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Nursing care in patients with gestational diabetes
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 239
Autor principal (primer firmante): Laura Almela Barragán
Fecha recepción: 21 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 18 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 239
Autores y categoría profesional:
- Laura Almela Barragán, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Arancha Montaner Gállego, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Laura San Vicente Bona, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Celia Angulo Villanueva, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
- Laura Ariño Aventín, enfermera Centro Especialidades Ramón y Cajal
- Inés Yuste Lostalé, enfermera Hospital Universitario Miguel Servet
Resumen
La diabetes gestacional (DG) es un tipo de diabetes mellitus que ocurre durante el embarazo, cuya causa es el esfuerzo metabólico al que se ve sometido el organismo durante la gestación.
Tiene graves repercusiones materno-fetales, por lo que es importante su temprana detección e instauración de tratamiento.
El tratamiento se basa en medidas dietéticas y actividad física, y si no es suficiente para controlar las cifras de glucemia capilar, se añade tratamiento farmacológico (principalmente insulina).
La Enfermería tiene un papel clave en la educación para la salud y el manejo de esta patología, realizando un control y seguimiento de la paciente durante el periodo gestacional.
Palabras clave
Diabetes gestacional, embarazo y Enfermería
Abstract
Gestational diabetes (DG) is a type of diabetes mellitus that occurs during pregnancy, the cause of which is the metabolic effort to which the body is subjected during pregnancy. It has serious maternal and fetal repercussions, so it is important to detect it early and establish treatment.
Treatment is based on dietary measures and physical activity, and if it is not enough to control the levels of capillary glycemia, pharmacological treatment (mainly insulin) is added. Nursing plays a key role in health education and the management of this pathology, monitoring the patient during the gestational period.
Key words
Gestational diabetes, pregnancy and nursing
Introducción
La Federación Internacional de Diabetes (FID) define la Diabetes Mellitus (DM) como una enfermedad metabólica crónica caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia crónica), que ocurre cuando el páncreas no puede producir la cantidad de insulina necesaria o el organismo no puede utilizarla adecuadamente (1).
La Asociación de Diabetes Americana (ADA), clasifica la diabetes en (2):
- Diabetes tipo I, a su vez diferenciándose dos tipos: diabetes tipo Ia (de origen autoinmune) y diabetes tipo Ib (de carácter idiopático). Precisa tratamiento crónico con insulina.
- Diabetes tipo II: actúa de forma progresiva y es el tipo más común de diabetes, caracterizada por una resistencia a la insulina por lo que el único tratamiento eficaz son los antidiabéticos orales junto con medidas higiénico-dietéticas.
- Diabetes gestacional (DG): provocada por el esfuerzo metabólico al que se ve sometido el organismo durante la gestación, en la que se genera resistencia a la insulina y el páncreas no puede producir la cantidad suficiente para disminuir los niveles de glucosa en sangre.
Ocurre durante el embarazo de mujeres que no padecían previamente esta patología (3). - Existen otros tipos de diabetes: inducidas por fármacos, por enfermedades del páncreas exocrino…
La diabetes gestacional también se define como la intolerancia de manera variable a los hidratos de carbono, frecuentemente con inicio en la semana 24 de gestación debido a los cambios hormonales producidos durante el tercer trimestre (4).
En el año 2013, 382 millones de mujeres fueron diagnosticadas de diabetes gestacional (DG) en un total de 130 países (5). Afecta a 1 de cada 6 mujeres en el mundo y a 9 de cada 100 mujeres en España. Sin embargo, se ha duplicado la prevalencia de esta patología en los últimos 10 años (6).
La diabetes gestacional implica diferentes riesgos tanto para la gestante como para el feto, por lo que es imprescindible la detección precoz de esta patología y la instauración de un adecuado tratamiento que mantenga los niveles glucémicos en rango, similares a los de una gestante no diabética. Por el contrario, una DG sin controlar puede ocasionar:
Aumento de la comorbilidad materna con complicaciones como abortos espontáneos, polihidramnios (25%), hemorragias posparto, preeclampsia (5-10%), infecciones (del tracto urinario, corioamnionitis, endometritis…).
Además, aumenta el riesgo de padecer diabetes gestacional en los siguientes embarazos y de desarrollar diabetes mellitus tipo II en el futuro.
Hay estudios que demuestran que un 62% de las mujeres debutan como diabéticas tipo II tras el embarazo con diabetes gestacional, sin embargo, en España durante los 11 años posteriores sólo un 11,5% acaba padeciendo diabetes mellitus (5).
Complicaciones fetales de la diabetes gestacional
En cuanto al feto existen diferentes complicaciones fetales (7):
- Macrosomía o feto grande para la edad gestacional (GEG): lo que aumenta el riesgo de cesárea, parto instrumentado, distocia de hombros, lesiones en el parto e incluso muerte fetal intraparto. Ocurre porque el exceso de glucosa atraviesa la placenta y provoca que el páncreas del feto produzca más insulina, además se relaciona con la adiposidad neonatal.
- Muerte intrauterina entre las 36 y las 42 semanas: relacionada con el mal control glucémico.
- Inmadurez fetal, por lo que es común el síndrome de distrés respiratorio por inmadurez pulmonar. También otros trastornos hematológicos y metabólicos como hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia…
- Anomalías cardiacas: aparecen en el 3-6% de los casos, siendo el riesgo al menos 5 veces superior al de la población general.
- Prematuridad: relacionada con el nivel de Hemoglobina glicosilada (HbA1c) materno. Por cada elevación de la HbA1c en un 1%, aumenta el riesgo de prematuridad en un 37%.
- Hipoglucemia en el recién nacido: tras el parto, el bebé deja de recibir glucosa por la placenta y debido al hiperinsulinismo, el consumo de glucosa continúa siendo elevado. Por esta razón son frecuentes los episodios hipoglucémicos hasta conseguir una adecuada regulación metabólica.
- Riesgo aumentado de padecer DM tipo II en la edad adulta.
Se han descrito diferentes factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional, destacando la edad materna >35 años, tener sobrepeso u obesidad con un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m2, antecedentes familiares de primer grado de diabetes mellitus tipo II, haber padecido diabetes gestacional en embarazos previos o pertenecer a etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas y norteafricanas) (4,7).
Los criterios diagnósticos y la realización del cribado de la diabetes gestacional varían en función de la presencia o no de dichos factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional (Anexo 1).
En España, los criterios diagnósticos de diabetes gestacional fueron establecidos por el National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979 y aprobados por la GEDE en 2006 (Anexo 2).
Test de O ‘Sullivan
En condiciones normales, sin factores de riesgo previos, se realiza el test de O ‘Sullivan a modo de cribado entre la semana 24 y 28 de gestación.
Esta prueba consiste en la ingesta de 50 gramos de glucosa valorando la glucemia basal y una hora después de la ingesta.
No se considera una prueba diagnóstica, por lo que, aunque la prueba resulte positiva no es suficiente para diagnosticar la diabetes gestacional. Si la glucemia es mayor o igual a 140 mg/dl la prueba será positiva y se realizará el Test de Tolerancia oral a la glucosa (8).
La sobrecarga oral de glucosa (SOG) o Test de tolerancia oral a la glucosa se realiza para obtener una confirmación diagnóstica tras un resultado positivo del despistaje (8).
Esta prueba precisa de un ayuno de 8-14 horas y se administran vía oral 100 gramos de glucosa en 300 ml durante 5 minutos.
Se realizan diferentes extracciones de sangre: previa a la ingesta y tras 1, 2 y 3 horas. Se considera diagnóstico de diabetes gestacional el hallazgo de dos o más de los siguientes valores:
- Basal ≥ 105 mg/dl
- 1 h ≥ 190 mg/dl
- 2 h ≥ 165 mg/dl
- 3 h ≥ 145 mg/dl
Justificación
Dado a la alta prevalencia de esta patología metabólica durante el embarazo y las graves consecuencias materno-fetales asociadas, es necesario un control estricto de la mujer durante la gestación donde es fundamental el papel de la Enfermería para ofrecer educación para la salud y dotar a las pacientes de habilidades para el manejo de esta patología.
Objetivos
Objetivo principal
- Ofrecer estrategias educacionales durante el periodo gestacional a la embarazada diagnosticada de diabetes gestacional.
Objetivos secundarios
- Desarrollar habilidades en la paciente para conseguir el autocontrol de la diabetes gestacional.
- Disminuir la morbimortalidad materna y fetal consiguiendo las cifras óptimas de glucemia.
Metodología
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre la diabetes gestacional en las principales bases de datos: Dialnet, Scielo y PubMed utilizando las palabras clave: diabetes gestacional, embarazo y Enfermería.
Además, se revisan diferentes guías clínicas actualizadas y se consultan las sociedades científicas tanto nacionales como internacionales más destacadas en diabetes:
Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE), Federación Internacional de Diabetes (FID), Asociación Americana de Diabetes (ADA) y Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
Desarrollo
La DG mal controlada (con niveles glucémicos por encima de lo recomendable) provoca graves complicaciones tanto maternas como fetales, siendo fundamental instaurar un adecuado control y tratamiento. La SEGO establece diferentes objetivos (9):
- Evitar descompensaciones metabólicas en la mujer embarazada.
- Disminuir la aparición de complicaciones obstétricas.
- Evitar las repercusiones en el feto, tanto en el periodo gestacional como neonatal.
En la educación para la salud de la mujer embarazada diabética, el papel de la Enfermería y de la matrona son fundamentales para realizar un asesoramiento completo y resolución de inconvenientes y dudas. Los objetivos de los profesionales de Enfermería son (7):
- Explicar de manera clara y comprensible qué es la diabetes gestacional y las posibles consecuencias sobre su salud y la de su bebé (Anexo 3). Es necesario incidir en que un adecuado tratamiento disminuye considerablemente el riesgo de sufrir complicaciones.
- Entregar material didáctico con la dieta adecuada para cada gestante en función de su peso pregestacional.
- Facilitar un glucómetro y explicar su uso, para el autocontrol de la glucemia capilar. Habitualmente se realizan 3-4 controles diarios: en ayunas, y una hora después del desayuno- comida-cena.
El principal objetivo del control metabólico consiste en evitar complicaciones obstétricas y fetales, lo que se consigue manteniendo la glucemia dentro de unos valores óptimos (10):
- Basal: 60-100 mg/dl
- 1 h postprandial <140 mg/dl
- 2 h postprandial <120 mg/dl
- Nocturno: 60-120 mg/dl
Tratamiento de la diabetes gestacional
El tratamiento de la diabetes gestacional se basa en tres pilares básicos: medidas dietéticas, actividad física y tratamiento farmacológico.
Tratamiento dietético
Las medidas dietéticas constituyen un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes gestacional, de tal modo que si con ella se logra un adecuado control metabólico no precisaría de tratamiento farmacológico (excepto si la insulina es necesaria por otros criterios médicos).
Por lo que la educación nutricional constituye la primera estrategia a llevar a cabo por la enfermera durante todo el periodo gestacional.
El asesoramiento por parte de los profesionales de Enfermería ha de ser de manera individualizada teniendo en cuenta el peso de la gestante antes del embarazo, la actividad física realizada normalmente y el tipo de embarazo.
Durante el embarazo se consideraría adecuado una ganancia de peso de entre 9 y 11 kg, exceptuando en casos de obesidad previa al embarazo (hasta 7 kg más) o de bajo peso (aumento de peso permitido hasta 18 kg) (10).
Las características que ha de cumplir la dieta para la gestante diabética son (7):
- Normocalórica
- No restrictiva
- Adaptada a los requerimientos nutricionales y al estilo de vida de cada paciente.
- Reparto calórico: hidratos de carbono de absorción lenta (40-50%), proteínas (20%) y grasas, fundamentalmente monoinsaturadas (30-40%).
- Evitar azúcares solubles y derivados por su rápida absorción.
- Se recomiendan seis comidas diarias: desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena y recena; con el objetivo de evitar hipoglucemias e hiperglucemias postprandiales.
Actividad física
Las recomendaciones acerca del estilo de vida (tanto dietéticas como de actividad física) constituyen la intervención primaria en todas las gestantes diagnosticadas de diabetes gestacional.
Destaca la importancia del ejercicio físico debido a que facilita la captación de glucosa por el músculo y mejora la sensibilidad de la insulina, colaborando a mejorar el control metabólico. Además, reduce otros factores de riesgo cardiovasculares como la dislipemia y la hipertensión arterial (7).
El profesional de Enfermería recomendará ejercicio físico de intensidad leve-moderada, como por ejemplo paseos de una hora al día.
Tratamiento farmacológico
Si no se han conseguido los objetivos metabólicos (≥2 glucemias alteradas) a pesar de la dieta y el ejercicio, la paciente precisaría de un tratamiento adicional.
El fármaco de elección es la insulina ya que ha demostrado una reducción significativa en la morbimortalidad materna y fetal cuando se añade al tratamiento dietético, además de que no cruza la barrera placentaria, por lo que reduce los riesgos perjudiciales para el feto.
En aquellas pacientes que precisen de tratamiento insulínico, el profesional de Enfermería orientará sus actuaciones de educación sanitaria hacia la técnica de administración y posibles efectos secundarios, como la hipoglucemia. (Anexo 4)
Es importante que la paciente sepa reconocer una hipoglucemia por sus manifestaciones clínicas. Se sospechará siempre que la gestante presente mareos, palpitaciones y sudoración. Recomendaremos realizar una glucemia capilar de inmediato, y en función del resultado:
- Si es < a 60 mg/dl: ingerir un vaso de leche o zumo. Repetir la glucemia a los 35 minutos y si no aumenta, repetir la ingesta.
- Si es < a 40 mg/dl: administrar 10 g de azúcar, y repetir en 10 minutos si persiste la hipoglucemia.
- En el caso de que la paciente se encuentre inconsciente, acudir a un centro hospitalario y administrar 1 mg de glucagón subcutáneo.
El papel de la Enfermería es clave durante el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes gestacional. El control obstétrico será similar al de las gestantes no diabéticas, siempre y cuando los controles metabólicos se encuentren dentro de los valores recomendados.
De cara al final del embarazo, es importante informar a la mujer de que pueden existir situaciones especiales para la finalización de la gestación (inducción, cesárea) en situaciones de feto GEG, desproporción pélvico-cefálica…
Es importante la resolución de dudas de los padres e informar de diferentes posibilidades para que sean conocedores de la situación y la madre vaya preparada al parto.
Además, la enfermera orientará a la mujer acerca de los diferentes controles que se realizarán tanto de manera intraparto como posparto.
Tras el parto y habiendo suspendido el tratamiento, es importante que las glucemias se regularicen.
Se realizarán controles durante 24 horas para confirmar la situación metabólica en el postparto inmediato, en caso de que la glucemia basal sea > 126 mg/dl o >200 mg/dl al azar será necesario tratamiento por endocrinología (7).
Conclusiones
La Enfermería tiene un papel clave durante el seguimiento del embarazo, especialmente en el de la gestante con diagnóstico de DG. La estrategia más importante reside en las recomendaciones dietéticas, ya que el 80-90% de las pacientes consiguen cumplir los objetivos metabólicos únicamente con la dieta (12).
Es importante la educación para la salud, concienciando a la mujer de las graves repercusiones que puede producir esta patología tanto en el feto como en la madre si no hay un tratamiento bien instaurado.
Anexos – Cuidados de Enfermería en la paciente con diabetes gestacional.pdf
Bibliografía
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