Índice
Autora: Ane Barrutia Guenaga, licenciada en farmacia
Palabras clave: Enfermedades respiratorias, agonistas beta-2 adrenérgicos, anticolinérgicos, corticoides, ejercicio físico.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias suponen un problema de salud importante debido a su elevada morbi-mortalidad e implicaciones socio-sanitarias cada vez más importantes. Los principales son el asma y la enfermedad obstructiva crónica (EPOC).
El asma bronquial consiste en una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas con intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. La obstrucción pulmonar que se produce es reversible de manera espontánea o por acción terapéutica. Los síntomas habituales suelen ser disnea, opresión torácica y tos.
En cambio, la EPOC es un término acuñado para designar diversas patologías respiratorias crónicas caracterizadas por una disminución progresiva y no reversible de la función pulmonar, acompañada de una repercusión sistémica. Está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón, relacionada sobre todo con el humo del tabaco.
Las enfermedades respiratorias limitan de forma considerable el rendimiento y la ejecución de actividades deportivas, y pueden incluso desencadenar crisis respiratorias graves en los pacientes que no adquieran ni lleven consigo tratamiento farmacológico al trayecto o recinto deportivo, ya sea por falta de diagnóstico o por falta de adherencia. Prueba de esto último es que la mitad de los pacientes toman menos del 75% de la medicación inhalada prescrita 1.
Es aquí donde el papel del farmacéutico se muestra indispensable. Por una parte derivando al médico a los pacientes no diagnosticados que muestren signos o síntomas de alguna deficiencia respiratoria. Mientras que por otro apartado, puede realizar labores de concienciación respecto a mantener una adherencia correcta y labores de educación sanitaria envueltas en los servicios farmacéuticos de atención farmacéutica.
CONTROL FARMACÉUTICO CON AGONISTAS BETA-2 ADRENÉRGICOS
Los agonistas beta actúan sobre los receptores adrenérgicos beta-2 de la musculatura lisa bronquial, produciendo la relajación de ésta. Por su acción broncodilatadora, los agonistas beta-2 son útiles para prevenir y tratar los signos y síntomas como broncoespasmos, disneas, y sibilancias en las crisis agudas de asma y enfermedad obstructiva crónica (EPOC).
La aplicación esporádica puede ser suficiente para controlar la sintomatología de los casos leves. Sin embargo, en casos de mayor gravedad, con persistencia de los síntomas a pesar de aumentar la dosificación, es necesario añadir otros fármacos de acuerdo a una escala terapéutica según indican las guías clínicas internacionales (anticolinérgicos, corticosteroides y antileucotrienos, principalmente)1.
El farmacéutico debe reforzar los conocimientos del paciente en cuanto a la utilidad y funcionalidad de los agonistas adrenérgicos, siendo el motivo más importante evitar síntomas respiratorios y exacerbaciones graves, y por otro lado en pos de mejorar el rendimiento deportivo. A continuación se describen los conocimientos y recomendaciones a transmitir desde la oficina de farmacia 2,3,4:
- Hacer un buen calentamiento y de forma progresiva. De esta forma se reducen las probabilidades de ahogo por activación repentina del sistema simpático.
- Los pacientes con medicación prescrita deberían realizar profilaxis con beta- agonistas de corta duración. Los agonistas beta-2 de acción corta (salbutamol) tienen un inicio de acción rápido (5 min.) pero corto (4-6 horas). Son útiles en la profilaxis y tratamiento de crisis asmáticas, incluidas las desencadenadas por la práctica de ejercicio físico. Esta situación puede empeorar con la presencia de alérgenos inhalados o aire frío, por tanto, es recomendable evitar zonas con abundante polen e ir con la indumentaria adecuada en los días más fríos, sobre todo, cubriéndose el cuello.
Antes de iniciar el ejercicio físico el paciente puede administrarse 200 mcg (2 pulsaciones). En el caso de niños menores de 12 años, puede ser suficiente con 100 mcg (1 pulsación).
- Tener cerca a disposición el inhalador por si se produce una crisis. Si se desencadena una crisis durante el ejercicio, administrar 1-2 pulsaciones a demanda y repetir las veces que sea necesario. En caso de no remediar la broncoconstricción, debe llamar a los servicios de urgencia y mantener la calma mientras espera sentado de forma erguida.
- Es muy importante que el paciente reciba una educación sanitaria acerca de su enfermedad y de la técnica correcta de administración para maximizar los beneficios del tratamiento inhalador. El farmacéutico dispone de múltiples trípticos e imágenes para formar a los pacientes en la correcta manipulación de los dispositivos.
- Debido a sus características farmacocinéticas, los agonistas beta-2 de acción larga (indacaterol, salmeterol, formoterol) suelen preferirse como tratamiento de base, ya que el inicio de la acción es más lento pero más duradero (hasta 12 horas). La adherencia al tratamiento con agonistas beta-2 de larga duración suele resentirse cuando los pacientes perciben una mejoría respiratoria, por tanto, el farmacéutico debe insistir en la continuación del tratamiento y advertir de que esa mejoría no va a resultar duradera en caso de falta de adherencia. Por otro lado, los deportes y ejercicios de larga duración pueden necesitar de dosis más altas durante su transcurso.
- Los pacientes que padecen conjuntamente de problemas cardíacos deben ser conscientes de que la presencia de receptores adrenérgicos beta-2 a nivel cardíaco provoca que siempre haya un pequeño efecto marginal a nivel cardíaco de los fármacos agonistas beta-2 (especialmente taquicardia). Este efecto marginal puede suponer un añadido más al cronotropismo e inotropismo positivo que se produce durante la realización de ejercicio físico. Además, todavía es mayor si la administración se realiza por vía sistémica, especialmente por vía parenteral en casos graves de broncoespasmo.
- En algunos casos, la utilización de inhaladores de salbutamol se ha relacionado con prácticas de abuso por sus efectos estimulantes, por lo que el farmacéutico debe prestar especial atención a los pacientes susceptibles de cometer estos abusos que acuden a la farmacia (pacientes sin prescripción médica sobre todo).
CONTROL FARMACÉUTICO CON ANTICOLINÉRGICOS
Los fármacos anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio, Tiotropio) se utilizan en forma inhalatoria en el tratamiento de mantenimiento del asma y de la EPOC. Actúan a nivel de los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial, inhibiendo localmente la acción de la acetilcolina sobre éstos. El efecto resultante es la broncodilatación y la mejora de la capacidad pulmonar (FEV1) 1.
Los fármacos anticolinérgicos se utilizan en combinación con otros broncodilatadores (agonistas beta-2) y con corticoides inhalados, según el estadio de la enfermedad para controlar los síntomas de la enfermedad y mejorar la tolerancia global al ejercicio. Sin embargo, en crisis asmáticas su eficacia como profilaxis y tratamiento es mucho menor en comparación con los agonistas beta-2.
Las recomendaciones farmacéuticas a los pacientes con medicación anticolinérgica son parecidas a las del apartado 2, aunque se muestran más seguros en pacientes con problemas cardiovasculares y no se han notificado tantos casos de abuso por parte de los deportistas. No obstante, deben ser conscientes de que los fármacos con mayor eficacia en la prevención de crisis inducidas por ejercicio son los agonistas adrenérgicos beta-2, por tanto, estos y no los fármacos anticolinérgicos son los que deben llevar a mano durante la práctica deportiva.
Tampoco se recomienda la práctica de ejercicio en ambientes fríos ni con humo, ya que son desencadenantes de crisis asmáticas, y es muy importante que el paciente reciba una educación sanitaria acerca de su enfermedad y de la técnica correcta de administración para maximizar los beneficios del tratamiento inhalador. Al igual que con los agonistas adrenérgicos, la farmacia dispone de trípticos para que el farmacéutico pueda instruir al paciente en su correcta manipulación 2,4,5.
CONTROL FARMACÉUTICO CON CORTICOIDES
Los corticoides inhalados actúan como antiinflamatorios de la mucosa bronquial, y se utilizan junto con los agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos en el tratamiento antiinflamatorio de base del asma y de la EPOC en estadios moderados-graves, para disminuir la incidencia y frecuencia de exacerbaciones 1.
La vía de administración más frecuente es la inhalada. Es imprescindible realizar una buena técnica de inhalación para evitar efectos adversos, por ejemplo, infecciones de la cavidad oral. Además, si combinamos una técnica de inhalación deficiente con la realización de ejercicios físicos de alta intensidad que aumentan la secreción corticoesteroide sistémica, sucederá en consecuencia una inmunosupresión que hace que el paciente sea más susceptible a contraer infecciones. El farmacéutico debe advertir al paciente que no es recomendable realizar ejercicios de alta intensidad en caso de tener prescritos corticoides inhalados.
En algunos casos, puede ser necesario administrar tandas de tratamiento oral, especialmente en los estadios más graves. La administración oral suele asociarse con mayor incidencia de efectos adversos como osteoporosis, hiperglucemia, deficiencias musculares, problemas gástricos, etc. Por tanto, estos pacientes también tendrían contraindicado realizar ejercicios físicos de alta intensidad, ya que son más propensos a desarrollar comorbilidades que dificulten su realización. Aunque desde la oficina de farmacia sí que hemos observado que el tratamiento farmacológico y la patología respiratoria mejoran con la realización de ejercicios físicos leves-moderados como caminar durante 30 minutos o pedalear en bici estática 15 minutos a intensidad moderada diariamente.
Existen preparados farmacéuticos para inhalación que incluyen tanto corticoides como agonistas beta adrenérgicos. En estos casos, debe considerarse las características y recomendaciones de ambos grupos de fármacos. Los corticoides tienen un efecto antiinflamatorio a largo plazo, y no son útiles en la prevención ni tratamiento de las crisis asmáticas.
Las recomendaciones farmacéuticas son las mismas que con los anticolinérgicos (apartado 3), con la diferencia de que habrá pacientes deportistas a los que será necesario controlar su abuso, consecuencia de querer mitigar el dolor y limitación de lesiones deportivas 2,6,7.
En conclusión, la atención farmacéutica a deportistas con patologías o posibles patologías respiratorias se basa en tres pilares. La detección precoz y derivación al médico de los pacientes que muestren signos o síntomas de deficiencia respiratoria. La labor de concienciación en cumplir la adherencia tanto del tratamiento de mantenimiento como en el de urgencia (tener disponible el inhalador beta agonista en las crisis respiratorias). Por último, es transcendental la instrucción de distintas recomendaciones, de advertencias farmacológicas y de manipulación de inhaladores por parte del farmacéutico a los pacientes adecuándose a la actividad deportiva de cada uno. La acreditación en patologías respiratorias de profesionales farmacéuticos por parte de organismos sanitarios aporta un valor añadido a los servicios farmacéuticos ofrecidos desde la farmacia y refuerzan la ejecución adecuada de estos tres pilares.
Bibliografía
- Puras G, Sáenz del Burgo L. Atención farmacéutica en asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica Atención Farmacéutica. OCW UPV/EHU 2014.
- Guía de prescripción de ejercicio físico para la salud Dirección General de Salud Pública (Departament de Salut). Secretaria General del deporte (Departamento de la Vicepresidencia). Barcelona 2007.
- Ficha técnica de Ventolín® (en línea) en AEMPS, disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalle (consultado en junio de 2019).
- Ficha técnica de Atrovent® (en línea) en AEMPS, disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalle (consultado en junio de 2019).
- National Institute for Clinical Excellence. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of adults with chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care (Draft version). Disponible en: http://www.nice.org.uk/ (consultado en junio de 2019).
- National Institutes of Health et World Health Organization. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2006 (Updated 2007).
- Ficha técnica de prednisona (en línea) en AEMPS, disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalle (consultado en junio de 2019).