Cuidados de Enfermería desde Atención Primaria a pacientes en seguimiento telefónico por sospecha o infección por el virus SARS- CoV-2: serie de casos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 3 – Julio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº3:301

Autor principal (primer firmante): Miguel Ángel Pousada Díaz

Fecha recepción: 5 de mayo, 2020

Fecha aceptación: 22 de julio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(3):301

Autor: Miguel Ángel Pousada Díaz.

Otros autores: Manuel Jesús Santos Cotan, Francisco Javier García Martín, Jose Luis Márquez Maqueda, Antonio Arévalo Oliva.

Palabras clave: COVID-19, Atención Primaria, SARS – CoV – 2.

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Resumen

Se declara una pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2020, de un nuevo virus SARS-CoV-2, suponiendo una amenaza urgente y creciente, de características clínicas y epidemiológicas en continuo cambio. Con el fin de contenerlo, los profesionales sanitarios deben reinventarse creando una nueva forma de interactuar con los pacientes de manera no presencial.  Por ello, surge la idea de realizar un estudio con el objetivo de presentar una serie de casos de pacientes con sospecha o infección por COVID-19 a los que se les aplica seguimiento telefónico en nuestro centro de salud. Tras el estudio se detecta la necesidad del seguimiento telefónico, tras observar numerosas necesidades que deben ser cubiertas por estos pacientes.

Introducción

La nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una amenaza urgente y creciente cuyas características clínicas y epidemiológicas aún se están documentando (1). El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El agente causante de esta neumonía fue identificado como un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. El día 11 de marzo de 2020, la OMS declaró la pandemia mundial (2).

Se estima que el tiempo de incubación es entre 2 y 14 días, y se transmite a través de gotas respiratorias de más de 5 micras o por contacto directo con pacientes infectados, sus secreciones o superficies contaminadas. Se están valorando otras posibles vías de transmisión. Fundamentalmente se transmite en la fase sintomática, aunque podría ser posible también en la fase presintomática (2).

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. El tiempo entre el inicio de síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento (3).

En el informe de la misión de la OMS en China se describen los síntomas y signos más frecuentes de 55.924 casos confirmados por laboratorio, que incluyen: fiebre (87,9%), tos seca (67,7%), astenia (38,1%), expectoración (33,4%), disnea (18,6%), dolor de garganta (13,9%), cefalea (13,6%), mialgia o artralgia (14,8%), escalofríos (11,4%), náuseas o vómitos (5%), congestión nasal (4,8%), diarrea (3,7%), hemoptisis (0,9%) y congestión conjuntival (0,8%) (3).

Actualmente, es una enfermedad en auge y con una incidencia en continuo cambio. Según datos del Ministerio de Sanidad de España, a fecha de 30 de Abril de 2020, existen 212917 casos en España, 12004 en Andalucía, con 24275 fallecidos a nivel Estatal (4).

Los grupos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave por COVID son las personas que tienen: más de 60 años, enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial, diabetes enfermedades pulmonares crónicas, cáncer, inmunodepresión y embarazo. También se consideran más vulnerables las personas que viven o trabajan en instituciones cerradas, con especial atención a las personas mayores que viven en residencias. El grupo considerado menos vulnerable por su mejor evolución clínica son los menores de 18 años (3).

Desde el inicio de la aparición del virus SARS-CoV-2 en humanos se han puesto en marcha muchas iniciativas con la intención de desarrollar, lo más rápidamente posible, vacunas seguras y eficaces. La mayoría de las vacunas que se están desarrollando frente al SARS-CoV-2 están basadas en la proteína S, pero aún seguimos sin la vacuna y sin un tratamiento seguro y eficaz (3).

Con el fin de contener COVID-19, se está produciendo un cambio de la consulta en persona a la remota. Por lo tanto, los médicos y enfermeros se enfrentan a una nueva enfermedad y una nueva forma de interactuar con los pacientes (5).

La Atención Primaria es un nivel asistencial clave en el control de la epidemia de COVID-19, y en el cuidado de toda la población. La valoración y seguimiento telefónica de los casos y contactos COVID- 19 son alternativas muy resolutivas que limitan la exposición (6) (7).

El objetivo principal del presente estudio es presentar una serie de casos de pacientes con sospecha o infección por COVID-19 a los que se le aplica seguimiento telefónico, dando a conocer el protocolo a seguir en Atención Primaria por parte de Sanidad, así como verificar la importancia de hacer el seguimiento telefónico para proporcionar herramientas para la autosatisfacción de sus necesidades.

Método

El estudio realizado consiste en una serie de casos. Nuestra fuente de información proviene de nuestra base de datos en Diraya, al ser partícipes del seguimiento de pacientes que tuvieron contacto con persona positiva en COVID-19 o presentar síntomas y riesgo de padecer la enfermedad. La obtención de la información a través de internet se ha llevado a cabo a través de la base de datos PubMed y la documentación actualizada de la Junta de Andalucía y el Ministerio de Sanidad de España.

Resultados/ discusión

La puerta principal de entrada de los casos de COVID-19 son los centros de Atención Primaria (centros de salud, centros de atención continuada, consultorios rurales, etc.) (5).

Como primera opción, y si la condición del paciente lo permite, al paciente se le concierta una consulta telefónica con su equipo de salud de Atención Primaria de referencia (medicina o Enfermería). La cita telefónica consistirá en indagar sobre la sintomatología y dar las recomendaciones sanitarias de aislamiento y seguimiento (6).

La población diana a la que va destinado este seguimiento es:

  1. Casos posibles, probables o confirmados de COVID-19 con síntomas leves y sin criterios de ingreso hospitalario (se valorará individualmente según la situación clínica y el momento epidemiológico concreto).
  2. Caso confirmado de COVID-19 en ingreso hospitalario que recibe el alta hospitalaria (aunque mantenga PCR+) y requiere seguimiento y medidas de aislamiento.
  3. Contactos estrechos en aislamiento (6).

Tras la primera valoración por parte de Salud responde o atención a la ciudadanía, puede darse tres casos:

  1. No precisar cita y poder demorar la cita.
  2. Ser una urgencia vital e inmediata activando los medios necesarios.
  3. Precisar de atención y citarlo en un primer instante de manera telefónica a su médico o enfermero.

Cuando se da el tercer supuesto hay que realizar el cuestionario (Anexo 1) en caso de sospecha de COVID -19. La disnea es el síntoma de mayor protagonismo y por ello, se debe valorar la disnea con otro cuestionario (Anexo 2).

La disnea, la fiebre superior a 38,5 ºC mantenida durante más de 2 días y que no cede con antitérmicos o el empeoramiento súbito de la sintomatología son considerados como signos de alarma y debe ser comunicado a su médico de familia para valorar la actuación a seguir.

En el Centro de Salud de Aznalcóllar, se empezó hacer el seguimiento telefónico el día 16 de Marzo de 2020 y hasta la actualidad podemos contabilizar 18 seguimientos telefónicos, de los que se les ha dado de alta ya a 15. De los 18 pacientes, 10 mujeres y 8 hombres (Anexo 3), con una edad comprendida entre 23 y 59 años (Anexo 4), podemos distinguir aquellos que se les hizo seguimiento por contacto (7) y aquellos que se les hizo por tener síntomas de COVID-19 (11) (Anexo 5).

La mayoría de aquellos que tenían síntomas presentaban tos y fiebre, resto de síntomas apenas apreciables (Anexo 6).

Se les hizo prueba de detección del virus SARS-CoV-2 a dos pacientes, todos con resultados negativos y que por tal motivo recibieron el alta. Se les recomendó uso de mascarilla durante 14 días. El resto de pacientes fueron dados de alta tras pasar los 7 días del inicio de sus síntomas y tras 72 horas sin fiebre sin toma de antitérmicos (7).

Solo se detectó un paciente con problema social, poniéndonos en contacto con el trabajador social.

Durante el seguimiento debemos valorar también factores de riesgos (Anexo 7) y signos de alarma (Anexo 8).

Ninguno de los pacientes en seguimiento ha dado positivo en COVID-19, pero todos han presentado dudas y necesidades diversas. Entre las necesidades detectadas existen:

  • Conocimientos deficientes relacionada con tareas administrativas, uso del sistema sanitario, tratamiento prescrito….
  • Manejo inefectivo del régimen terapéutico
  • Riesgo de síndrome de desuso
  • Déficit de autocuidado
  • Patrón respiratorio ineficaz
  • Desesperanza
  • Riesgo de soledad
  • Temor /ansiedad
  • Hipertermia
  • Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
  • y muchos más.

Podemos comprobar que tras las llamadas existen muchos diagnósticos enfermeros que pueden surgir. Es por ello que debemos proporcionar herramientas para que puedan solucionarlos por ellos mismos.

Podemos comprobar tras la lectura de la literatura la gran responsabilidad de un buen seguimiento telefónico. Tras el estudio comprobamos que es importante la labor de Enfermería a la hora de detectar posibles casos de contacto e infección por COVID-19. Es conveniente saber valorar al paciente con los cuestionarios pertinentes para una derivación apropiada, así como servir de apoyo emocional, servir de guía para resolver las dudas y cuestiones originadas en el aislamiento y actuar de educador para la salud en el proceso. El estudio está limitado a un número reducido de casos, al ser el número presentado en nuestra labor diaria. Por ello, es necesario estudios con un número mayor de seguimientos de pacientes, para poder tener datos con más fiabilidad.

Conclusión

El inicio de la pandemia por el virus SARS- CoV-2, crea la necesidad de una nueva manera de interacción con el paciente de manera no presencial. Tras el seguimiento telefónico realizado durante mes y medio en nuestro Centro de Atención Primaria de Aznalcóllar, vemos que ninguno de los pacientes en seguimiento fueron positivos en COVID-19. Aun así, vemos necesario tal seguimiento para evitar la posibilidad de contagios y poder cubrir las necesidades detectadas de manera no presencial. Es importante saber valorar y dar herramientas al paciente para autosatisfacer sus necesidades.

Anexos

Anexo 1. Cuestionario Valoración de Riesgos. Seguimiento telefónico de pacientes aislados por COVID-19.

Respecto a sus problemas de salud habituales, ¿cómo se encuentra en este momento?

  • Estable
  • Algún síntoma leve de descontrol
  • Algún síntoma grave de descontrol
  • No procede

Respecto a los síntomas relacionados con el virus:

¿Tiene usted fiebre? ¿Temperatura? ¿Desde cuándo?

  • No
  • Si

¿Presenta tos seca?

  • No
  • Si

¿Presenta diarrea?

  • No
  • Si

¿Presenta vómitos?

  • No
  • Si

¿Presenta disnea, sensación de dificultad respiratoria o falta de aire?

  • No
  • Disnea previa por patología de base
  • Disnea sin patología de base

¿Ha tenido contacto con alguien que esté diagnosticado de infección por coronavirus?

  • No
  • Si

¿Saben sus familiares que deben abstenerse a visitarlo si siente enfermo?

  • No
  • Si

¿Tiene cubiertas sus necesidades en el contexto de alarma actual? (compra, higiene, cocina,…)

  • No
  • Si

Si la respuesta es NO, derivar a Trabajador Social.

¿Tiene un teléfono de contacto de algún familiar por si requiere ayuda o dispone de teleasistencia?

  • No
  • Si

En caso negativo, facilitar los teléfonos de servicios esenciales, emergencias, urgencias, centro de salud,…

Observaciones:

Anexo 2. VALORACIÓN DE LA DISNEA DE FORMA NO PRESENCIAL

Se ha encontrado consenso en estas recomendaciones:

  1. Pedirle al paciente que describa su disnea con sus propias palabras, con preguntas abiertas, y escuchando si puede completar las frases: “¿Qué tal respira hoy?”
  2. Las tres preguntas clave del check del NHS 111 puede ser útiles:
    1. ”¿Se fatiga tanto que no es capaz de decir más que unas pocas palabras seguidas?”
    2. “¿Le cuesta más o menos de lo habitual respirar sin hacer esfuerzos?”
    3. “¿Se encuentra tan mal que ha dejado de hacer todas sus actividades habituales?”
  3. Centrarse en los cambios:
    1. Un claro relato de empeoramiento es más importante que las sensaciones respiratorias actuales.
    2. Hacer preguntas como: ¿está respirando más rápido, más despacio o como siempre? ¿Qué podía hacer ayer que hoy no puede? ¿Qué nota en su respiración hoy diferente a la de ayer?
  4. Interpretar la disnea en el contexto del paciente y signos físicos: por ejemplo, respiración ruidosa o contar que tiene los labios azulados debe ponernos en alerta.

No parece que la medición de la frecuencia respiratoria vía telefónica sea fiable, pero sí es posible hacerlo con una conexión de vídeo, que además, aporta otra información

Anexo 7. Valoración de factores de riesgos.

Anexo 8. Valoración de signos de alarma.

Anexos – Cuidados de Enfermería. Atención Primaria. Pacientes en seguimiento telefónico virus SARS- CoV-2

Referencias bibliográficas

  1. Greenhalgh Trisha, Koh Gerald Choon Huat, Car Josip. (25 de Marzo de 2020) COVID-19: a remote assessment in primary care BMJ; 368 :m1182. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1182.
  2. Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud y Familias: https:/ /www.sspa. juntadeandalucia.es/ servicioandaluzdesalud/ profesionales/recursos-para-pr ofesionales/salud- publica/coronavirus-sars-cov-2-informacion-y- protocolos-asistenciales
  3. Ministerio de Sanidad de España. (4 de Abril de 2020). Información científico técnica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. https ://www.mscbs.gob.es/ profesionales/salud Publica/ccayes/alertasActual/ nCov-China/docu mentos.htm
  4. Ministerio de Sanidad de España. Situación de COVID- 19 en España. https: //COVID19.isciii.es/
  5. Ministerio de Sanidad de España. (17 de Marzo de 2020). Manejo en Atención Primaria del COVID-19. https: //www.mscbs.gob.es/ profesionales/saludPublica/ ccayes/alertasActual/ nCov-China/docu mentos.htm
  6. Atienza MF., Minué LS., Moraleda BS., Navarro PP., Ortega CA. (6 de Abril de 2020). Procedimiento de atención y seguimiento telefónico de contactos, casos posibles y confirmados por SARS-CoV-2 (COVID-19).
  7. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. (8 de abril de 2020). Guía de actuación frente a COVID-19 en los profesionales sanitarios y socio-sanitarios.