabrican con dos cámaras neumáticas paralelas en su interior, de forma que se reparta la presión de manera más uniforme. En este caso salen dos conexiones independientes para los tubos que lo conecta a la bomba de presión. ⁴
       
       Existen muchos tipos y tamaños de manguitos, unos tienen forma recta y cilíndrica, otros están contorneados. Hay que utilizar la anchura y longitud apropiadas para cada extremidad. ⁴ La longitud adecuada debe permitir superponerse al menos 7.5 cm., pero no más de 15 cm. 2 Habitualmente se utilizan sin esterilizar, pero en el mercado también se venden estériles. ⁴
       
       
     • Bomba de presión: Es el aparato que insufla el aire hacia el manguito a través de los tubos de goma, y lo mantiene uniforme mediante una válvula de presión. Dispone de un calibrador y regulador de presión, que se programa antes de ponerlo en funcionamiento. ⁴ Lo ideal es utilizar la presión mínima requerida para producir un campo exangüe, de manera uniforme. ²
       
       
     • Sistema de tubos: Para interconectar la bombona con el regulador de presión. ²
       
       
  2. Venda de Esmarch: Es una venda elástica de goma que puede esterilizarse, y es lo suficientemente larga y ancha como para rodear todo el miembro en forma de vendaje, para comprimir los vasos superficiales con el fin de forzar a la sangre a que salga de una extremidad. ^2,4
     
     
  3. Rodillo neumático: Actualmente se usa como alternativa no estéril a la venda de Esmarch para exprimir la sangre del miembro, antes de subir la isquemia. ²
     
     
  4. Venda de algodón: Para proteger la piel de debajo del torniquete. ²
     
     
• Supervisión de dicho material antes de cada uso: ²
  
  
  1. Inspeccionar y probar el equipo neumático del torniquete.
     
     
  2. Verificar el manguito hinchable, los conectores y los tubos para comprobar su limpieza, integridad y funcionamiento.
     
     
  3. Asegurarse de que el manguito y los tubos están intactos, y los conectores se unen firmemente a la fuente de presión del torniquete.

Secuencia de actuación

1. Una vez que el paciente haya sido anestesiado y colocado en la posición adecuada se procederá a la preparación de la isquemia. ¹

2. La enfermera circulante aplica una capa de venda de algodón en la extremidad para proteger la piel. No debe de tener arrugas ni pliegues. ²

3. Encima se coloca el manguito del torniquete. ²

Elegiremos un manguito de tamaño (anchura y longitud) y forma adaptado a la extremidad y lo colocaremos en la zona más adecuada:

Tamaño del manguito

Hay una relación inversa entre la anchura del manguito y la presión.

Generalmente se recomienda utilizar el manguito más ancho posible, ya que con estos se obtiene una variación de presión más gradual en todas las profundidades del tejido, con cambios relativamente pequeños entre los picos de presión en la posición media de la anchura del manguito, y las presiones más bajas en la periferia. Además, estos requieren menos presión para detener el flujo. ¹

El torniquete moldeado ocluye el flujo sanguíneo a una presión de insuflación mucho más baja que un manguito recto (cilíndrico) de ancho equivalente. Esto puede atribuirse a una mejor adaptación del manguito al miembro y por lo tanto una transmisión más eficiente de la presión al tejido subyacente. ³

Los manguitos contorneados (no recto estándar) y anchos, son los favoritos para lograr una presión de oclusión más baja. ¹

Lugar de colocación del manguito ¹

Respecto al lugar para colocar el manguito, se pueden colocar en cualquier lugar. Los manguitos se colocan convencionalmente en la parte superior tanto del brazo como de la pierna en la cirugía del miembro a intervenir. No se suelen colocar en el antebrazo. Cuanto más distales se colocan, provocan menor dolor.

El manguito de isquemia se suele colocar en una zona que ha sido previamente anestesiada, mediante anestesia general o regional. Esta anestesia debe incluir la zona del manguito y toda la zona sujeta a isquemia, porque ésta es dolorosa.

Sin embargo, en los procedimientos quirúrgicos menores de corta duración, puede usarse el manguito sin anestesia en la zona donde asienta el mismo, como por ejemplo colocar el manguito justo proximal a la muñeca en cirugías de la mano como fasciectomía en la enfermedad de Dupuytren etc. se consigue que sean mejor tolerados y producen menos dolor y sin complicaciones, al igual ocurre en las extremidades inferiores (EEII).

Otra opción es realizar bloqueos nerviosos justo en la zona donde se coloca el manguito, de forma que es posible realizar cirugías de hasta 1 hora de duración con el uso de anestesia troncular en tobillo y muñeca.

En resumen, actualmente se recomienda utilizar el manguito más ancho posible, y en la posición más distal posible.

4. Conectará los tubos o cables del aparato de isquemia al manguito ¹

5. La enfermera instrumentista y el cirujano después de desinfectar la piel cubren con los paños quirúrgicos el campo operatorio, incluyendo el torniquete, dejando sólo al descubierto la extremidad. ²

6. Se procede a exanguinar la extremidad, antes de insuflar el manguito: ^1,2,3

1ª Elevaremos la extremidad afectada: 45º para el miembro inferior y 90º para el miembro superior

2º Procederemos el vaciamiento sanguíneo de la extremidad:

Existen varias formas:

Vaciamiento mecánico: consiste en aplicar presión sobre la zona de distal a proximal hasta la altura del manguito para realizar el vaciamiento sanguíneo, y después se infla el manguito. Esta aplicación de presión se puede hacer mediante:

• Venda de Esmarch: venda elástica de goma que se coloca muy apretada en el miembro en forma de espiral  
• Sistema Rhys – Davies: Cilindro elástico que rodea la extremidad

Ambos dispositivos evitan la movilización de miembros fracturados durante la exanguinación.

El vaciamiento mecánico está contraindicado en la anemia falciforme, en cirugía que requiera una identificación más clara de los vasos sanguíneos y en infecciones o tumores.

Vaciamiento por elevación: consiste en elevar la extremidad y mantenerla, al menos durante 2 minutos para conseguir un exanguinado por gravedad.

La compresión externa, además de la elevación, ha mostrado mejorar el grado de exanguinación del miembro en el momento de la aplicación del torniquete.

7. La enfermera circulante programará el tiempo y la presión adecuada que el cirujano indique, e insuflará el manguito rápidamente para ocluir las arterias y las venas simultáneamente. ²

Tiempo de isquemia

El tiempo de isquemia es el tiempo que trascurre desde que se insufla hasta que se desinfla, es decir, el tiempo que la extremidad permanece exangüe. ²

No hay una duración exacta de isquemia que se considere segura, es importante minimizar el tiempo, para minimizar las potenciales complicaciones. ¹

Las complicaciones relacionadas con el torniquete aumentan a medida que lo hace el tiempo de uso del torniquete. ³

La disfunción muscular se produce después de 2 horas. La deflación del torniquete durante la cirugía prolongada para permitir la reperfusión de los tejidos es un punto controvertido.

Hay autores que defienden que, si se superan las dos horas de cirugía, el manguito debe ser desinflado durante 5 minutos por cada 30 que sobrepasen las dos horas ²,^1,6; sin embargo, en otros artículos se recoge que no hay evidencia clara para la reperfusión. ¹

El tiempo de isquemia constituye un factor crítico para la seguridad del paciente. ²

Presión de isquemia

La presión de oclusión del miembro se define como la presión mínima requerida para detener el flujo arterial del miembro distal al manguito en un momento específico, mediante un manguito de torniquete aplicado al miembro de un paciente. ³

La presión a la que un manguito de isquemia debe inflarse depende de muchas variables: edad, presión sanguínea, piel, forma y tamaño de la extremidad, así como las dimensiones del manguito, tanto de la forma (los manguitos contorneados son los favoritos para lograr una presión de oclusión del miembro (LOP) más baja) como del tamaño ya que los manguitos más anchos requieren menos presión para detener el flujo. ¹

La presión mínima ejercida la calcula el cirujano. ²

Sin embargo, muchos cirujanos siguen utilizando una presión de referencia: para el miembro superior 250 mmHg, y 300 mmHg para el muslo; y otros utilizan la presión arterial sistólica (PAS) más un margen estándar de seguridad, que suele ser de 100 mmHg para el brazo, y de 100-150 mmHg para el miembro inferior ²⁰.

Pero la presión no es constante, pudiendo sufrir cambios durante la intervención quirúrgica. Con idea de salvar estas variaciones se han creado sistemas sincronizados con la PAS, en los que la presión del manguito se regula automáticamente a 100 mmHg adicionales a la PAS y se renueva en intervalos de 2,5 minutos. Pero estos métodos de cálculo de presión no son exactos. ¹

Actualmente la presión de oclusión del miembro (LOP) es la utilizada para calcular la presión de inflado del manguito. Este método se ha desarrollado con la idea de minimizar la presión aplicada al manguito, disminuyendo así las complicaciones asociadas.

Para calcular este parámetro utilizan una sonda Doppler sobre una arteria distal, comprobando a qué presión se ocluye la arteria. También existen sistemas de isquemia avanzados capaces de medir la LOP automáticamente, con una precisión comparable a la técnica manual. Un margen de seguridad se añade al valor de LOP para cubrir las fluctuaciones en la presión arterial intraoperatoria. Si la LOP es < 130mmHg, el margen de seguridad es de 40 mmHg; para una LOP 131- 190mmHg, el margen es de 60 mmHg; y si la LOP es > 190 mmHg, el margen es de 80 mmHg. Para los pacientes pediátricos el margen de seguridad es estándar, 50 mmHg. ^1,3

El manguito debe inflarse al menos 5 minutos después de que haya finalizado cualquier administración de antibiótico profiláctico de la cirugía (si procede) por vía intravenosa, para permitir la perfusión tisular adecuada con los antimicrobianos. ¹

8. A continuación, se retira el exanguinador (venda de Esmarch o el rodillo neumático) y se comprueba la ausencia de pulso distal. ²

9. Comienza la cirugía. ²

10. Después de finalizar la intervención, y realizado el vendaje elástico de la extremidad, desinflaremos el manguito progresivamente avisando siempre al anestesista.

Si se han de colocar yesos, se hará siempre con el manguito desinflado. ¹

Precauciones durante la isquemia

• Es función de la enfermera circulante:
  
  
  1. Controlar el lugar y la presión del manguito ²
     
     
  2. Registrar tanto la hora exacta de inicio y de fin de la isquemia como el número de veces que se ha inflado y desinflado: el tiempo que el manguito permanece insuflado se anota en la hoja de circulante e informar al cirujano cuando el tiempo transcurrido de inflado sea de 1 hora, y de ahí en adelante cada 15 minutos.
     
     No debe superar nunca los 120 minutos para extremidad inferior y 90 minutos para el miembro superior. Si sobrepasamos los límites de tiempo, deberemos desinflar el manguito, esperar de 5 a 15 minutos y proceder a realizar el vaciado de la extremidad con una venda de Esmarch estéril y posterior inflado del manguito. ^1,2
     
     
  3. Registrar en la hoja de circulante cualquier incidente que pueda ocurrir durante el tiempo de isquemia. ²
     
     
• Documentar el estado de la piel de la extremidad en el preoperatorio, la valoración de su integridad y de los tejidos después de retirar el manguito. A demás comprobar la temperatura y el color de los dedos, así como la presencia de pulso distal. ^1,2
  
  
• Evitar la humedad durante la preparación antiséptica de la piel. Mantener seco el relleno y el manguito. La solución antiséptica no debe acumularse debajo del manguito, pues podría producir quemaduras o maceración de la piel. ²
  
  
• En un paciente inmunodeprimido, sería deseable utilizar un manguito estéril. ²
  
  
• El tiempo de permanencia de la isquemia debe mantenerse el mínimo posible. ²
  
  
• Controlar los parámetros de seguridad durante la aplicación del torniquete. ²
  
  
• Vigilar el calibrador de presión para detectar variaciones de presión dentro de la vejiga del manguito. ²
  
  
• Un torniquete nunca debe aplicarse cuando la circulación en la zona distal de una extremidad está comprometida o cuando exista una fístula arteriovenosa de acceso para diálisis. Así mismo tampoco debe de colocarse si existe infección o cualquier tipo de tumor. ²
  
  
• Tener en cuenta que los niños y adultos delgados requieren menor presión, así mismo las extremidades obesas y musculosas requieren más. ²

Precauciones después de realizar la isquemia

• Limpieza e inspección del material después de cada paciente:
  
  
  1. Lavar el manguito de isquemia y la vejiga reutilizables siguiendo las instrucciones del fabricante. Evitar que el agua penetre en el interior de la vejiga durante el lavado. ²
     
     Posteriormente secar la vejiga y el maguito, pues las gotas de agua pueden dañar el mecanismo de presión.
     
     
  2. La limpieza del manguito utilizado debe ser meticulosa, pues puede poner en riesgo la esterilidad del campo quirúrgico. ¹
     
     
  3. Limpieza de la venda de Esmarch meticulosamente, y después enrollarla junto con una venda de algodón o crepé para asegurar su correcta esterilización posterior. ^1,2
     
     
  4. Limpiar las tuberías y conectores con un desinfectante^{. 2}
     
     
• Comprobar que el manguito, tuberías, conectores quedan en buen estado para su próximo uso.

Efectos de la isquemia sobre la técnica quirúrgica ¹

Sobre la cementación ha sido ampliamente discutido. En cirugías con isquemia hay menos sangre en el campo y teóricamente se logra una mejor cementación, sin embargo, se desconoce en la actualidad si aumentan los aflojamientos mecánicos de los componentes en el tiempo cuando no se usa isquemia.

En la cirugía de cadera se obtiene una buena interfaz hueso-cemento sin tiempo de isquemia. La recomendación actual (empírica) es realizar isquemia siempre que se vaya a cementar, e incluso algunos autores que no usan isquemia, la ponen sólo durante el breve instante de la cementación, para así aumentar la interdigitación cemento-hueso.

Respecto a la pérdida de sangre, la isquemia disminuye la pérdida de sangre intraoperatoria, pero por otro lado aumenta la pérdida oculta de sangre 6 (que es la sangre residual en la articulación y la extravasada a los tejidos una vez que se suelta la isquemia). Para evitar esto, se ha propuesto realizar siempre una buena hemostasia liberando el manguito antes de cerrar, aunque esto no ha demostrado en series largas que disminuya el sangrado final global.

El número de transfusiones es similar en cirugías llevadas a cabo con o sin isquemia. Cuando el manguito se coloca en algunas posiciones concretas (por ejemplo, en la extremidad distal del antebrazo) se pueden apretar los tendones de la mano sobre el hueso, haciendo que la mano se flexione.

Esto se ha comprobado que es reductible y no suele provocar problemas a la hora de la cirugía, pero es necesario tenerlo en cuenta, por ejemplo, para no realizar cirugía de tendones con el manguito colocado en antebrazo (puede afectar al balance final de tensiones de los mismos).

Complicaciones ¹

Las complicaciones asociadas al manguito de isquemia son raras, generalmente están relacionadas con el tiempo, y esto ha llevado a la práctica generalizada de limitar el uso de isquemia a menos de 2 horas.

El riesgo de complicaciones relacionadas con el manguito de isquemia puede reducirse significativamente mediante la selección de presiones de inflado del manguito basándose en la presión de oclusión del miembro (LOP), y por una mejor comprensión del nivel real de la presión dentro del tejido blando, los efectos del ancho y el contorno del manguito.

Las complicaciones más frecuentes son:

Dolor postoperatorio

El sistema de torniquete neumático con manguito elástico y LOP reduce el dolor postoperatorio temprano con mayor eficacia que el sistema de torniquete con manguito convencional y LOP. ⁵

Lesiones de la piel

a. En la zona de piel debajo del manguito, puede haber:

• Quemaduras por fricción, debido al movimiento del manguito. Son los típicos pliegues transversos que se ven en la piel al retirar el mismo. Para prevenirlo es esencial almohadillar con un algodón suave de buena calidad la zona entre la piel y el manguito. Otro tipo de lesiones en esta zona (más raras) son:
  
  
• Quemaduras químicas (más raras) con la solución antiséptica del lavado prequirúrgico que resbala y se mantiene bajo el manguito de isquemia hasta finalizar la cirugía.
  
  
• En la zona de piel distal al manguito, la hiperemia reactiva y el aumento de actividad fibrinolítica tras la liberación del manguito conduce a hipoxia tisular y a un compromiso de la cicatrización de las heridas.

Lesión nerviosa

A mayor presión y tiempo, mayor riesgo de daño nervioso. Se ha demostrado que las presiones que suministra un manguito de isquemia en la superficie de la piel, son muy similares a las que se producen en los nervios subyacentes, aunque éstos estén rodeados de abundantes partes blandas.

La razón de esto es que el tejido es incompresible, por lo que no es capaz de disminuir la presión ejercida sobre los nervios. Por ello, lo más importante es disminuir la presión de hinchado del manguito. En la extremidad superior el nervio radial es el más propenso a las lesiones.

El daño irreversible es raro, suele tratarse de neuroapraxia, con un período de recuperación estimado entre 2 y 6 meses.

Daño muscular debajo y distal al manguito

La concentración de creatina fosfoquinasa sérica (CPK) se eleva en respuesta al daño muscular en el lugar donde se coloca el manguito y distal a él.

Después de la deflación puede sobrevenir, aún más, la lesión celular por la congestión microvascular, pudiendo desarrollar el paciente un síndrome postisquemia, experimentando debilidad, rigidez y adormecimiento de las extremidades.

Su incidencia es tal vez subestimada debido a la ocultación, por rutina, de la extremidad con un yeso o vendaje postoperatorio.

Este síndrome, por lo general se resuelve en una semana, aunque el período de recuperación puede ser prolongado.

Riesgo de eventos trombóticos

La formación de trombos se relaciona con estasis venosa, lesión endotelial y cambios humorales, todos favorecidos por la isquemia. Hay mayor actividad fibrinolítica tras el uso de torniquete, sin embargo, no hay una relación clara entre el uso de torniquete y el aumento de riesgo de trombosis venosa profunda.

Síndrome metabólico

En el momento de la reperfusión, debido al paso de metabolitos tóxicos a la circulación sanguínea. Clínicamente se caracteriza por acidosis metabólica, hiperpotasemia, mioglobinemia, mioglobinuria e insuficiencia renal (similar al síndrome de aplastamiento). Para prevenirlo es fundamental una buena hidratación postoperatoria.

Contraindicaciones de la técnica de isquemia ¹

Contraindicaciones absolutas

Neuropatía periférica, trombosis venosa profunda en la extremidad, enfermedad de Raynaud y la enfermedad vascular periférica.

Contraindicaciones relativas

Los miembros con infección severa, pacientes con pobre reserva cardíaca y extremidades traumatizadas, la anemia de células falciformes también.

Conclusiones

El enfermero circulante es el responsable de aplicar la técnica de isquemia en el quirófano de traumatología.

Por eso es importante que Enfermería tenga los conocimientos necesarios y establezca un marco de actuación estandarizado usando los manguitos neumáticos lo más anchos posibles, bien almohadillados, y localizados lo más distal posible, ya que permiten reducir las presiones aplicadas a los tejidos subyacentes y la zona sujeta a isquemia, disminuyendo la tasa de complicaciones.

Se recomienda utilizar la menor presión posible, para ello, las mediciones de presión de oclusión del miembro (LOP) permite aplicar la mínima presión garantizando una isquemia efectiva y nunca se debería mantener durante más de dos horas, y en todo caso, siempre el menor tiempo posible. Si se va a cementar, se recomienda usar isquemia, al menos durante el momento de la cementación.

Protocolizar la actuación del personal de Enfermería ante el uso del manguito de isquemia en la cirugía ortopédica y traumatológica es fundamental para garantizar la calidad de los cuidados prestados y la seguridad del paciente en toda la cirugía,

Las complicaciones son raras y casi siempre debidas al mal empleo del torniquete. Más presión y más tiempo están en relación con más complicaciones, la más frecuente es el sobre todo dolor postoperatorio y aunque también lesiones en músculos, nervios y piel.

Bibliografía

1. Ruiz Bonilla M.C, Delgado Martínez A.D. El uso del manguito de isquemia en COT. Rev. S. And. Traum. Ort. 2015; 33 (2/2) 11-16.
2. Gómez Ávila E, Ruiz López R. Protocolos quirúrgicos. Revista Enfermería Global. 2005, VII.
3. Noordin S, McEwen J, Kragh CJ, Eisen A, Masri B. Torniquetes quirúrgicos en Ortopedia. The journal of bone and joint surgery. 2009
4. Martínez Abril C. Enfermería en Cirugía ortopédica y traumatología. Madrid: Ed Panamericana; 2003.
5. Park JY, Kim SE, Lee MC, Han HS. Elastic pneumatic tourniquet cuff can reduce postoperative thigh pain after total knee arthroplasty: a prospective randomized trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21;21(1):565.
   
   Disponible en: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/32825814/
6. Zhang Z, Liang J, Zuo X, Liu R, Dang X, Wang K. [Effect of pneumatic tourniquet on perioperative blood loss in total knee arthroplasty]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2019; 33(6):681-684.
   Disponible en: https://PubMed.ncbi.nlm.nih.gov/31197993/