Abordaje terapéutico y cuidados de Enfermería en el paciente con dolor oncológico

Abordaje terapéutico y cuidados de Enfermería en el paciente con dolor oncológico

Therapeutic approach and nursing care in the patient with oncological pain

Autor: Francisco Javier González Menéndez. Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

RESUMEN: El dolor que provoca el cáncer es un problema presentado en el 80-90% de los pacientes oncológicos, lo que supone uno de los principales síntomas en estos pacientes. Controlar y manejar el dolor oncológico es una tarea compleja, por tanto, es necesario un equipo multidisciplinar en el que la Enfermería esté realmente integrada y comprometida a mejorar la calidad de vida del paciente mediante el uso de los conocimientos teórico-prácticos adquiridos, además de formarse de una manera adecuada y orientada a realizar unos cuidados de Enfermería de calidad.

PALABRAS CLAVE: Atención de Enfermería; dolor; neoplasias; manejo del dolor; cáncer; escalera analgésica.

ABSTRACT The pain caused by cancer is a problem presented in 80-90% of cancer patients, which is one of the main symptoms in these patients. Controlling and managing oncological pain is a complex task, therefore, a multidisciplinary team is needed in which nursing is truly integrated and committed to improving the patient’s quality of life through the use of acquired theoretical and practical knowledge, in addition to be trained in an appropriate way and oriented to perform quality nursing care

KEYWORDS: Nursing Care; Pain; Neoplasms; Pain Management; Cancer; Analgesic Ladder.

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

El dolor supone uno de los principales síntomas en los pacientes con cáncer siendo necesario utilizar un tratamiento (farmacológico o no farmacológico) adecuado para paliarlo.

La SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) define el cáncer como un grupo de numerosas enfermedades caracterizadas por el desarrollo de células anormales que se dividen y crecen sin control en cualquier parte del cuerpo ¹. La multiplicación del número de células forma unas masas, denominadas tumores o neoplasias, que en su expansión destruyen y sustituyen a los tejidos normales produciendo un importante dolor ¹.

La AECC (Asociación Española Contra el Cáncer) define el cáncer como un tumor maligno, con capacidad para invadir y destruir tejidos sanos de su entorno (infiltración), y de enviar células a zonas distantes del organismo pudiendo originar nuevos tumores denominados metástasis ².

El dolor que provoca el cáncer es un problema presentado en el 80-90% de los pacientes oncológicos y en aproximadamente el 90% se resuelve con medidas más o menos sencillas. Sin embargo, en torno al 40%, de los pacientes se encuentra insatisfecho con el resultado del tratamiento, esto es debido al manejo inadecuado en más del 80% de los casos ^{1, 2}.

En cuanto al tratamiento del dolor en el paciente oncológico desde el punto de vista farmacológico, nos encontramos con la escalera analgésica de la OMS (Organización Mundial de la Salud) la cual contiene una jerarquía de medicación (en orden ascendente) usada para cada intensidad de dolor ²⁰. Por otra parte, podemos utilizar una serie de terapias no farmacológicas muy útiles entre las que podemos destacar: la radioterapia, la vertebroplastia, la ablación por radiofrecuencia, la cirugía paliativa y la terapia psicológica ^6,7,31.

Por último, es necesario hablar sobre el papel de la Enfermería ya que forma parte fundamental de la educación al paciente, la cual debe ser adaptada a su dolor y capacidades ¹³. Una buena comunicación y coordinación de la enfermera está relacionada con un mejor cuidado al paciente ²⁷. En cuanto a la atención enfermera es necesario recalcar que es básica para realizar un adecuado cuidado del paciente oncológico, siendo necesario valorar el dolor y proporcionar cuidados que alivien el mismo ²⁷.

OBJETIVOS

• Objetivo principal:
  • Conocer el tratamiento de un paciente con dolor oncológico y los cuidados de Enfermería en el mismo.
• Objetivos específicos:
  • Definir los diferentes tipos de dolor.
  • Conocer las diferentes formas de valorar el dolor.
  • Determinar la importancia de la Enfermería ante el tratamiento del dolor oncológico.

MÉTODO

La metodología llevada a cabo en el presente trabajo se basa en una revisión bibliográfica retrospectiva a través de diferentes bases de datos de Ciencias de la Salud, durante el período de búsqueda comprendido entre septiembre de 2017 y febrero de 2018

La estrategia de búsqueda y selección de artículos se fundamentó en el empleo de MeSH (Medical Subject Headings) y DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) en bases de datos y repositorios y el empleo de lenguaje libre en las mismas. Se procedió a la lectura del título y resumen y, si éstos se ajustaban al tema elegido, se comprobaba si el documento cumplía con los criterios de inclusión (mediante los cuales se pretende justificar la elección de los mismos) y si los cumplía se seleccionaba como fuente bibliográfica, en caso de no cumplirlos se descartaban. Una vez seleccionadas las fuentes bibliográficas se procedió a la lectura completa del texto para poder realizar la extracción de información para la realización del trabajo.

La Tabla 1 muestra los criterios de inclusión:

Tabla 1. Criterios de inclusión. Elaboración propia.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Antigüedad máxima de 5 años, exceptuando aquellos documentos que han sido realizados por organismos de notoria importancia y de los que no se han publicado copias más recientes o que son de consulta imprescindible por ser básicos en el marco de este trabajo

Idioma español, portugués o inglés.

Estudios y publicaciones realizadas en seres humanos en edad adulta, ancianos y niños, sin que se haga distinción entre sexos.

Estudios y publicaciones de carácter multidisciplinar (Enfermería, psicología y medicina).

Artículos cuyo título y resumen contengan información relativa al dolor oncológico.

Artículos cuyo título y resumen contengan información sobre el papel de la Enfermería en el dolor oncológico y su clasificación.

Artículos que contengan información relativa a la atención de Enfermería en el dolor oncológico.

Artículos que contengan información relacionada con el tratamiento farmacológico del dolor oncológico.

La Tabla 2 muestra los criterios de exclusión:

Tabla 2. Criterios de exclusión. Elaboración propia.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Estudios y publicaciones de carácter epidemiológico cuyos resultados no sean significativos.

Artículos de opinión.

Se llevó a cabo una consulta preliminar en el buscador Google Académico para sondear la cantidad de artículos disponibles sobre el tema a estudio, introduciendo las palabras claves: “dolor oncológico” y “Enfermería “. Este motor de búsqueda no se ha usado para realizar el presente trabajo.

A continuación, se realizó una consulta utilizado bases de datos y repositorios científicos como PubMed, Cuiden, Dialnet, Fisterra, Clinical Key y Nure. Para realizar la búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos y así poder obtener resultados relevantes y relacionados con el tema a estudio, se ha utilizado el vocabulario estructurado del MeSH y DeCS, así como lenguaje libre, los cuales han sido combinados con los operadores booleanos “AND”, “NOT” y “OR” (los dos últimos se han utilizado para la búsqueda, pero no se han obtenido resultados válidos para el presente trabajo).

También se ha utilizado lenguaje libre, el cual se lomito a los términos “oncológico”, “dolor”; “cáncer”, “manejo” y “Enfermería”. Además de la búsqueda realizada en bases de datos, repositorios y bibliotecas virtuales se ha realizado una búsqueda libre en páginas web de contrastada calidad científica, revistas científicas y libros en formato físico.

En la Tabla 3 (Anexo 1) se muestran los DeCS y MeSH utilizados para la realización de la búsqueda bibliográfica.

DESARROLLO

1- DEFINICIÓN DE DOLOR Y CÁNCER:

La RAE (Real Academia Española) define el dolor como una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior ³.

La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño renal o potencial de los tejidos ²⁵.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define cáncer como un “término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que puede afectar a cualquier parte del organismo”. Una de las principales características del cáncer es la multiplicación rápida de células anormales que se extienden más allá de sus límites habituales, pudiendo invadir partes adyacentes del cuerpo y propagarse a otros órganos (proceso conocido como metástasis), la cual es la principal causa de muerte por esta patología ³⁴.

2- EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA:

La modernización de la sociedad, junto al avance tecnológico, han hecho posible el desarrollo industrial y de la urbanización a nivel mundial, esto ha llevado a cambios en la estructura poblacional y, con ello, a una transición demográfica y epidemiológica ³⁵.

Podemos destacar entre los cambios más importantes ³⁵:

• Reducción progresiva y continua de la mortalidad (particularmente la infantil).
• Incremento de la esperanza de vida al nacimiento.

Si analizamos estos motivos, es evidente el cambio epidemiológico en la distribución de las enfermedades aumentando progresivamente la incidencia de patologías crónico-degenerativas como el cáncer, llegando a adelantar a las enfermedades infectocontagiosas. Se estima que en España la mala atención que reciben los pacientes con dolor ha generado un costo económico superior a los 13.000 millones de euros anuales ³⁵.

Según datos que proporciona la OMS, el cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo; en el año 2012 hubo unos 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes relacionadas con el cáncer. Además, se prevé que los casos anuales de esta patología aumenten de 14 millones en el 2012 a 22 millones en las próximas dos décadas, siendo así una de las tres primeras causas de muerte en el mundo ³⁶.

3- CAUSAS DEL DOLOR:

El dolor oncológico puede desencadenarse de varias formas. En un 60-90% de los casos el dolor se produce por invasión del propio tumor, es decir, por una infiltración a otros tejidos (principalmente el nervioso). En un 10-25% de los casos el dolor es secundario al tratamiento, está causado por mucositis, necrosis ósea aséptica, dermatitis, y otras patologías derivadas del tratamiento (radiológico, quimioterápico…). Por otra parte, el dolor puede asociarse en un 5-20% de los casos a procesos asociados al tumor, como el síndrome paraneoplásico, infecciones micóticas o espasmos musculares secundarios. Por último y más raramente (3-10%) el dolor durante un proceso oncoproliferativo puede asociarse a una enfermedad que no está relacionada con el cáncer pero que coincide en el tiempo con el mismo, como puede ser una migraña o lumbalgia ^{5, 13}.

Las células tumorales liberan una serie de sustancias como las prostaglandinas, citoquinas y factores de crecimiento, que atraen a células inflamatorias y activan los nociceptores causando dolor. Otro escenario es el del crecimiento rápido del tumor, en el que los nervios se lesionan, bien por compresión, por hipoperfusión o por proteólisis directa ⁵.

En cuanto a las metástasis, el dolor es causado por la expansión y ocupación del espacio y presión sobre el periostio por parte del tumor, además de la liberación de prostaglandinas, bradiquinina, sustancia P e histamina. Por otra parte, si se produce destrucción del tejido óseo, se produce una disminución del pH, activando nociceptores sensibles al cambio del mismo ⁵.

4- CLASIFICACIÓN DEL DOLOR:

Podemos clasificar el dolor, de forma general en base a tres criterios: duración, mecanismo de acción y curso de evolución ⁷.

Según su duración, el dolor puede ser agudo o crónico ^{7, 18}:

• Agudo: está causado por estímulos de inicio brusco y de poca duración.
• Crónico: es un dolor caracterizado por una duración superior a los seis meses, sea cual sea su intensidad.

Según su mecanismo de acción, el dolor puede ser nociceptivo, neuropático o mixto ^{5, 7}:

• Dolor nociceptivo: definido por la IASP (International Association for the Study of Pain) como el dolor producido por un daño real o potencial sobre tejido no neurológico. Es originado por la estimulación de nociceptores ²¹. Existen 2 tipos: el somático (intenso, bien localizado y que puede estar originado en la piel, huesos o músculo) y el visceral (de carácter sordo, de difícil localización, que es originado por presión o daño producido sobre órganos o vísceras ^{5, 7,19}).
• Dolor neuropático: definido por la IASP como el dolor causado por una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial, es decir, en un nervio central o periférico. Es frecuente que vaya acompañado de alteraciones sensoriales, con sensación lacerante o punzante ²¹. Estas alteraciones sensoriales pueden ser clasificadas en signos positivos (dolor, parestesias, disestesias, hiperalgesia y alodinia) y en negativos (hipoestesia, hipoalgesia, debilidad y alteraciones de los reflejos ^{5, 6, 29,22}).
• Dolor mixto: el cual tiene características de dolor nociceptivo y neuropático.

Y, por último, según su curso de evolución, donde el dolor puede ser continuo o irruptivo ^5,7:

• Continuo: persistente, nunca llega a desaparecer, aunque haya fluctuaciones en la intensidad:
• Irruptivo: entre el 40-80% de los pacientes oncológicos lo padecen. Está definido según la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), SEOR (Sociedad Española de Oncología Radioterápica) y SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos) ²⁴ como una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad EVA (Escala Visual Analógica) >7, y de duración inferior a los 20-30 minutos que aparece sobre la base de un dolor persistente estable cuando este se encuentra reducido a un nivel tolerable (EVA>5) mediante el uso fundamental de opioides mayores. Hoy en día no existe un método validado para su evaluación ^{5, 7, 19, 23, 24,25}.

Dentro del dolor irruptivo se pueden diferenciar 2 tipos: el incidental (relacionado con determinados movimientos o actividades físicas) y el de final de dosis (se produce una exacerbación basal antes de la siguiente dosis de analgésico al existir un bajo nivel plasmático de fármaco ⁵).

Otras guías consultadas establecen una clasificación del dolor más, basada en la función de adaptación del mismo, encontrándonos el dolor adaptativo y el inadaptativo ²²:

• Dolor adaptativo: sensación fisiológica que busca alertar al individuo que lo sufre de un peligro. Para favorecer la protección (y posterior cicatrización) de la zona afectada, produce una hipersensibilidad reversible en el área, lo que evita el uso y manipulación de la misma.
• Dolor inadaptativo: este dolor no ofrece ninguna función, da como resultado una alteración en el propio sistema nervioso, causando dolor continuo y persistente. Está muy relacionado con el dolor neuropático.

5 -VALORACIÓN DEL DOLOR:

La valoración del dolor oncológico es un principio fundamental ya que es el que va a definir el tratamiento y sus características ⁷. Lo que se busca con esta evaluación es estimar el impacto sobre el individuo y determinar la eficacia del tratamiento ⁹. En ocasiones el dolor se considera como el quinto signo vital, enfatizando así en la importancia y repercusión que tiene en el paciente ⁹.

Esta valoración se debe realizar en el mismo momento del diagnóstico y a lo largo de todo el proceso de la enfermedad ¹⁹. Se debe de tener en cuenta que la principal fuente de evaluación e información respecto al dolor es lo que nos cuente el paciente, siendo necesaria una reevaluación continua del dolor y de los efectos secundarios de la medicación ^{7, 22}.

Un adecuado alivio del dolor está estrechamente relacionado con una correcta evaluación de todas las esferas del paciente (física, psicológica, espiritual y social), para así poder realizar un abordaje multidisciplinar eficiente ⁸.

De todas formas, a pesar de la cantidad de recursos con los que cuenta la Enfermería hoy en día para evaluar el dolor, ninguno de ellos es por sí mismo considerado como un estándar en la práctica clínica, siendo necesario combinar varios métodos para realizar una correcta valoración del dolor ²⁶.

Esta valoración, según la guía clínica de Dopico Santamariña LM y Herminda Porto L ⁷, debe realizarse en 6 dimensiones:

• Fisiológica: localización, duración y etiología.
• Sensorial: intensidad, patrón.
• Afectiva: bienestar, estado de ánimo derivado del dolor.
• Cognitiva: significado del dolor y experiencias previas.
• Sociocultural: cómo afecta el dolor a la vida social del paciente, a su familia y a la vida laboral.
• Espiritual

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Las diferentes guías y estudios establecen que los instrumentos de valoración del dolor más utilizados son los unidimensionales de intensidad, pudiendo diferenciarse cuatro tipos ^{5, 7, 12, 19,22}:

• Escala numérica: desde 0 (ausencia de dolor), hasta 10 (máximo dolor).
• Escala descriptiva verbal: que gradúa la intensidad del dolor en ausencia, leve, moderado e intenso.
• Escala visual analógica: constituye una de las más usadas e importantes escalas para evaluar el dolor. Está constituida por una línea horizontal de 10 centímetros de longitud en la que a sus extremos están señalados los términos “no dolor” y “dolor insoportable”. El paciente es el que marca con un punto a lo largo de la línea en función del dolor que experimente.
• Escalas pictóricas.

De acuerdo con la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), la EVA es una escala de muy amplio uso, dada su simplicidad. Mediante esta escala se puede clasificar el dolor en leve (EVA 0-3), moderado (EVA 4-6) e intenso (7-10) ^{5, 7, 12, 19,22}.

Estos instrumentos de medida unidimensionales se centran casi con exclusividad en la intensidad del dolor. Se consideran obsoletos y simplistas ya que no consideran todas las dimensiones del dolor, dando paso a las escalas multidimensionales las cuales tienen en cuenta más aspectos, tales como la forma en que el paciente percibe ese dolor o cómo siente la experiencia dolorosa ⁹.

A pesar de la facilidad de uso y análisis de la escala EVA, no ha demostrado mucha sensibilidad en dolores crónicos, ya que la respuesta al dolor va muy asociada a factores emocionales, afectivos, cognitivos, conductuales y culturales (elementos que una escala unidimensional no valora). Asimismo, la edad avanzada y el consumo de opioides han demostrado una reducción de la eficacia de dicha escala ²².

Dentro de las escalas multidimensionales, se usa el cuestionario McGill, que cuantifica el aspecto neurofisiológico del dolor y el psicológico. Cuenta con 4 dimensiones ²⁶:

• Localización del dolor (dimensión sensorial): se muestran dos dibujos: uno del cuerpo humano visto desde la parte anterior y otro desde la parte posterior. En ellos el paciente debe señalar donde tiene dolor.
• Intensidad del dolor (dimensión sensorial): se le da al paciente una lista con seis palabras y debe seleccionar una, la cual debe corresponderse con el dolor sufrido en el momento de la realización del test.
• Patrón del dolor (dimensión sensorial): cuenta con nueve palabras que se agrupan en tres categorías (continuo, intermitente y transitorio). Van a responder a cómo evoluciona el dolor a lo largo del tiempo.
• Cualidad del dolor (dimensiones sensorial, afectiva y cognitiva): se le da al paciente una lista con 78 palabras divididas en 20 subgrupos, el paciente debe seleccionar una palabra de cada subgrupo, de forma que las palabras escogidas sean las que mejor definan su dolor.
• Factores que alivian y empeoran el dolor (dimensión conductual): gracias a las respuestas cualitativas de los pacientes que responden a dos preguntas abiertas sobre qué aumenta y qué disminuye su dolor.

De la revisión bibliográfica realizada en la Universidad de Illinois acerca de la aplicabilidad del cuestionario McGill al paciente con dolor oncológico, se extrae que es una herramienta válida, fiable y sensible para medir el mismo, plasmando de forma adecuada los cambios producidos por el tratamiento y las intervenciones ²⁶.

La valoración del dolor irruptivo requiere de una metodología distinta, siendo importante conocer la hora y frecuencia con la que aparece el dolor, cuánto tarda en llegar a su máxima intensidad y cuánto dura el episodio en total. También es necesario valorar si se relaciona con algún movimiento o actividad física y qué analgésico está utilizando. Esta valoración se debe complementar con una evaluación física en la que se mida la extensión y área afectada por el cáncer y el dolor que produce ^{5, 19}.

La herramienta más utilizada para la evaluación y seguimiento del dolor irruptivo es el “Diario del Paciente”, siendo los puntos más importantes a recoger el día y la hora del episodio, la duración e intensidad de la crisis, la dosis de rescate administrada, el tiempo hasta el alivio, el grado de alivio y los efectos secundarios ^{11, 14}.

6- TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO:

Tras la evaluación del dolor el siguiente paso es el de iniciar su tratamiento, en el cual, el objetivo fundamental es el de aliviar el dolor produciendo la menor cantidad posible de efectos secundarios al paciente, mantener al enfermo consciente y lúcido durante el día y aumentar la calidad y cantidad de las horas de sueño durante la noche. Además, el tratamiento ideal, incluye la terapia antineoplásica específica a la vez que se inicia el manejo del dolor y sus síntomas asociados ³³.

La evidencia muestra que el mal tratamiento del dolor afecta a la recuperación del proceso y hace que tienda hacia la cronicidad ¹⁷.

Se debe de tener en cuenta que no se puede perseguir la eliminación completa del dolor oncológico de carácter crónico, es decir, alcanzar una EVA de 0 no es realista. Autores como Boceta Osuna J, Contreras Martínez J, Guitart Vela J y Virizuela Echaburu J consideran que una disminución del 30% del dolor es significativa, así como un descenso de 2 puntos en la escala EVA es un alivio correcto del dolor ²³.

6.1- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Para el tratamiento farmacológico se usa de manera tradicional la escalera analgésica propuesta por la OMS, la cual contiene una jerarquía de medicación (en orden ascendente) usada para cada intensidad de dolor. Los criterios de aplicación para cada escalón se basan únicamente en la intensidad del dolor, dejando de lado el tipo de dolor y la duración del mismo ²⁰.

El manejo farmacológico del dolor oncológico se complica en pacientes ancianos, ya que existen considerables diferencias a nivel de absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco. En ancianos aumenta la biodisponibilidad oral, la distribución de fármacos lipofílicos como la metadona y su vida media, mientras que hay una disminución en la excreción renal y hepática. Estas diferencias deben ser tomadas en cuenta, ya que los ancianos son el grupo poblacional que sufre cáncer con más frecuencia, de hecho, el 50% de los tumores se diagnostican en pacientes de 70 años o más. También existen estudios que demuestran que los ancianos responden igual o mejor que los pacientes jóvenes al tratamiento con opioides ⁴.

El primer escalón de la escalera analgésica tradicional se correspondería con el dolor leve, y en él se incluyen los analgésicos no opioides como el paracetamol y los AINEs junto con los coadyuvantes. En el segundo escalón se incluyen los opioides débiles (como el tramadol o la codeína), asociados a un analgésico no opioides y/o coadyuvantes, y se corresponde con el dolor moderado. En el tercer y último escalón, el cual se relaciona con el dolor intenso, contempla la utilización de opioides potentes o mayores como la morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina, hidromorfina o la metadona, asociados a un analgésico no opioide y/o coadyuvantes ⁷.

Es importante saber que, a pesar de la recomendación de hacer un uso escalonado de la misma, se considera pertinente que, por ejemplo, en pacientes con un EVA inicial de 7, no se empiece por el primer escalón, sino que se empiece directamente con opioides ⁵.

En cuanto a los coadyuvantes es interesante saber que se pueden asociar a la medicación correspondiente a cualquier escalón terapéutico. Son medicamentos que han sido desarrollados para el tratamiento de enfermedades no relacionadas con el dolor pero que, en ciertas patologías, presentan un efecto analgésico ⁷.

Los fármacos coadyuvantes de uso más común son los corticoides, antidepresivos, anticonvulsivantes, bifosfonatos y la ketamina ^{7, 19}.

• Corticoides: el de elección es la dexametasona, por su carácter antiinflamatorio y su vida media-larga. Está indicado en dolor originado por metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cuello o cabeza y compresión medular. Los corticoesteroides se recomiendan en dolor causado por compresión del nervio ^{7, 19}.
• Antidepresivos: que son de elección en el tratamiento del dolor neuropático, especialmente la amitriptilina. Pueden tardar hasta un mes en iniciar el efecto analgésico ^{7, 19}.
• Anticonvulsivantes: indicados en pacientes con dolor neuropático. Están especialmente recomendados la gabapentina y la pregabalina, siendo útiles tanto para el dolor neuropático como para el periférico. Pueden llegar a tardar un mes en obtener efecto analgésico ⁷.
• Bifosfonatos: estos fármacos están asociados a patologías óseas, por lo que se recomiendan en dolor oncológico óseo asociado a metástasis, siempre y cuando sea refractario a radioterapia y al resto de la analgesia. Tiene un periodo de obtención de analgesia más corto que otros coadyuvantes (2 semanas). El uso de bifosfonatos precisa de suplementos orales de calcio y vitamina D. Pueden producir náuseas y vómitos, insuficiencia renal, hipocalcemia, anemia o mareos ⁷.
• Ketamina: es un anestésico de uso hospitalario, pero puede ser utilizado en pacientes con dolor que no responden al tratamiento con opioides ⁷.

6.1.1- Primer escalón analgésico:

El primer escalón de la escalera analgésica propuesta por la OMS está compuesto por analgésicos no opioides asociados a coadyuvantes. Estos fármacos analgésicos no opioides son los AINEs y el paracetamol. Este grupo de fármacos tiene techo terapéutico, es decir, hay una dosis diaria a partir de la cual no producen mayor efecto analgésico (eso sí tampoco producen tolerancia). No se ha demostrado una mayor eficacia de ninguno respecto al resto. Están indicados en dolor leve, así como en dolor intenso o moderado asociados a opioides, aumentando el efecto analgésico del tratamiento o permitiendo reducir la dosis de opioides. Se ha de tener precaución con los medicamentos de este primer escalón en pacientes con patología renal o hepática ^{5, 7, 19,22}.

En función del objetivo del tratamiento podremos elegir entre los que tienen más potencia antiinflamatoria (diclofenaco, naproxeno, aceclofenaco) y los que predominan por su acción analgésica (paracetamol, metamizol, dexketoprofeno ²⁹).

El paracetamol tiene una potencia analgésica similar a los AINEs, además de su poder antipirético. Como desventaja destaca que no tiene efecto antiinflamatorio ⁷.

En el caso de los AINEs tienen como principales efectos secundarios los gastrointestinales, como son la dispepsia, pirosis, úlceras y hemorragias digestivas. Se recomienda realizar protección gástrica, sobre todo en pacientes de riesgo ^{7, 29}.

6.1.2- Segundo escalón:

En él se encuentran los fármacos opioides débiles que van a responder a las necesidades de pacientes con dolor moderado. Es importante recordar que no deben asociarse con otros opioides (sean mayores o débiles). Tienen techo terapéutico y destacan principalmente el tramadol y la codeína ^{7, 19,29}.

El tramadol tiene una potencial analgésica 5 veces menor a la morfina y está especialmente indicado en el tratamiento del dolor neuropático y las exacerbaciones de este, aumentando su potencia si se combina con paracetamol. Se debe de tener precaución en pacientes predispuestos a sufrir crisis comiciales, así como en los que padezcan insuficiencia renal ⁷.

La codeína tiene una potencia analgésica 10 veces menor que la morfina y se ha de tener cuidado en caso de insuficiencia renal o hepática ⁷.

La SEOM recomienda que los analgésicos de este nivel sean prescritos en combinación con analgésicos no opioides ¹⁹.

6.1.3- Tercer escalón:

Por último, se encuentran los opioides potentes o mayores los cuales son fármacos utilizados en pacientes con dolor intenso. Estos fármacos, a excepción de la buprenorfina y el tapentadol no tienen techo terapéutico, es decir, la dosis máxima es la que es eficaz con los mínimos efectos secundarios ⁷.

Se pueden combinar con analgésicos no opioides y coadyuvantes demostrándose que la combinación con paracetamol y opioides mayores es muy eficaz, mejorando la sensación de bienestar y el alivio del paciente ^{7, 19}.

El opioides potente más utilizado es la morfina, el cual es de primera línea para el dolor intenso. Sus vías de administración más comunes son la oral y la subcutánea ^{7, 29}:

• Vía oral: se considerará la preferente ya que presenta una eficacia similar a la de otras vías. Cuenta con dos presentaciones: la morfina de acción rápida (se administra cada cuatro horas, con un inicio de acción a los 20 minutos y un pico de acción a los 60 minutos) y la de liberación retardada (con una dosis cada doce horas, iniciando su acción entre una y dos horas tras la administración y llegando al pico a las cuatro horas ^{7, 29}).
• Vía subcutánea: se utilizará cuando las características del paciente no permitan utilizar la vía oral o cuando el control analgésico por esta vía no sea eficaz. Entre sus ventajas destaca que es igual de eficaz que la morfina vía oral, que es mínimamente invasiva y fácil de utilizar en la hospitalización a domicilio ⁷.

La morfina es el opiáceo mayor más utilizado, pero, el fentanilo también es de los más utilizados. Tiene una biodisponibilidad moderada llegando su pico de acción a los 5-8 minutos tras su administración vía intravenosa, con una duración de media a una hora tras la administración. Se considera 90 veces más potente que la morfina. Sus vías más comunes de administración son ^{7, 25}:

• Transdérmica: en forma de parches. Es más potente que la morfina, en una relación de 1 a 2. Una vez aplicado el parche el fentanilo se libera durante unos 3 días. Su efecto analgésico se inicia a las 12-14 horas y se mantiene tras la retirada del mismo entre 13-22 horas. Su uso en dolores crónicos está muy extendido ^{7, 25}.

La utilización del parche transdérmico de fentanilo está indicado en los casos en que la vía oral sea de difícil utilización, cuando los efectos de otros opioides no sean tolerables por el paciente, cuando tenga una obstrucción intestinal parcial (el fentanilo produce menos estreñimiento que otros opioides) u obstrucción del conducto biliar y en caso de que tenga insuficiencia renal (se metaboliza a nivel hepático ⁷).

• Transmucosa: indicado para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con tratamiento de mantenimiento con opioides potentes. Se debe de utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal, hepática o mucositis ⁷.

La presentación más común es en forma de aplicador bucal, debe mantenerse en contacto con la mucosa durante 15 minutos consiguiendo absorberse un cuarto por vía transmucosa. Ha demostrado menor potencia analgésica que la morfina por vía intravenosa ²⁵.

Dentro de este grupo también nos encontramos a la oxicodona, la cual es el doble de potente que la morfina y su biodisponibilidad depende menos del paciente. Diversos estudios han demostrado que su acción analgésica en procesos oncológicos es superior a la de otros opioides ^{7, 15}.

Otro fármaco importante dentro de este escalón es la hidromorfina que, al igual que el resto, está indicado para el dolor oncológico intenso. Produce una menor sedación que el resto, aunque, en cambio, también produce menos prurito, náuseas y vómitos que el resto ⁷.

La buprenorfina es otro de los fármacos que se usan en este escalón y es considerado de segunda línea, especialmente indicado en dolor crónico ⁷.

Por otra parte, el tapentadol, también fármaco del tercer escalón tiene una potencia intermedia entre el tramadol y la morfina. Ha demostrado buenos resultados en el dolor neuropático de origen diabético. Produce pocos efectos adversos gastrointestinales por lo que su tolerancia es buena ⁷.

Por último, hablaré sobre la metadona la cual se considera de segunda o tercera línea, quedando relegada al uso hospitalario. Es eficaz en el dolor neuropático y presenta una gran biodisponibilidad oral (sobre el 80%), destacando especialmente su vida media ya que tarda en eliminarse de 15 a 60 horas, pudiendo llegar a las 120 horas en ancianos. Además, su administración es segura en pacientes con insuficiencia renal o hepática, ya que se elimina principalmente por vía biliar y, en menor medida, renal. Como precaución se debe de tener en cuenta que, a dosis altas, puede producir arritmias ^{4, 7}.

6.2- Efectos secundarios de los opioides:

El tratamiento con opioides produce una gran cantidad de efectos secundarios que pueden variar dependiendo de factores como la genética, edad, comorbilidad o las interacciones con otros medicamentos, siendo especialmente importante que el personal de Enfermería los conozca ya que suelen ser mal tolerados por los pacientes ^7,8.

Todos los opioides mayores producen más o menos los mismos efectos adversos, si bien la morfina destaca por producirlos más acusados a nivel neurológico ³⁰. Entre los efectos secundarios más comunes nos encontramos:

• Estreñimiento: se estima que más del 50% de los pacientes a tratamiento con opioides lo padecen. Se recomienda realizar profilaxis con laxantes osmóticos (polietilenglicol y lactulosa). Este efecto se ve aumentado en ancianos cuyo pH gástrico elevado y escaso peristaltismo les predispone al estreñimiento, viéndose agravado por el uso de opioides. Esta situación de estreñimiento se puede ver incrementada por la reducción de la movilidad física que presentan un gran número de los pacientes con dolor oncológico, además de por el propio curso de la enfermedad. Está considerado como una buena práctica el uso continuo de laxantes durante el tiempo que dure el tratamiento ^{4, 5, 7, 16,19}.
• Náuseas y vómitos: tienden a remitir en la primera semana de tratamiento. La administración de antieméticos (se debe considerar su uso durante 3-4 días) suele paliar estos síntomas sin mayor complicación ^{5, 7,19}.
• Síntomas neurológicos: como la sedación y la alteración de las funciones cognitivas son especialmente comunes en pacientes tratados con morfina. Puede tratarse con psicoestimulantes o con neurolépticos además de reduciendo la dosis de analgesia, modificando el fármaco o cambiando la vía de administración. Esta neurotoxicidad asociada a los opioides se observa con mayor frecuencia en pacientes ancianos ^{4, 7, 19,30}.
• Depresión respiratoria: se considera que existe un riesgo mínimo en pacientes oncológicos ya que, el tratamiento a largo plazo con opioides hace que terminen desarrollando tolerancia a la misma. Si esta se produce el fármaco para revertirla es la naloxona, ya sea por vía intravenosa o subcutánea ^{4, 7}.
• Mioclonías: muy frecuentes en pacientes con insuficiencia renal. Su tratamiento consiste en la administración de clonazepam y mantener una correcta hidratación ⁷.
• Hiperalgesia: en tratamientos de larga duración puede aparecer este efecto adverso paradójico. Para tratarlo se recomienda disminuir la dosis, rotar a otro opioide y evitar la abstinencia al fármaco ⁷.
• Prurito: el cual se puede tratar con antihistamínicos ⁷.
• Diaforesis: que puede ser tratada con corticoides o anticolinérgicos ⁷.
• Retención urinaria: el único método eficaz para revertirla es realizando un sondaje vesical ⁷.

6.3- Rotación, dosis de rescate y ajuste de dosis:

En determinadas ocasiones es necesaria la rotación de opioides en el tratamiento del dolor oncológico. Entendemos por rotación de opioides a el cambio de un opioide hacia otro que puede ser requerido porque el dolor no está siendo adecuadamente manejado con el opioide que esté tomando actualmente (por lo que la dosis se va aumentando y el intervalo entre dosis disminuyendo), o porque el paciente no es capaz de tolerar los efectos adversos del fármaco (posiblemente en relación con la acumulación de metabolitos tóxicos), consiguiendo así con la rotación reducir la toxicidad manteniendo el poder analgésico del tratamiento ^5,7,19.

Para cambiar de un opioide a otro se establece la equipotencia analgésica entre el opioide antiguo y el nuevo para, a continuación, iniciar la administración del nuevo opioide, con una dosis inicial igual a 2/3 de la dosis equipotente previamente calculada, modificándose posteriormente en función de la respuesta ^{5, 7,19}.

Por otra parte, puede ocurrir que el paciente sufra agudizaciones del dolor base, para las cuales se debe de pautar dosis de rescate. Esta dosis de rescate se calcula sobre la dosis total diaria, siendo esta dosis un 10-15% de la empleada en 24 horas (en el caso de la morfina). La dosis de rescate sea por la vía que sea, podrá ser administrada cada hora hasta un adecuado manejo del dolor ^{7, 19}.

Si el paciente necesita más de tres dosis de rescate en un día se debe de realizar un ajuste de la dosis diaria la cual se hará incrementando de un 25 a un 50% la cantidad total de morfina al día, repartiéndola luego en las horas que se crean necesarias. Es importante reevaluar al paciente tras este ajuste para saber las causas por las que se hace difícil el control del dolor, así como los efectos adversos que puedan surgir tras el aumento de la dosis ^{7, 19}.

6.4- Tratamiento del dolor irruptivo:

Cuando el paciente sufre dolor irruptivo debemos de saber que existe un tratamiento farmacológico aplicable y específico. Este tratamiento debe ser etiológico y, en cualquier caso, sintomático adaptándose a la fisiopatología del dolor. El analgésico utilizado para estos casos debe tener potencia analgésica elevada, instauración rápida, duración corta, pocos efectos secundarios y facilidad de uso y autoadministración ^{5, 19}.

Se ha estudiado la eficacia del fentanilo para el tratamiento de los episodios de dolor irruptivo, demostrándose que reduce en un 33-50% la intensidad del dolor. Además, el fentanilo en pulverizador nasal presentó una reducción significativamente superior al dolor frente al fentanilo presentado en forma de aplicador bucal ²⁵.

La principal vía recomendada para el tratamiento del dolor irruptivo es la transmucosa, seguida de la parenteral y la oral ²⁴.

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6.5- TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

El dolor oncológico se puede combatir desde el tratamiento farmacológico, pero, también podemos utilizar una serie de terapias no farmacológicas muy útiles en casos de dolor irruptivo ¹⁹.

Entre los diferentes tratamientos no farmacológicos nos encontramos los siguientes:

• Radioterapia: muy útil cuando hay dolor provocado por metástasis óseas. También es útil cuando las metástasis alcanzan tejidos blandos o hay compresión del sistema nervioso ⁷.
• Ortesis: son dispositivos adaptados externamente para modificar las características estructurales y funcionales del sistema neuromuscular esquelético. Pueden funcionar como analgésicos funcionales y son muy útiles en pacientes con lumbalgia asociada a metástasis óseas ³¹.
• Vertebroplastia: la cual se aplica en pacientes que sufren fracturas vertebrales a causa de compresión neoplásica ⁷.
• Ablación por radiofrecuencia: la cual consiste en aplicar una corriente alterna percutánea de alta frecuencia a través de un electrodo, el cual conduce energía térmica a las lesiones tumorales. Es útil cuando el tratamiento con cirugía o radioterapia no fue efectivo o posible de realizar ⁷.
• Técnicas neuroablativas: destacan la cordotomía o la ablación del trigémino ⁷.
• Cirugía paliativa: especialmente indicada para tratar las complicaciones del cáncer avanzado, como la obstrucción intestinal o la compresión de médula espinal ⁷.
• Otras técnicas: como la administración de agentes líquidos en dosis tóxicas (alcohol o fenol); calor por radiofrecuencia o crioneurolisis ^{5, 7}.
• Terapias: como el masaje o la acupuntura. No se ha demostrado su eficacia ante el dolor oncológico. Existe poca bibliografía que respalde su uso ^{5, 14}.
• Terapia psicológica: se ha demostrado que las terapias cognitivo-conductuales pueden disminuir la sensación de angustia y discapacidad que produce el dolor oncológico, pudiendo contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento. El uso de técnicas de distracción, como escuchar música, puede reducir la ansiedad asociada al tratamiento y al propio dolor. También influye positivamente proporcionar un ambiente calmado y tranquilo, evitando al paciente situaciones estresantes ^{6, 7}.

7- LA ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO:

La atención enfermera es básica para realizar un adecuado cuidado del paciente oncológico que sufre dolor, siendo necesario valorar el dolor y proporcionar cuidados que alivien el mismo y los efectos adversos indeseados que puedan surgir con el tratamiento utilizado para erradicarlo ²⁷.

La ONS (Oncology Nursing Society) afirma que todas las personas que padecen dolor oncológico tienen derecho a que su dolor sea aliviado mediante una correcta evaluación y posterior tratamiento del mismo, además contempla que la educación al paciente debe ser adaptada a su dolor y capacidades ¹³.

La JCAHO (Joint Comission on Accreditation of Helathcare Organizations) sostiene que los pacientes tienen derecho a una correcta valoración y tratamiento del dolor, siendo esto responsabilidad del personal sanitario (incluyendo a la Enfermería ¹³).

7.1- La Enfermería en la evaluación del dolor:

Es necesario realizar una evaluación individualizada del dolor para poder proporcionar un adecuado manejo del mismo. La evaluación del dolor es un elemento básico de los cuidados de Enfermería. De esta valoración se deriva el resto de las actuaciones a llevar a cabo, por tanto, el personal de Enfermería debe conocer con qué objetivo se evalúan las dimensiones del dolor ⁷.

A pesar de la gran cantidad de métodos y escalas de evaluación con las que se cuenta, el dolor no está correctamente valorado, ya sea debido al propio paciente o al factor profesional ⁷.

Es interesante referenciar un estudio realizado sobre la prevalencia del dolor oncológico en pacientes con situación paliativa ⁸, en el que se establece que una de las principales causas por las que muchos pacientes están infratratados o con tratamiento inadecuado es porque esconden el dolor a las enfermeras por miedo a procedimientos invasivos o a nuevas situaciones que desconozcan ⁷.

Es por ello que el personal de Enfermería debe enseñar y asesorar adecuadamente al paciente acerca del dolor para así poder reducir sus miedos e inseguridades; es más, con una adecuada educación al paciente muchos de estos miedos y dudas se resolverían, provocando un importante beneficio en el paciente ya que permitiría, entre otras cosas, una correcta evaluación sin barreras de dolor ^{8, 9}.

Existen autores que achacan la infravaloración del dolor al factor profesional, es decir, a la inadecuada valoración del dolor que puede realizar el profesional sanitario, a pesar de que una mala valoración es un gran problema para el adecuado manejo y tratamiento del mismo ⁵.

7.2- La Enfermería y la administración del tratamiento:

Una vez valorado el dolor la Enfermería tiene un papel importante en la administración del tratamiento, ya sea farmacológico (guiado por la escalera analgésica de la OMS) o no farmacológico ¹².

Un artículo publicado por la OMS confiere a la Enfermería un importante papel en la administración del tratamiento para el dolor oncológico, haciéndola directamente responsable del mismo. En este artículo se plantea que el personal de Enfermería debe actuar como filtro frente a los tratamientos que no sean beneficiosos mediante el pensamiento crítico y la colaboración con otros miembros del grupo multidisciplinar que esté tratando al paciente ³².

Como ya se ha mencionado anteriormente, el tratamiento con opioides muy frecuentemente va asociado a un cuadro de estreñimiento, que suele agravarse por el déficit de movilidad física que generalmente acompaña a estos procesos, así como por el propio curso de la enfermedad. La Enfermería juega un papel muy importante en su alivio, siendo básico registrar la queja del paciente con la finalidad de que quede constancia de que el tratamiento ha causado tal efecto adverso. Se debe de recomendar al paciente que consuma abundantes líquidos, así como una dieta rica en fibra ^{7, 16}.

En el mismo estudio realizado por la OMS se revela que un adecuado manejo del dolor por parte del personal de Enfermería reside en la aplicación de cuidados y prácticas basadas en la evidencia. Este estudio define la práctica basada en la evidencia como aquella decisión clínica tomada en base a la mejor evidencia, experiencia clínica y preferencia de los pacientes ³².

Teniendo presente este estudio se hace latente que las enfermeras deben tener los conocimientos y habilidades necesarias para poner en práctica las diferentes intervenciones a aplicar en la gestión del dolor oncológico, pero existen dificultades y barreras que impiden su correcta implementación. Estas barreras que se encuentran son principalmente de tipo organizacional y de provisión, como puede ser la falta de tiempo, la elevada carga de trabajo, la infrautilización de las intervenciones farmacológicas o el déficit de conocimientos en el manejo del dolor ³².

La conclusión que podemos extraer es la de que, las enfermeras, conocen las ventajas de aplicar un correcto tratamiento al paciente con dolor oncológico y se consideran capacitadas para aplicarlas, pero el grado de implementación es bajo, en parte gracias a factores como los anteriormente mencionados. También concluyeron que si las intervenciones básicas de alivio del dolor no funcionaban las enfermeras son más propensas a preguntar a los compañeros que a acudir a las prácticas basadas en la evidencia ³².

7.3- La Enfermería y la calidad del cuidado:

Varios estudios han demostrado que una buena comunicación y coordinación del equipo de Enfermería está relacionada con un mejor cuidado al paciente. Es por ello que se están empezando a implementar cuestionarios para que el paciente valore la calidad del cuidado recibido, considerándose un elemento más de la evaluación del cuidado ²⁷.

Un estudio realizado por Martínez KA et al, investigadores de Maryland y Michigan (EE. UU.) ²⁷ acerca de la calidad de los cuidados proporcionados por el personal sanitario, determinó que hasta un 50% de pacientes con dolor oncológico consideró que la comunicación con su médico era inadecuada, estableciendo números semejantes a lo referente a la coordinación del equipo multidisciplinar. En lo referente a la Enfermería los pacientes consideraron que en un 28% de los casos el cuidado enfermero fue poco apropiado. La satisfacción del paciente con el personal sanitario está principalmente relacionada con cuestiones como la comunicación paciente-enfermera, así como la percepción subjetiva del paciente de que el personal de Enfermería se involucra en su cuidado. Por tanto, se considera que la calidad del cuidado proporcionado por las enfermeras está directamente relacionada con la adherencia al tratamiento del paciente.

Revisten especial importancia los diagnósticos de Enfermería relacionados con el dolor oncológico en este tipo de pacientes, siendo muy importante que el personal de Enfermería promueva medidas de confort para aliviar, estimular y animar al paciente a afrontar mejor los estímulos desagradables como el dolor. Además, se debe de fomentar el autocuidado del paciente con cáncer, adecuándose a los principios de la bioética, siendo también extensible al control del dolor y su automanejo ^{6, 16}.

Se debe de tener en cuenta que pueden darse diferentes casos, en los cuales el paciente oncológico sea un niño o adolescente, precisando en estas etapas unos cuidados y consideraciones especiales. En el niño o adolescente, cuando lleva tiempo hospitalizado, la familia no es solamente una visitadora o espectadora, deben comenzar a tomar parte de los procedimientos terapéuticos realizados en el niño. Para ello es básico que la Enfermería haga partícipe a la familia, debiendo contribuir a que el niño sea un agente activo en el manejo de su dolor ⁶.

Por último, es necesario recalcar que el papel de la Enfermería no se limita únicamente a evaluar el dolor y a administrar el tratamiento, sino también a realizar actividades educativas encaminadas a que el paciente sea consciente de su enfermedad, de forma que pueda realizar un mejor manejo de la misma y de sus síntomas. La mayoría de estas intervenciones educativas están relacionadas con la información acerca del dolor, así como de la medicación y sus efectos adversos, otras actividades que puedan realizar para paliar el dolor y que aprendan a saber cuándo deben pedir ayuda ^{11, 13}.

DISCUSIÓN

No todos los autores consultados definen de la misma manera el dolor crónico. De acuerdo con la guía de manejo del dolor oncológico publicada en Fisterra ⁷ el dolor crónico se define como el dolor que tiene más de un mes de duración (sin importar su intensidad). En cambio, la SEOM considera que el dolor crónico tiene una duración ilimitada pudiendo permanecer la sensación incluso después de la desaparición de la causa dolorosa ¹⁹.

Tampoco hay excesivo consenso en lo referente al dolor irruptivo. Los especialistas no han logrado consensuar su definición, características y tratamiento adecuado. Respecto a la definición, se han propuesto varias de mano de distintos autores, difiriendo entre ellas en cuestiones tales como si el dolor basal debería estar tratado previamente o si el control debería realizarse por medio de opioides ²⁴. En cuanto al tratamiento tampoco hay consenso, eso sí existen una serie de puntos en común como el inicio de acción corto, fácil aplicación, vía transmucosa (preferentemente) o desaparición rápida del poder analgésico. Hay autores que consideran que el opioide de acción rápida debería combinarse con un AINE ^{5, 19,24}.

Respecto a la importancia y peso que tiene la Enfermería en el cuidado del paciente oncológico es importante destacar que los conocimientos que tienen las mismas en este campo son, por lo general, bastante limitados estando condicionados por factores externos ^{5, 11,13}. Aun así, con una educación adecuada es posible mejorarlos y así proporcionar mejores cuidados ^{10, 28}.

Por último, en cuanto al tratamiento del dolor oncológico, tenemos como referencia a la Escalera Analgésica propuesta por la OMS en 1986 la cual consta de 5 escalones. Los tres primeros se corresponden con el dolor leve, moderado e intenso respectivamente. El cuarto y quinto escalón quedan reservados a técnicas invasivas, cuando el dolor no ha sido controlado ^{7, 19}. Esta escalera se considera flexible y es utilizada como referencia, aunque hay aspectos de la misma que se ponen en duda. Ferrándiz Mach M, Santularia Vergés MT y Català Pugbó E, plantean que no tiene sentido el uso de opioides débiles para el tratamiento del dolor moderado o leve-moderado, ya que no hay ningún estudio que avale que los opioides débiles sean más eficaces que los AINEs.

Organizaciones como la SEOM plantea como propuesta el suprimir el segundo escalón y comenzar usando directamente en el tercer escalón dosis bajas de opioides potentes ^{19, 29}. Por otra parte, un artículo publicado por la Revista de Enfermería de Castilla y León ¹⁸ plantea una modificación de la escalera, denominada “ascensor analgésico” en la que el dolor se trataría directamente con los fármacos más apropiados para el tipo de dolor que tiene el paciente, sin tener que ir de menos a más, por ejemplo, en casos de pacientes que requieran en un estadio inicial más analgesia. De todas formas, autores como Romero J et al consideran que la escalera analgésica puede seguir siendo válida ¹⁸.

CONCLUSIONES:

• El dolor es un síntoma prevalente entre los pacientes con procesos oncoproliferativos.
• Un adecuado manejo del dolor es un derecho fundamental para el paciente.
• Es importante identificar correctamente qué tipo de dolor sufre el paciente.
• La evaluación es un elemento fundamental del cuidado al paciente con dolor oncológico.
• No existe un instrumento de evaluación del dolor completamente eficaz por sí mismo, por lo que una adecuada valoración depende de la utilización de más de uno.
• La morfina es el fármaco de referencia en el tratamiento del dolor oncológico.
• Las terapias no farmacológicas asociadas con el tratamiento farmacológico pueden ser muy útiles en el control del dolor oncológico.

ANEXOS

ANEXO 1:

Tabla 3. Búsqueda con DeCS y MESH. Elaboración propia.

DeCS – MESH

Dolor – Pain

Manejo del Dolor – Pain Management

Enfermería – Nursing

Atención de Enfermería – Nursing Care

Neoplasias – Neoplasms

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