Cuidados de Enfermería al paciente intubado en UCI

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 3: 9.2

Autor principal (primer firmante): Victoria Clavero Ruiz

Fecha recepción: 1 de febrero, 2023

Fecha aceptación: 27 de febrero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(3): 9.2

Autores

Victoria Clavero Ruiz. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Sonia Sánchez Aragó. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Laura Lasheras Abadias. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Silvia Gil Sebastián. Diplomado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Pilar Romeo Tenorio. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Pablo Luis Rodríguez Cavero. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

Los cuidados que se dan al paciente intubado deben estar orientados a proporcionarle el mayor grado de bienestar y confort, además de brindarle unos cuidados de alta calidad asistencial, con el fin de alcanzar la mejoría deseada.

El objetivo de este trabajo es actualizar los conocimientos de las técnicas y cuidados, que se deben proporcionar al paciente intubado con el fin de reducir la morbimortalidad y reducir costes. Así mismo, se presentan una serie de estrategias preventivas frente a la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM).

Los distintos apartados que tratamos a continuación: material necesario en el manejo de la vía aérea ante una intubación, cuidados de Enfermería diarios del paciente intubado (posición del paciente, higiene, aspiración de secreciones, presión de neumotaponamiento, factores de estrés y dolor, evaluación constante de la hemodinámica, etc) y estrategias preventivas frente a NAVM, especifican los cuidados y actividades que se le realizan a un paciente intubado y que dependen de los profesionales de Enfermería como principales gestores de cuidados.

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Palabras clave: Intubación orotraqueal, aspiración, secreciones, Unidad de Cuidados Intensivos, soporte, cuidados y Enfermería.

Introducción

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la infección nosocomial más frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), y constituye el 41,8% de las infecciones producidas en ellas.

La frecuencia de NAVM se encuentra entre el 8 y el 28%, y presenta una mortalidad atribuible del 20-30%. Por NAVM se entiende a aquella que no estaba presente en el momento de la intubación. En estas, se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la retirada tanto del tubo endotraqueal (TOT) como de la traqueotomía.

Los patógenos responsables de la neumonía más frecuentes son: Escherichia Coli, Staphilococus aureus y Klebsiella pneumoniae.

La neumonía precoz, es aquella que aparece a los 5-7 días de la intubación, y tiene poco efecto sobre la mortalidad. La mayor mortalidad de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM) se debe a las que aparecen más tardíamente, y se asocian a microorganismos resistentes como Pseudomona

aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR) y Acinetobacter baumannii (50% de los microorganismos).

Objetivos

Con la presente revisión tratamos de actualizar los conocimientos relacionados con el cuidado del paciente intubado, desarrollando por una parte todas aquellas técnicas y cuidados que Enfermería debe realizar y vigilar en un paciente intubado y, por otra parte, se presentan una serie de estrategias preventivas frente a la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Metodología y resultados

Se ha realizado una revisión bibliográfica en relación a los siguientes cuidados/actividades detalladas a continuación y se analiza cada uno de los indicadores desarrollados anteriormente para poder aportar unos cuidados diarios óptimos y de calidad al paciente, para su mayor confort y bienestar.

Material para el manejo de la vía aérea en el paciente intubado y algoritmo de intubación

La intubación orotraqueal, es un procedimiento medico invasivo, en el cual, se coloca una sonda en la tráquea (a través de la boca o nariz), pasa por las cuerdas, hacia justo arriba del punto donde la tráquea se ramifica a los pulmones.

Dentro del material de utilidad a la hora de realizar este procedimiento encontramos:

– Ambú: Es un dispositivo manual, para proporcionar ventilación con presión positiva, sirve para preoxigenar 100%, antes de la intubación orotraqueal (IOT). Formado por una bolsa reservorio, conectado a una mascarilla con filtro, y una alargadera con conexión al oxígeno.

– Sonda Yankauer: Cánula rígida, para aspirar en boca secreciones, (durante la intubación) o vomito.

– Laringoscopio convencional con pala de Macintosh. Es un instrumento tubular rígido que se utiliza para visualizar la laringe, en la intubación. La elección dependerá de la anatomía del paciente. Se debe comprobar siempre que funciona la luz (se deben tener siempre pilas de repuesto). Está compuesto: Mango (Normal, estrecho, corto), Pala (Curva, recta, articulada)

– Laringoscopio óptico Airtraq: Es un laringoscopio rígido, desechable, diseñado para facilitar visualización completa de la vía aérea durante IOT. Consta luz fría, y una lente con sistema de antiempañamiento, un canal lateral donde se inserta y se desplaza el tubo orotraqueal.

– Lubricante hidrófilo Silkospray, para lubricar el tubo orotraqueal.

– Tubo endotraqueal (TOT): Es un tubo, que se inserta en la tráquea para establecer y mantener una vía aérea permeable. El TOT, se conecta a un ambú (conectado a un sistema de Oxigeno) o a la Ventilación Mecánica. Hay de diferentes números (en una UCI de adultos suele haber de diámetro interno desde 6 al 9,5 mm), con diferentes dispositivos: tubo con balón, tubo con balón y aspiración subglótica, tubo anillado

– Fiador: Se introduce dentro del tubo orotraqueal, para dar consistencia y dirigirlo.

– Jeringa de 10 cc Para hinchar el globo de tubo orotraqueal

– Sistema de fijación del tubo orotraqueal (TOT) Se utiliza para fijar el tubo orotraqueal a la cara o cuello, puede ser con una venda de gasa.

– Manómetro Mide la presión del neumotapón del tubo orotraqueal, está formado por un globo / neumotapón en su parte distal, que mantiene el sello entre la luz de la tráquea y el tubo. Presión debe mantenerse entre 25-30 cm de H2O.

– Fonendoscopio. Se utiliza para comprobación de que el tubo orotraqueal está bien colocado.

– Guía Frova Es una guía elástica, semirrígida de 60 cm, donde los 3,5 cm distales tienen una angulación de aproximadamente 40 grados. Sirve para introducirla en la tráquea en intubaciones difíciles, a través de ella, introducir el tubo orotraqueal.

– Introductor/Intercambiador: Es una guía semirrígida, elástica de 70 cm. Se utiliza como su nombre indica, para cambiar un tubo orotraqueal por otro tubo. En su parte distal, tiene un orificio por el que saldrá el aire, en su parte proximal, se encaja una conexión para poder ventilar al paciente, con el Ambú o con un respirador.

– Cánulas orofaríngeas, Cánula Guedel o tubo de Mayo. Se coloca para preservar la permeabilidad aérea. Hay de diversos números. 3,4,5,6

Algoritmo de intubación

  • Planificación y preparación (-5 ´)
  • Pre inducción:

– Pre oxigenación (-3 ´).

– Pre medicación (-3 ´).

  • Inducción o fase de apnea:

Hipnosis y parálisis muscular (0)

  • Protección y posición del paciente (2 ´)
  • Laringoscopia.
  • Comprobación del tubo endotraqueal.
  • Manejo post intubación (5 ´)

Cuidados de Enfermería en el manejo diario del paciente intubado

A la hora de realizar los cuidados diarios del paciente intubado, es importante tener en cuenta:

Aparataje

Al comenzar el turno se deberá revisar los parámetros del respirador, comprobar la correcta monitorización de las constantes vitales, así como las alarmas del monitor. Se deberá verificar que está a mano el ambú y que funciona correctamente.

Hemodinámica del paciente

El personal de Enfermería debe valorar en cada turno, (mecánica respiratoria, nivel de sedación, parámetros del respirador). En los modos de ventilación parcial o destete, vigilar especialmente el volumen corriente, pulsioximetría, clínica del paciente y frecuencia respiratoria y el comportamiento del paciente, en busca de síntomas que indiquen agotamiento del paciente.

Sedoanalgesia

Se deberán revisar en cada turno las perfusiones pautadas y comprobar que el ritmo de infusión es el adecuado. En función del tipo del paciente será necesario utilizar recursos para monitorizar el grado de sedación del paciente desde escalas tales como RASS, EVA, CAMPBELL, etc o hacer uso de la tecnología (BIS, TOF…).

Posición del paciente y sonda nasogástrica (SNG)

El paciente deberá estar en posición semifowler con el cabecero elevado entre 30-45º, ya que reduce la incidencia de aspiración y de una posible neumonía secundaria. En los pacientes portadores de tubo orotraqueal y sonda nasogástrica (SNG) es necesario verificar por turno la colocación y la permeabilidad de la sonda nasogástrica y la existencia de peristaltismo intestinal. Hay que tener en cuenta que la nutrición enteral (NE) está considerada como un factor de riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) debido a la posibilidad de aspiración de contenido gástrico. Se debe evitar la distensión abdominal con la realización de residuos gástricos protocolizados, además de mantener al paciente en posición incorporada a 30º-45º.

Higiene

La higiene general del paciente se realizará junto con TCAE y celador. Se debe prestar especial atención al cuidado de los ojos y la integridad de la piel para evitar la aparición de lesiones por presión (LPP). También es importante en pacientes intubados, mantener los labios hidratados con vaselina para evitar heridas en comisuras u otras zonas y roces innecesarios con el tubo.

Vigilancia de factores de estrés y dolor

El dolor es el principal causante de incomodidad y, aunque es difícil su valoración, los signos que nos pueden orientar para identificarlo son: hipertensión, taquicardia, sudoración, midriasis, lagrimeo, y la expresión facial y corporal del paciente. El principal objetivo que nos debemos plantear es que el paciente no presente dolor. Una vez conseguido esto se tratará la ansiedad con ansiolíticos y/o sedantes.

Cuidados al paciente portador de tubo endotraqueal

Aspiración de secreciones

La aspiración de secreciones a través del tubo orotraqueal no se debe realizar de forma programada, sino únicamente cuando exista acumulación de secreciones, ya que las desconexiones y manipulaciones inadecuadas e innecesarias pueden favorecer el desarrollo de atelectasias, lesiones en mucosa, broncoconstricción y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM). Los objetivos principales de la misma son: mantener las vías aéreas permeables, prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia por secreciones, y prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acúmulo de ellas.

Dicha técnica debe ser estéril y orientada a eliminar del árbol bronquial las secreciones que el paciente no puede expulsar por sí mismo. Debe hacerse entre 2 personas, la enfermera (que estará estéril) y una TCAE que conecta y desconecta el tubo orotraqueal de la tubuladura y que no se encuentra estéril. Se recomienda preoxigenar al paciente con oxígeno al 100% antes y después de la aspiración y la aspiración no durará más de 10 segundos. Los signos y síntomas que indican la necesidad de aspiración de secreciones en pacientes con ventilación mecánica son: secreciones visibles en el tubo orotraqueal, tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador, aumento de la presión pico en el respirador, disminución del volumen minuto, intranquilidad y ansiedad, caída de la saturación de O2 y aumento de las presiones de CO2 espirado, y disnea súbita.

Higiene cavidad oral

Es fundamental mantener una adecuada higiene de la cavidad oral para evitar posibles infecciones. Para disminuir las NAVM es necesario reducir la carga bacteriana y para ello se realizan lavados con solución de clorhexidina diluida por turno. Por tanto, la higiene de la cavidad oral se puede realizar utilizando una sonda de aspiración. También se utilizan unos cepillos de dientes especiales que van conectados al sistema de aspiración. Esta actividad debería ser realizada al menos una vez por turno.

Comprobación de presión del neumotaponamiento

La presión del neumotaponamiento debe estar entre 20-30 cm H2O debido a que mayor y menor presión de manera continuada puede causar daños sobre las paredes traqueales.

Cambio de posición del tubo endotraqueal

La posición del tubo orotraqueal (TOT) se debe realizar una vez por turno para evitar úlceras por decúbito en la comisura labial. Para realizar este procedimiento es necesario la presencia de una enfermera y una TCAE. Antes de comentar, es necesario verificar a qué número está fijado el TOT para dejarlo al mismo después de la movilización y cambio de sujeción. El riesgo principal consiste en una posible extubación accidental.

La medición del neumotaponamiento, debe hacerse al menos una vez por turno, con el cambio de posición del tubo y cada vez que el paciente es movilizado.

Estrategias preventivas frente a la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM)

Medidas básicas de obligado cumplimiento de la SEEIUC y SEMICYUC:

  1. Formación apropiada en el manejo de la vía aérea
  2. Higiene de manos estricta durante el manejo de la vía aérea
  3. Mantenimiento y control de la presión del neumotaponamiento entre 20 y 30 cmH2O
  4. Higiene bucal cada 6 u 8 horas utilizando clorhexidina en una concentración entre 0,12- 0,2%.
  5. Posición del paciente entre 30-45ºC. Evitar la posición de decúbito supino a 0º
  6. Favorecer aquellos procedimientos que permitan disminuir de forma segura la duración y/o la intubación (valorar la retirada de sedación, posibilidad de extubación…)
  7. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, sistemas de humidificación y tubos traqueales antes de 48 horas, excepto si está sucio

Conclusiones

El proceso de atención de Enfermería en el paciente adulto intubado incluye diferentes técnicas para mantener un aislamiento y permeabilidad adecuado de la vía aérea y es responsabilidad del personal de Enfermería llevarlas a cabo de una manera eficaz, utilizando para ello todo el material necesario.

Por ello, es necesario que la fijación del tubo endotraqueal sea adecuada para evitar posibles extubaciones, es importante la correcta higiene de la cavidad oral y aspiración de secreciones así como la comprobación de la presión del neumotaponamiento para evitar broncoaspiraciones junto con la correcta posición del paciente y observación de la hemodinámica del mismo entre otros aspectos, que en conjunto permiten proporcionar al paciente intubado en la Unidad de Cuidados Intensivos unos cuidados de diarios de calidad.

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