Cribado de patología cervical: revisión de la literatura

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 5–Mayo 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº5: 227

Autor principal (primer firmante): Ana Sanz Arenal

Fecha recepción: 3 de Mayo, 2021

Fecha aceptación: 28 de Mayo, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(5): 227

Autores:

  • Ana Sanz Arenal. Médico Interno Residente Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  • Sara Bareas Bueno. Grado en Enfermería.
  • Eduardo Bosque Bañares. Grado en Enfermería. Gerontólogo. Profesor Asociado Universidad de Zaragoza.
  • Ester Belloc Boira. Médico Interno Residente Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Resumen

El screening en patología cervical ha demostrado ser coste-efectivo y disminuir la incidencia, morbilidad y mortalidad asociada al cáncer de cuello uterino en múltiples estudios. Por ello, su realización, y el conocimiento de las particularidades de las diferentes técnicas y el manejo en los distintos escenarios es imperativo. A continuación, se muestra una revisión sobre las técnicas, los criterios de inclusión en el cribado, y el manejo de los resultados más habituales en la práctica clínica.

Palabras clave

Cáncer de cérvix, patología cervical, screening poblacional, citología, VPH.

Introducción

El cribado del cáncer de cérvix uterino es una estrategia que ha demostrado disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix en términos absolutos y con una relación coste-efectividad aceptable (1).

La citología del cérvix uterino es una herramienta diagnóstica que se basa en el estudio morfológico de las células exfoliadas de la mucosa cervical de la zona de transformación. La determinación del virus de papiloma humano (VPH) en el epitelio cervical es una técnica más novedosa y aún no disponible en todos los programas de cribado, con un mayor valor predictivo negativo que la citología, que tiene su base en la relación causal que existe entre dicho virus y las lesiones cervicales (2). A continuación se van a comentar las particularidades e indicaciones de cada una de las técnicas.

Técnica de obtención de la muestra

Citología y citología líquida

La técnica de obtención de una muestra de exfoliado cervical y su transferencia a un portaobjetos para su fijación, tinción y análisis microscópico fue descrita por Papanicolau y Traut ya en 1943. Su implementación sistemática como cribado ha permitido una drástica disminución en la incidencia y mortalidad del cáncer de útero, sobre todo en países desarrollados, aunque tiene como limitación una tasa elevada de falsos negativos, sobre todo a expensas de una toma incorrecta, y menos frecuentemente de una interpretación inadecuada de los resultados.

Actualmente, la tendencia de los centros va dirigida a la implementación de la citología líquida, que consiste en introducir el exfoliado cervical en un medio de transporte líquido, que posteriormente y de manera automatizada, es preparada para una extensión en monocapa y sin artefactos como el moco o la sangre. También existen, aunque su disponibilidad en la práctica clínica es menor, técnicas de lectura citológica automatizada.

Detección de virus de papiloma humano (VPH)

La detección de VPH es otra herramienta diagnóstica con una validez interna y externa muy altas. Se trata de una secuenciación, que varía en función del centro, de los serotipos de VPH oncogénicos más prevalentes. La diferencia con la citología convencional y líquida radica en que su positividad no indica lesión premaligna sino infección, y en que no es adecuada su realización en todos los casos, como explicaremos a continuación (2,3).

Recomendaciones sobre cribado: cuándo, a quién y cómo

Al inicio del cribado, no existían recomendaciones claras sobre su realización, y la tendencia era la toma citológica anual a las mujeres con actividad sexual. Sin embargo, numerosos estudios coste-efectividad han ido acotando las indicaciones hasta la obtención de criterios estrictos sobre la implementación del cribado, si bien es cierto que existen pequeñas variaciones entre las diferentes guías. A continuación, se presenta una revisión de las más importantes (4,5).

Inicio de cribado

La iniciación de cribado está indicada a partir de los 21 años, por la baja probabilidad de presentar un cáncer de cérvix en la adolescencia y la baja utilidad que ha demostrado el cribado en dichas ocasiones. Además, la detección demasiado precoz de lesiones que normalmente regresan de manera espontánea produce en ocasiones intervenciones evitables, y aumenta la angustia de las pacientes. Por ello, muchos países de Europa recomiendan el inicio del cribado entre los 25-30 años, siempre y cuando se hayan iniciado las relaciones sexuales, y con citología líquida o convencional, dada la elevada prevalencia de infección por virus de papiloma humano (VPH) en dichas pacientes (4-6).

Intervalo de cribado

Se debe seleccionar aquel, en función de la técnica, en el que sea improbable el desarrollo de un cáncer. Según estudios de coste-efectividad que tienen en cuenta la incidencia, la mortalidad, y los costes de la técnica, el intervalo óptimo recomendado es de 3 años en el caso de la citología (ya sea citología convencional o líquida), y de 5 años en el caso de la detección del VPH.

Finalización del cribado

Las recomendaciones con respecto a la finalización del cribado son homogéneas en las guías principales, estableciendo como edad los 65 años, siempre y cuando no haya habido alteraciones en los últimos 10 años. Si existe antecedente de lesión de alto grado, el cribado se debe extender, independientemente de la edad, hasta 20 años de seguimiento (7).

Situaciones especiales

Pacientes con histerectomía

En el caso de las pacientes histerectomizadas por causa diferente al virus de papiloma humano (VPH), no es preciso continuar con el cribado. En el caso de pacientes histerectomizadas por lesiones de alto grado o cáncer de cérvix, las pacientes deben continuar con el cribado hasta completar los 20 años de seguimiento (8).

Pacientes vacunadas

La implementación de la vacunación rutinaria es todavía reciente como para hacer recomendaciones estrictas sobre la manera de cribar a dichas pacientes. Según los estudios disponibles, es esperable una menos tasa de displasia cervical en dichas pacientes, y por ello es probable que el valor predictivo positivo de las pruebas esté disminuido, sin embargo, aún no existen recomendaciones específicas que difieran de las de la población general para llevar a cabo su cribado (9).

Método de realización de cribado

El cribado con citología, ya sea convencional o líquida, está indicado en cualquier momento del cribado. En función de la disponibilidad del centro, se puede realizar, en lugar de citología o adicional a ésta, la determinación de VPH. Dicha determinación ha demostrado mayor validez interna, si bien no está indicada por debajo de los 30 años por la alta probabilidad de positividad y la escasa relevancia clínica.

Actuación ante resultados anormales

Hay que tener en cuenta que tanto la citología como la determinación de VPH, en este contexto, se consideran pruebas de cribado, y que su objetivo es únicamente identificar las pacientes con mayor riesgo, pero no son un gold-standar y por tanto requerirán habitualmente más pruebas diagnósticas posteriores antes de arrojar resultados concluyentes.

VPH positivo

El VPH solo es adecuado en las pacientes de más de 30 años como método de cribado. Su negatividad, si no existen otros factores de riesgo asociados, permite diferir el siguiente control hasta 5 años. Su positividad, como se exponía anteriormente, indica infección y no lesión, y por ello deberá ser seguido de una citología. En el caso de que la citología resulte negativa, se debe repetir la determinación de VPH en un año. En el caso de que la citología resulte anormal, la actitud será la misma que se expone a continuación para citologías anormales.

Alteración citológica

  • Citología no satisfactoria: en general, suele deberse a una inadecuada visualización de la zona de transformación. Si el informe reporta factores limitantes como inflamación, sangrado o atrofia, se debe tratar las causas subyacentes antes de la nueva determinación. La indicación más aceptada por las guías ante este hallazgo, es la repetición de la toma en un intervalo de 2-4 meses.
  • ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): refleja cambios atípicos en las células escamosas del cuello uterino que no pueden ser específicamente clasificados. Ante dicho resultado, está indicada la realización de VPH para estratificar el riesgo de los hallazgos. En el caso de resultar negativo, se continuará el cribado según el protocolo habitual, y en el caso de resultar positivo, está indicada la realización de una colposcopia. Si no es posible la realización de la misma, la repetición de otra citología al año también es una actitud aceptable.
  • LSIL (Low grade Squamous Intraepithelial Lesion): Las citologías con lesiones de bajo grado deben ser examinadas mediante colposcopio para ser confirmadas, y descartar la presencia de lesiones de mayor grado asociadas. En edades extremas del cribado, las recomendaciones son más laxas; en pacientes de 24 años no se recomienda colposcopia sino repetir la citología en un año, y en pacientes postmenopáusicas es aceptable realizar colposcopia, determinar el VPH, o repetir la citología en 6 o 12 meses.
  • ASC-H (Atypical squamous cells – cannot exclude HSIL): refleja cambios atípicos en las células escamosas del cuello uterino que no pueden ser específicamente clasificados, entre los que no se puede descartar una lesión de alto grado. Ante su hallazgo está indicada una colposcopia, y si no resulta satisfactoria por no encontrarse expuesta toda la zona de transformación, está indicada la biopsia endocervical. En el caso de que la colposcopia ponga de manifiesto la lesión, ésta se debe biopsiar y se actuará conforme al resultado. En el caso de que todos los resultados sean normales, el control debe ser estrecho, repitiéndose la citología a los 6 meses.
  • HSIL (High grade Squamous Intraepithelial Lesion): Las citologías con lesiones de alto grado hacen imperativa una colposcopia. Si ésta pone de manifiesto la lesión, se debe tomar muestra histológica o realizar biopsia excisional. Si la zona de transformación no se visualiza adecuadamente, está indicado el estudio endocervical. Si por el contrario no se logra identificar la lesión citológica, el seguimiento debe ser estrecho, con citología y nueva colposcopia a los 6 meses.
  • ACG (Atipia de células glandulares) o AIS (Adenocarcinoma in situ): Ante una citología con hallazgo de células glandulares atípicas, está indicada la realización de una colposcopia. Además, en pacientes >35 años o con factores de riesgo de cáncer de endometrio, está indicado realizar una biopsia endometrial.

Conclusiones

El cribado cervical para la prevención del cáncer de cérvix es una forma screening poblacional efectivo. Es preciso conocer sus indicaciones y el manejo de sus resultados para su realización adecuada.

Bibliografía

  1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 May-Jun;62(3):147-72.
  2. Ponka D, Dickinson J. Screening with the Pap test. CMAJ 2014; 186:1394.
  3. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Gynecol Oncol 2015; 136:178.
  4. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis 2020; 24:102.
  5. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2020; 70:321.
  6. Maura G, Chaignot C, Weill A, et al. Cervical cancer screening and subsequent procedures in women under the age of 25 years between 2007 and 2013 in France: a nationwide French healthcare database study. Eur J Cancer Prev 2018; 27:479.
  7. White MC, Shoemaker ML, Benard VB. Cervical Cancer Screening and Incidence by Age: Unmet Needs Near and After the Stopping Age for Screening. Am J Prev Med 2017; 53:392.
  8. Videlefsky A, Grossl N, Denniston M, et al. Routine vaginal cuff smear testing in post-hysterectomy patients with benign uterine conditions: when is it indicated? J Am Board Fam Pract 2000; 13:233.
  9. Lei J, Ploner A, Lehtinen M, et al. Impact of HPV vaccination on cervical screening performance: a population-based cohort study. Br J Cancer 2020; 123:155.