Controversias del cribado de cáncer de próstata mediante el uso del antígeno prostático específico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 138.2

Autor principal (primer firmante): Olga Encinas Rodríguez

Fecha recepción: 02/11/2023

Fecha aceptación: 14/11/2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 138.2

Encinas Rodríguez, Olga 1; Lope Romero, Rodrigo 2

1. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Los Cubos. Burgos
2. FAE de Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. José Luis SantaMaría. Burgos.

Resumen

El cáncer de próstata representa la patología oncológica más frecuente entre la población masculina y se encuentra entre las condiciones médicas más mortales.

La utilización del Antígeno Prostático Específico (PSA) como método de detección temprana del cáncer de próstata se ve restringida debido a su baja especificidad y a la tendencia de muchos cánceres de próstata a desarrollarse de manera asintomática.

Esto puede resultar en un sobrediagnóstico y, en consecuencia, en un tratamiento en exceso, lo que puede tener efectos adversos.

A pesar de estos desafíos, diversos estudios respaldan la implementación de programas de cribado organizados, ya que han demostrado reducir las tasas de mortalidad específica. Al mismo tiempo, estos programas pueden mejorar la calidad de vida y aumentar las tasas de supervivencia al permitir la detección temprana y la prevención de la propagación metastásica de la enfermedad.

En la actualidad, se promueve la adopción de decisiones informadas y compartidas entre los profesionales de la salud y los pacientes en lo que respecta al cribado y al tratamiento del cáncer de próstata.

Además, los avances en la investigación de nuevos biomarcadores y el uso de la resonancia magnética podrían suponer un progreso significativo en el manejo de pacientes bajo vigilancia activa, ya que permitirían distinguir de manera más precisa entre los cánceres de próstata asintomáticos y los clínicamente relevantes.

Palabras clave

Cáncer de próstata, cribado de cáncer, sobrediagnóstico, sobretratamiento

Introducción

Objetivos

El objetivo principal del trabajo es analizar la evidencia que existe respecto al sobrediagnóstico y sobretratamiento en el cribado de cáncer de próstata derivado del uso del antígeno prostático específico (PSA).

Los objetivos secundarios incluyen determinar si el empleo del PSA en el cribado conlleva una disminución de la tasa de mortalidad por cáncer de próstata, evaluar la prevalencia de sobrediagnóstico en el cribado según las características sociodemográficas, valorar el impacto en la calidad de vida y los efectos adversos secundarios a las intervenciones realizadas tras el diagnóstico y analizar la relación costo-efectividad del cribado.

Importancia del tema

El cáncer de próstata es la patología oncológica más común en varones y la tercera más letal. En 2022, se registraron 30.884 nuevos diagnosticados y 5.924 muertes ¹.

Antes de entrar en materia, es importante saber que el cáncer de próstata comienza por disfunción en los mecanismos de control del ciclo de reproducción celular, lo que conlleva un crecimiento descontrolado de las células de la próstata, originando este tipo de cáncer con diferentes niveles de riesgo según la escala de Gleason, que evalúa las características anatomopatológicas, y gradúa el riesgo del tumor.

Además, teniendo en cuenta estas particularidades y otros factores que indican la extensión del tumor, las tasas de supervivencia a cinco años se sitúan en un 99% en detección temprana, frente al 32% en metástasis, subrayando la importancia de contar con una herramienta que permita la identificación temprana ^2,3.

Desde los años 80, el antígeno prostático específico (PSA) se emplea para la detección temprana, acompañado de biopsias transrectales mínimamente invasivas guiadas por ecografía, aumentando el diagnóstico en un 50% entre 1980 y 20004. El PSA es una es una proteína generada de manera exclusiva en las células de la próstata, y en circunstancias normales, se encuentra en la sangre en niveles bajos.

Su concentración aumenta en respuesta al estrés prostático en diversas situaciones, desde fisiológicas como el ejercicio intenso hasta condiciones patológicas como infecciones, hiperplasia benigna de próstata o cáncer de próstata ⁵.

En el contexto específico del cáncer de próstata, las estadísticas oscilan desde un riesgo del 22% cuando los valores de PSA están entre 4-10 ng/mL hasta un 50% en cifras de PSA mayores de 10 ng/mL, siendo por tanto una prueba poco específica ⁶.

La falta de especificidad del PSA y la naturaleza asintomática de algunos casos de cáncer han llevado a una situación de sobrediagnóstico, estimado en 12% (estudio PLCO) y 50% (estudio ERSPC). Dado que la biopsia es el principal método de diagnóstico, surge preocupación por los posibles efectos adversos como infecciones, hematuria y dolor asociados a esta situación ⁷.

Este sobrediagnóstico conduce a exceso de tratamientos y posibles efectos adversos como infecciones, hematuria y dolor debido a las biopsias. A su vez, los tratamientos innecesarios pueden causar efectos secundarios significativos como incontinencia urinaria y disfunción eréctil ⁷.

Material y métodos

Se ha realizado una revisión sistemática que involucra la recopilación y el análisis exhaustivo de la literatura con relación al sobrediagnóstico y el sobretratamiento resultante de la utilización del antígeno prostático específico en el proceso de cribado del cáncer de próstata.

Búsqueda bibliográfica

La recopilación de artículos se llevó a cabo utilizando las bases de datos de Cochrane, Embase y PubMed. En la estrategia de búsqueda se incluyeron los términos “prostate cancer”, “screening”, “overdiagnosis” y “overtreatment”, y se utilizó el operador boleano “AND”.

Se emplearon los descriptores y las ecuaciones de búsqueda que se detallan a continuación en la tabla 1.

Criterios de elegibilidad

Los criterios de elegibilidad incluyeron todos los artículos que vincularan el sobrediagnóstico y el sobretratamiento con el uso del antígeno prostático específico en el cribado del cáncer de próstata. La búsqueda se restringió a publicaciones entre el 2013 y el 2023, con presencia de resumen (abstract) y acceso libre.

La estrategia de búsqueda fue similar para todas las bases de datos. Se seleccionaron todos los artículos de acceso abierto en cualquier idioma que se obtuvieran a través de búsqueda mediante los términos MESH.

En los artículos obtenidos de la fuente de información PubMed, no se aplicaron criterios de elegibilidad según el tipo de artículo. Sin embargo, en las búsquedas de las fuentes Cochrane y Embase, se restringió la selección a tipos específicos de publicaciones. En Cochrane, se eligieron los artículos que fuese revisiones Cochrane y ensayos clínicos.

En Embase, se eligieron aquellos que fuesen revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos controlados.

Limitaciones de la búsqueda

Encontramos dos artículos cuyas fechas de publicación están fuera del rango establecido en la base de datos Cochrane. Adicionalmente, hemos realizado una exclusión manual de seis artículos que no cumplieron en su totalidad con los criterios de búsqueda establecidos. Estos fueron excluidos debido a la falta de acceso gratuito al texto completo.

Sin embargo, de estos seis artículos, tres fueron posteriormente incluidos de forma manual después de obtener acceso al texto completo.

De manera similar, en la base de datos Embase, hemos excluido cinco artículos debido a la falta de acceso gratuito al texto completo. De estos, hemos incluido, manualmente dos artículos después de obtener acceso completo a sus textos. En la figura 1 se resume el proceso de selección de la literatura.

Resultados

Mortalidad general y mortalidad específica

En la revisión de las tres bases de datos consultadas se hace referencia principalmente a dos ensayos clínicos aleatorizados que se centran en evaluar la efectividad de antígeno prostático específico (PSA) como prueba de detección cáncer de próstata en varones asintomáticos.

Estos estudios son el “European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC), realizado en Europa, y el ensayo “Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO), realizado en América del Norte. Ambos ensayos son fundamentales para respaldar las recomendaciones actuales relacionadas con el cribado del cáncer de próstata.

Ensayo ERSPC

El ensayo clínico ERSPC comenzó en 1993, inicialmente en los Países Bajos y Bélgica, para evaluar la efectividad de la detección temprana en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. Durante el transcurso del estudio, se añadieron cinco centros de investigación adicionales en Finlandia, Italia, Suecia, Suiza y España, en un periodo que abarcó desde 1994 hasta 1998.

Posteriormente, en el año 2000, se unió Francia al estudio.

En el análisis primario de este ensayo, se evaluó la tasa de mortalidad por el cáncer de próstata en hombres de edades entre 55 y 69 años. Estos hombres fueron seleccionados al azar para participar en el estudio y someterse a las evaluaciones pertinentes ⁸.

En el ensayo clínico ERSPC, se encontró que la detección temprana mediante el uso del PSA resultó en una reducción del 20% en las tasas de mortalidad por cáncer de próstata, específicamente en hombres de edades entre 55 y 69 años.

Sin embargo, es relevante destacar que esta disminución no fue uniforme en todos los países participantes, ya que solo dos países experimentaron una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de próstata debido a la detección temprana ⁹.

Después de realizar un análisis de seguimiento durante 11 años en la actualización del ensayo ERSPC, se observó una disminución relativa del riesgo de muerte por cáncer de próstata del 21% en comparación con el grupo de control. Tras el ajuste de datos por incumplimiento de protocolo, esta reducción aumentó al 29%.

En general, se concluyó que existe una asociación entre la prueba del PSA y una disminución de hasta el 30% en la mortalidad por cáncer de próstata. Sin embargo, es importante mencionar que no se observó una reducción en la mortalidad por todas las causas en este estudio ⁹.

Durante el periodo de seguimiento medio en el estudio ERSPC, se observó que se necesitaba examinar a 1055 hombres para detectar un caso adicional de cáncer de próstata y se requería tratar a 37 hombres más para prevenir una muerte adicional por esta enfermedad en un periodo de seguimiento de 11 años ^10,11.

Además, tras realizar detecciones organizadas de PSA cada 4 años en hombres de 55 a 69 años y un seguimiento de 13 años, se observó una reducción del 21% en el riesgo de mortalidad por cáncer de próstata en el grupo sometido a las pruebas.

Esta reducción aumentó al 27% después de ajustar los datos por la no participación, lo que se tradujo en términos absolutos en una disminución de 1,28 muertes por cada 1000 hombres asignados al azar que participaron en el estudio ^{9,10,12,13,14,15,16,17.}

Un seguimiento de 16 años ha demostrado que el cribado con PSA reduce la mortalidad por cáncer de próstata en un 20%, pero no tiene efecto sobre la mortalidad general por cualquier causa ¹⁸.

Los datos muestran que se necesitan examinar a 570 hombres para prevenir una muerte por cáncer de próstata en comparación con los 742 hombres necesarios durante los 13 años de seguimiento ¹⁹.

El ajuste por incumplimiento y contaminación por PSA (detección en el brazo control) reveló una mayor reducción de la mortalidad por cáncer de próstata a favor de la detección, variando entre el 22% y el 32% en diferentes centros del estudio ¹⁸.

Basado en el ensayo ERSPC, se concluye que la prueba de detección de PSA probablemente no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad por todas las causas, lo que equivale a cero muertes menos por cualquier causa por cada 1000 participantes examinados.

Es importante tener en cuenta que la calidad de la evidencia se vio afectada por sesgos ^13.

Ensayo de Gotemburgo

El ensayo de Gotemburgo, la porción sueca del estudio ERSPC, investigó a varones de 50 a 64 años, asignados aleatoriamente a grupos de detección bienal de PSA y grupos de control. Se encontró que hubo una reducción aún mayor en la mortalidad específica por cáncer de próstata en este ensayo, alcanzando el 44% en un seguimiento de 14 años.

El cociente de riesgo (Hazard Ratio) fue de 0,80 para el estudio ERSPC en general y de 0,65 para el ensayo de Gotemburgo en particular ^14,20,21.

Arnsrud-Godtman informó acerca del cribado tanto oportunista como organizado en el ensayo de Gotemburgo.

Se encontró que el cribado organizado generó una reducción del 42% en la mortalidad por cáncer de próstata en comparación con el cribado oportunista ^12,22.

Un subestudio mostró que iniciar la detección a una edad temprana adelantó el diagnóstico sin aumentar el riesgo de sobrediagnóstico, pero la decisión de detener la detección sí aumentó dicho riesgo ¹⁴.

Ensayo PLCO

El ensayo PLCO fue un estudio multicéntrico aleatorizado en hombres de 55 a 74 años. En este ensayo, no se encontraron diferencias significativas en términos de mortalidad por cáncer de próstata entre los grupos sometidos a detección de PSA y el grupo de control que no recibió detección ^{8,9,15,18,20,21,23,24}.

Ambos estudios presentaban limitaciones. En el estudio PLCO, las más importantes fueron la «contaminación del brazo control», el exceso de preselección y la condición de realizar biopsias solo en hombres con niveles de PSA superiores a 4,0 ng/mL, lo que pudo influir en la falta de diferencias en la mortalidad ⁹.

En el ensayo ERSPC, se utilizaron diferentes puntos de corte para los niveles de PSA, lo que contribuyó a la heterogeneidad de los datos debido a la participación de diferentes centros con distintos intervalos de detección y umbrales de PSA para realizar biopsias ¹⁵.

Otros ensayos clínicos

En 2017, el Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) llevó a cabo un estudio de modelado estadístico que examinó la contaminación entre los brazos de control de los estudios ERSPC y PLCO, centrándose en las diferencias en la implementación de la detección de PSA ^18,22.

Se encontró que la detección de PSA condujo a tasas más bajas de cáncer específico y que anticipar el tiempo de detección estaba relacionado con una mayor reducción en la mortalidad por cáncer de próstata en ambos estudios.

En el estudio ERSPC, la detección de PSA mostró una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de próstata, con una variación de entre el 25% y el 31%. En el estudio PLCO, esta reducción varió entre el 27% y el 32%.

En última instancia, se llegó a la conclusión de que la detección de PSA resultó en una disminución de la mortalidad específica por cáncer de próstata en ambos ensayos. Estos resultados se respaldan en múltiples referencias bibliográficas ^18,21,22,25.

Un ensayo llamado CAP, realizado en 2018, evaluó un modelo oportunista de cribado de PSA, pero no encontró beneficios en términos de mortalidad específica después de 10 años de seguimiento ²¹.

Sin embargo, este ensayo presentó limitaciones que afectan la interpretación de los resultados, incluida una baja tasa de asistencia y la realización de una única prueba de PSA ^12,21,25.

Cribado general

Los resultados de diversos estudios que han demostrado cierta reducción en la mortalidad por cáncer de próstata han influido en las recomendaciones relacionadas con el uso del PSA como método de cribado.

Inicialmente, el grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (US Preventive Services Task Force, USPSTF) emitió recomendaciones desaconsejando las pruebas de detección de PSA entre 2008 y 2012 debido al riesgo de sobrediagnóstico.

Estas recomendaciones se basaron en la calidad variable de los ensayos clínicos aleatorizados y en una mala interpretación de los datos disponibles ^11,16,22,26. Como resultado, muchos médicos de atención primaria dejaron de realizar pruebas de detección de PSA debido a estas recomendaciones ²².

Sin embargo, en contra de la recomendación de 2012, el grupo USPSTF llevó a cabo una revisión en 2018 que cambió el enfoque previo ^{16,19,20,21,25,26}. Actualmente, la detección del cáncer de próstata se basa en una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente, especialmente para aquellos pacientes con edades entre 55 y 69 años.

Tanto la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) como el grupo USPSTF han cambiado la recomendación de detección del cáncer de próstata de una calificación D a C debido a este cambio en el paradigma ¹².

Estos cambios reflejan una mayor comprensión de la evidencia y la necesidad de considerar individualmente los riesgos y beneficios en la detección del cáncer de próstata. Las referencias bibliográficas respaldan estos cambios en las recomendaciones.

En hombres jóvenes de entre 55 y 60 años, se ha observado que los casos de cáncer de próstata diagnosticados varían según los niveles de PSA de la siguiente manera: para un PSA < 0,49 ng/mL, la incidencia estimada es del 0,4%; en el rango de 0,50-0,99 ng/mL, la incidencia es del 1,5%; en el rango de 1,00-1,99 ng/mL, la incidencia aumenta a un 5,4%; en el rango de PSA de 2,00-2,99 ng/mL, el riesgo se duplica en comparación con el intervalo previo; para un PSA en el rango de 3,00-3,99 ng/mL, la incidencia es del 15,3%; y finalmente, para un PSA > 4,00 ng/mL, la incidencia llega al 29,5%20.

Aunque actualmente se utiliza un punto de corte de PSA de 4,0 ng/mL en la detección, el estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) en 2004 encontró que el 15% de los hombres con niveles de PSA por debajo de 4,0 ng/mL tenían cáncer de próstata. Esto llevó a reconsiderar el PSA como un marcador dicotómico y en cambio se lo considera como indicador continuo de riesgo ^9,14,15,17.

A pesar de ser una prueba de detección, el PSA tiene limitaciones en cuanto a la sensibilidad y especificidad, y no se considera un predictor confiable del resultado de una biopsia ^15,24. Por esta razón, se ha establecido que es importante estratificar por riesgo a los pacientes que se someten a la detección de PSA, clasificándolos en diferentes grupos según sus niveles de PSA y otros factores clínicos.

Esta estrategia es relevante ya que la intervención temprana, comparada con la intervención tardía o la observación, mejora la tasa de supervivencia en casos de cáncer de próstata ¹⁹.

En pacientes con bajo riesgo de desarrollar cáncer de próstata, se tiende a optar por la «vigilancia activa», una estrategia que implica un seguimiento más estrecho en lugar de un tratamiento inmediato. Esto implica monitorear regularmente los niveles de PSA y otros indicadores para evaluar la progresión del cáncer.

Si la enfermedad muestra signos de avance, se puede intervenir en ese momento, lo que reduce los daños potenciales asociados con tratamientos innecesarios en pacientes con bajo o intermedio riesgo de progresión ¹⁹.

Factores de riesgo

Además de la edad, existen dos factores de riesgo principales asociados al cáncer de próstata: antecedentes familiares de la enfermedad y pertenecer a la raza afroamericana. Según datos del registro SEER del Departamento de Salud de los Estados Unidos, los hombres con estos factores tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad.

La incidencia de cáncer de próstata en EE. UU. es aproximadamente un 60% mayor en hombres afroamericanos que en blancos, y la tasa de mortalidad es de 2 a 3 veces mayor en la población afroamericana ^14.

Un análisis liderado por Spyridon P. Basourakos reveló que la detección de cáncer de próstata mediante el PSA es más beneficiosa para los hombres de raza negra. Se encontraron valores más bajos de «número necesario para diagnosticar» (NND) y «número necesario para tratar» (NNT) en comparación con otros grupos étnicos.

Estos resultados sugieren que estas conclusiones deben ser consideradas en la formulación de directrices clínicas relacionadas con la detección de cáncer de próstata en la población afroamericana ²⁷.

Tener un familiar de primer grado con antecedentes de cáncer de próstata es otro factor de riesgo significativo. Un estudio liderado por Grill y su equipo mostró que la probabilidad de ser diagnosticado con cáncer de próstata aumenta de 2.1 a 2.5 veces en hombres con un familiar de primer grado diagnosticado de cáncer de próstata antes de los 60 años.

Sin embargo, se descubrió que los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata tienen un riesgo similar de ser diagnosticados con cáncer de próstata de bajo grado a través de la detección en comparación con hombres sin tales antecedentes ¹⁴.

Otro estudio realizado por Raheem y colaboradores, que involucró a pacientes con cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical, no encontró un mayor riesgo de cáncer de próstata agresivo o recurrencia bioquímica en aquellos con familiares de primer grado que habían fallecido a causa de cáncer de próstata en comparación con los pacientes sin antecedentes familiares.

Estos hallazgos han llevado a algunas guías clínicas a recomendar la realización de pruebas de detección de cáncer de próstata mediante PSA a partir de los 45 años en hombres con familiares de primer grado diagnosticados con cáncer de próstata ¹⁴.

Edad y otras indicaciones para realizar la prueba de detección

La elección de la edad para realizar las pruebas de detección de cáncer de próstata mediante PSA es un tema de debate continuo. Existen opiniones divergentes sobre cuándo comenzar y detener estas pruebas.

Un subestudio del ensayo de Gotemburgo sugiere que iniciar el cribado con PSA a edades más tempranas podría adelantar el diagnóstico de cáncer de próstata sin necesariamente causar sobrediagnóstico.

No obstante, el cese del cribado a cierta edad podría contribuir al sobrediagnóstico. El estudio The Olmsted comparó el inicio del cribado entre las edades de 40 a 49 años con comenzarlo a partir de los 50 años y encontró que el grupo más joven tenía más posibilidades de someterse a biopsias y ser diagnosticado con cáncer de próstata ¹⁴.

Establecer un límite de edad para finalizar las pruebas de detección de PSA podría afectar el sobrediagnóstico, ya que dejar de realizar pruebas a partir de los 70 años podría reducir el sobrediagnóstico en un 42%11.

Existen diversas guías clínicas con recomendaciones generales para las pruebas de detección de cáncer de próstata, pero difieren en el momento de inicio y finalización del cribado, así como en las situaciones en las que es adecuado adelantar las pruebas.

Las opiniones siguen evolucionando a medida que se acumula más evidencia y se consideran los factores individuales de riesgo y beneficio.

Las guías del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) y la Guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) muestran diferencias notables en sus recomendaciones para la detección de cáncer de próstata mediante el PSA. La guía del MSKCC sugiere que se inicie la detección a los 45 años y que se considere realizar una biopsia si el nivel de PSA es igual o mayor a 3 ng/mL.

Si el PSA se encuentra entre 1 y menos de 3 ng/mL, la guía recomienda repetir la prueba de PSA cada 2-4 años. Si el nivel de PSA es menor a 1 ng/mL, sugiere repetir la prueba cada 6-10 años ¹⁴. Por otro lado, la guía de la EAU recomienda iniciar el cribado a partir de los 50 años con una esperanza de vida mayor a 10 años. Así mismo, establece consideraciones especiales para grupos de alto riesgo.

Para hombres con antecedentes familiares o afroamericanos, la detección podría comenzar a los 45 años y para portadores de una mutación BCRA2, a los 40 años. De la misma forma, es necesario restringir los exámenes cuando la perspectiva de vida indique que los beneficios son poco probables ^14,19,25.

Estos enfoques demuestran cómo las guías clínicas pueden variar en términos de edad de inicio, frecuencia y poblaciones específicas a considerar, destacando la complejidad del tema y la importancia de considerar factores individuales de riesgo y beneficio al tomar decisiones de detección.

Supervivencia

Varios estudios han examinado la progresión del cáncer de próstata hacia etapas metastásicas y comparado la supervivencia entre la vigilancia activa y tratamiento activo, principalmente la prostatectomía radical.

En el ensayo ERSPC, se observó un 42% de aumento en el riesgo relativo de desarrollar metástasis en comparación con el grupo control. Además, se sugirió una posible reducción del 40% en la tasa de detección de metástasis en el momento del diagnóstico en el grupo con detección activa y tratamiento temprano, lo que podría influir en la progresión hacia etapas más avanzadas del cáncer de próstata ¹⁶.

El estudio PIVOT (Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial) llevó a cabo un seguimiento de 22 años y encontró que los pacientes que recibieron tratamiento activo en comparación con la observación tuvieron una reducción del riesgo absoluto de muerte del 5.7%, un año adicional de vida ganado y una necesidad de tratar a 18 pacientes para evitar una muerte.

Estos hallazgos resaltan los potenciales beneficios de la intervención temprana en el cáncer de próstata y la importancia de considerar los resultados a largo plazo en la toma de decisiones clínicas ^19,28.

El ensayo ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) realizó un seguimiento de 10 años y mostró que la prostatectomía radical redujo la mortalidad en un 69% y disminuyó la tasa de progresión a metástasis al menos el doble en comparación con la vigilancia activa ^17,19.

Además, se observó una supervivencia específica de cáncer de próstata a 10 años del 98.8% en hombres con puntuación de Gleason igual o mayor a 7 que eligieron la vigilancia activa. Sin embargo, durante ese período, alrededor del 54.8% de los pacientes bajo vigilancia activa recibieron tratamiento en algún momento.

Estos hallazgos subrayan la importancia de considerar las opciones de tratamiento y la posible progresión del cáncer de próstata en las decisiones clínicas ^12.

El estudio SPCG-4 (Scandinavian Prostate Cancer Group-4) realizó un seguimiento a lo largo de 29 años y encontró que la prostatectomía radical redujo el riesgo absoluto de muerte por cáncer de próstata en un 11.7%.

Se determinó un NNT de 8.4 para prevenir una muerte por cáncer de próstata, y se observó que los pacientes sometidos a prostatectomía radical ganaron un promedio de 2.9 años de vida adicionales durante 23 años de seguimiento ^19.

En una revisión Cochrane de 2020 con un seguimiento de 19.5 años, se halló una disminución del 43% en la mortalidad por cáncer de próstata y del 44% en la incidencia de enfermedad metastásica en comparación con el grupo control ¹⁹.

El uso del PSA para la detección en el estudio ERSPC se asoció con una menor tasa de metástasis. Un análisis de intención de cribado mostró una reducción del 50% en metástasis en el momento del diagnóstico y una disminución del 30% en un seguimiento de 12 años (42% para quienes se sometieron al examen).

El estudio PLCO también evidenció una reducción del 22% en la incidencia inicial de metástasis en el grupo sometido a cribado, aunque no evaluó la incidencia acumulada con el tiempo ²². Estos resultados subrayan los beneficios potenciales de la detección temprana y el tratamiento en la reducción de mortalidad y progresión del cáncer de próstata ¹⁹.

Calidad de vida

La información disponible sobre el impacto de la detección del cáncer de próstata en la calidad de vida es limitada. El estudio MISCAN utilizó modelos basados en datos del ERSPC para estimar que la detección anual en hombres de 55 a 69 años reduciría la mortalidad por cáncer de próstata en un 28% y añadiría 73 años de vida por cada 1,000 hombres.

Sin embargo, al considerar la calidad de vida, esta cifra se redujo a 56 Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC), debido a los efectos adversos del diagnóstico y el sobrediagnóstico ^10,12,22.

Los estudios sobre calidad de vida relacionados con el uso del PSA han señalado molestias tempranas como disfunción urinaria, sexual e intestinal con el tratamiento activo, y ansiedad con el enfoque conservador. A largo plazo, no se observan diferencias significativas en la calidad de vida global y el bienestar entre hombres sometidos a detección y no. Se ha identificado deterioro en función sexual y urinaria en hombres no tratados de 60 a 80 años ²².

Coste – efectividad

La información sobre la relación coste-efectividad de la detección de cáncer de próstata con PSA es limitada. El modelo MISCAN evaluó 68 estrategias de cribado y encontró que intervalos cortos de 3 años o menos eran más rentables que intervalos más largos. El cribado a edades de 55, 57 y 59 años tenía un costo-efectividad incremental de €44,000 por AVAC ganado.

Sin embargo, el cribado a partir de los 63 años resultó menos rentable debido a la disminución de los AVAC debido al sobrediagnóstico. Además, se destacó que la eficacia económica del cribado disminuye en personas mayores ¹².

En un escenario en el que el 25% de los hombres asisten al cribado a las edades de 55, 57 y 59 años, y luego continúan con el cribado oportunista bienal a tasas del 40% entre las edades de 60-69 y del 46% a la edad de 70-79, los costos totales de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata por cada 1,000 hombres a lo largo de su vida serían 1.67 millones de euros más que en una situación sin ningún cribado, con un beneficio neto de 0.9 AVAC.

En otro escenario, en el que el 80% de los hombres se someten al cribado y solo la mitad de ellos continúa con el cribado oportunista, los costos netos serían de 1.55 millones de euros y se obtendrían 6.7 AVAC. En un tercer escenario, con un programa de cribado a las edades de 55, 57 y 59 años sin cribado oportunista posterior, los costos serían de 1.1 millones de euros por cada 1,000 hombres y se lograrían 9.9 AVAC12.

En otro análisis de costo-efectividad del estudio CAP, se encontró que no realizar ninguna prueba de detección de PSA tenía los costos más bajos, mientras que repetir la detección cada 2 años para hombres de 50 a 70 años resultaba en los costos más altos. En comparación con la ausencia de detección, todas las estrategias de detección, excepto una sola prueba a los 70 años, llevaron a un leve aumento en los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ²⁹.

Sobrediagnóstico

En relación con el cáncer de próstata, la reducción absoluta de la mortalidad específica es limitada y requiere un largo período para acumularse, lo que podría llevar a un significativo sobrediagnóstico. Incluso al considerar el beneficio global basado solo en el estudio ERSPC y excluyendo otros ensayos clínicos aleatorizados, esta reducción es limitada ¹⁰.

Los estudios principales muestran una mayor detección de cáncer, especialmente en etapas localizadas, pero también indican una disminución en el diagnóstico en etapas avanzadas ^9,10,13. Se establece una relación entre la edad y los niveles de PSA, lo que tiene implicaciones en el sobrediagnóstico del cáncer de próstata ¹¹.

Se ha observado que un porcentaje significativo de casos de cáncer de próstata se detecta en hombres con niveles de PSA por debajo de 4 ng/mL. Sin embargo, a medida que el PSA disminuye por debajo de los umbrales tradicionales para biopsias, el riesgo de encontrar tumores prostáticos que no sean peligrosos aumenta drásticamente.

En casos de detecciones con niveles de PSA inferiores a 1 ng/mL, el riesgo de recibir un diagnóstico patológico de cáncer de próstata en una biopsia es aproximadamente 65 veces mayor que la tasa de mortalidad relacionada con dicho cáncer. Esto subraya la complejidad de equilibrar los beneficios y riesgos de la detección de cáncer de próstata ¹¹.

El estudio de Van Leeuwen mostró que, si se evita realizar detecciones adicionales en pacientes con niveles de PSA por debajo de 2 ng/mL, se podría reducir en un 90% y 50% el número de hombres necesarios para examinar y diagnosticar para prevenir una muerte por cáncer de próstata. Esto sugiere que establecer umbrales específicos de PSA para las detecciones podría mejorar significativamente la eficiencia y efectividad de estos procedimientos ^11.

En las edades avanzadas, el riesgo de sobrediagnóstico en la detección oportunista de cáncer de próstata aumenta, lo que podría anular los beneficios con efectos secundarios adversos ³⁰. Se propone limitar el cribado a hombres de 60 años con niveles de PSA superiores a 1 ng/mL, respaldados por el ensayo europeo.

Para mayores de 70 años, esta estrategia podría ser selectiva. Un análisis modelado del ERSPC mostró que el sobrediagnóstico contrarresta la reducción en la mortalidad relacionada con la detección en mayores de 70 años. La estratificación del riesgo basada en el PSA podría reducir las tasas de sobrediagnóstico y el exceso de tratamiento ¹¹.

Se recomienda un enfoque individualizado y multivariable respaldado por la Asociación Europea de Urología (EAU) para reducir la mortalidad y evitar biopsias y diagnósticos innecesarios ¹⁸.

Ante la falta de consenso en las recomendaciones sobre la detección del PSA y las implicaciones de resultados falsos, se promueve la toma de decisiones compartidas antes del cribado. En este contexto, la incorporación de herramientas de apoyo se traduce en una mejora en la calidad de estas decisiones ^{9,10,18,26,31,32}.

También se sugiere limitar el PSA a pacientes con esperanza de vida menor a 10 años según la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO)9,10. Personas con menor educación tienden a participar más en el cribado, por lo que se recomienda brindar información acerca del sobrediagnóstico y sobretratamiento para fomentar decisiones informadas ²³.

Varias sociedades médicas recomiendan la vigilancia activa como enfoque esencial para tratar el cáncer de próstata de bajo riesgo en hombres, que tiene niveles de PSA <10 ng/mL, un Gleason ≤6 y un estadio clínico T1-T2. Este enfoque implica supervisión minuciosa del tumor y ajustes si la enfermedad progresa ³³.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) realizó una revisión exhaustiva de los estudios PLCO y ERSPC para calcular la tasa de sobrediagnóstico en el cáncer de próstata. Empleando dos métodos diferentes, estimaron que el sobrediagnóstico como un porcentaje de todos los casos de cáncer de próstata diagnosticado fue del 16,4% en el PLCO y del 33,2% en el ERSPC.

Por otro lado, al evaluarlo como un porcentaje de los cánceres detectados durante el periodo de detección, se obtuvieron cifras de un 20,7% en el PLCO y un 50,4% en el ERSPC, que podrían ser clasificados como casos de sobrediagnóstico ^10,12,28,33.

Sin embargo, determinar con precisión la magnitud del sobrediagnóstico en cualquiera de los programas de detección resulta ser una tarea compleja ³³. Según esta revisión sistemática, se registró una reducción mínima o nula en la mortalidad específica por cáncer de próstata, lo que podría estar vinculado al diagnóstico, el cual, a su vez, podría dar lugar a un sobretratamiento ⁹.

Según el estudio ERSCP, sería necesario identificar aproximadamente 27 casos de cáncer de próstata para prevenir una muerte relacionada con esta enfermedad durante un período de seguimiento de 13 años ¹⁶.

Sobretratamiento

Modificar el umbral de detección del cáncer de próstata puede tener consecuencias en la sensibilidad y especificidad del proceso, lo que a su vez puede llevar al sobretratamiento.

Reducir el punto de corte puede aumentar la detección de tumores asintomáticos y causar tratamientos innecesarios, mientras que aumentar el punto de corte puede resultar en la falta de detección de tumores clínicamente relevantes, pudiendo tener implicaciones graves en el pronóstico y la supervivencia de los pacientes ⁹.

El estudio ERSPC sugiere que alrededor del 50% de los casos pueden experimentar sobretratamiento. Sin embargo, revisiones posteriores han mostrado discrepancias en esta cifra, oscilando entre el 1,7% y el 67%16. Datos de Medicare y SEER indican que alrededor del 67% de los pacientes podrían estar sometidos a sobretratamiento, con un costo anual acumulativo estimado de más de $58 millones en los Estados Unidos ^28.

Para abordar los problemas del sobrediagnóstico y sobretratamiento en la detección de cáncer de próstata, se sugiere la adopción de enfoques personalizados y de toma de decisiones compartidas, considerando cuidadosamente los beneficios y riesgos asociados. La vigilancia activa se ha vuelto más común y es respaldada por el USPSTF ^28,31.

Sin embargo, se debe seleccionar cuidadosamente a los pacientes adecuados y establecer protocolos de seguimiento apropiados, basados en una evaluación precisa del riesgo del paciente ^25,28.

En pacientes mayores de 70 años, la detección debe ser más selectiva y basada en factores de riesgo ¹¹. La vigilancia activa en pacientes de bajo riesgo ha demostrado resultados comparables en términos de mortalidad por cáncer de próstata en comparación con enfoques iniciales de intervención definitiva ²⁵.

Tras la revisión del Sistema Gleason Modificado ISUP en 2005 y su actualización en 2014, surgió un nuevo método de categorización de los grados de pronóstico del cáncer de próstata, adoptado por la OMS para reducir el sobretratamiento ²⁸.

El cribado de cáncer de próstata mediante detección del PSA puede llevar a efectos adversos significativos, como ansiedad por resultados falsos positivos en biopsias y problemas psicológicos relacionados con el sobrediagnóstico y el tratamiento conservador ^{9,10,16,17,22}.

Las biopsias prostáticas pueden dar lugar a efectos negativos como hemorragias, dolor e infecciones, así como la necesidad de repeticiones de la prueba debido a resultados falsos negativos, lo que requiere seguimiento médico en aproximadamente un tercio de los casos ^9,13,16,17.

La tasa general de hospitalización después de una biopsia suele situarse alrededor del 3%, llegando incluso al 7% en algunos estudios, siendo las infecciones la principal causa de estas hospitalizaciones. Sin embargo, la tasa de mortalidad asociada a estas complicaciones se mantiene por debajo del 1% ¹⁷.

Los tratamientos para el cáncer de próstata, como la prostatectomía radical y la radioterapia, pueden llevar a la aparición de efectos secundarios significativos. Entre estos efectos se encuentran la incontinencia urinaria, la disfunción eréctil y los problemas intestinales, siendo estos últimos más comunes después de la radioterapia ^{9,10,11,12,14,17,28,33}.

Estos problemas pueden afectar hasta alrededor del 60% de los pacientes sometidos a estos tratamientos. Por ejemplo, en el estudio ProtecT, con un seguimiento de 6 años, la prostatectomía tuvo mayor impacto en incontinencia urinaria y función sexual, especialmente en los primeros seis meses.

La radioterapia puede dar lugar a efectos secundarios agudos y tardíos. La toxicidad aguda se manifiesta a través de síntomas como disuria, urgencia urinaria, diarrea y dolor rectal. La toxicidad tardía incluye la disfunción eréctil, el sangrado rectal y la estenosis de la uretra. La toxicidad aguda puede afectar hasta alrededor del 50% de los pacientes sometidos a radioterapia o braquiterapia ¹⁷.

Además, se observan complicaciones graves como eventos cardiovasculares y enfermedad tromboembólica venosa, siendo los eventos cardiovasculares más predominantes, pudiendo afectar hasta 2 casos por cada 1000 pacientes, con una mortalidad general inferior a 1 caso por cada 1000 pacientes ¹⁷.

Discusión y Conclusiones

A lo largo de 44 años desde la introducción del PSA en el cribado de cáncer de próstata, la controversia sigue presente. A partir de los años 80, asociaciones científicas han emitido recomendaciones basadas en investigaciones en curso. El estudio ERSPC, de gran relevancia por su tamaño, respalda el uso del PSA, pero bajo criterios específicos de edad y factores de riesgo en lugar de una aplicación generalizada.

La incertidumbre se centra en el impacto en la mortalidad general debido a la naturaleza lenta del cáncer de próstata. Aunque podría mejorar la calidad de vida al evitar metástasis tardías, persisten interrogantes. El estudio PLCO destaca la importancia de investigaciones rigurosas; inicialmente, desaconsejó el PSA como método de cribado en EE. UU. alrededor de 2010, pero posteriormente fue reevaluado y ha seguido una tendencia similar a Europa.

Aunque el cribado organizado con detección del PSA ha demostrado ser más efectivo que el cribado oportunista en términos de reducción de mortalidad por cáncer de próstata, la mayoría de las guías actuales no respaldan la implementación de cribados masivos. Los beneficios obtenidos a través del cribado deben sopesarse cuidadosamente frente a las desventajas del sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

En consecuencia, se aboga por la realización de la detección del PSA después de una toma de decisiones compartidas, que refleja la tendencia actual en los últimos años. Además, se recomienda una mayor vigilancia activa, especialmente en casos de cáncer de próstata de bajo riesgo.

La detección del cáncer de próstata mediante el PSA plantea desafíos y oportunidades en el ámbito médico. La adopción de decisiones compartidas, informando sobre los efectos adversos de los tratamientos previos a la detección de PSA, es esencial para una toma de decisiones informada y personalizada.

Se espera un avance significativo en la vigilancia activa y la distinción entre cánceres de próstata asintomáticos y clínicamente relevantes, gracias a nuevos biomarcadores y la resonancia magnética nuclear (RMN).

En el futuro, es crucial explorar enfoques que mejoren la detección del PSA. Las investigaciones actuales incluyen la combinación con resonancia magnética, la exploración de otros marcadores como la calicreína, y estudios moleculares y genéticos. Estos esfuerzos buscan identificar casos de cáncer de próstata agresivos, permitiendo tratamientos más precisos y reduciendo el sobretratamiento.

Estas investigaciones abren el camino hacia un enfoque más efectivo y personalizado en la detección y tratamiento del cáncer de próstata.

La rama española del estudio ERSPC, tras 21 años, no mostró diferencias significativas en mortalidad específica o general entre los grupos de estudio, subrayando la complejidad de evaluar beneficios a largo plazo. Se necesita seguir explorando enfoques más precisos y personalizados en el manejo de esta enfermedad ^34.

Tablas y gráficos

Tabla 1. Ecuación de búsqueda empleada

Figura 1. Proceso de selección de la literatura

Anexos – Controversias del cribado de cáncer de próstata mediante el uso del antígeno prostático específico.pdf

Referencias bibliográficas

1. Instituto Nacional de Estadística (INE). Defunciones según la causa de muerte 2021 y provisionales semestre 1/2022. Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/oper acion.htm?-c=Estadistica_C&cid=125473 6176780&menu=ultiDatos&idp=12547355731 75
2. American Cancer Society. Detección temprana, diagnóstico y clasificación por etapas del cáncer de próstata [internet]. [Revisado Agosto 2019]. Disponible en https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/c ancer-de-prostata/deteccion-diagnostic o-clasificacion-por-etapas/tasas-de-s upervivencia.html
3. A. Gonzalez, R. Aguado. Cancer de próstata [internet]. SEOM. 2023. https://seom.org/info- sobre-el-cancer/prostata
4. García González R, Mayayo Dehesa T. Cancer de próstata: sobretratamiento y sobrediagnóstico. Archivos Españoles de Urología (Ed impresa). 2006;59(6):563-9.
5. R. Favaretto. Antígeno prostático (PSA): qué es y valores normales [internet]. Revisado en Agosto 2021. Disponible en https://www.tuasaude.com/es/antigeno-pro statico/
6. Molina R. El antígeno prostático específico en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Medicina integral: Medicina preventiva y asistencial en atención primaria de la salud. 2000;36(6):199-202.
7. Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C. Sobrediagnóstico en cáncer. Atencion primaria. 2018;50:51-6
8. Ilic D. Appraising the European randomized study of screening for prostate cancer: what do the results mean? Asian Journal of Andrology. 2015;17(2):221.
9. Duffy MJ. PSA in screening for prostate cancer: more good than harm or more harm than good? Advances in clinical chemistry. 2014;66:1-23.
10. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane database of systematic reviews. 2013(1).
11. Vickers AJ, Sjoberg DD, Ulmert D, Vertosick E, Roobol MJ, Thompson I, et al. Empirical estimates of prostate cancer overdiagnosis by age and prostate-specific antigen. BMC medicine. 2014;12:1-7.
12. Heijnsdijk EA, Bangma CH, Borras JM, de Carvalho TM, Castells X, Eklund M, et al. Summary statement on screening for prostate cancer in Europe. International journal of cancer. 2018;142(4):741-6.
13. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, Hwang EC, Zhou Q, Cleves A, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. bmj. 2018;362.
14. Kohestani K, Chilov M, Carlsson SV. Prostate cancer screening—when to start and how to screen? Translational andrology and urology. 2018;7(1):34.
15. Vlachaki A, Baltogiannis D, Batistatou A, Tsambalas S, Simos Y, Palatianou M, et al. Screening for prostate cancer: moving forward in the molecular era. J BUON. 2018;23(5):1242-8.
16. Albers P. PSA screening–for whom and when? Asian Journal of Andrology. 2019;21(1):3.
17. Mulhem E, Fulbright N, Duncan N. Prostate cancer screening. American family physician. 2015;92(8):683-8.
18. Remmers S, Roobol MJ. Personalized strategies in population screening for prostate cancer. International Journal of Cancer. 2020;147(11):2977-87.
19. Rashid P, Zargar Shoshtari K, Ranasinghe W. Prostate-specific antigen testing for prostate cancer: Time to reconsider the approach to screening. Australian Journal of General Practice. 2023;52(3):91-5.
20. 14.Kovac E, Carlsson SV, Lilja H, Hugosson J, Kattan MW, Holmberg E, et al. Association of baseline prostate-specific antigen level with long-term diagnosis of clinically significant prostate cancer among patients aged 55 to 60 years: a secondary analysis of a cohort in the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. JAMA Network Open. 2020;3(1):e1919284-e.
21. Baccaglini W, Cathelineau X, Araujo Glina FP, Medina LG, Sotelo R, Carneiro A, et al. Screening: actual trends on PSA marker. When, who, how. Arch Esp Urol. 2019;72(2):98- 103.
22. Catalona WJ. Prostate cancer screening. Medical Clinics. 2018;102(2):199-214.
23. de Bekker-Grob E, Rose J, Donkers B, Essink-Bot M-L, Bangma C, Steyerberg E. Men’s preferences for prostate cancer screening: a discrete choice experiment. British journal of cancer. 2013;108(3):533-41.
24. Alford AV, Brito JM, Yadav KK, Yadav SS, Tewari AK, Renzulli J. The use of biomarkers in prostate cancer screening and treatment. Reviews in urology. 2017;19(4):221.
25. Bernal-Soriano MC, Parker LA, López-Garrigos M, Hernández-Aguado I, Caballero-Romeu JP, Gómez-Pérez L, et al. Factors associated with false negative and false positive results
26. of prostate-specific antigen (PSA) and the impact on patient health: Cohort study protocol. Medicine. 2019;98(40).
27. Prostate Cancer Screening: A Review of the Guidelines. CADTH Rapid Response Reports. Ottawa (ON)2013.
28. Basourakos SP, Gulati R, Vince RA, Spratt DE, Lewicki PJ, Hill A, et al. Harm-to-benefit of three decades of prostate cancer screening in Black men. NEJM evidence. 2022;1(6):EVIDoa2200031.
29. Lowenstein LM, Basourakos SP, Williams MD, Troncoso P, Gregg JR, Thompson TC, et al. Active surveillance for prostate and thyroid cancers: evolution in clinical paradigms and lessons learned. Nature Reviews Clinical Oncology. 2019;16(3):168-84.
30. Edna Keeney , Sabina Sanghera. Cost-Effectiveness Analysis of Prostate Cancer Screening in the UK: A Decision Model Analysis Based on the CAP Trial. Epub. 2022 Dec;40(12):1207- 1220.
31. Getaneh AM, Heijnsdijk EA, Roobol MJ, de Koning HJ. Assessment of harms, benefits, and cost-effectiveness of prostate cancer screening: A micro-simulation study of 230 scenarios. Cancer medicine. 2020;9(20):7742-50.
32. Drost F-JH, Rannikko A, Valdagni R, Pickles T, Kakehi Y, Remmers S, et al. Can active surveillance really reduce the harms of overdiagnosing prostate cancer? A reflection of real life clinical practice in the PRIAS study. Translational Andrology and Urology. 2018;7(1):98.
33. Loomans-Kropp HA, Umar A. Cancer prevention and screening: the next step in the era of precision medicine. NPJ precision oncology. 2019;3(1):3.
34. McCaffery K, Nickel B, Pickles K, Moynihan R, Kramer B, Barratt A, et al. Resisting recommended treatment for prostate cancer: a qualitative analysis of the lived experience of possible overdiagnosis. BMJ open. 2019;9(5):e026960.
35. Galán ML, Borda ÁP, González LL, Cajigal IR, Sánchez AB. Resultados de la rama española del Estudio Randomizado Europeo de Screening del Cáncer de Próstata (ERSPC). Actualización tras 21 años de seguimiento. Actas Urológicas Españolas. 2020;44(6):430-6