Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 95
Autor principal (primer firmante): María Orruño Paesa
Fecha recepción: 8 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 5 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 95
Autores:
- María Orruño Paesa. Graduada en Enfermería.
- Alba Lucía Noguera López. Diplomada en Enfermería.
- Elena Marco Santos. Graduada en Enfermería.
- Jorge Carbó Cortés. Graduado en Enfermería.
- Lucía Bolea Murillo. Diplomada en Enfermería.
- María José Letón Lavilla. Diplomada en Enfermería.
Categoría profesional: Enfermería
Resumen
La insuficiencia cardíaca es en la actualidad un problema de salud importante en los países desarrollados por su alta incidencia en la población adulta, así como la morbilidad asociada.
El incremento del número de pacientes en espera por un trasplante cardíaco y el aumento de la población diagnosticada de insuficiencia cardiaca (IC) en etapa terminal ha causado un crecimiento en el uso de asistencias ventriculares (AV).
Los cuidados de Enfermería son un componente esencial para la prestación de atención de alta calidad en pacientes con asistencia ventricular.
Se realizó una síntesis de la evidencia relativa a la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes a través de una revisión bibliográfica donde se demostró que existe una mejora con el apoyo del personal de Enfermería en el proceso de su enfermedad.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca, trasplante cardíaco, intervención Enfermería y dispositivo de asistencia ventricular
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es en la actualidad un problema de salud importante en los países desarrollados, principalmente por su alta incidencia en la población adulta, así como por su morbimortalidad asociada (1).
En términos de prevalencia la insuficiencia cardíaca ha aumentado considerablemente en los últimos años; tan es así que en la actualidad afecta alrededor de 30 millones de personas en todo el mundo (2).
En España, la insuficiencia cardíaca es considerada como la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años, generando alrededor de 800.000 ingresos hospitalarios (3,4).
Según el estudio Framingham (5) (cálculo de riesgo de enfermedad coronaria), la tasa de mortalidad a los 5 años del diagnóstico es de 25% en hombres y 38% en mujeres.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca ha avanzado considerablemente en las últimas décadas, tanto en terapia invasiva como en terapia farmacológica (6).
Sin embargo, este avance se ha visto detenido en las patologías más graves como fallo cardíaco descompensado y shock cardiogénico, llegando a precisar la ayuda de soportes mecánicos de circulación (SMC) (7).
En las últimas décadas, diferentes estudios han remarcado la necesidad del uso de asistencias mecánicas circulatorias, fundamentalmente por el aumento, ya mencionado, de población diagnosticada de insuficiencia cardíaca en etapa terminal (8,9,10,11).
Los dispositivos de asistencia ventricular (AV) han sido definidos como bombas mecánicas que generan un flujo circulatorio y que permiten sustituir parcial o totalmente la función del corazón (12).
En este sentido, los SMC de corta duración pueden clasificarse por dispositivos percutáneos, entre los que se encuentran, el balón intra-aórtico de contrapulsación (BIACP), Impella y Tándem-Heart y quirúrgicos como el dispositivo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y el Levitronic (Centrimag) (13).
Para alcanzar los mejores resultados con el implante de la asistencia ventricular, esta ha de iniciarse en el tiempo apropiado y debe asegurar que la selección de los pacientes sea adecuada (14).
Se ha evidenciado igualmente que el éxito de la implantación de estos dispositivos se debe en gran medida a un trabajo multidisciplinar, que aglutina la coordinación de profesionales médicos, cirujanos cardíacos, anestesistas, intensivistas y personal de Enfermería (entre otros) (15). Todo ello permite garantizar una asistencia eficiente y de calidad, centrada en el paciente.
Debido al incremento del uso de las asistencias ventriculares en las unidades de cuidados intensivos (UCI), el personal de Enfermería debe enfrentarse, cada vez con mayor frecuencia, al manejo de pacientes portadores de estos dispositivos, siendo esencial su trabajo tanto en el preimplante como en el postimplante (13).
Las enfermeras encargadas de los cuidados de los pacientes sometidos a terapia con asistencia ventricular de corta duración juegan un papel importante, ya que, es el personal que se encuentra en primera línea, a pie de cama del paciente (16).
El entendimiento de su rol y competencia dentro de ellos es esencial, así como conocer los mecanismos de acción, indicaciones, y prácticas seguras frente a las posibles complicaciones potenciales que puedan ocurrir (17).
El personal de Enfermería no sólo debe estar formado en los aspectos clínicos de los pacientes, si no también, de los aspectos técnicos de los dispositivos.
Sólo de este modo, es posible proporcionar unos cuidados y una atención de calidad a los pacientes que la precisen (18).
En la actualidad el uso de las asistencias ventriculares es cada vez más frecuente en el entorno de la UCI, así como la existencia de protocolos y estudios acerca de su funcionamiento, complicaciones y resultados.
En relación con los cuidados de Enfermería, diversos autores han remarcado la importancia de que exista una educación y entrenamiento específico para este grupo de profesionales que les permita adquirir las competencias necesarias para el manejo de las asistencias ventriculares (16,19).
Objetivos
Objetivo general: Revisar la evidencia científica disponible relacionada con los cuidados de Enfermería en pacientes portadores de asistencia ventricular de corta duración.
Objetivos específicos:
- Describir y reunir los cuidados de Enfermería necesarios en pacientes portadores de asistencia ventricular de corta duración.
- Definir el rol de Enfermería dentro del equipo multidisciplinar.
- Describir el funcionamiento, indicaciones y las posibles complicaciones de las asistencias ventriculares de corta duración.
Métodos
Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha realizado una exhaustiva búsqueda sistemática en cuatro importantes bases de datos:
PubMed/Medline, Web of Science (WOS), SCOPUS y el motor de búsqueda Google Scholar. Se realizó una búsqueda con lenguaje controlado en la que se combinó una serie de palabras clave/términos MeSH, los cuales fueron:
Dispositivo de asistencia ventricular, Enfermería, atención de Enfermería, pacientes, cuidados críticos, balón intraaórtico de contrapulsación, oxigenación por membrana extracorpórea. También se utilizaron los operadores booleanos “AND” y “OR”, además de varios filtros en función de los resultados encontrados, conformando una estrategia de búsqueda específica.
Los criterios de inclusión fueron:
- Artículos científicos sobre portadores de asistencia ventricular de corta duración.
- Artículos en español e inglés.
- Artículos con población adulta exclusivamente. Los criterios de exclusión fueron:
- Artículos que no estuvieron disponibles a texto completo.
- Estudios que no sean con humanos.
- Estudios que no publiquen los datos.
- Estudios cuyo contenido fuese exclusivamente sobre casos específicos o atípicos.
Resultados y Discusión
La figura de Enfermería cumple un rol importante tanto en la preimplantación de los dispositivos de asistencia ventricular como en los cuidados posteriores a ella. Koke Ozemir et al. (15) determinaron que las habilidades organizativas y comunicativas de las enfermeras que trabajan con equipos multidisciplinarios son muy importantes para el éxito del proceso de implantación de las asistencias ventriculares.
El implante de los dispositivos mecánicos circulatorios de asistencia ventricular puede llevarse a cabo de dos formas, de manera percutánea, es decir sin precisar un procedimiento quirúrgico que conlleve la apertura del paciente, o por disección, precisando un implante quirúrgico (12).
En el caso de dos de los dispositivos de implante percutáneo, el balón de contrapulsación y la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), la inserción puede llevarse a cabo en la propia UCI (en caso de que la inestabilidad del paciente no permita su traslado).
La canulación se llevaría a cabo por el equipo de cirugía cardíaca con la ayuda de los perfusionistas y la Enfermería de cuidados intensivos (20,21).
La atención enfermera preimplante incluye satisfacer un amplio espectro de necesidades de los pacientes y tener conocimiento de la complejidad de los procedimientos (22).
En este sentido, previamente al implante, las enfermeras deben verificar el consentimiento informado del paciente, administrar antibióticos profilácticos, realizar una limpieza corporal de acuerdo con los requisitos del hospital y comprobar los requisitos preoperatorios.
Además, de resolver cualquier duda que pueda tener el paciente (22). Es de suma importancia asegurar de la disponibilidad de un acceso venoso por donde poder administrar la medicación que se precise, realizar pruebas cruzadas de sangre, para mayor seguridad, en caso de que sea necesario trasfundir al paciente, así como tener en cuenta cuantos hemoderivados quedan disponibles (20).
Durante la inserción de la asistencia, los profesionales de Enfermería deberán comprobar que el paciente se encuentre completamente monitorizado (función cardíaca mediante electrocardiograma, presión arterial (PA), presión venosa central (PVC), saturación de oxígeno e incluso Swan-Ganz si el protocolo del centro así lo indica) (23).
Además, el personal de Enfermería deberá ocuparse de la preparación del campo estéril y la colocación y administración del material necesario durante el implante (24).
El paciente portador de SMC es considerado como un paciente de elevada complejidad, por ello, estos cuidados se deben ser abordados en todo momento desde un enfoque integral del paciente (25).
Es decir, teniendo en cuenta al paciente en su totalidad, desde los aspectos físicos hasta los emocionales y sociales. Además, la familia debe estar siempre incluida, llevando a cabo de esta manera, unos cuidados más humanizados (26).
Los cuidados de Enfermería en las UCI tras el implante de la asistencia ventriculares son elementos cruciales para el éxito (27).
Estos deben estar centrados en la monitorización hemodinámica, vigilancia de alarmas, el manejo del sangrado y la coagulación; así como, los cuidados del punto de inserción del catéter para prevenir infecciones y controlar la correcta posición de las cánulas (28).
El trabajo del personal de Enfermería destaca en la vigilancia para prevenir la aparición de complicaciones (17).
Estas pueden estar relacionadas al dispositivo mismo, su inserción, uso tratamiento anticoagulante, así como, diversas consecuencias de las alteraciones de la homeostasia o a la función del órgano (16).
En cuanto a la monitorización, siguiendo las recomendaciones de Bonello L, et al. (29) es imprescindible que el paciente se encuentre monitorizado en todo momento, como mínimo mediante electrocardiografía, tensión arterial por medio de catéter arterial, presión venosa central (PVC) y pulsioxímetro.
Usualmente se utilizan dispositivos como el PICCO o el Swan-Ganz para controlar la hemodinámica del paciente (30). En caso del balón intra-aórtico de contrapulsación (BIACP) el reconocimiento del inflado y desinflado del balón es vital para asegurar un apropiado soporte hemodinámico; teniendo en cuenta que su funcionamiento se ajusta a través del electrocardiograma (ECG) o a través de la presión arterial (PA) (31).
En este sentido el personal de Enfermería debe vigilar que no se produzca ningún cambio importante que pueda repercutir en su hemodinámica, tanto del ECG como de las ondas proporcionadas por el catéter arterial (32,33).
Una de las complicaciones habituales del BIACP es la perdida de gas y presencia de sangre en la línea, lo que puede indicar la rotura del balón (31).
En caso de que ocurriera, estaría indicado interrumpir inmediatamente la terapia. El personal de Enfermería deberá colocar al paciente en posición Trendelemburg, informar al médico y descartar que no se haya producido rotura (34).
Serpa Franco, et al. (35) en un estudio sobre el manejo y el tiempo estímulo-respuesta de las alarmas en el balón intra-aórtico de contrapulsación (BIACP), observaron que la mayoría de estas son atendidas por el personal de Enfermería, ya que es el que se encuentra en todo momento al lado del paciente crítico.
Es por ello, es conveniente que estos profesionales sean quienes verifiquen que las alarmas del BIACP están activadas y que la consola este tanto conectada a la corriente como eléctrica como al catéter.
Después del balón de contrapulsación, el Impella es el dispositivo de asistencia circulatoria temporal más utilizado (29).
Además de realizar la monitorización básica de una UCI, el personal de Enfermería ha de estar atento a la monitorización llevada a cabo a través del controlador del Impella, en la consola de este se mostrarán dos ondas: una roja para la aorta y, debajo, una verde para el ventrículo izquierdo (36).
Dada la facilidad con la que se puede producir la migración del catéter hacia el ventrículo izquierdo, estas ondas pueden ayudar a determinar la localización del catéter, mostrando una onda aplanada, en ese caso sería necesario notificarlo al equipo médico (31).
El catéter Impella está diseñado para funcionar con una solución de purgado, que contiene heparina (usualmente dextrosa con heparina al 5%), el controlador automático del Impella se encarga de que exista una presión de purgado continua (entre 300 y 1050), sin embargo, es la Enfermería quien se encarga del cambio de sistema y bolsa de purgado (37).
Como el resto de los pacientes en una UCI los pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) requieren monitorización hemodinámica tanto invasiva como no invasiva.
En este sentido, Rao P et al. (38), remarcan que el entendimiento de la hemodinámica del ECMO es esencial para la apreciación de la necesidad de una monitorización adecuada del paciente.
Igualmente, es necesario para asegurarse de que no se produce una sobrecarga en el ventrículo izquierdo y los pulmones. El rol de la Enfermería en la terapia ECMO es muy diverso.
En un estudio cualitativo descriptivo, Alshamma M, et al. (39) indicaron que las enfermeras manifestaron que se consideraban el personal indicado para atender y solventar los problemas de los pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ya que eran ellas las que se encontraban a pie de cama.
Durante esta terapia, el flujo de la bomba no debe de sobrepasar el 80% del gasto cardíaco total para disminuir el riesgo de trombosis en las venas pulmonares o cavidades cardíacas.
Además, en la consola del dispositivo se reflejan una serie de presiones que han de ser vigiladas por el personal de Enfermería. Entre estas destaca, la presión venosa que indica el trabajo de succión de la cánula venosa, esta puede verse aumentada por insuficiencia de volumen, hipotensión, neumotórax, taponamiento o mala posición de la cánula.
La presión de la cánula arterial y la presión interna, esta es la diferencia entre las dos últimas, también deben ser controladas, por si hubiera acodamientos o se produjera recirculación de la sangre (40,41). En el circuito del ECMO es común la formación de coágulos y fibrina, por ello es importante vigilar su aparición y valorar si fuera necesario realizar un cambio de membrana.
Otra de las tareas de Enfermería sería comprobar la aparición de burbujas en el dispositivo e impedir su paso hasta el paciente, debido a que podría resultar en embolia cerebral o periférica (42).
Las complicaciones vasculares son de las más comunes en las asistencias ventriculares, la isquemia de miembros inferiores debido a hipoperfusión, hipoxemia e hiperglucemia, o la oclusión del flujo sanguíneo hacia la zona distal de la extremidad (43.44).
Teniendo en cuenta estos hechos, es importante vigilar al menos dos veces por turno si hay signos y síntomas de isquemia, observando el color, temperatura y sensibilidad y llenado capilar del miembro donde está insertada la cánula.
Además, es necesario confirmar la presencia y calidad de pulsos periféricos mediante el uso de ecografía (eco-doppler) (45). Las complicaciones hematológicas son muy frecuentes en este tipo de pacientes, pudiendo producirse sangrados abundantes que requieran transfusiones de sangre, producidas por el uso continuo de la anticoagulación.
La aparición de un hematoma o sangrado por el sitio de acceso, la hemólisis, son algunos ejemplos de estas complicaciones, producidas sobre todo en el Tandem Heart, Impella y en la oxigenación por membrana extracorpórea (46).
Para llevar a cabo un control de la hemoglobina, hematocrito, iones, electrolitos y poder vigilar el equilibrio ácido básico es necesario realizar al menos una gasometría por turno de Enfermería (27).
En relación con la función renal, se recomienda llevar a cabo una vigilancia de manera horaria para así poder valorar el uso de diuréticos, si fuera necesario, al no mantener un gasto urinario de (>0,5 ml/kg/h). En este tipo de pacientes se debe llevar a cabo un estricto manejo de fluidos (29).
Los pacientes sometidos a terapia de soporte circulatorio deben permanecer en un descanso prolongado en cama, incorporados como mucho unos 30-45º.
Esto provoca que los pacientes pierdan hasta un 30% de masa muscular después de 10 días (31). Con relación a la prevención de úlceras por presión, Machado RC et al. (47) indican que en los pacientes portadores de asistencia ventricular requiere que las enfermeras tengan competencia para evaluar las condiciones hemodinámicas de los mismos.
Por ello, es aconsejable el uso de los colchones de alivio de presión, con la finalidad de redistribuir y suavizar la presión en el cuerpo (47). Además del uso de colchones preventivos, es necesario (siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permita) que el personal realice adecuadamente cambios posturales cada 4 horas.
La movilización se realizará con la ayuda de un equipo de profesionales teniendo cuidado con el punto de inserción, de no producir acodamientos, flexiones o tracciones de las cánulas, sobre todo en dispositivos de canulación central como Tándem Heart, Levitronic, o si es el caso, el ECMO (31).
La mayoría de las complicaciones pueden evitarse o minimizar su impacto si se reconocen prematuramente, de ahí la importancia del trabajo de Enfermería evaluando a los pacientes y reconociendo signos de alarma para prevenir y diagnosticar de manera temprana las complicaciones asociadas al uso de dispositivos de asistencia ventricular (20,48).
Por último, otro de los aspectos del trabajo de Enfermería es proporcionar soporte emocional tanto a las familias como a los pacientes.
El personal de Enfermería debe estar emocionalmente preparado para tratar con emociones como ansiedad, shock o pérdida de un ser querido (entre otras).
El artículo de Gibson et al. (49) recalca la función de la Enfermería de acompañar durante este proceso y servir de apoyo a las familias como algo esencial, así como ayudarles a lidiar en la medida de lo posible, con esas emociones (16,20).
Conclusiones
Primera. Los dispositivos de asistencia ventricular son sin duda una herramienta fundamental en las unidades de cuidados intensivos coronarios.
El uso del soporte mecánico ofrece una mejora en la supervivencia de los pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca, proporcionándoles beneficios como reducción del riesgo de mortalidad ante la espera de trasplante cardíaco o toma de decisión terapéutica e incluso mejoría y recuperación de la función cardíaca.
Segunda. Las enfermeras que trabajan con pacientes portadores de asistencia ventricular asumen importantes responsabilidades durante su cuidado.
En los períodos preoperatorio y postoperatorio las enfermeras son responsables de identificar los riesgos relacionados con los dispositivos y prevenir las complicaciones postoperatorias.
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