Convulsiones en el periodo neonatal, clasificaciones y papel de la matrona en hospitalización

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 3–Marzo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº3: 4

Autor principal (primer firmante): Mari Carmen Llorente González

Fecha recepción: 1 de Febrero, 2022

Fecha aceptación: 27 de Febrero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(3) 4

Autoras: Mari Carmen Llorente González (Matrona en HCU Lozano Blesa, Zaragoza), Nieves Pina Fuertes (Matrona en HCU Lozano Blesa, Zaragoza), Patricia Marcos de Marco (Matrona en HCU Miguel Servet, Zaragoza) Rocío Alcántara Cano (Matrona en CS Parque Goya, Zaragoza), María Sampietro Palomares (Matrona en HCU Lozano Blesa, Zaragoza), Lara Sánchez Serrano (Matrona en HCU Lozano Blesa, Zaragoza).

Resumen

Las convulsiones en el periodo neonatal son el síntoma estrella de las disfunciones del sistema nervioso central (SNC). Su difícil identificación supone un reto para los cuidadores del recién nacido y del personal sanitario a cargo de estos pacientes, que suelen presentar los primeros síntomas sin preaviso y fuera de una unidad de críticos. Tanto la semiología como la etiología es muy variada y el pronóstico a menudo difícil. La clasificación de las convulsiones en el periodo neonatal es diferente a la internacionalmente aceptada para otras edades.

Palabras clave: Convulsiones neonatales, Clasificación, Manejo terapéutico, Sistema Nervioso Central.

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Introducción

Las convulsiones en el periodo neonatal representan el síntoma por excelencia de la disfunción del sistema nervioso central (SNC). Su identificación semiológica, así como su clasificación etiopatogénica, constituyen todo un reto para el neonatólogo, el neuropediatra y para todo el equipo profesional. Su identificación no es fácil, a diferencia de los niños mayores, las convulsiones de los recién nacidos no están bien definidas y son difíciles de reconocer pudiendo pasar desapercibidas especialmente en el recién nacido pretérmino (1). Las manifestaciones clínicas de las convulsiones neonatales rara vez se presentan en forma de crisis generalizadas y no encontraremos patrones convulsivos tónico-clónicos organizados.

Sí lo harán en forma de movimientos oculares, bucolinguales de succión-deglución, rubicundez facial, midriasis o crisis de cianosis-apnea. Los mecanismos fisiopatológicos de esta manera de expresarse no están aún bien definidos, pero podrían explicarse por la inmadurez cerebral, escasa mielinización y mayor desarrollo del sistema límbico y de las conexiones del diencéfalo (2). Además, podemos encontrar una disociación entre la clínica y la alteración eléctrica registrada en el electroencefalograma (EEG), cursando hasta dos terceras partes de los trastornos convulsivos cínicos con EEG normal y detectando en pacientes cambios en el trazado en ausencia de sintomatología (3).

Una crisis convulsiva es un paroxismo causado por una descarga hipersincrónica de un grupo de neuronas. La particularidad con la que se manifiesta en el periodo neonatal impide que la clasificación internacional de crisis epilépticas sea aplicable a esta edad. Volpe desarrolla por este motivo una clasificación semiológica en cinco grupos, que son revisados por él mismo en 1989 reduciéndolos a cuatro grupos ampliamente aceptados hoy en día basándose en tres elementos: manifestaciones clínicas, electroencefalograma (EEG) y fenómenos autonómicos (4).

Clasificación de Volpe (2, 3, 4, 5, 6):

  • Crisis Sutiles: Episodios de expresión mínima, difíciles de reconocer. Es el más frecuente en el recién nacido a término y pretérmino y son comunes en el pretérmino con escasa correlación con el electroencefalograma (EEG). A pesar de su apariencia sutil, suelen ser reflejo de una lesión cerebral grave. Se manifiesta por fenómenos oculares (desviación tónica de la mirada, ojos abiertos de forma permanente, nistagmus, parpadeo), orales (movimientos bucolinguales de succión-deglución, chupeteo), autonómicos (cambios en la tensión arterial, frecuencia cardiaca, palidez, aumento de salivación o secreciones, apneas centrales) y movimientos corporales fragmentarios (posturas anormales, pedaleo, remo).
  • Crisis Clónicas: Contracciones repetitivas, persistentes, rítmicas y lentas. Pueden ser difíciles de diferenciar de movimientos no epilépticos como temblores. Suelen tener correlato con el EEG. El nivel de conciencia está conservado tanto durante como después de las crisis. Pueden ser focales (no implican necesariamente daño local, afectan a cara, extremidades, cuello y tronco), multifocales (causada por compromiso severo, como encefalopatía hipóxico isquémica o malformación del sistema nervioso central, o trastorno metabólico), migratorias de una extremidad a otra o raramente hemiconvulsivas. No encontraremos sino excepcionalmente la Marcha Jacksonianana en el recién nacido (movimientos anormales que avanzan de distal a proximal abarcando dedo-mano-antebrazo-brazo-cara).
  • Crisis Mioclónicas: Sacudidas musculares bruscas, erráticas, rápidas y aisladas con frecuencia bilaterales. Se correlacionan mal con el electroencefalograma (EEG). Se dan en recién nacido a término con hipoxia, enfermedad metabólica o malformación cerebral. Pueden persistir hasta la infancia siendo poco frecuentes en el neonato, pero sugieren siempre un error innato del metabolismo. Se distinguen de las mioclonías benignas neonatales de sueño, que solo ocurren durante el mismo, no son epilépticas, no requieren tratamiento y tienen buen pronóstico.
  • Crisis Tónicas: Indican compromiso severo del sistema nervioso central, con sospecha de enfermedad metabólica, infección, encefalopatía hipóxico isquémica y hemorragia intracraneal en el prematuro. Pueden ser focales (postura asimétrica sostenida, estereotipada de extremidades y tronco, con frecuencia se acompaña de apnea rubicundez o cianosis. EEG anormal) o generalizadas (simétricas tónicas con posturas transitorias de decorticación o descerebración, mal pronóstico)

Mizrahi y Kellaway (7) cuestionan la naturaleza comicial de algunos fenómenos clínicos sin actividad ictal en el electroencefalograma, por lo que su propuesta es clasificar las convulsiones del neonato en tres grupos: electroclínicas, electrográficas (EEG crítico sin clínica) y clínicas (convulsión sin alteración en el EEG).

Las convulsiones neonatales no suelen darse de manera única y lo normal es que se repitan los episodios convulsivos. Si se dan ocasionalmente como cuadro agudo debido a una agresión puntual del sistema nervioso central, alrededor del 10-20% evolucionarán a epilepsia secundaria en el lactante o niño mayor (8). Algunos autores van a preferir en base a esto otras clasificaciones basándose en la etiología y diferenciando entre ocasionales y epilepsias del recién nacido (9).

Etiología

Las etiologías son muy variadas, difíciles de identificar y además existen las verdaderas epilepsias del recién nacido. El tratamiento de las convulsiones neonatales se dirige fundamentalmente al trastorno subyacente, por lo que intentar averiguar la etiología es de vital importancia para estos pacientes (5).

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Etiología por orden de frecuencia (10):

  1. Encefalopatía hipóxico-isquémica: Pre y perinatal, solo un 10% son postnatales.
  2. Hemorragia intracraneal: Presentarán crisis entre el 15 y el 10%. En recién nacido a término y postérmino. Hemorragia subaracnoidea en ambos casos y la intraventricular en el pretérmino.
  3. Metabólicas: Hipoglucemia transitoria o persistente (< 20 mg/dl en pretérmino y <30 mg/dl a término), hipocalcemia, hipomagnesemia, alteraciones de la natremia y la hiperbilirrubinemia.
  4. Infecciones: Con independencia de su origen pre o perinatal. Ante la sospecha de sepsis, encefalitis o meningitis debe realizar punción lumbar.
  5. Malformaciones cerebrales.
  6. Toxicas y por deprivación de drogas: Incluimos aquí la inyección accidental de anestésicos locales en maniobras tocúrgicas.
  7. Procesos del sistema nervioso central (SNC) genéticamente determinados: Trastornos del metabolismo diversos.
  8. Genéticas: Convulsiones neonatales familiares benignas.
  9. Síndromes epilépticos neonatales idiopáticos benignos: “Crisis del quinto día”.
  10. Encefalopatías epilépticas neonatales: Síndrome de Ohtahara y Síndrome de Aicardi.
  11. Estados de mal convulsivos neonatales.
  12. Epilepsias sintomáticas.
  13. Desconocidas.

El estudio por electroencefalograma (EEG) va a ser indispensable para el diagnóstico de la actividad convulsiva asociado a la observación clínica directa, pruebas de laboratorio, anamnesis detallada y neuroimágenes (4).

Las complicaciones perinatales (sin correlación demostrada entre el tipo de parto y presencia de crisis neonatales), edad gestacional pretérmino y bajo peso al nacer, el inicio precoz de las crisis, la eficacia terapéutica, la actividad basal anormal en el EEG, con lesiones cerebrales demostradas por ECO-TC-RM craneal se van a asociar a pronóstico adverso siendo la grave encefalopatía hipóxico isquémica y las malformaciones del sistema nervioso central (SNC) las que peor paradas salen. Y aunque la mortalidad ha disminuido significativamente en los últimos años sigue presentando una gran morbilidad, aunque los avances neonatales han mejorado el pronóstico enormemente (1, 11).

En las unidades de cuidados intensivos neonatales cada vez se encuentran más monitores de función cerebral, que pueden ser utilizados por personal no experto en interpretación de EEG después de un entrenamiento (10).

Las complicaciones metabólicas producidas por desequilibrios hidroelectrolíticos, déficits energéticos o intoxicaciones que derivan en convulsión del recién nacido pueden ser relativamente frecuentes pues se producen con relativa facilidad y deben ser identificados y tratados precozmente para evitar secuelas que pueden ser graves (12).

No podemos olvidar que el manejo terapéutico, además de ir dirigido a la causa etiológica, también ha de ir dirigido al control de las constantes vitales y bioquímicas y a la administración de antiepilépticos según protocolo (5). Durante las crisis vamos a encontrar episodios de hipoxia/hipercapnia por apnea o hipoventilación, hipertensión arterial, aumento del consumo de glucosa y liberación de aminoácidos excitatorios que han de ser manejados con cuidados intensivos adecuados. En principio no trataremos las crisis sutiles que no se acompañen de fenómenos autonómicos.

El fármaco de elección será el fenobarbital IV a dosis de 15-25 mg/kg/dosis única de carga y 5 mg/kg/día en 2 dosis de mantenimiento. Se asocian a la vez aquellos fármacos orientados a tratar la causa subyacente si es conocida (glucosa, magnesio, gluconato cálcico en las alteraciones metabólicas y vitamina B6, ácido folínico y biotina en las convulsiones idiopáticas). Como segunda opción se utilizaría el ácido valproico. De no responder utilizaremos la fenitoína sódica con la precaución de administración lenta para evitar arritmias cardiacas y fibrilación ventricular. Si las convulsiones siguen sin ceder, seguiremos según protocolo con clonacepam, considerando la respiración asistida, o el diacepam. Ante el fracaso de estos fármacos se pueden introducir carbamacepina, lidocaína, tiopental y medidas de soporte (1, 3, 9). No queda claro si la administración del tratamiento debe mantenerse hasta fin de la sintomatología o hasta normalización en su caso del electroencefalograma (EEG), puesto que esto último puede requerir dosis altas de fármaco con efectos perjudiciales sobre el cerebro en desarrollo. Sí que parece consensuado el no mantenimiento de la terapia farmacológica con el fin de evitar una epilepsia ulterior si han cedido las manifestaciones electroclínicas y en dependencia de la etiología, considerando una semana sin crisis como rango aceptable (3, 10).

Diversos estudios sugieren que las convulsiones pueden causar daño cerebral por disminución del riego sanguíneo cerebral, interferencia en la función neuronal y posibilidad de sangrado con lesión cerebral. Por ello, el tratamiento de la fase aguda es agresivo en el periodo neonatal, asegurando el soporte vital adecuado (3).

Enfermería, en sus cuidados, deberá estar alerta a los signos en el neonato (letargia, cianosis, hipotermia, diaforesis, apnea, irritabilidad) evaluar los reflejos, vigilar la termorregulación, administrar el tratamiento, balance hídrico, vigilar hidratación, apoyo en la lactancia materna, signos y síntomas de las convulsiones (desvío o fijación ocular, guiños, temblores palpebrales, succión, salivación excesiva, movimientos de masticación, de las extremidades, apnea, extensión tónica de miembros superiores e inferiores), traslado del neonato, monitorización de la ventilación, examen físico diario céfalo caudal, perímetro cefálico y fontanelas, anotar y registrar adecuadamente cada signo y actuación (13).Los niños con enfermedades neurológicas y del metabolismo han de ser los mejores atendidos desde el primer día, su atención va a pasar por las manos de diversos especialistas de la salud y servicios sociales. La patología neuropediátrica abarca problemas muy prevalentes y además muchas enfermedades raras, que una a una son pocas, pero agrupadas son numerosas. La atención a muchos de estos pacientes va a perdurar durante toda su vida (14).

Discusión

El recién nacido, y en particular el prematuro, presentan una idiosincrasia que pone en jaque a todo el equipo neonatal. Encontrarnos con un paciente que tiene toda la vida por delante, cuyos problemas pueden tener grandes repercusiones familiares y sociales, hace que los esfuerzos de los profesionales de la salud vuelquen todo su esfuerzo en una atención exquisita.

El sistema nervioso central y en especial el que aún se encuentra en fase de desarrollo es uno de los grandes retos de la investigación biomédica aún hoy en día. Los problemas del neurodesarrollo son los que más incapacidades (y más graves) van a ocasionar en la persona.

Todos los autores coinciden en la enorme dificultad que supone detectar de manera precoz el signo estrella de la aberración del sistema nervioso central (SNC), las convulsiones, las cuales no se van a presentar de igual manera que en el niño mayor o en el adulto. El tratamiento agudo irá encaminado principalmente en el control de las crisis en su momento cumbre, para lo que el personal a cargo de los cuidados del recién nacido debería estar mínimamente instruido en la observación y correcta detección de los síntomas, sobre todo de aquellos más sutiles. El protocolo de manejo de las crisis debería estar bien visible y ser conocido por el personal a cargo (pediatras, residentes, personal de Enfermería…) puesto que se van a presentar sin preaviso.

Las matronas nos vemos muchas veces relegadas del cuidado del recién nacido en los hospitales, minimizando nuestras funciones a la sala de partos, lugar donde estas crisis no suelen ocurrir, y derivando el cuidado del recién nacido sano a otros profesionales de la Enfermería, aunque la realidad es que la cohabitación madre/bebé hace que debamos estar también alerta y sepamos reconocer los eventos convulsivos del recién nacido en las unidades de puerperio.

Si los episodios se presentan en el entorno de una UCI neonatal, contaremos con la ventaja que supone tener al neonato monitorizado con un control exhaustivo y precoz de las constantes vitales, y un personal especialmente cualificado y entrenado. Normalmente tendremos un acceso venoso ya disponible para la administración de la medicación. Ciertas crisis del prematuro pueden ser previsibles ya que entran dentro de la idiosincrasia de este paciente.

El difícil diagnóstico de la enfermedad de base que provoca las convulsiones en sus distintas formas, va a dificultar también la información que se le puede dar a los padres, actores principales también en esta patología. La agresividad de las convulsiones y lo impactante que puede ser presenciar el evento en un hijo, deberían no hacer olvidarnos del manejo familiar por parte de los profesionales, sin embargo, poco se les nombra en los diversos artículos que he revisado. Ellos van a ser habitualmente los primeros en presenciar las crisis, y la tendencia en nuestro entorno es a apartarlos en pro de la atención al paciente. La escasa información que de inicio se puede dar a los padres ante un evento de semejante gravedad y trascendencia, creará incertidumbre y miedo, por lo que deberíamos hacer especial hincapié en la forma de abordar el tema con la familia, sobre todo ante los primeros episodios y cuando no tenemos un diagnóstico definitivo.

Después, los itinerarios suelen estar mejor descritos, con un equipo multidisciplinar bien comunicado que hacen peregrinar a las familias por varios especialistas (neurología, neonatología, neurocirugía, atención temprana, fisioterapia, trabajador social…) puesto que el esfuerzo que se pone en estos pacientes va a ser máximo.

Conclusiones

Las convulsiones neonatales son difíciles de reconocer y de difícil manejo terapéutico. Son signo de alteración del sistema nervioso central (SNC) cuya causa puede derivar en gran trastorno del neurodesarrollo que llevará

al paciente en muchos casos a grandes incapacidades físicas e intelectuales, aunque otros estados convulsivos son benignos y derivarán en un desarrollo normal sin secuelas. La detección precoz y la colaboración de un equipo multidisciplinar serán claves para el tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

Existen diferentes maneras de clasificar las convulsiones, siendo la de Volpe la más aceptada teniendo en cuenta la semiología, alteraciones del electroencefalograma (EEG) y los fenómenos autonómicos. Otros autores prefieren dividir por causa etiológica o según la presencia o no de alteración en el electroencefalograma.

El manejo de las convulsiones se puede dividir en dos bloques, en uno los esfuerzos van dirigidos al diagnóstico y a la eliminación del cuadro convulsivo mediante farmacoterapia, la cual está protocolizada y bastante aceptada. En otro bloque los esfuerzos van dirigidos a afrontar, una vez conocida, la causa que genera los episodios convulsivos.

Para conocer la etiología del cuadro, tenemos varias pruebas complementarias que nos van a ayudar a combatir las crisis. Además de una correcta monitorización observación, pruebas de laboratorio y anamnesis, contaremos con el electroencefalograma como prueba estrella. También acudiremos a las pruebas de neuroimagen como la resonancia magnética, TC o ecografía transfontanelar.

Todo el equipo al cuidado de un neonato debería estar entrenado en la detección y manejo urgente de las crisis convulsivas.

Conflicto de intereses:

No se declara conflicto de intereses en la elaboración de este artículo.

Bibliografía

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