Cribado del cáncer colorrectal

Autora: Beatriz Gayol Huerga

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal, es una de las causas principales de mortalidad a nivel mundial y también en España. Sin embargo, es una de las enfermedades que, de detectarse en etapas tempranas puede beneficiarse de un tratamiento eficaz.

Existen pruebas de cribado que han demostrado ser costo-efectivas, como el TSOH, que es actualmente el método utilizado en los programas de cribado poblacional contemplados en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) pero existe una nueva estrategia que se ha desarrollado en los últimos años.

OBJETIVO

Se establece como objetivo principal de esta revisión bibliográfica, conocer la importancia y las diferentes técnicas de cribado para el cáncer colorrectal.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica durante el mes de enero de 2019 en las bases de datos: PubMed, Scielo, Cuiden, Dialnet y google académico. Además de consultar algunos artículos de revista de carácter nacional e internacional y una revisión sistemática avalada por el ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad.

Como DeCS se utilizaron: neoplasia, neoplasia colorrectal y cribado.

DESARROLLO

El cribado o screening es una actividad de prevención secundaria, y como tal, se realiza con el objetivo de detectar de forma precoz una enfermedad para mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad prematura, es decir, disminuir la prevalencia.

Existen unos criterios que se deben cumplir para que una enfermedad pueda ser cribada:

• Enfermedades con alta morbi-mortalidad.
• Enfermedades con historia natural conocida y periodo de latencia.
• Existencia de pruebas diagnósticas con alta especificidad y sensibilidad.
• Evidencia de diagnóstico y tratamiento.
• Técnica costo-efectiva.

En cuanto a la epidemiología del cáncer colorrectal, es importante identificarlo como la primera causa de muerte por cáncer en España, con una incidencia de un 54% en varones y un 25% en mujeres. Un 70% de ellos ocurren de manera esporádica y hasta un 95% de ellos pertenecen al grupo de los adenocarcinomas.

En lo relativo al cribado, ha conseguido que disminuya el riesgo relativo hasta un 20% y aumentar la supervivencia global a los 5 años un 65%.

Entre los factores de riesgo influyentes en el padecimiento de esta enfermedad, se encuentra:

Factores de riesgo no modificables

Edad: En torno al 90% se diagnostica tras los 50 años. Es el factor más determinante.

Sexo: Los hombres tienen el doble de riesgo de desarrollar adenoma o cáncer avanzado, desarrollándolo en edades más tempranas.

Raza: afroamericanos mayor riesgo.

Historia personal de pólipos o de cáncer colorrectal.

Antecedentes personales de ciertos tipos de cánceres: El cáncer de ovario o de útero son los más implicados.

Historia familiar de adenomas o cáncer colorrectal: Los antecedentes de cáncer colorrectal en familiares de primer grado aumenta el riesgo de cáncer colorrectal en 2 a 3 veces. En el caso de los familiares de segundo grado con cáncer colorrectal, el riesgo aumenta tan sólo el 25 a 50% del riesgo de la población promedio.

Enfermedades inflamatorias intestinales: Suponen menos del 1%.

Síndrome hereditario: Supone entre el 3-5% de los casos de cáncer colorrectal (CCR).

Diabetes mellitus: El riesgo de cáncer colorrectal se estima un 27% más alto aunque no hay correlación clara. Estudios sugieren que puede deberse, en parte, a los factores de riesgo compartidos. La hiperinsulinemia y la hipoglucemia pueden desempeñar un papel en la criogénesis color rectal. Además, el tratamiento ara la diabetes puede influir en la aparición o evolución del cáncer colorrectal. Por otro lado, la insulina, sulfonilureas y metformina parecen tener un efecto protector.

Factores de riesgo no modificables

Inactividad física.

Consumo de tabaco: aumenta el riesgo de adenoma 2 veces, y el 15-20% de cáncer colorrectal.

Consumo de alcohol: Se ha sugerido que la ingesta de + 2 bebidas alcohólicas/ día aumenta dos veces el riesgo de cáncer colorrectal.

Sobrepeso: La obesidad abdominal (tipo androide) es un factor de riesgo.

Carne roja y procesada: La relación ha suscitado mucha controversia:

– El consumo de carne roja: por 100 g/ día → aumento del 17% de riesgo.

– El consumo de carne procesada: por cada 50 g/ día aumento del riesgo en un 18%. 

– La carne cocinada muy hecha ó en contacto directo con el fuego presenta aminas heterocíclicas (AHC) en su superficie.

Grasas: La información disponible es contradictoria:

– Ácidos grasos poli y monoinsaturados (aceites de semilla y de oliva) y el pescado (omega 3) pueden suponer un factor de protección para el cáncer colorrectal.

– Ácidos grasos saturados pueden ser un riesgo, así como los ácidos grasos Trans.

Por otro lado, y muy relacionado con la labor de educación enfermera, resulta interesante conocer factores que, según las últimas evidencias, muestran protección frente al cáncer colorrectal:

Calcio y vitamina D: Varios estudios, aunque no todos, muestran una relación inversa entre el consumo de calcio y vitamina D y la incidencia del cáncer colorrectal o adenomas. Su mecanismo consiste en inhibir la carcinogénesis uniéndose a los ácidos biliares en la luz intestinal inactivándolos o bien inhibiendo directamente la proliferación de las células colónicas epiteliales.

Oligoelementos:

-El selenio (Se) posee acción antioxidante al formar parte de la enzima glutation peroxidasa, efecto supresor de la proliferación celular e incremento de la respuesta inmune.

-El hierro participa activamente en el metabolismo oxidativo intracelular y en la generación de radicales libres. Dietas con un elevado consumo de Fe parecen incrementar el riesgo de cáncer colorrectal.

Frutas y verduras: La gran cantidad de folatos y flavonoides, junto con la fibra y quizá las vitaminas antioxidantes podrían explicar parte del efecto protector de estos alimentos.

Vitaminas antioxidantes (A, C y E): Las vitaminas antioxidantes (A, C y E) o sus precursores podrían tener un papel protector en el cáncer colorrectal. El mecanismo sería proteger al epitelio colónico del estrés oxidativo inducido por los carcinógenos.

Soja: Las saponinas se caracterizan por tener propiedades surfactantes, uniéndose a los ácidos biliares y al colesterol reduciendo su absorción y recirculación.

Ajo: Hay diversos estudios que muestran un posible efecto protector. Entre los mecanismos protectores implicados destacan la inducción de sistemas enzimáticos detoxificantes y el bloqueo de la reducción de nitratos a nitritos.

Consumo de café: La ingesta de café podría disminuir el riesgo de cáncer colorrectal debido a su contenido de sustancias antimutagénicas, además de aumentar la motilidad intestinal disminuyendo el tiempo de contacto de la mucosa con los agentes mutagénicos.

Ejercicio físico:

–Provoca aumento del peristaltismo que conllevaría una disminución del contacto entre los factores carcinógenos y la mucosa colónica.

-Efecto sobre la secreción hormonal, estrógeno, progesterona, prolactina, LH y FSH, con lo que el efecto protector del ejercicio sería más intenso en las mujeres

-Ejerce un impacto beneficioso sobre el sistema inmune.

Uso de analgésicos no esteroideos: AAS en dosis altas y durante un mínimo de 10 años de consumo, disminuye la incidencia de adenomas y de cáncer colorrectal. Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 disminuyen la recurrencia de adenomas.

Terapia de restitución hormonal en posmenopáusicas: A largo plazo muestra una asociación inversa con el CCR pero no alcanza significación estadística ya que éste desaparece a los 3 años del cese del tratamiento.

Fibra: Ha dado lugar a una gran controversia: La fibra insoluble es la más eficaz en reducir la carcinogénesis. El mecanismo:

• Disminución del contacto de carcinógenos con la luz intestinal
• Inactivación de precursores tumorales
• Facilita la saciedad ( el consumo de energía)
• Alteración de la flora colónica
• Reducción del pH intraluminal
• Aumenta la excreción de ácidos biliares.

CRIBADO DEL CÁNCER COLORRECTAL

Según recomienda la PAPPS 2016 el cribado irá dirigido a la población sana entre 50 / 70 años (ANEXO 1) realizando el test de detección de sangre oculta en heces cada 1-2 años teniendo en cuenta los siguientes criterios:

Criterios definitivos de exclusión

Antecedentes personales de adenomas

Antecedentes personales de cáncer colorrectal

Antecedentes familiares de cáncer colorrectal con criterios de alto riesgo*

Antecedentes de patología de colon susceptible de seguimiento colonoscópico específico (enfermedad inflamatoria intestinal – EII, poliposis adenomatosa…)

Enfermedad terminal

Enfermedad o invalidez que contraindique el estudio posterior de colon o que requieran un seguimiento específico

* Historia familiar de síndrome polipósico o cáncer colorrectal hereditario no polipósico o historia familiar de cáncer colorrectal (2 familiares de primer grado afectos con independencia de la edad de diagnóstico o familiar de primer grado afecto y diagnosticado antes de los 60 años). ANEXO 2

Criterios no definitivos de exclusión

Enfermedad o invalidez que en el momento actual contraindiquen el estudio posterior del colon, si se prevé una posible recuperación.

Examen endoscópico (sigmoidoscopia o colonoscopia) practicado en menos de 5 años.

La invitación a la participación en el programa, se hará preferiblemente por invitación, por carta postal personalizada, realizada desde las Gerencias de Atención Primaria de las Áreas de Salud correspondientes. NO obstante, los profesionales sanitarios de los EAP y de los Servicios de Atención Especializada, aprovecharán la actividad asistencial para captar a personas susceptibles de ser incluidas en el cribado llevando a cabo entonces, una captación oportunista.

TÉCNICAS DE CRIBADO

→ TSOH: TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES.

Ha sido el primer método de cribado que demostró beneficios al disminuir la mortalidad de la enfermedad. Se trata de una prueba no invasiva, y que por tanto, no genera efectos adversos por sí misma. Existen dos tipos:

1.- QUÍMICO (gFOBT): “Guayaco”

El mecanismo de acción se basa en la reacción química mediada por la peroxidasa del grupo hemo que oxida al guayaco en presencia de peróxido de hidrógeno produciendo una coloración azulada. Inconvenientes:

• Recoger 3 muestras en días consecutivos.
• No son específicos para sangre humana:
• Falsos Positivos con alimentos  carne roja y algunas frutas y hortalizas.
• Falsos Negativos  cantidades excesivas de vitamina C.
• Falsos Positivos con medicamentos sangrado gastrointestinal (ACO, AAS, AINES)
• Los pólipos adenomatosos son menos probables de detectar ya que no detecta concentraciones de hemoglobina por debajo de aproximadamente 600 microgramos/gramos de heces)
• Resultado de la prueba cualitativa (positiva/negativa).

2.- INMUNOLÓGICO (FIT):

Se trata de una reacción inmunológica entre la hemoglobina humana y un anticuerpo específico. Ventajas:

• No causa reacciones cruzadas con alimentos ni medicamentos.
• Detectan concentraciones muy bajas (40 a 300 microgramos).
• Mayor sensibilidad y especificidad.
• Una muestra de heces – Mayor tasa de adherencia.
• Pese a su mayor coste por persona cribada, el coste- efectividad del programa es claramente superior.
• Resultado cualitativo o cuantitativo. La selección del punto de corte puede adaptarse a los recursos financieros y de endoscopia.
• Detecta la sangre del colon solamente.
• Las directrices europeas recomiendan en la actualidad este tipo de test como la prueba de elección para el cribado de cáncer colorrectal en la población de riesgo moderado.

→ ADN FECAL:

Se trata de una nueva estrategia de cribado de cáncer colorrectal que se ha desarrollado en los últimos años, esta prueba es capaz de detectar ADN alterado presente en adenomas y carcinomas, el cual no se afecta en los procesos digestivos y, por tanto, permite su detección.

VENTAJAS:

• No depende de la detección de sangrado.
• No necesita restricción dietética o de medicamentos que puedan afectar el resultado.
• Se necesita una sola recolección de heces (al menos 30 g).
• Mejor adherencia.
• Alta sensibilidad y especificidad.
• Periodo más distanciado.

LIMITACIONES:

• El test solo detecta 21 tipos de mutaciones.
• El costo es más alto.
• La frecuencia con la que debe repetirse es incierta.
• La muestra deberá congelarse durante al menos 8 h antes del análisis.

CONCLUSIONES

• El cáncer colorrectal es la primera causa de muerte por cáncer en España con una incidencia en España: hombres 54% y mujeres 25%.
• Con el cribado se ha conseguido que disminuya el riesgo relativo un 20%.
• La detección de sangre oculta en heces es la técnica de cribado propuesta por el SNS.
• La detección de ADN fecal es una nueva estrategia desarrollada en los últimos años con alta sensibilidad y especificidad.

ANEXO 1

ANEXO 2

Anexos- Cribado del cáncer colorrectal

BIBLIOGRAFÍA

• Hano García OM, Castellanos Gutiérrez M, Calzadilla Bertot L, Villa Jiménez OM. Validación de técnica inmunoquímica para detección de sangre oculta en heces. Rev Cubana Invest Bioméd [Internet]. 2014 [consultado 5 enero de 2019]; 33( 1 ): 19-33. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002014000100003&lng=es.
• Carballo F, Muñoz-Navas M. Prevention or cure in times of crisis: the case of screening for colorectal cancer. Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2012 [Consultado 10 enero de 2019]; 104( 10 ): 537-545. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082012001000006&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082012001000006.
• Schreuders EH, Grobbee EJ, Spaander MCW, Kuipers EJ. Advances in Fecal Tests for Colorectal Cancer Screening. Curr Treat Options Gastroenterol [Internet]. 2016 [Consultado 24 enero de 2019]; 14: 152-162. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4783443/#
• Borràs Josep M, Espinàs Josep A. Cribado del cáncer colorrectal: entre las dudas y la evidencia. Gac Sanit [Internet]. 2002 [Consultado 24 enerode 2019]; 16( 4 ): 285-287. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112002000400001&lng=es.
• Gil Parada FL, Torres AM, Riveros Santoya SV, Castaño Llano R, Ibáñez H, Huertas Quintero MM et al . Guía de práctica clínica para la tamización del cáncer colorrectal – 2015. Rev Col Gastroenterol [Internet]. 2015 [Consultado 6 enero 2019]; 30(1): 67-74. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572015000500008&lng=es.
• Grau J, Serradesanferm A, Polbach S, García Basteiro AL, Trilla A y Castells A. Colorectal cancer screening programs in the population at average risk in the European Union and Spain. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2010 [Consultado 6 enero 2019];33 (2): 111-8. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-programas-cribado-del-cancer-colorrectal-S0210570509003744
• Morillas JD, Castells A, Orioll I, Pastor A, Pérez Segura P, Echevarria JM et al. The Alliance for the Prevention of Colorectal Cancer in Spain. A civil commitment to society. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2012 [Consultado 6 enero 2019];35(3): 109-28. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-alianza-prevencion-del-cancer-colon-S0210570512000209
• Quintero E. Chemical or immunological tests for the detection of fecal occult blood in colorectal cancer screening?. Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2009 [Consultado 6 enero 2019];32(8): 565-76. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-test-quimico-o-test-inmunologico-S0210570509003987
• López Torres G y Hernández Carmona A. Cribado del cáncer colorrectal. AMF [Internet]. 2010 [Consultado 6 enero 2019]; 6(6): 338-45. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=20
• Choi Y, Sateia HF, Peers KS y Stewart RW. Screening for colorectal cancer. Seminars in oncology [Internet]. 2017 [Consultado 5 enero 2019]; 44 (1): 34–44. Disponible en: http://www.seminoncol.org/article/S0093-7754(16)30069-0/references
• Programa de prevención y detección precoz de cáncer colorrectal en Castilla y León