Cuidados de Enfermería en base a las necesidades fundamentales de Virginia Henderson en colitis ulcerosa. Caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 228

Autor principal (primer firmante): Eliana Barrientos Jaramillo

Fecha recepción: 4 de Mayo, 2021

Fecha aceptación: 28 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 228

Autores:

  • Eliana Barrientos Jaramillo (autora principal): Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
  • Gema Bermúdez Moreno: Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Máster Oficial en Gerontología Social. Longevidad, salud, calidad por la Universidad de Jaén. Máster en Farmacoterapia para Enfermería Universidad de Valencia.
  • Bárbara Hernández Artal: Enfermera Hospital clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
  • Sara Andrés Rueda: Enfermera en Centro de Salud Parque Goya Zaragoza
  • Hernando Antonio Guarín Duque. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.
  • Beatriz Pablo Navarro: Enfermera en el Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza.

Resumen

La Colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal de tipo crónico y de causa no totalmente determinada, que afecta al colon. Suele cursar con brotes, alternando periodos de remisión y exacerbación, los síntomas más característicos son la rectorragia y la diarrea.

La colitis ulcerosa se clasifica en función de su extensión y de su gravedad, esta clasificación es un factor condicionante de la aparición de síntomas, de la presencia y frecuencia de complicaciones, de la necesidad de cirugía y de la evolución a formas más complicadas de la enfermedad.

Hay numerosas complicaciones de la colitis ulcerosa como; la hemorragia masiva, la perforación y la estenosis del colon, pero una de las más severas es el megacolon tóxico que consiste en un cuadro tóxico sistémico con dilatación aguda por inflamación de todas las capas del colon con necrosis de la mucosa. Es importante destacar, que los pacientes de colitis ulcerosa tienen más riesgo de desarrollar cáncer colorrectal que la población general por la inflamación crónica intestinal. El tratamiento a un paciente con colitis ulcerosa se definirá por la localización inflamatoria y por la gravedad del brote de la enfermedad.

Los cuidados de Enfermería son necesarios en los pacientes con colitis ulcerosa, porque nos permite informar al paciente y la familia sobre las medidas de prevención, así como de la importancia de la adherencia al tratamiento y vigilar la evolución de la enfermedad en períodos de remisión y exacerbación.

Palabras Clave: colitis ulcerosa, cuidados de Enfermería, NANDA, NOC, NIC.

Introducción

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal de tipo crónico y de causa no totalmente determinada, que afecta únicamente al colon; comenzando habitualmente en el recto y extendiéndose por lo general, de manera continua y simétrica a otros segmentos del colon 1. La colitis ulcerosa afecta solamente su capa mucosa, de forma continua, sin áreas sanas intercaladas.

La colitis ulcerosa suele cursar con brotes, alternando periodos de remisión y exacerbación, los síntomas más característicos son la rectorragia y la diarrea, esta suele ser diurna y nocturna; si la afectación rectal es intensa, puede aparecer emisión en muchas ocasiones de sangre y moco, a veces se acompaña de incontinencia y tenesmo rectal. Puede haber dolor cólico en hemiabdomen izquierdo que mejora con la deposición 2.

Al igual que la enfermedad de Crohn (EC), la Colitis ulcerosa tiene carácter sistémico, pudiendo afectar además a otras partes del cuerpo, lo que se conoce como manifestaciones extraintestinales, e incluyen manifestaciones musculoesqueléticas, dermatológicas, oculares, entre otras. Sin embargo, son menos frecuentes que en la enfermedad de Crohn 1,3.

La colitis ulcerosa se clasifica en función de su extensión y de su gravedad. Según su extensión, se clasifica en proctitis (afectación de recto), proctosigmoiditis (recto y sigma), colitis izquierda (hasta el primer ángulo del colon, llamado ángulo esplénico), colitis extensa (hasta el segundo ángulo, llamado hepático) o pancolitis (afectación de todo el colon) 4. Según la gravedad, se clasifican en asintomático o remisión clínica donde no existe actividad inflamatoria, gravedad leve; donde la actividad inflamatoria no es muy elevada, no presenta síntomas sistémicos y pueden aparecer de 3 a 4 deposiciones con presencia de sangre, gravedad moderada; donde el proceso de actividad intestinal es evidente, causando ligeros síntomas sistémicos en el paciente y deposiciones diarias más frecuentes entre 5 o más, y finalmente la clasificación grave; caracterizada por una actividad inflamatoria intensa, con presencia de síntomas más que evidentes y generalizados, con al menos 6 deposiciones diarias, taquicardia y fiebre 1.

Esta clasificación es un factor condicionante de la aparición de síntomas, de la presencia y frecuencia de complicaciones, de la necesidad de cirugía y de la evolución a formas más complicadas de la enfermedad que pueden requerir diferentes niveles de tratamiento 1.

Hay numerosas complicaciones de la colitis ulcerosa, una de las más severas es el megacolon tóxico, cuadro tóxico sistémico con dilatación aguda por inflamación de todas las capas del colon con necrosis de la mucosa. Se observa en pacientes con brote grave que evolucionan a un estado tóxico, con fiebre y distensión abdominal 2. Otras complicaciones son la hemorragia masiva, la perforación y la estenosis del colon. En los pacientes de colitis ulcerosa con larga evolución, hay un riesgo de cáncer colorrectal 2,4 veces superior al de la población general 2. Distintas guías de atención recomiendan realizar seguimiento endoscópico para la detección precoz de la displasia mucosa, a partir de los 8 años del diagnóstico en caso de colitis extensas, por el riesgo de desarrollo de lesiones malignas 5.

El tratamiento a un paciente con colitis ulcerosa se definirá por la localización inflamatoria y por la gravedad del brote de la enfermedad. La proctitis y la proctosigmoiditis pueden controlarse con tratamientos tópicos como; supositorios, enemas o espumas rectales, mientras que en el resto de las localizaciones es necesario asociar tratamiento oral. Hay diferentes tratamientos tanto para controlar el brote de la enfermedad como para mantener la remisión. Los tratamientos más utilizados son: antiinflamatorios (aminosalicilatos, corticoides) e inmunomoduladores 4.

De los aminosalicilatos los más usados son la Mesalazina y la Sulfasalazina que puede administrarse por vía oral o tópica, estos disminuyen la inflamación a su paso por el intestino. Se usan para el control del brote leve o moderado y como tratamiento de mantenimiento. Los corticoides son potentes antiinflamatorios, que regulan la respuesta del sistema inmunitario, utilizados para el control de los brotes moderados-graves. Por sus numerosos efectos secundarios su uso se limita sólo durante los brotes de la enfermedad y nunca como tratamiento de mantenimiento 1,4.

Los inmunomoduladores son fármacos que disminuyen la actividad del sistema inmune y por tanto la inflamación, el grupo de la tiopurinas es el más utilizado en las enfermedades inflamatorias como la azatioprina, mercaptopurina, y el metotrexato. Esta indicadas en situaciones muy concretas. Tarda en hacer efecto entre 3 y 4 meses antes de obtener su máximo efecto. Debe realizarse un seguimiento periódico para descartar algunos efectos secundarios como anemia, plaquetopenia, hepatotoxicidad, entre otras 1,4.

Otra alternativa terapéutica son los biológicos, son fármacos complejos que se obtienen a partir de sistemas vivos y bloquean mediadores y receptores de membrana de la inflamación, al igual, que bloquean la acción de proteínas reguladoras de la respuesta inmune. Están indicados en brote moderado-grave que no responden favorablemente o que han presentado intolerancia a los otros tratamientos convencionales 1-4. La cirugía se reserva a aquellos casos con complicaciones serias, o en los que no existe remisión clínica a pesar de la administración de todos los tratamientos médicos existentes. La técnica quirúrgica consiste en extirpación total del colon y recto y la unión del íleon con el ano, creando una especie de bolsa de contención 1,4.

Los cuidados de Enfermería son necesarios en los pacientes con colitis ulcerosa, porque nos permite informar al paciente y la familia sobre las medidas de prevención, de autocuidado, así como de la importancia de la adherencia al tratamiento y vigilar la evolución de la enfermedad en períodos de remisión y exacerbación. En este caso clínico se realiza el proceso de atención de Enfermería tomando como base las necesidades fundamentales de Virginia Henderson. Se enuncian los principales diagnósticos de Enfermería basados en la taxonomía II de la NANDA-Internacional, resultados NOC e intervenciones NIC más relevantes a desarrollar por parte del personal de Enfermería en la colitis ulcerosa.

Caso clínico

Mujer de 24 años, con enfermedad de colitis ulcerosa que acude a valoración en Consultas Externas. Refiere fiebre y diarrea líquida de 6 a 7 episodios al día, en ocasiones sanguinolenta, con rectorragia franca de predominio nocturno.

Antecedentes personales

Alergias: no alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Hábitos toxico: fumador de un paquete diario desde los 14 años.

Antecedentes familiares: No refiere

Antecedentes médicos: Enfermedad de Colitis Ulcerosa diagnosticada a los 21 años.

Hace 3 años se realizó colonoscopia por rectorragia detectando mucosa rectal normal y úlceras y friabilidad en sigma que progresa en intensidad y producía una estenosis a 30 cm del ano. Hallazgos más sugestivos de colitis ulcerosa.

Anatomía Patológica: hallazgos histológicos compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal, tipo colitis ulcerosa (ulceración, criptitis, presencia de abscesos criptales, no granulomas).

Entero-RM: No presentaba signos de actividad inflamatoria o signos de complicación. Intestino delgado sin alteraciones.

Asintomática desde el diagnostico hace tres años, hasta ahora.

Antecedentes quirúrgicos: Sin antecedentes de interés.

Tratamiento habitual: Prednisona 15-0-15 mg, Mastical D, Imurel.

Exploración Física

Tensión arterial: 84/56, frecuencia cardiaca 102 lpm (latidos por minuto), Temperatura 38.2ºC, saturación de oxígeno 95% basal

Peso: 38.6 kg. Altura: 164cm. Marcada pérdida de peso hace 5 meses pesaba 47 kg.

Consciente, orientada, astenia marcada y deterioro del estado general, refiere fatiga de moderados esfuerzos y artralgias de grandes articulaciones sin signos de artritis. Presenta dolor abdominal de predominio en hipogastrio y ambas fosas ilíacas, de características cólicas, junto con dolor en región anal. Amenorrea desde hace 4 meses. A la exploración destaca intensa palidez cutánea. El abdomen no está distendido y a la palpación es blando, depresible y levemente doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Exploración anal sin datos de enfermedad perianal.

Pruebas complementarias

  • Calprotectina fecal al ingreso: > 6000.
  • Analítica sanguínea: albúmina: albúmina 1.55 g/l, Hemoglobina 5.1 g/dl, hematocrito 16.1%, VSG 47, proteína C reactiva 3.36.
  • Rectoscopia: Enfermedad inflamatoria intestinal con patrón endoscópico altamente sugerente de colitis ulcerosa grave, con actividad intensa, aunque con escaso sangrado espontáneo en este momento. Negativo para displasia epitelial.

Evolución y desarrollo

A su ingreso, se inició tratamiento con Corticoide IV a dosis plenas y suplementos nutricionales. Analíticamente, se objetivó importante anemia, hemoglobina 5.1 d/dl, que precisó trasfusión de 5 concentrados de hematíes.

La evolución de la paciente, pese a con corticoides a dosis plena no fue favorable, persistiendo 5-6 deposiciones diarias, la mayoría de ellas con sangre. Se inició Infliximab, presentando mejoría clínica lenta pero progresiva, con disminución del número de deposiciones y mejoría analítica (PCR baja hasta < 1).

Necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de oxigenación.

La paciente refiere disnea de moderados esfuerzos por lo que precisa soporte de O2 con gafas nasales (GN) en los primeros días de ingreso.

Presenta anemia secundaria a hemorragia digestiva y por ende disminución de los niveles de hemoglobina lo que dificulta la oxigenación de los tejidos.

Paciente fumadora de un paquete día, durante 10 años.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Presenta desnutrición, perdida marcada de peso en los últimos 5 meses, hipoalbuminemia. Durante el ingreso requirió soporte nutricional, trasfusión de concentrado de hematíes y administración de hierro intravenoso.

Presento niveles de hiperglucemia por el tratamiento con corticoide.

Bebe alrededor de 1,5 L/día de agua.

3. Necesidad de eliminación.

Orina ambarina. Su patrón de eliminación urinaria es de 5-6 veces/día sin molestias. Durante su ingreso es autónoma para la eliminación urinaria.

En su estancia hospitalaria presento diarrea líquida de 6 a 7 episodios al día, en ocasiones sanguinolenta, con rectorragia franca de predominio nocturno, posteriormente tuvo mejoría clínica con disminución del número de deposiciones y sangrado.

La paciente comenta que en su domicilio cuando no tenía el brote de colitis ulcerosa, solía realizar una deposición diaria de consistencia blanda.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

En los primeros días, refiere disnea de moderados esfuerzos, que mejoran tras soporte con oxígeno y trasfusión de concentrado de hematíes. Sin embargo, es autónoma en cuanto a su movilidad.

5. Necesidad de descanso y sueño.

En su vida diaria no tiene dificulta para conciliar el sueño.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Es autónoma para esta función.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Presento fiebre y taquicardia durante la exacerbación de la enfermedad. Precisó de tratamiento antibiótico y antitérmicos.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel.

La paciente precisa ayuda parcial para la higiene personal diaria durante el brote grave de su enfermedad, presenta piel integra e hidratada.

9. Necesidad de evitar los peligros entorno.

No está muy satisfecha con la evolución de la enfermedad y se siente muy cansada.

10. Necesidad de comunicarse.

La paciente no presenta problemas en la comunicación, expresa sus sentimientos y pensamientos. Se muestra comunicativa y colaboradora.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No se observa alteración en esta necesidad.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

El paciente trabaja como dependiente en una tienda de ropa, lleva tres meses la baja.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

 Realiza actividades recreativas y deportivas. Sin embardo, no realiza actividades de alta intensidad por miedo a que pueda influir en el desarrollo de su enfermedad, como empeoramiento del dolor articular y abdominal.

14. Necesidad de aprendizaje.

La paciente encuentra motivación suficiente para aprender sobre el manejo de su enfermedad, Se muestra receptiva a la hora de aprender sus propios cuidados. Realiza preguntas acerca de su estado de salud. Manifiesta su disposición para mejorar sus hábitos de vida, cumplir el tratamiento prescrito, al igual, que muestra interés por conocer acerca de su situación.

Plan de Cuidados de Enfermería (6,7,8)

Complicaciones potenciales

Hemorragia

NIC Administración de hemoderivados (4030)

Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.

Actividades

  • Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
  • Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
  • Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
  • Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
  • Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión.
  • Registrar la duración y volumen de la transfusión.
  • No administrar medicamentos o líquidos por vía intravenosa (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de sangre o del hemoderivado.

NANDA (00002) Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades 20r/c incapacidad para digerir los alimentos m/p diarrea y pérdida de peso.

Diagnóstico de Enfermería: Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades relacionado con incapacidad para digerir los alimentos manifestado en diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.

NOC: Ingestión de nutrientes (1009):

Indicadores:

  • Ingestión calórica (100901)
  • Ingestión proteica (100902)
  • Ingestión de grasas (100903)
  • Ingestión de vitaminas (100905)
  • Ingestión mineral (100906)
  • Ingestión de hierro (100907)
  • Ingestión de calcio (100908)

NIC: Terapia nutricional (1120)

Definición:Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que está desnutrido o con alto riesgo de desnutrición.

Actividades:

  • Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias nutricionales.
  • Determinar las preferencias de alimentos del paciente considerando las preferencias culturales y religiosas.
  • Elegir suplementos nutricionales.
  • Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
  • Estructurar el entorno para crear una atmósfera agradable y relajante.
  • Presentar los alimentos de una manera atractiva, agradable, teniendo en cuenta el color, textura y variedad.

NIC: Alimentación (1050)

Definición: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no pueda alimentarse por sí mismo.

Actividades:

  • Identificar la dieta prescrita.
  • Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
  • Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
  • Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
  • Proporcionar las comidas a la temperatura más apetecible.

NANDA (00013) Diarrea: Eliminación de heces líquidas, no formadas.

Diagnóstico de Enfermería: Diarrearelacionado con inflamación gastrointestinal manifestado en eliminación de varias deposiciones liquidas al día y dolor abdominal.

NOC: Eliminación intestinal (0501)

Indicadores:

  • Patrón de eliminación (050101)
  • Control de movimientos intestinales (050102)
  • Color de las heces (050103)
  • Cantidad de heces en relación con la dieta (050104)
  • Heces blandas y formadas (050105)

NIC: Manejo de la diarrea (0460)

Definición:Tratamiento y alivio de la diarrea.

Actividades:

  • Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma.
  • Observar la turgencia de la piel con regularidad.
  • Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
  • Pesar regularmente al paciente.
  • Instruir sobre dietas bajas en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico, según corresponda.

NIC: Control intestinal (0430)

Definición:Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.

Actividades:

  • Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
  • Monitorizar los sonidos intestinales.
  • Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
  • Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.

NANDA (00132) Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.

Diagnóstico de Enfermería: Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos manifestado expresión verbal y gesticular de dolor.

NOC: Nivel del dolor (2102)

Indicadores:

  • Dolor referido (210201)
  • Expresiones faciales de dolor (210206)
  • Pérdida de apetito (210215)
  • Intolerancia a los alimentos (210228)

NIC: Manejo del dolor (1400)

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
  • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
  • Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente.
  • Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
  • Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.

NIC: Administración de analgésicos (2210)

Definición:Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, según corresponda.
  • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

Evaluación

Tras las intervenciones realizadas durante el ingreso, la paciente mejora clínica y analíticamente: ha ganado 5 kg, peso actual 43.6 kg, hace 2-3 deposiciones diarias, más formadas y solo algunas de ellas con escasos restos de sangre. No refiere dolor.

No obstante, persiste tendencia a la anemización, por lo que pautan hierro e indicaciones sobre dieta específica para su enfermedad.

Ante mejora de su estado nutricional y reducción de los marcadores de actividad inflamatoria intestinal, decide alta a domicilio.

Bibliografía

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