Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 353
Autor principal (primer firmante): Ricardo Gutiérrez de Torres
Fecha recepción: 31 de julio, 2023
Fecha aceptación: 27 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 353
Autores
- Ricardo Gutiérrez de Torres, MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
- Natalia Cartiel Marco, MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
- Iraia Berasategi Noriega, F.E.A Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
- Juan Antonio Vallés Noguero, F.E.A. Geriatría. Hospital Sagrado Corazón de Jesús
- Paúl Vicente Alonso de Armiño, F.E.A. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
Resumen
La indicación de descarga en el paciente intervenido por una fractura de cadera tiene importantes implicaciones pronósticas, tales como la aparición de lesiones por presión.
En este artículo se realiza una revisión de la literatura nacional e internacional de la inestabilidad de la fractura de cadera y su manejo tras la intervención.
Además, se ilustra el caso de un paciente intervenido e ingresado posteriormente a cargo del servicio de Geriatría por la aparición de lesiones por presión a nivel sacro y talar.
Introducción
La indicación de la descarga constituye un elemento terapéutico más en el manejo de la fractura con riesgo de desplazamiento secundario o mala consolidación ósea.
Si bien los criterios para la misma no están claramente establecidos, sí que podemos hablar de fracturas estables e inestables y utilizar dicha clasificación para apoyar la indicación de una descarga.
J. M. Curto, L. R. Ramos y J. A. Santos 1, del servicio de COT del Hospital Clínico Universitario de Salamanca publicaron un artículo referente al manejo de la fractura pertrocantérea y su indicación terapéutica.
En la tabla 1 se indica los criterios de estabilidad e inestabilidad en las fracturas de la región trocantérea del fémur que en dicho artículo establecen
- Tabla 1
Ver tabla en Anexos – Criterios de inestabilidad en la fractura pertrocantérea, descarga y lesiones por presión, al final del artículo
A nivel internacional, un estudio de Knobe y colaboradores 2 en el año 2016 realizó una encuesta a nivel del sistema de salud alemán para conocer los criterios de definición y manejo de la fractura intertrocantérea inestable. Los resultados de la encuesta arrojaron los siguientes datos:
- La falta de soporte en el calcar medial se consideró el principal criterio de inestabilidad de fractura hasta por el 82% de los encuestados
- Fractura del trocánter menor, considerado criterio de inestabilidad hasta por el 5%
- Rotura de la pared lateral, considerado por el 4%.
Recientes estudios indican que hasta en el 80% de las fracturas a priori consideradas estables, a la hora de realizar imágenes intraoperatorias o ampliar el estudio con TC muestran características más propias de las fracturas inestables.
Dado que no es sostenible ampliar el estudio de imagen a todos los pacientes, la bibliografía nacional más reciente (Curso COT 5ª Edición) 3 establece los siguientes criterios de inestabilidad:
Fractura estable: Se considera estable si después de reducir la fractura, la cortical posteromedial está íntegra y puede soportar cargas (fractura simple perpendicular al cuello).
Fractura inestable: El resto. La cortical posteromedial no puede soportar cargas. Aportándose también los siguientes criterios:
- Clásicos: rotura conminuta de la cortical posteromedial, trazos intertrocantéricos (oblicuas invertidas), fracturas subtrocantéreas, fracturas conminutas y con gran desplazamiento.
- Recientes: Rotura pared lateral, fracturas intra-extracapsulares, trazo cervical cizallante, fracturas basicervicales y basicervicales equivalentes (inestabilidad rotacional).
Caso clínico
Paciente varón de 90 años, institucionalizado Entre sus antecedentes personales destaca cardiopatía isquémica, un episodio de hemorragia intraventricular y un ictus lacunar frontal derecho. El paciente se encuentra antiagregado con clopidogrel dados sus antecedentes.
Tras caída accidental en domicilio se traslada al servicio de Urgencias, presentando extremidad inferior izquierda en rotación interna y acortamiento.
Las radiografías realizadas en el servicio de Urgencias se adjuntan como imagen 1 e imagen 2.
- Imagen 1
- Imagen 2
Ver imágenes en Anexos – Criterios de inestabilidad en la fractura pertrocantérea, descarga y lesiones por presión, al final del artículo
Se observa un trazo diafisario espiroideo proximal hasta región subtrocantérea del fémur izquierdo.
Dado que el paciente se encuentra antiagregado, se realiza osteosíntesis mediante clavo GAMMA largo cinco días después del ingreso. El control postquirúrgico se adjunta como imagen 3 e imagen 4.
- Imagen 3
- Imagen 4
Ver imágenes en Anexos – Criterios de inestabilidad en la fractura pertrocantérea, descarga y lesiones por presión, al final del artículo
El paciente es dado de ALTA en descarga, para control evolutivo. Durante su convalecencia, ingresa de nuevo a cargo de Medicina Interna por un episodio de bronconeumonía, precisando trece días de ingreso para control del foco infectivo.
Tras este periodo, el paciente presenta dado su encamamiento lesiones por presión grado 4 a nivel sacro y talar izquierdo. Se adjuntan imágenes de las lesiones por presión 3 meses después de la intervención, y tras haberse realizado curas durante 12 días.
- Imagen 5
- Imagen 6
Ver imágenes en Anexos – Criterios de inestabilidad en la fractura pertrocantérea, descarga y lesiones por presión, al final del artículo
Resultados
Se realizó control de las lesiones por presión mediante apósito con plata, junto a nueva evaluación radiológica. Dada la evolución postintervención se decide autorizar carga, por lo que el paciente es derivado al servicio de rehabilitación.
Actualmente, persiste ingreso en el servicio de Geriatría en espera de control definitivo de sus UPP y en vista a alta a su residencia para proseguir con rehabilitación y deambulación asistido con andador.
Conclusión
Pese a que no existe un consenso claro acerca de los criterios de descarga en la fractura pertrocantérea, están estipulados los criterios de inestabilidad para dicha fractura.
De entre los mismos, destacan la afectación a la integridad de la cortical posteromedial, la inestabilidad rotacional o la fractura conminuta.
Uno de los principales riesgos a tener en cuenta en el paciente anciano en descarga es la aparición de la lesión por presión, que se clasifica en 4 grados atendiendo a su profundidad, y cuyo principal riesgo es la sobreinfección.
La lesión por presión se presenta como la confluencia de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos en el paciente inmovilizado. Entre los principales factores de riesgo modificables destacan la malnutrición, la anemia y la hipotensión arterial.
Bibliografía
- J M. Curto Gamallo, L R. Ramos Pascua, J A. Santos Sánchez; Fractura pertrocantérea. Métodos e indicaciones terapéuticas, Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología; 2003; Vol. 47, núm. 2 (146-155)
- Knobe M, Gradl G, Ladenburger A, Tarkin IS, Pape HC. Unstable intertrochanteric femur fractures: is there a consensus on definition and treatment in Germany? Clin Orthop Relat Res. 2013 Sep;471(9):2831-40. doi: 10.1007/s11999-013-2834-9. PMID: 23389806; PMCID: PMC3734428.
- Keener E. Femoral fractures. En: Grauer JN (Ed). Orthopaedic Knowledge Update 12. Ed AAOS, 2017.