Caso clínico: cuidados de Enfermería a un paciente en estado crítico en la urgencia pediátrica con politraumatismo. Traumatismo craneoencefálico. Cuidados de Enfermería. A propósito de un caso real

Caso presentado en el Máster de Enfermería: Soporte Integral en Urgencias, Emergencias y Manejo del Enfermo Crítico. Módulo de Pediatría II. Formación Alcalá. Título propio de la Universidad de San Jorge. 21 Noviembre del 2015. Caso real de Febrero 2017. Modificación Septiembre 2018.

Autora: García Díaz Raquel. *Enfermera. Escuela Universitaria de Enfermería Universidad de Salamanca, Centro Ad. en Ávila.

RESUMEN

Exposición de un caso real de un paciente pediátrico en la urgencia, que ha sufrido un politraumatismo, con traumatismo craneoencefálico (TCE) asociado.

Los traumatismos representan la primera causa de mortalidad infantil en países desarrollados. Producen, a su vez una gran morbilidad con secuelas duraderas o permanentes.

El politraumatismo es la presencia de dos o más lesiones traumáticas, o de una si pone en peligro la supervivencia del niño o existe el riesgo de secuelas graves. Las causas más frecuentes son las caídas accidentes de bicicletas, vehículos a motor y atropello, precipitados. La mayoría de los casos se suele tratar de un traumatismo craneal de gravedad variable asociado a otras lesiones: pelvis, extremidades, tórax, abdomen, cuello.

El traumatismo craneoencefálico es la lesión traumática producida sobre la bóveda craneal y/o su contenido. Implica contusión o laceración del cuero cabelludo, del cráneo y una alteración más o menos severa del estado de conciencia. Es la lesión más frecuente en el niño porque su cerebro está menos mielinizado, los huesos craneales son más blandos y la relación cabeza- cuerpo es mayor.

Trataré de abordar la epidemiología, etiología, nivel de la lesión, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y todas las relaciones de estos tres últimos con diferentes parámetros clínicos y/o radiológicos.

Palabras clave: politraumatismo, traumatismo craneoencefálico, pediatría, cuidados de enfermería, urgencias pediátricas, soporte vital avanzado en niños.

INTRODUCCIÓN

En el politraumatismo infantil la mayoría de las muertes ocurren precozmente en los primeros minutos tras el accidente. La única estrategia a este nivel es la prevención de accidentes y la educación vial. La mayoría de estas lesiones culminan en hemorragia e hipoxia. Un 30% de las muertes que ocurren en las horas posteriores del accidente son evitables. (1)

La mortalidad en el niño politraumatizado es del 10%:

• El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el accidente. La causa de muerte más frecuente en estos casos sería la obstrucción de la vía aérea, por mala ventilación, por hipovolemia o por daño cerebral masivo. La parada cardiorrespiratoria precoz inmediata tiene muy mal pronóstico, por tanto la reanimación cardiopulmonar debe realizarse inmediatamente, no trascurrir más de 4 minutos desde que se detecta la parada hasta que se inician las maniobras de soporte vital básico (SVB), ni más de 8 minutos hasta la primera desfibrilación si se trata de un ritmo desfibrilable, ni más de 12 hasta iniciar las maniobras de soporte vital avanzado (SVA) con sus correspondientes cuidados postreanimación. No intentaremos reanimar en caso de signos de muerte real o muerte biológica, lesiones severas incompatibles con la vida, o en inmersión de más de 2 horas de duración. Son situaciones clínicamente irreversibles que siguen a la muerte clínica y cursan con destrucción anóxica de todos los órganos.
• Las causas más frecuentes de parada precoz diferida (horas siguientes al traumatismo) son: hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipertensión intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas.

Las características que diferencian al pediátrico politraumatizado del adulto son:

• Los órganos abdominales están más expuestos al daño por traumatismo por lo que se debe sospechar lesiones internas incluso en ausencia de lesiones externas.
• Las lesiones craneales son más frecuentes.
• El riesgo de lesión medular es más alto
• Puede existir lesión ósea sin alteración en las radiografías
• Más riesgo de obstrucción en la vía aérea. (2)

Valoración y actuación

Debido a la elevada morbilidad del politraumatismo, es imprescindible una evaluación rápida y ordenada para establecer los problemas prioritarios a atender. Los primeros 20 minutos son cruciales para el niño. (1)

Determinación de las prioridades de actuación y el tratamiento inicial

Las prioridades deben establecerse de forma lógica y la secuencia de estas prioridades se basa en la correcta evaluación del niño.

Prioridad de valoración y su actuación:

Evaluación primaria: A, B, C: Durante la evaluación primeria se deben determinar las situaciones que amenazan la vida del niño y se comienza su tratamiento de forma simultánea. Esta fase de resucitación consiste en lograr obtener una adecuada perfusión y oxigenación de los tejidos. (Figura 1)

1. Mantenimiento permeabilidad de la vía aérea con control de la columna cervical.
2. Respiración, ventilación, iniciar boca-boca, boca-nariz o ventilación con bolsa autoinflable (ambu).
3. Circulación, existencia de pulsos. Ante su ausencia iniciar masaje cardiaco. Control de las hemorragias externas.
4. Déficit neurológico.
5. Exposición. Desvestir completamente al paciente, evitando la hipotermia. Presencia de heridas torácicas y abdominales.

Traumatismo craneoencefálico: elevar la cabeza y lateralizar; inmovilizar cuello. Quemaduras

Lesiones en extremidades. (1) y (3)

1. Vía Aérea:

Se asume siempre en el niño con trauma múltiple la posibilidad de que presente lesión de columna cervical, especialmente en el trauma de alta energía, en los traumas que se produce expulsión del niño desde el vehículo o propulsión por parte de este y en todos los traumas con daño por encima de las clavículas. Hay que mantener siempre alineada la columna ya sea en forma manual o asociada a otras medidas de inmovilización cuando esté estableciendo una vía aérea.

En el paciente politraumatizado existe mayor riesgo de aspiración, alteraciones anatómicas y obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (dientes…).

• Apertura:
  • Maniobra de tracción mandibular (contraindicada la maniobra frente mentón).
  • Aspirar secreciones.
  • Examinar orofaringe.
  • Retirar cuerpo extraño debe priorizarse la maniobra instrumental (pinzas de Magill o intubación y desplazamiento distal). No debe realizarse la extracción de cuerpos extraños con los dedos a no ser cuerpo visible en parte anterior de la lengua y creamos que es posible abordarlo con facilidad. Lo extraeremos con dedo en garra introduciéndolo por la comisura bucal y abordándolo por detrás. Otra técnica sería con los dedos en pinza. También se verá influenciado por la edad y la estructura bucal del niño.
• Mantenimiento:
  • Cánula orofaríngea en pacientes inconscientes.
  • Intubación, siendo la mejor forma de aislar y mantener la vía aérea abierta.
  • Considerar de elección la vía orotraqueal. Indicaciones:
    • PCR
    • Imposibilidad de mantener abierta la vía aérea espontáneamente.
    • Sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea e imposibilidad de ventilar al paciente a pesar de maniobras de desobstrucción
    • Inestabilidad respiratoria y/o circulatoria.
    • Coma (Glasgow <8)
    • Previo al trasporte (opcional)
  • Para la intubación en pacientes que no están en PCR, será necesaria analgesia, sedación y relajante muscular.

No se debe insistir en intubar al niño hipóxico sin antes haberle otorgado oxigeno mediante mascarilla y ambú. Si en el intento de intubación no se logra, se debe detener. Hay que ventilarlo de nuevo y posteriormente volver a intentarlo. No trascurrir más de 10 minutos en cada intento de intubación. Prima la oxigenación del paciente sobre la intubación.

La cricotiroidotomía estará indicada en el niño con imposibilidad de efectuar intubación orotraqueal y su vía aérea no pueda ser mantenida con ventilación con máscaras y ambú con reservorio. También estará indicada en niños con lesiones anteriores del cuello u obstrucción de su vía aérea superior.

En niños menores de doce años se recomienda sólo la punción cricotiroidea y ventilación con sistema jet de oxígeno a alto flujo con válvula en Y abriendo 4 segundos y cerrando 1. Hay que recordar que a menor tamaño del tórax del niño tenemos menor tiempo para efectuar la vía aérea quirúrgica. En mayores de doce años se realiza la cricotiroidotomía quirúrgica colocando una cánula de traqueostomía. (2) y (3)

1. Ventilación:

En todo paciente politraumatizado debe administrarse oxigenoterapia (FiO2: 100%). Valoración de la ventilación mediante:

• Coloración de la piel
• Frecuencia respiratoria
• Movimientos torácicos
• Trabajo respiratorio
• Palpar la posición de la traquea
• Ingurgitación yugular
• Percusión/auscultación pulmonar

En caso de que no se consiga una adecuada ventilación debe sospecharse la presencia de alguna de las siguientes lesiones:

• Neumotórax a tensión: se debe sospechar clínicamente. No esperar a una radiografía de tórax para su confirmación. El tratamiento consiste en realizar una toracotomía de urgencia (pinchar en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular).
• Neumotórax abierto: debe sospecharse cuando existe una herida penetrante en el tórax. El tratamiento consiste en la oclusión de la herida con una gasa vaselinada, dejando un lado sin fijar.
• Hemotórax masivo: Pérdidas superiores de más de 1500cc asociado a vasos arteriales. Suele acompañarse de shock. El tratamiento consiste en drenaje pleural con punción en 5º espacio intercostal en línea axilar media y casi siempre es necesario reponer la volemia.
• Tórax inestable: debe sospecharse cuando haya fractura de varias costillas. También denominado Volet costal. Si con oxigenoterapia y analgesia no es suficiente para controlar el cuadro, debe ventilarse mecánicamente al paciente. (2)

Circulación: (Figura 2)

Identificar focos de hemorragia externa grave y realizar compresión directa del foco con gasas estériles o utilizando pinzas hemostáticas. Los torniquetes sólo están indicados de forma discontinua en amputaciones graves.

Se explorará el pulso y la circulación cutánea (relleno capilar, temperatura, color), para detectar signos de shock hipovolémico.

Todo paciente con politraumatismo en principio ha de ser considerado en shock hipovolémico. Las causas del shock en el paciente politraumatizado son las siguientes:

• Hipovolemia
• Taponamiento pericárdico
• Neumotórax a tensión
• Shock espinal neumogénico (hipotensión sin taquicardia).

Se procederá a canalizar dos vías periféricas en antebrazos. Si hay dificultades se canalizará una vía intraósea. La tercera vía de elección si las anteriores fallan es la canalización de la vena femoral.

Se extrae sangre para pruebas cruzadas, hemograma, coagulación y bioquímica con amilasa.

Se usará la regla de Holliday-Segar para el cálculo de gasto metabólico en niños, relación entre las pérdidas fisiológicas de fluidos y el gasto calórico, gasto urinario + pérdidas insensibles= 100ml H2O/100 kcal metabolizadas/día. Considera que 1 ml H2O x casa 1 kcal de energía gastadas. Reponer líquidos intravenosos con bolos de 20 mL/kg de cristaloides, suero salino o Ringer, en 10 minutos. La sobrecarga inicial puede repetirse hasta 3 veces en la primera hora antes de iniciar la trasfusión de concentrado de hematíes a 10-20 mL/kg (administrar coloides mientras se dispone de sangre).

El objetivo es mantener una adecuada tensión arterial y diuresis. Sin embargo, el objetivo prioritario es la localización y control quirúrgico del foco sangrante. Los líquidos a infundir estarán determinados por la respuesta hemodinámica a las sobrecargas iniciales de fluidos.

Exploración neurológica («Disability»):

Exploración rápida para detectar signos de sufrimiento cerebral. Se busca evitar el daño cerebral secundario por hipoxia, hipercapnia o hipotensión.

1. Se evaluarán pupilas (tamaño, reactividad, simetría), estado de conciencia y la puntuación en la escala de Glasgow.
2. Intubar si presenta un Glasgow <8 puntos si no se había intubado en pasos previos.
3. Tratamiento empírico de hipertensión intracraneal (0,25 g/kg de manitol al 20%), si presenta respuesta en descerebración, dilatación de una pupila, signos de lesión focal o descenso rápido del Glasgow.
4. Exposición y control ambiental:

Este paso, también llamado primer examen físico, sirve como preparación para la evaluación secundaria. Se divide en tres partes:

1. Exposición: Desnudar al niño, lo que facilita el estudio completo del paciente. Ropa cortada con tijera para evitar movilizar demasiado a la víctima.
2. Visualización rápida del paciente. Examen rápido y superficial. Se deben objetivar las lesiones que pueden esperar al segundo examen para su diagnóstico como p.ej. amputaciones, deformidades groseras (fracturas grandes, aplastamientos), exposición de cavidades (evisceración, pérdida de masa encefálica).
3. Prevención de la hipotermia. La hipotermia puede hacer al niño más refractario al tratamiento y afectar el sistema nervioso central. Hay que mantener la temperatura entre 36º y 37º y para ello se debe cubrir al paciente con mantas, aplicar dispositivos externos de calentamiento, calefacción ambiental o calentar sueros y hemoderivados.

(1) y (2)

Evaluación secundaria

No se comienza mientras que la evaluación primaria no se haya terminado, e iniciado la correcta resucitación de las lesiones que ponen en peligro la vida.

Consiste en un examen segmentario de cabeza a pies. Durante esta fase también se llevan a cabo procedimientos especiales como radiografías y pruebas de laboratorio. (3)

Fase de atención definitiva:

En esta fase se tratan todas las lesiones y condiciones del niño. Incluyendo el manejo integral de las fracturas, las intervenciones quirúrgicas necesarias, así como la estabilización del niño, y la preparación para un traslado adecuado a una institución de atención más especializada (uvi pediátrica, planta de neurología, quemados…).

Deberá en lo posible el trasporte ser realizado por personal cualificado, con disponibilidad de oxígeno, material de aspiración, reanimación, venoclisis.

La omisión de cualquiera de estos pasos durante la evaluación o tratamiento del niño lesionado puede resultar en invalidez innecesaria o muerte. (3)

Reevaluación del paciente:

El niño con trauma múltiple debe ser continuamente reevaluado para evitar que cualquier signo o síntoma nuevo pueda pasar inadvertido. A medida que se tratan las lesiones iniciales potencialmente letales pueden hacerse visibles lesiones de menor severidad.

La alerta contante, con un alto índice de sospecha de las lesiones, facilita el diagnóstico y tratamiento precoz. Debe evaluarse continuamente el A, B, C, la resucitación y la evaluación secundaria, así como las medidas terapéuticas. (3)

Historia.

1. Alergias.
2. Medicamentos tomados actualmente.
3. Patologías previas: nefropatías, hemofilia…
4. Ultima comida.
5. Ambiente y eventos relacionados con el traumatismo. (3)

Mecanismo del trauma

• Traumatismo cerrado: Dos factores determinan la lesión.
  • La región del órgano que recibió la lesión determina el potencial de daño a órganos específicos subyacentes.
  • La trasmisión de energía está dada por la distancia al cual fue disparado el proyectil, la velocidad y su masa. En caso de traumatismos por arma blanca es importante el largo del arma, la dirección y el número de impactos.
• Quemaduras: este tipo de lesiones también pueden asociarse con traumas cerrados y/ o con fracturas como resultado de una explosión, caída de estructura o en el intento de escapar. También debemos considerar la intoxicación con monóxido de carbono en los incendios, especialmente en recintos cerrados.

Las clasificamos según el mecanismo de producción:

1. Escaldaduras= por líquidos hirviendo.
2. Corrosión= por productos químicos.
3. Eléctricas
4. Congelaciones
5. Por fuego o chapa caliente.

• Hipotermia: por el ambiente, tiempo de exposición prolongado a temperaturas inferiores a 20º, resucitación con fluidos. Es de especial importancia evitar la hipotermia porque agrava o perpetua el Shock y porque prolonga los tiempos de coagulación. (3)

Registros y consideraciones legales:

Registrar todas las actuaciones en forma cronológica. (3)

Prevención de enfermedades trasmisibles:

Dado que el niño politraumatizado puede presentar sangrado activo debemos evitar el contacto con medidas universales. (3)

Presentación del caso:

Podemos definir los traumatismos craneoencefálicos (TCE) como el trauma craneal en el que se produce alguna manifestación neurológica o alteración del estado de conciencia, aunque ésta sea leve. Constituyen el 6% de los accidentes infantiles y se presentan de forma aislada o formando parte de un politraumatismo. Explique la epidemiología, los mecanismos productores, la fisiopatología, los grados clínicos del traumatismo craneoencefálico (TCE) y el diagnóstico por técnicas de imagen en TCE.

EXPOSICIÓN DEL CASO

Aspectos generales del traumatismo craneoencefálico

Etiología

Los accidentes son la primera causa de mortalidad en la infancia siendo más frecuentes los relacionados con el automóvil.

El concepto de accidente, según la OMS, lo define como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino, independiente de la voluntad humana, provocando por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental.

La edad influye en la etiología del traumatismo. Durante los primeros 2 años son frecuentes los secundarios a caídas de la cama o al iniciarse la deambulación. Los maltratos son una causa que debe tenerse en cuenta en el niño pequeño. Los accidentes del tráfico a cualquier edad, los de bicicleta y deportivos en niños mayores y adolescentes son causa común de traumatismo craneal. (4)

Fisiopatología

La importancia del traumatismo craneal vendrá dada fundamentalmente por la posibilidad de producir lesión intracraneal, que en la mayoría de las ocasiones no existirá o será mínima, aunque en otras puede llegar a ser importante con lesiones graves que pueden producir la muerte o dejar secuelas incapacitantes. La lesión cerebral causada por un traumatismo se produce en dos fases, sea cual sea el impacto causante:

1. Lesión primaria: Es la que se produce por el daño mecánico infligido en el momento de producirse la lesión. Aunque puede ser desdeñable en el traumatismo leve, en el grave puede tener una gran magnitud.
2. Lesión secundaria: Está constituida por las alteraciones que se producen después del episodio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia, isquemia o presión intracraneal (PIC) elevada y a sus consecuencias. El pronóstico dependerá de la gravedad en cada fase de la lesión. Excepto la prevención, nada puede hacerse para modificar el daño sobre el cerebro producido por el traumatismo. Todos los esfuerzos irán encaminados a combatir los factores etiológicos causantes de la lesión secundaria.

Además, algunos autores engloban en el concepto de lesión terciaria las alteraciones producidas por la liberación de aminoácidos excitadores, el estrés oxidativo, los fenómenos inflamatorios y la liberación de diversos neurotransmisores, todo ello como consecuencia de la puesta en marcha de cascadas neuroquímicas anómalas y alteraciones metabólicas tanto en el momento del impacto como posteriormente a la lesión inicial.

Autorregulación es el fenómeno que en condiciones fisiológicas mantiene el flujo sanguíneo cerebral constante ante cambio en la presión de perfusión cerebral para satisfacer de una forma continua las necesidades metabólicas cerebrales. El límite superior normal es 130 mmHg de presión de perfusión cerebral y el inferior en 50 mmHg. Rebasados en exceso, se producirá edema, y por debajo del límite inferior se producirá isquemia.

La vasorreactividad es la respuesta por la cual las variaciones de la presión sanguínea de anhídrido carbónico también dan lugar a variaciones en el flujo cerebral sanguíneo. La hipocapnia produce disminución y la hipercapnia aumento. En situaciones patológicas estas respuestas pueden encontrarse disminuidas o abolidas.

Cuando hay pérdida de autorregulación ante aumentos de la presión arterial media se produce un aumento de la presión intracraneal (PIC) en lugar de una disminución, que sería la respuesta adecuada, y con descensos de la presión arterial tiene lugar un descenso de la presión intracraneal (PIC).

La capacidad de autorregulación se pierde en un 50-60% de los traumatismos craneoencefálicos graves, y esto implica un peor pronóstico. La vasorreactividad al anhídrido carbónico puede conservarse; esta situación se denomina vasoparálisis disociada.

La pérdida de la vasorreactividad se produce en torno a un 12% de los casos (mayor gravedad que la perdida de la autorregulación) y en todos ellos la autorregulación también se ha perdido. (4)

Epidemiología

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) se producen con mayor frecuencia es el de menores de dos años. En la pubertad existe otro pico de gran incidencia por actividades de riesgo. Son más marcadas las diferencias a partir de los 4 años.

Las causas de los traumatismos están ligadas a la edad de los sujetos que los sufren. Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. Los accidentes de tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos. El maltrato es una causa de traumatismo craneoencefálico (TCE) potencialmente grave, que afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años. La mitad de los TCE que producen la muerte o secuelas irreversibles en lactantes son secundarios a daño intencional. (5)

Grados clínicos del traumatismo craneoencefálico (TCE)

• Traumatismo craneoencefálico (TCE) Leve: sin alteración del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la exploración inicial, no focalidad neurológica ni evidencia en la exploración física de fractura craneal. En el caso de aparecer síntomas, éstos son inmediatos tras el traumatismo, leves y transitorios, como:
  • Pérdida de conciencia < 1 min/5mins
  • cefaleas,
  • vómitos

Se excluyen traumatismos con impacto de alta energía, caídas de altura elevada superior a dos metros y accidentes de tráfico.

• TCE moderado: definido, por al menos, uno de los siguientes:
  • Glasgow 12-14.
  • Exploración neurológica anormal (presencia de focalidades, alteración de la marcha…), pérdida de conciencia > 1min/5mins
  • Síntomas como náuseas, vómitos, convulsiones…, persistentes durante horas y déficits neurológicos focales transitorios.
  • Impactos con alta energía, accidentes de tráfico y precipitados de una altura mayor de dos metros.
• traumatismo craneoencefálico (TCE) grave: Glasgow < 12. (6)

Valoración y tratamiento inicial del trauma craneal Historia Clínica

• Edad (menor de 1 año, pacientes de riesgo).
• Lugar donde ocurrió el traumatismo.
• Mecanismo del traumatismo.
• Sintomatología de aparición espontánea y después de la lesión:
  • Nivel de conciencia. Glasgow
  • Somnolencia
  • Náuseas y vómitos persistentes.
  • Alteraciones pupilares.
  • Dificultad a la movilidad de extremidades.
  • Cefalea intensa.
  • Función de los pares craneales.
  • Valoración de los reflejos tendinosos profundos y plantares.
• Tiempo trascurrido desde el traumatismo.
• Localización de la lesión.
• Evolución del traumatismo.
• Exploración física.
• Constantes vitales: FC, FR y TA.
• Valoración cardiopulmonar.
• Valoración neurológica: nivel de conciencia utilizando la escala de Glasgow. Pupilas. Postura y movimientos espontáneos. Exploración neurológica completa (pares craneales, déficits motores o sensitivos), buscando cualquier focalidad neurológica.
• Palpación craneal: signos clínicos de fracturas, hematomas, abrasiones o heridas.
• Signos de fractura de la base del cráneo: signo de Battle, ojos de mapache, fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) por las fosas nasales y conducto auditivo externo (CAE), hemotímpano.
• Exploración general incluyendo cuello, abdomen y extremidades para buscar lesiones asociadas.

Valoración neurológica

1. Función de los hemisferios cerebrales: Escala de Glasgow. (Figura 3)
2. Función del tronco cerebral (pares craneales III a VIII): reflejos pupilares (pares II y III); motilidad extraocular (pares III, IV y VI); reflejo corneal (pares V y VII).
3. Función del tronco cerebral inferior (pares IX y XII): respiración; reflejo faríngeo y de la tos (pares IX, X, XI); motilidad de la lengua (par XII). (6)

Actitud inicial:

• A la llegada a urgencias de un traumatismo craneoencefálico (TCE), valoración ABCD:
  • Permeabilidad de vías aéreas.
  • Respiración
  • Circulación
  • Nivel de conciencia (alerta, respuesta a estímulos verbales, respuesta al dolor

o no respuesta).

• Tamaño y reactividad pupilar.

• Si existe alteración de conciencia o se presume, por la historia o la exploración, que el TCE puede ser moderado o grave:
  • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
  • Administrar oxígeno.
  • Monitorizar al paciente.
  • Canalización de vía venosa periférica.

• Ante la presencia de inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica, se procederá a reanimación cardiopulmonar (RCP).
• En los casos con alteración de conciencia importante (Glasgow < 8) será necesario asegurar la vía aérea mediante la intubación orotraqueal. (6)

Diagnóstico

Pruebas de imagen en el traumatismo craneoencefálico (Figura 4) Radiografía de cráneo

El valor de la radiografía de cráneo es limitado, ya que la presencia de fractura craneal aumenta el riesgo de lesión intracraneal, pero su ausencia no descarta lesión intracraneal. Asimismo, tampoco la realización con una radiografía con resultado normal puede sustituir a la observación.

La radiografía de cráneo está indicada en:

• Sospecha de maltrato (historia inapropiada).
• Lactantes menores de 1 año de edad con hematoma palpable o visible, sobre todo, si se localiza a nivel temporal y/o parietal. En lactantes, las fracturas pueden ser de gran tamaño e, incluso, sobrepasar varias suturas, además de implicar cierto riesgo de complicaciones tardías (fracturas progresivas).
• Lactantes menores de 3 meses aunque no tengan hematoma; hay estudios que demuestran que estos niños tienen riesgo de fractura craneal aun sin presencia de hematoma.
• Lesión penetrante para descartar la presencia de cuerpo extraño.

Actualmente se cuestiona su uso en el traumatismo craneoencefálico (TCE). (6)

Tomografía axial computarizada (TAC)

La TAC es el método más adecuado para detectar una lesión intracraneal en niños. Indicaciones:

• Alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 15)
• Focalidad neurológica
• Pérdida conciencia mayor de 1 min/5 min
• Convulsión focal o prolongada.
• Síntomas persistentes (vómitos o cefaleas)
• TCE aparentemente menores que ocasionan alteraciones neurológicas progresivas (focalidad, cefalea intensa, trastornos de lenguaje…)
• Sospecha de fractura deprimida o fractura de la base del cráneo.
• Lesiones penetrantes.
• Fontanela tensa o diástasis de suturas en lactantes.
• Factores que predisponen a LIC tras sufrir un trauma craneal, por ejemplo coagulopatías. (6)

CASOS CLÍNICOS REALES

Niña de 5 años de edad que acude al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Tajo en Aranjuez, Madrid.

A su entrada en el triaje ya se objetiva que tiene falta de aire porque presenta respiración ruidosa, el niño está consciente y alerta, pero apático, mutismo selectivo. Mantiene fuerza y sensibilidad en miembros. Pupilas reactivas, isocóricas, con apertura espontanea, respuesta verbal no valorable, respuesta motora normal. Glasgow 15/15. Triangulo de evaluación pediátrica (TEP) normal, estable.

Es traído por el SUMMA en camilla inmovilizado con tablero espinal o férula de Kendrick y con collarín cervical Philadelphia.

Los padres refieren que hace 45 min iban con la bici por el centro de Aranjuez cuando fueron a realizar una rotonda y el niño freno volteándose hacia delante y cayendo por encima de la bici sobre el asfalto.

Alarma de vital pediátrico desde triaje. Prioridad: ROJA. Lesiones que podrían comprometer la vida.

Acude enfermera de pediatría y la enfermera de traumatología, la pediatra y la traumatóloga de urgencias, y las TCAES de observación y resolutivos.

Se pasa con ayuda del celador entre 4 miembros a camilla del vital sin retirar tablero espinal e intentando movilizar lo mínimo posible al niño.

Se canaliza VVP nº 24 en MSD en flexura y se inmoviliza con férula posterior del codo para que el niño no flexione. Se extrae Hg, Bq, Coagulación y Gases Venosos. Se guardan pruebas cruzadas por si fueran necesarios posteriormente.

Las pediatras comienzan a explorarle- El niño a la entrada en el vital presenta llanto afónico que se acompaña de dificultad respiratoria manifestada por hiperventilación, se coloca reservorio y se deja posicionar a la madre en la cabecera para que tranquilice al pequeño.

Saturación periférica de 92% con reservorio, previa de 80%. Tensión arterial (TA): 96/63 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 110 lpm (latidos por minuto), temperatura: 36ºC, frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto.

Se deja monitorizado.

No AP, parto eutócico. No RAMCS

• Sintomatología:
  • Nivel de conciencia: ALERTA. Glasgow: 15/15. No pérdida de conciencia en ningún momento tras la caída. No signo de Battle. No cefalohematoma objetivable a simple vista.
  • Presencia de lesión a nivel frontal con herida de 3cm de extensión, eritematosa, sangrado en sabana, leve dolor a la palpación, pero el niño permite explorarlo.
  • No somnolencia
  • No náuseas y vómitos persistentes en este momento. La madre refiere que si realizó un vómito alimenticio abundante tras la caída.
  • No convulsiones.
  • No alteraciones pupilares.
  • No dificultad a la movilidad de extremidades. Aunque si se queja de dolor en rodilla derecha en la cual, si presenta una herida de 5 cm de extensión, escasa profundidad aunque con bordes irregulares y con sangrado activo. Se tapona dicha herida y se suturara post Rx según refiere la traumatóloga.
  • Cefalea intensa.
  • Función de los pares craneales normal, si se deja explorar.
  • Valoración de los reflejos tendinosos profundos y plantares en principios normales aunque cuesta realizar exploración.
  • Dolor: Wong-Baker=8

Se administra midazolam para que el niño se mantenga tranquilo al realizarle el TAC y los RX

En el vital se administra una dosis de carga de 0,1 mg /kg. La madre refiere que el niño pesaba 18kg hace 3 días. En total se administra 1.8mg de la presentación de la ampolla de 5mg/5ml y se lava la vía con 5cc de suero salino fisiológico (SSF).

También se administra 10,8ml de metalgial vía oral. Se realiza portátil Rx para descartar FX.

Y se lleva a servicio de radiología para TAC acompañado por enfermera y pediatra y con maletín de emergencia. Se monitoriza en todo momento.

Se descarta lesión intracraneal.

Se pasa a Cama 1 de Pediatría para observación y se cambia ventimask por GN a 1,5lpm manteniendo saturaciones en torno a 98%. Se deja monitorizado.

Se habla con la familia para conocer cuando se produjo la última ingesta. Como esta fue hace 4 horas se esperan 2 horas más para suturarle las heridas.

Al paso de 2 horas se seda al niño con 1,8mg de midazolam IV y ketamina a 1mg/kg IV, en total 18mg IV. Monitorizado en todo momento.

Se sutura al niño con prolene 5.0 la herida de la rodilla que requiere 6 puntos de sutura. La herida de la cabeza se sutura con prolene 4.0 requiriendo 4 puntos de sutura.

Se vuelve a llevar a la cama de observación dejándole con un rodete bajo los hombros para garantizar la posición de olfateo y así garantizar la apertura de la vía aérea. Continúa monitorizado en todo momento.

A las 4 horas el niño más despierto dice a la madre que tiene hambre y se le ofrece una papilla de frutas. Buena tolerancia. No clínica digestiva. La dificultad respiratoria ha cesado. Se retira oxigenoterapia.

Se mantiene al niño con vigilancia neurológica de 48 horas en el hospital.

Posteriormente continúa la vigilancia en domicilio. Se advierte a los padre que ante cualquier signos de alteración del nivel de conciencia acudan de nuevo a urgencias con rapidez.

DISCUSIÓN

En los niños en etapa prescolar (2 y medio a 6 años) su pensamiento se caracteriza por ser egocéntrico e ilógico, sus deseos y opciones ejercen intensa influencia sobre su conducta. No obedecen a las ordenes ni complejas ni sencillas de sus padres, no porque no las comprendan sino porque deciden saltarse las normas. Aprenden de sus experiencias. Son aventureros y tienen gran control muscular. Tienen interés por las actividades grupales. Intentan imitar a sus padres, modelamiento.

Tienen riesgo de accidentes viales, ahogamiento, quemaduras y caídas.

Por esta razón, se debe participar activamente en programas de prevención de accidentes y alentar el uso de las medidas preventivas (dispositivos adecuados para el transporte en automóvil, casco desde una edad temprana en el juego y deporte…). Nuestro niño carecía de casco, rodilleras y la bici era demasiado alta para su edad. Además, no es aconsejable que niños de tan corta edad vayan por la carretera. Preferible carril bici, parques, jardines, aceras o calles peatonales.

En niños con lesión cerebral traumática son precisos un cuidadoso tratamiento rehabilitador y un seguimiento neuropsicológico prolongado.

CONCLUSIONES

Hay un desarrollo motor progresivo de los niños y junto con su consiguiente desplazamiento significan un peligro potencial.

El número de accidentes es mayor en la zona urbana, aunque suelen ser más graves en carretera.

Es necesario insistir en las medidas de seguridad para los viajes con niños a bordo. El niño debe viajar en asiento posterior, con silla homologada y acorde a edad y medias antropométricas, cinturón de seguridad, y no llevar objetos duros sueltos en los asientos.

Las lesiones producidas por el uso de la bicicleta sobre todo son a nivel de cabeza, cuello y fracturas diversas. Se debe, prohibir circular entre el tráfico, respetar las normas de circulación, uso de casco, reflectante y ropas adecuadas.

ANEXOS

Anexos – cuidados de Enfermería a un paciente en estado crítico en la urgencia

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