Paciente femenina de 76 años con diagnóstico de Cetoacidosis diabética moderada y Neumonía adquirida en la comunidad CURB 65: 4, Insuficiencia Renal en etapa 3 e Hipotiroidismo subclínico. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 277

Autor principal (primer firmante): Denis Patricia Miranda Calderón

Fecha recepción: 12 de octubre, 2022

Fecha aceptación: 23 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 277

Autores:

Autores: *Med. Denis Patricia Miranda Calderón ** Med. Ricardo David Marquez Guerrero *** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez **** Med. Yadira Paola Peláez Salinas ***** Med. Ángel David Granda Quito ****** Med. Jennyffer Nayara López Cevallos

* Médico Residente del Hospital Básico de Catacocha.

** Médico especialista en Salud Ocupacional del Hospital IESS Machala.

*** Médico Internista. Diabetologo. Docente Catedrático de la Universidad Nacional de Loja. Médico Tratante de la Clínica Abendaño

**** Médico General. Médico Residente de Hospital Manuel Ygnacio Monteros de Loja.

***** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

****** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

Autor para correspondencia: Cristian Alfonso Galarza Sánchez

Palabras clave:

Cetoacidosis Diabética. Neumonía adquirida en la comunidad. Insuficiencia renal en etapa 3. Diabetes Mellitus tipo 2. Hipotiroidismo subclínico

Introducción: La Cetoacidosis diabética es una afectación que se da por la alteración en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas, debido a la deficiencia absoluta o relativa de insulina; La Neumonía adquirida en la comunidad es la infección aguda del parénquima pulmonar, provocada por patógenos adquiridos en el ámbito comunitario; el Hipotiroidismo, es la deficiencia de la glándula tiroidea para producir suficiente hormona tiroidea y la Insuficiencia renal en etapa III es la pérdida de la función renal, sin requerimiento aún de diálisis, ni trasplante renal.

Objetivo general: Presentación de un caso clínico de Cetoacidosis diabética moderada y Neumonía adquirida en la comunidad, en paciente femenina de 76 años de edad con Insuficiencia renal en etapa 3, Diabetes mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo, que acude a consulta por presentar confusión, pérdida de conciencia, fiebre, taquipnea y disnea.

Resultados: Se realizaron exámenes de laboratorio en los que se obtienen resultados que coinciden con cetoacidosis diabética, diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo. Se realiza un EMO compatible con Insuficiencia Renal y una Radiografía que demuestra neumonía, así mismo los síntomas del paciente son característicos de cetoacidosis diabética debido a una descompensación, lo que afianzó el diagnóstico.

Conclusiones: Se estableció el diagnóstico de cetoacidosis diabética secundaria a una diabetes mellitus tipo 2 mal controlada. Mediante los resultados de glucosa en ayunas (169 mg/dl), glucosa postprandial (252.40 mg/dl) y hemoglobina glicosilada (17.17%) se corroboró diabetes mellitus tipo 2, y mediante la gasometría arterial, en la cual se constató acidosis metabólica y el examen elemental y microscópico de orina que reportó cetonas +++, se corroboró cetoacidosis diabética.

A 76-year-old female patient with hyperglycemic symptoms who debuted with diabetic ketoacidosis and respiratory compromise.

Keywords: Diabetic cetoacidosis. Community-acquired pneumonia. Kidney failure type 3. Diabetes mellitus type 2. Subclinical hypothyroidism

Introduction: Diabetic Ketoacidosis is an affectation that occurs due to the alteration in the metabolism of fats, carbohydrates and proteins, due to the absolute or relative deficiency of insulin; Community-acquired pneumonia is the acute infection of the lung parenchyma, caused by pathogens acquired in the community; Hypothyroidism is the deficiency of the thyroid gland to produce enough thyroid hormone and stage III renal failure is the loss of kidney function, although dialysis or kidney transplantation is not needed.

General Objective: Presentation of a clinical case of moderate diabetic ketoacidosis and acquired pneumonia, in a 76-year-old female patient with type III renal failure, type 2 diabetes mellitus and hypothyroidism, who came to the clinic due to confusion, loss of consciousness, fever, tachypnea and dyspnea.

Results: Laboratory tests were performed in which results are obtained that coincide with diabetic ketoacidosis, type 2 diabetes mellitus, hypothyroidism, EMO compatible with renal failure and an X-ray showing pneumonia are performed, likewise the patient’s symptoms are characteristic of diabetic ketoacid. due to decompensation.

Conclusions: Diagnosis of diabetic ketoacidosis secondary to poorly controlled type 2 diabetes mellitus is established. Through the results of fasting glucose (169 mg/dl), postprandial glucose (252.40 mg/dl) and glycosylated hemoglobin (17.17%), type 2 diabetes mellitus was corroborated, and through arterial blood gases, in which metabolic acidosis was confirmed and the elementary and microscopic examination of urine that reported ketones +++ confirmed diabetic ketoacidosis.

Introducción

La Diabetes Mellitus tipo 2 es la forma más frecuente de Diabetes Mellitus, debido a que representa del 90 al 95% de los casos, se presenta por lo general después de los 40 años, no hay una etiopatogenia totalmente aclarada, pero se considera que se da por dos procesos: El aumento de la resistencia a la insulina y por el fallo de la célula beta pancreática, en esta patología también se presentan complicaciones como la cetoacidosis. ¹

La Cetoacidosis diabética es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes mellitus tipo 1, sin embargo, también puede presentarse en la diabetes mellitus tipo 2, con una frecuencia del 5 al 25%.²

Es un estado de severidad metabólica que se caracteriza por hiperglucemia mayor de 300 mg/dL, cetonuria mayor de 3 mmol/L, pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15. Esta afección se da por la alteración en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas, debido a la deficiencia absoluta o relativa de insulina. ²

La Neumonía adquirida en la comunidad se ha definido como la infección aguda del parénquima pulmonar, la misma que es provocada por patógenos adquiridos en el ámbito comunitario, con participación variable de las diferentes estructuras, alvéolos e intersticio, dependiendo de si es causada por virus o bacterias. Sin embargo, lo más frecuente es que sea causada por los virus,  por la  actual  pandemia  que  vivimos.³

La paciente también presenta hipotiroidismo subclínico, cuyo diagnóstico se centra en los hallazgos de laboratorio, debido a que, no produce ningún síntoma. Consiste en un valor elevado de TSH con valores normales de T3 y T4 en los análisis de sangre. La causa más común de que aparezca esta patología es una enfermedad autoinmune, la eliminación quirúrgica de la tiroides y el tratamiento radiactivo. ⁴

Otra patología que se encuentra presente es la Insuficiencia Renal tipo 3, la misma que se caracteriza por el daño renal moderado. ⁵

Debido al daño renal moderado se produce la pérdida de la capacidad de los riñones para eliminar los desechos y el líquido de la sangre, lo que provoca la acumulación de estas sustancias en el organismo.⁵

La Insuficiencia Renal Crónica se divide en dos: disminución en el índice de filtración glomerular (GFR)

para la etapa 3A es de 45 a 59 mL/min y una disminución en el GFR en la etapa 3B es de 30 a 44 mL/min, debido a la disminución de la función renal se van acumulando desechos en la sangre lo que se lo conoce como uremia. ⁶

A pesar de que en la Insuficiencia renal en etapa 3 hay pérdida de la función renal, aun así, no es tan grave, por ende, no se necesita realizar diálisis, ni trasplante renal, aunque, en esta etapa lo más probable es que la enfermedad ya no pueda curarse, por lo que el daño a los riñones es irreversible. ⁷

Objetivo general

Presentación de un caso clínico de Cetoacidosis diabética moderada y Neumonía adquirida en la comunidad, en paciente femenina de 76 años con Insuficiencia renal en etapa 3, Diabetes mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo, que acude a consulta por presentar confusión, pérdida de conciencia, fiebre, taquipnea y disnea.

Objetivos específicos

Establecer como diagnóstico definitivo la Cetoacidosis diabética moderada, Neumonía adquirida, Insuficiencia renal en etapa 3, Diabetes mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo.

Definir las manifestaciones clínicas y hallazgos en los exámenes complementarios correspondientes al diagnóstico definitivo de Cetoacidosis diabética moderada, Neumonía adquirida, Insuficiencia renal tipo III, Diabetes mellitus tipo 2 e Hipotiroidismo y establecer su relación con los diagnósticos presuntivos.

Determinar las acciones terapéuticas para tratar a la paciente en base a las manifestaciones clínicas y los hallazgos obtenidos en los exámenes complementarios.

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a una paciente de 76 años de edad, ingresada al servicio de urgencias por presentar confusión, pérdida de conciencia, fiebre y disnea, durante el periodo de febrero de 2022.

Presentación del caso

Paciente femenina de 76 años de edad, con antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 por parte de la madre, acude a emergencias acompañada de familiar (yerno), el mismo que refiere que la paciente presenta desde hace 20 horas aproximadamente y sin causa aparente malestar general y alza térmica no cuantificada, razón por la cual se automedica con paracetamol 1 gramo cada 8 horas, sin embargo, no presenta mejoría. Posteriormente el cuadro se exacerba y la paciente presenta somnolencia, confusión y pérdida de conciencia, por lo que, llaman al ECU-911, los que trasladan a la paciente al Hospital de Catamayo luego de haberle realizado un test de glucosa que evidenció una glucosa de 580 mg/dL.

El cuadro no cede, además, se acompaña de disnea y taquipnea, por lo que la paciente es transferida a esta casa de salud.

Figura 1. Paciente de setenta y seis años de edad ingresada en el Hospital General Isidro Ayora de Loja por presentar confusión, pérdida de conciencia, fiebre, taquipnea y disnea.

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

*Imagen tomada en Loja, Ecuador.

Antecedentes personales patológicos

• No refiere.

Antecedentes quirúrgicos:

• No refiere.

Antecedentes familiares

• Madre: Diabetes mellitus tipo 2.

Hábitos patológicos:

• Bebidas alcohólicas: No refiere.
• Tabaco: No refiere.
• Drogas: No refiere.
• Medicamentos: No refiere.
• Automedicación: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas.
• Exposición a agentes nocivos: Exposición a humo de leña durante 66 años.

Antecedentes gineco-obstétricos:

• Menarca: 13 años
• FUM: 45 años
• Ciclos: Regulares
• Inicio de vida sexual: 19 años
• Vida sexual: Inactiva.
• Parejas sexuales: 1
• Métodos anticonceptivos: No refiere.
• Gestas, Partos, Abortos: 8 – 7 – 1
• Papanicolaou: Hace 5 años, normal.
• Mamografía: Hace 5 años, normal.

Examen físico

• Presión arterial (PA): 120/70 mmHg
• Frecuencia cardiaca (FC): 76 latidos por minuto (lpm)
• Frecuencia respiratoria (FR): 40 respiraciones por minuto (rpm)
• Temperatura axilar: 38 °C
• Saturación de oxígeno (O₂): 90%
• Llenado capilar: <3 segundos
• Peso: 55 kg
• Talla: 1,55 m
• Índice de masa corporal (IMC): 22,89 kg/m²

Examen físico regional

Paciente somnolienta, desorientada en tiempo, espacio y persona, deshidratada, febril, elasticidad y turgencia de la piel disminuidas, con un valor de la escala de Glasgow 11/15.

• Pilificación: sin lesiones en el cuero cabelludo.
• Cabeza: Normocefálica, simétrica.
• Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas a la luz, escleras blanquecinas y conjuntivas rosadas.

Disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo.

• Oídos: Forma y volumen normal, conductos auditivos externos permeables.
• Nariz: Fosas nasales permeables, mucosa no congestiva, y sin desviación del tabique nasal.
• Cavidad oral:
  • Mucosas orales: Secas.
  • Encías: Pálidas
  • Labios: Simétricos y queilóticos.
  • Faringe y amígdala: Sin signos de inflamación.
  • Lengua: Frenillo lingual y movilidad normal.
• Cuello: Simétrico, sin rigidez nucal, movilidad conservada, no presenta adenopatías ni ingurgitación yugular.
• Tráquea: sin desviación
• Tiroides: no palpable.

Tórax

Inspección

• Normotórax, simétrico, respiración costal superior, elasticidad y expansibilidad disminuida, respiración de Kussmaul.

Palpación

• Elasticidad y expansibilidad disminuidas.

Percusión

• Matidez en zona cardiaca. Sonoridad pulmonar conservada.

Auscultación

• Aparato cardiovascular

Ruidos cardiacos R1 y R2 rítmicos, normofonéticos y sincrónicos con pulsos distales, no se auscultan soplos.

• Aparato respiratorio

Murmullo vesicular disminuido, con crepitantes bibasales.

Abdomen

Inspección

• Simétrico y normal.

Auscultación

• Ruidos hidroaéreos conservados.

Percusión

• Matidez en región hepática y timpanismo conservado.

Palpación

• Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se palpan masas ni visceromegalias.

Maniobras: McBurney (-), Psoas (-), Rovsing (-), Blumberg (-), Murphy (-).

Región Lumbar: puño percusión negativa

Extremidades

Miembros superiores:

• Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 4/5.
• Normorreflexia en los reflejos bicipital, tricipital y estilorradial.

Miembros inferiores:

• Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 4/5.
• Presencia de edema pretibial +/++++
• Normorreflexia en los reflejos bicipital, tricipital y estilorradial. Babinski negativo.
• Presencia de Onicomicosis.

Evolución intrahospitalaria

Antes de ingresar a la casa de salud, se le realizó un test de glucosa a la paciente, el mismo que dio como resultado 580 mg/dL.

Luego del ingreso del paciente con los antecedentes descritos se presentan los siguientes hallazgos de laboratorio: GB: 10.0, neutrófilos 67%, linfocitos%: 26.70, HB: 13.60, HTO: 40.80, MCV: 103,

MCHC: 27,90, Sodio en suero 161.0, Potasio 3,70, Hemoglobina glicosilada: 17,17, Glucosa cuantitativa 169.0, Glucosa postprandial: 262.40, creatinina 1,04,

Urea: 48.0, TSH: 8.08, TGO 11.6, TGP 15.1, EMO;

Densidad: 1.015, Glucosa en orina: 1000, Cetonas: 35

++/++++, Hemoglobina: 260, Hematíes: 320.4 (Tabla 1), en los cuales se evidencia Linfopenia, Monocitopenia, Neutrofilia, Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus tipo 2, Hipernatremia Hipervolémica y Acidosis metabólica.

La hospitalización del paciente se clasifica de cuidado crítico. Las medidas generales que se toman al ingreso del paciente son monitoreo continuo con control de los signos vitales, presión arterial y escala de Glasgow cada 8 horas; reposo absoluto, control de ingesta y excreta, peso y aseo diario.

El diagnóstico presuntivo inicial que se considera teniendo en cuenta el test de glucosa realizado por el ECU 911 es Diabetes mellitus descompensada.

Consecuentemente, se solicita exámenes de laboratorio, en los que se evidencian elevados niveles de hemoglobina glicosilada, glucosa, tanto postprandial como postprandial, con lo que se confirma la Diabetes Mellitus tipo 2.

Posteriormente se le solicita a la Paciente un EMO, en donde se evidencia Glucosa en orina, cetonas 35, hemoglobina y hematíes, debido a estos hallazgos se logra diagnosticar cetoacidosis diabética.

Debido a la presencia de hematíes y hemoglobina en la orina, se procede a realizar el aclaramiento de creatinina, en el que se obtiene un valor de 39,96 ml/Kg/día, lo mismo que concuerda con Insuficiencia renal tipo 3.

Por la clínica de confusión, somnolencia y pérdida del conocimiento se sospechó de una afección cerebral, razón por la cual se procedió a solicitar una Tomografía Axial computarizada y una Radiografía de tórax.

En la Tomografía computarizada no se evidenció ninguna alteración, descartándose cualquier posible afectación cerebral.

Así mismo, por la clínica de disnea, taquipnea, fiebre y por el examen físico en donde se evidencia murmullo vesicular disminuido con crepitantes bibasales, por lo que se sospecha de una afección pulmonar, debido a esto se le solicita una Radiografía de tórax, en donde se evidencia Hilios con reforzamiento de la trama vascular e Infiltrado intersticial difuso, lo que confirma el diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad.

Los diagnósticos finales del paciente son: Diabetes Mellitus tipo 2, Cetoacidosis diabética, Neumonía adquirida en la comunidad, Hipotiroidismo subclínico e Insuficiencia Renal tipo 3.

El tratamiento que se emplea es: Enoxaparina 20 UI SC QD, Ceftriaxona 1 gramo vía intravenosa cada 12 horas, Claritromicina 500 miligramos vía intravenosa (IV) cada 12 horas, Acetilcisteína 600 mg IV cada 8 horas, Ranitidina 50 miligramos vía intravenosa cada 12 horas, Paracetamol 1 gramo vía intravenosa cada 12 horas, Levotiroxina 50 mcg vía oral QD, Trik 10 ml vía oral TID, Insulina NPH 12 unidades SC 7 AM, Insulina NPH 6 unidades SC 21 PM.

Estudios de imagen

Figura 2. Tomografía axial computarizada de encéfalo. Cisternas basales y sistema ventricular de aspecto normal. Adecuada diferenciación de sustancia blanca y gris. No se aprecian lesiones intra o extra-axiales. Calcificación fisiológica de plexos coroideos de ventrículos laterales. Estructuras del cerebelo, tallo y base del cráneo de aspecto normal. Impresión diagnóstica de estudio sin alteraciones.

Figura 3. Radiografía estándar de tórax. Silueta cardiaca dentro de los límites máximos de la normalidad. Hilios con reforzamiento de la trama vascular. Infiltrado intersticial difuso. Ángulos costo y cardiofrénicos libres. Impresión diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad.

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

Exámenes de laboratorio

Tabla 1. Exámenes de laboratorio del mes de febrero 2022: Test de Glucosa tomado por el ECU 911, Química sanguínea, ionograma y gasometría. Hematología y coagulación, biometría hemática. Marcadores tumorales y EMO.

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

AST: Aspartato aminotransferasa; ALT: de carbono; MCV: volumen celular medio; concentración de hemoglobina por glóbulo rojo; deshidrogenasa Neg: negativo; Lig: ligeramente;

Alaninoaminotransferasa; PCO2: Presión parcial de dióxido MCH: hormona concentradora de melanina; MCHC: BEecf: exceso de base del fluido extracelular; LDH: lactato Plt: células escamosas.

Resultados

En el examen de hematología se constató linfocitopenia, monocitopenia y neutrofilia, indicativos de un posible proceso infeccioso a corroborar con la clínica y estudios adicionales.

En el examen de sangre se reportó glucosa en ayunas de 169 mg/dl, glucosa postprandial de 252,40 mg/dl y hemoglobina glicosilada de 17.17%, comprobando el primer diagnóstico de la paciente. Diabetes mellitus tipo 2.

En el estudio de gasometría y electrolitos, se constató hipernatremia e hipercloremia, además un pH disminuido y un HCO₃ disminuido, que confirmó una acidosis de tipo metabólica.

Con el estudio elemental y microscópico de orina se reportaron cetonas en orina ++/+++, lo cual constató el estado de la paciente como una cetoacidosis diabética. Además se reportó el hallazgo de hemoglobina 250 y hematíes 320.4, que indican daño a nivel renal, con los valores de creatinina fue posible calcular el aclaramiento de creatinina y el filtrado glomerular. Compatible con insuficiencia renal en etapa 3.

Mediante la radiografía estándar de tórax, se confirmó el diagnóstico del proceso infeccioso que indicaba el examen hematológico, correspondiente con una neumonía adquirida en la comunidad.

Por medio de un examen de perfil tiroideo se constató elevación de TSH, que en ausencia de síntomas de afectación tiroidea, permitió el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico.

Diagnósticos definitivos

• Cetoacidosis diabética secundaria a diabetes mellitus tipo 2 mal controlada.
• Neumonía adquirida en la comunidad.
• Hipotiroidismo subclínico.
• Insuficiencia renal en etapa 3.

Tratamiento

• Enoxaparina 20 UI SC QD
• Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas (D4)
• Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas (D4).
• Acetilcisteína 600 mg IV cada 8 horas.
• Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas.
• Paracetamol 1 g IV cada 12 horas.
• Levotiroxina 50 mcg vía oral QD AM. Trik 10 ml vía oral TID.
• Insulina NPH 12 unidades vía subcutánea 7 AM.
• Insulina NPH 6 unidades vía subcutánea 21 PM.
• Insulina cristalina según glicemia:
• 200-250: 2 unidades
• 251-300: 4 unidades
• 301-400: 6 unidades
• 401-500: 8 unidades

Discusión

Paciente femenina de 76 años de edad, acude a consulta en compañía de un familiar (yerno), por presentar desde

hace aproximadamente 20 horas y sin causa aparente: malestar general, alza térmica no cuantificada, para lo cual, se utilizan medios físicos, provocando una leve mejoría del cuadro. Refiere que hace 6 horas el cuadro se exacerba, presentando, además, somnolencia, delirio y pérdida repentina de conciencia, por lo cual deciden llamar al ECU-911, quienes realizan test de glucosa y evidencian 580 mg/dl, razón por la cual, es trasladada a Catamayo. Concomitantemente presenta taquipnea profunda y forzada.

Refiere que, tras no haber conseguido mejoría del cuadro en Catamayo, la paciente es transferida al Hospital General Isidro Ayora, donde es valorada en emergencia y se decide su ingreso para manejo por el servicio de medicina interna.

A partir de lo cual se consideró el síndrome confusional agudo febril con compromiso endocrino- respiratorio, teniendo en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales:

• Neurocisticercosis: consideramos este diagnóstico diferencial debido al cuadro de alteración del estado de conciencia y síncope, la alteración de la agudeza visual en el ojo izquierdo, la astenia y el Glasgow alterado de 11/15. No obstante, se descartó esta patología por medio de una tomografía axial computarizada de encéfalo, en la cual no se reportaron lesiones quísticas con calcificaciones nodulares periféricas, que corroborarían este diagnóstico. ⁸
• Insuficiencia Cardiaca: Se consideró esta patología, debido a que es más frecuente en adultos mayores y por el cuadro de debilidad, edema pretibial, alteración del estado de conciencia y disnea. Fue posible descartar este diferencial por medio de la radiografía anteroposterior de tórax, en la cual no se reportaron hallazgos compatibles con cardiomegalia, derrame pleural ni pericárdico, ni edema pulmonar, que podrían ser compatibles con un posible diagnóstico de insuficiencia cardiaca. ⁹
• Hematoma subdural: Se consideró esta patología teniendo en cuenta las manifestaciones que presenta la paciente de alteración de la agudeza visual en el ojo izquierdo, debilidad muscular, alteración del estado de conciencia y además es más prevalente en pacientes en la edad de adultos mayores. Se descartó mediante la tomografía axial computarizada de encéfalo realizada a la paciente, en la cual no hubo reporte de una imagen en forma de semiluna entre el tejido cerebral y el hueso, que puede ser hipodensa o hiperdensa, lo cual sería compatible con un hematoma subdural. ¹⁰

De este modo, en conjunto con los exámenes de laboratorio e imagen, se determinó como diagnósticos finales en la paciente: diabetes mellitus tipo 2, cetoacidosis diabética, neumonía adquirida, hipotiroidismo, insuficiencia renal tipo III.

Tabla 2. Tipos de diabetes mellitus. ¹¹

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

El tipo de diabetes mellitus más prevalente en el Ecuador es la diabetes mellitus tipo 2, cuya prevalencia en el último año fue del 10% de la población ecuatoriana, pero se cree que esta cifra es mucho mayor y que existen una diversidad de casos de pacientes con esta patología que aún no han sido diagnosticados. Su alta prevalencia se debe a que este tipo de diabetes se relaciona con factores de riesgo que se encuentran muy presentes a nivel nacional, estos factores se presentan en la siguiente tabla.

Tabla 3. Factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2.¹²

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

En el caso de nuestra paciente de diabetes mellitus tipo 2, cumple un factor de riesgo que es presentar antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 por parte de su madre.

El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se corroboró con el hallazgo de glucosa de 580 mg/dl y tras su estadía en Catamayo y traslado al hospital general Isidro Ayora, se constató una glucosa en ayunas de 169 mg/dl y una hemoglobina glicosilada de 17,17%, lo cual, en conjunto con el antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2, hizo posible este diagnóstico.

En una diabetes mellitus mal controlada, aumenta el riesgo de padecer una crisis hiperglucémica, en cuyo caso, es necesario distinguir claramente 2 tipos: Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico.

La cetoacidosis diabética suele asociarse más frecuentemente a pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 1, mientras que el estado hiperosmolar hiperglucémico suele relacionarse en mayor medida con paciente con el diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2, aunque en ambas crisis hiperglucémicas pueden ocurrir tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la diabetes mellitus tipo 2, por  eso  la importancia  de  utilizar  los  criterios  diagnósticos.   

A continuación se presentan algunas características clínicas a tener cuenta para el diagnóstico diferencial entre una crisis hiperglucémica provocada por un estado de cetoacidosis diabética y una crisis hiperglucémica ocasionada debido a un estado hiperosmolar hipoglicémico. Esto puede apreciarse a detalla en base a datos de laboratorio y clínica en la tabla 4, posteriormente en la tabla 5 se aplican dichos parámetros a los resultados de nuestra paciente.

Tabla 4. Diagnóstico diferencial: cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico ¹³

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

*CAD: Cetoacidosis diabética; EHH; estado hiperosmolar hiperglucémico

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

Los síntomas en la paciente, de alteración del estado de conciencia, síncope, disminución de la agudeza visual. Una vez comprobado el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con una glucosa de 580 mg/dl, es necesario realizar el diagnóstico diferencial de una crisis hiperglucémica. Para esto se tomaron en cuenta algunos resultados de laboratorio de la paciente necesarios para este diagnóstico diferencial

Tabla 5. Resultados de laboratorio del caso clínico

Los hallazgos de laboratorio de la paciente en conjunto con su estado de conciencia, fueron compatibles con el diagnóstico de cetoacidosis diabética. Principalmente por la presencia de cetonas en orina y un pH de 7.28, la paciente también comparte hallazgos de un estado hiperosmolar hiperglicémico, pero la glucosa <600 define con más certeza una cetoacidosis.

El pH de 7,28, el bicarbonato de 10.5 y el estado somnoliento de la paciente, definen la crisis hiperglucémica como una cetoacidosis diabética moderada en base a la clasificación expuesta.

Cetoacidosis diabética: es una de las complicaciones agudas severas de la diabetes mellitus. Se caracteriza por la triada bioquímica de hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia con cetonuria. El cuadro clínico puede ser muy severo y su diagnóstico se basa en hallazgos de laboratorios. El tratamiento consiste en corregir el déficit hidroelectrolítico, aunque debe evitarse la corrección rápida del trastorno metabólico para evitar el edema cerebral. ¹⁴

Debido a los síntomas respiratorios de la paciente como la disnea, la respiración acelerada, profunda y forzada (Respiración de Kussmaul) y a la radiografía estándar de tórax en la cual se evidenció hilios con reforzamiento de la trama vascular infiltrado intersticial difuso, compatible con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.

Neumonía adquirida en la comunidad: es un proceso infeccioso e inflamatorio del parénquima pulmonar causado por microorganismos, el cual afecta a la porción distal de las vías respiratorias y, en ocasiones, involucra el intersticio alveolar. La denominación de adquirida en la comunidad hace referencia a que es una infección que ocurre en el ámbito extrahospitalario. ¹⁵

Decidió utilizarse la escala CURB-65 para la estratificación del riesgo y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad que presenta el paciente.

Tabla 6. Escala CURB-65.

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

Aplicando esta escala a nuestra paciente, determinamos 1 punto por haber presentado recientemente desorientación, 1 punto por el valor de 48 mmol/L de uremia, 1 punto por presentar una frecuencia respiratoria de 40 rpm y 1 punto por tener más de 65 años. En total, utilizando la escala CURB-65 obtuvimos un puntaje de 4 puntos.

Con este puntaje, procedemos a realizar la clasificación del riesgo y manejo de la paciente en base a la siguiente tabla.

Tabla 7. Clasificación según puntaje en escala CURB-65.

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

Teniendo en cuenta el resultado de 4 puntos obtenido en la paciente, el estado de su neumonía adquirida en la comunidad se corresponde con un riesgo de muerte elevado y debe considerarse la admisión de la paciente a una unidad de cuidados intensivos.

Existen diversos factores de riesgo, que que propician que una persona padezca una neumonía adquirida en la comunidad, a continuación se detallan algunos de los más importantes.

En el presente caso clínico la paciente presenta el factor de riesgo de ser mayor de 65 años, pues su edad es de 76 años. No se determinó el agente causal de la neumonía.

Con el objetivo de descartar otras patologías de base se le solicitó un perfil tiroideo a la paciente, cuyos resultados reportaron T4 de 0,89, TSH de 8,08 y T3 de 2.10. Confirmando un hipotiroidismo subclínico  el  mismo  que  debe  ser  tratado  por las  enfermedades que  se  presenta concomitantemente  con  el paciente

Hipotiroidismo subclínico: se define por la presencia de concentraciones elevadas de tirotropina en presencia de concentraciones normales de tiroxina libre. Es más frecuente en mujeres de edad avanzada. Los pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo subclínico tienen un riesgo elevado de desarrollar hipotiroidismo definitivo. ¹⁶

Últimamente, a la paciente se le solicitó un examen de orina en el cual además de encontrar los hallazgos de cetoacidosis diabética, se reportaron hematíes de 320.4 y hemoglobina de 250. Además, presentó una urea elevada de 48. El cultivo de orina fue negativo por lo cual se descartó una infección de vías urinarias y se procedió a calcular el aclaramiento de creatinina Para evaluar el daño a nivel renal con la siguiente fórmula:

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

Con el resultado de un aclaramiento de creatinina de 39,96 ml/kg/día, se define una insuficiencia renal. Para clasificar la insuficiencia se procede a calcular la tasa de filtrado glomerular con la siguiente fórmula de Cockroft-Gault.

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

Con el filtrado glomerular de 52.50, procedemos  a clasificar la insuficiencia renal de la paciente en base a la siguiente clasificación

Tabla 8. Factores de riesgo de neumonía. ¹⁵

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

Tabla 9. Etapas de la insuficiencia renal según filtrado glomerular ¹⁷

Ver: Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio, al final del artículo

TFG: Tasa de filtrado glomerular.

En base al resultado obtenido de un filtrado glomerular de 52.50, podemos clasificar el diagnóstico de la paciente como una insuficiencia renal en estadio 3, que corresponde a insuficiencia renal con un filtrado glomerular moderadamente disminuido.

Conclusiones

Se estableció el diagnóstico de cetoacidosis diabética secundaria a una diabetes mellitus tipo 2 mal controlada. Mediante los resultados de glucosa en ayunas (169 mg/dl), glucosa postprandial (252.40 mg/dl) y hemoglobina glicosilada (17.17%) se corroboró diabetes mellitus tipo 2, y mediante la gasometría arterial, en la cual se constató acidosis metabólica y el examen elemental y microscópico de orina que reportó cetonas +++, se corroboró cetoacidosis diabética.

Se pudo definir el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico mediante el examen de perfil tiroideo. En el cual, se reportó un valor elevado de TSH (8,08), con valores normales de T3 y T4. El valor elevado de la hormona estimulante de la tiroides y la clínica de la paciente que no reporta hallazgos que se correlacionen con hipotiroidismo, permitió el diagnóstico de un hipotiroidismo subclínico.

Se diagnosticó   neumonía   adquirida   en   la comunidad, mediante la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos de compromiso respiratorio en la paciente. Utilizando la escala de CURB-65 se determinó un total de 4 puntos, que se corresponde con un riesgo de muerte elevado, y en cuanto al manejo, considerar su admisión a unidad de cuidados intensivos.

Fue posible diagnosticar insuficiencia renal en etapa 3 mediante el examen elemental y microscópico de orina. Que reportó una hemoglobina en orina de 250 y hematíes 320.4, además una urea de 48 y creatinina de 1,04, que permitieron aplicar las fórmulas de Cockroft-Gault, obteniendo un aclaramiento de creatinina de 39,96 y un filtrado glomerular de 52,50, con lo cual se comprobó una insuficiencia renal en etapa 3 con un filtrado glomerular moderadamente disminuido.

Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos:

Al personal médico del Clínica Abendaño, ya que, por su colaboración fue posible la revisión detallada del caso clínico, y agradecimiento especial al Dr. Cristian Galarza, médico Internista, diabetólogo y docente investigativo de la carrera de Medicina por la revisión del escrito.

Anexos – Paciente femenina de 76 años con cuadro hiperglicémico que debuta con cetoacidosis diabética y compromiso respiratorio.pdf

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