Criterios para establecer la estructura de un plan de cuidados paliativos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 10–Octubre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº10: 164

Autor principal (primer firmante): Francisco Delgado Quintana

Fecha recepción: 17 de septiembre, 2023

Fecha aceptación: 12 de octubre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(10) 164

Autores:

1. Francisco Delgado Quintana (Celador) Carlos García Ruiz (Celador)
2. Nuey Alba Montero Sanz (Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería)
3. Irene Figuer Enciso (Fisioterapeuta)
4. Carlos Enrique Rastrero (Celador) Diego Jeria Ordoñez (Enfermero)

Palabras clave: Cuidados Paliativos, Plan, Estructura

Resumen

En este artículo se establece una guía básica de directrices para la implementación de la estructura de un plan de cuidados paliativos.

Introducción

Los cuidados paliativos ayudan a un número cada vez mayor de personas con enfermedades crónicas, debilitantes y que limitan su vida.

Un número creciente de programas brindan esta atención en una variedad de entornos: hospitales, entornos ambulatorios, programas comunitarios, atención domiciliaria.

Dentro de estos entornos hay equipos compuestos por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, capellanes, consejeros, psicólogos, especialistas en rehabilitación, logopedas y otros profesionales de la salud.

Estos profesionales, que se dedican a atender a la población con necesidades de cuidados paliativos, evalúan y tratan el dolor junto con otros síntomas; facilitar la comunicación y la toma de decisiones centradas en el paciente; y coordinar la continuidad asistencial en todos los niveles a lo largo de la evolución de la enfermedad.

Brindar unos cuidados paliativos adecuados requiere experiencia en el manejo clínico de problemas en múltiples campos y, que esta experiencia, esté respaldada por un programa que promueva los objetivos de la atención y apoye a los profesionales.

Campos de actuación en los cuidados paliativos

Podemos destacar ocho campos de actuación: Estructura del plan de atención en cuidados paliativos; Aspectos Físicos de la Atención; Aspectos Psicológicos y Psiquiátricos de la Atención; Aspectos Sociales del Cuidado; Aspectos espirituales, religiosos y existenciales del cuidado; Aspectos Culturales del Cuidado; Atención al Paciente en Próxima Muerte; y Aspectos Éticos y Legales de la Atención.

Directrices para el desarrollo de la estructura del plan de cuidados paliativos

Para desarrollar cada campo de actuación se seguirán unas directrices básicas que se basan fundamentalmente en la evaluación, el intercambio de información, la toma de decisiones, la planificación y la prestación de la atención

Para establecer estas directrices de desarrollo de cada campo de actuación se tienen en cuenta una serie de criterios.

En este artículo únicamente nos centraremos en aspectos básicos para tener en cuenta para definir la estructura de un buen plan de cuidados paliativos.

1. El plan de atención se basará en una evaluación interdisciplinar integral del paciente y su familia. Para ello.
   
   
   • La evaluación y la documentación serán coordinadas.
     
     
   • Las evaluaciones integrales iniciales y posteriores se llevan a cabo a través de entrevistas al paciente y a la familia, revisión de registros médicos, discusión con otros cuidadores, examen y evaluación físicos, y pruebas o procedimientos de laboratorio y/o de diagnóstico relevantes.
     
     La evaluación médica debe incluir el estado médico actual del paciente, la idoneidad del diagnóstico y el tratamiento consistentes con la revisión de la historia pasada, el diagnóstico y el tratamiento, y las respuestas a tratamientos anteriores.
     
     
   • La evaluación incluye documentación del estado de la enfermedad, incluidos diagnósticos y pronósticos; trastornos médicos y psiquiátricos comórbidos; síntomas físicos y psicológicos; estado funcional; preocupaciones y preferencias sociales, culturales, espirituales y de planificación anticipada de la atención, incluida la idoneidad de la derivación a un centro de cuidados paliativos. La evaluación de los niños debe realizarse teniendo en cuenta la edad y la etapa de desarrollo neurocognitivo.
     
     
   • Se evalúan y documentan las expectativas del paciente y su familia, los objetivos de atención y de vida, la comprensión de la enfermedad y el pronóstico, así como las preferencias por el tipo y lugar de atención.
     
     
2. El plan de atención se basará en las preferencias, valores, objetivos y necesidades identificados y expresados por el paciente y su familia y se desarrollará con la orientación y el apoyo de profesionales para la toma de decisiones.
   
   
   • El plan de atención se basa en una evaluación continua determinada por los objetivos establecidos con el paciente y la familia y por la consideración y discusión de los posibles beneficios y cargas cambiantes de la atención.
     
     Además, se basa también en la evaluación de puntos críticos de decisión durante el curso de la enfermedad. La familia la define el paciente y puede incluir parientes o amigos.
     
     
   • El plan de atención se desarrolla con la participación del paciente, la familia, los cuidadores, los especialistas médicos involucrados y el equipo de cuidados paliativos con el aporte adicional, cuando esté indicado, de otros especialistas y cuidadores, como profesionales escolares, religiosos, amigos, etc.
     
     
   • Los cambios en el plan de atención se basan en las necesidades y preferencias cambiantes del paciente y la familia a lo largo del tiempo y reconocen las prioridades complejas, competitivas y cambiantes en los objetivos de la atención.
     
     
   • El equipo interdisciplinar coordina y comparte la información, brinda apoyo para la toma de decisiones, desarrolla y lleva a cabo el plan de cuidados y comunica el plan de cuidados paliativos al paciente y su familia, a todos los profesionales de la salud involucrados y a los cuidadores responsables cuando los pacientes se transfieren a diferentes entornos de atención.
     
     
   • Las alternativas de tratamiento y entorno de atención están claramente documentadas y comunicadas y permiten al paciente y a su familia tomar decisiones informadas.
     
     
   • Las decisiones de tratamiento se basan en los objetivos de la atención, la evaluación de riesgos y beneficios, los mejores resultados y las preferencias del paciente/familia.
     
     Se documentará la reevaluación de la eficacia del tratamiento y las preferencias del paciente y la familia.
     
     
   • Es esencial que el plan de atención esté documentado a lo largo del tiempo.
     
     
3. Un equipo interdisciplinar brindará servicios al paciente y a su familia de acuerdo con el plan de atención.
   
   En este equipo además profesionales de Enfermería, medicina y el trabajo social, también se incluyen fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, nutricionistas, psicólogos, capellanes, técnicos de cuidados auxiliares de Enfermería y celadores.
   
   En el caso de la pediatría, esto debería incluir a pediatras y puericultores. Por ello los miembros del equipo deben estar instruidos en este tipo de situaciones.
   
   El equipo interdisciplinario se deberá reunir con la frecuencia necesaria según lo requiera la situación clínica para planificar, revisar y evaluar el plan de atención, con aportes tanto del paciente como de la familia.
   
   
4. El entorno físico en el que se brinda la atención debe satisfacer las preferencias, necesidades y circunstancias del paciente y su familia en la medida de lo posible.
   
   
   • Cuando sea posible, la atención se brinda en el entorno preferido por el paciente y su familia.
     
     
   • Cuando la atención se brinda fuera del hogar del paciente, el entorno debe ser seguro y según sea apropiado y factible, con horarios de visita flexibles o abiertos, espacio para que las familias visiten, descansen, coman y se reúnan con el equipo de cuidados paliativos. y otros profesionales, con privacidad y que satisfaga otras necesidades identificadas por la familia.
     
     
   • El entorno debe abordar las necesidades de atención únicas de los niños como pacientes, familiares o visitantes.

Conclusiones

Cualquier persona tiene derecho a recibir una atención de cuidados paliativos integrales y a la elección del domicilio para recibirlos con el fin de garantizar su dignidad en el proceso de su muerte asegurando su autonomía y respetando su voluntad y valores vitales en esta etapa final dentro de los límites legales.

Para ello se establece un plan de cuidados paliativos individualizado en el que participan un gran número de profesionales sanitarios. Aun así, los planes deben seguir unas directrices básicas comunes a todos ellos.

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