Control del dolor en heridas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 147

Autor principal (primer firmante): Sandra Cantin Polo

Fecha recepción: 17 de abril, 2023

Fecha aceptación: 12 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 147

Autoras:

1. Sandra Cantin Polo
2. Lorena Herrando Millán
3. Elisa García Simón
4. Virtudes Domenech Gandía
5. Carmen Samper Camparola

Categoría: Enfermería.

Resumen

El dolor es un síntoma subjetivo u muy incapacitante para el paciente, disminuyendo la calidad de estos, por lo que es importante abordar y manejar el dolor de una manera correcta.

Para ello es necesario elaborar una estrategia y protocolo de actuación general del dolor que aborde de forma integral todo el proceso de curación de una herida y tratar el dolor de forma preventiva y aguda durante el proceso de cicatrización de una herida.

Por otro lado, es necesario otorgar información a los profesionales sanitarios que intervienen en el tratamiento de curación del paciente.

Introducción

Una herida es una lesión que ocurre en el cuerpo. El tipo de lesión va a depender del factor causante de la lesión y la intensidad con la que se produzca. Pueden ser lesiones leves o graves, que pueden comprometer la vida del paciente.

El tipo de dolor y la gravedad de este dolor va a depender de la tipología de la herida y de su profundidad.

El dolor en sí es complicado de definir. Se puede definir como una sensación desagradable que nos hace focalizar toda nuestra atención ahí. Es una herramienta de supervivencia que nos indica que algún órgano o tejido ha sido dañado.

En este caso sería un dolor agudo, pero si este dolor se prolonga durante más de seis meses pasaría a llamarse dolor crónico. Donde el instinto de supervivencia ya no existe, es producido más bien por una reacción inflamatoria continua.

Los nociceptores son células especializadas en el dolor dentro del sistema nervioso se encargan de transmitir las señales dolorosas al cerebro, donde se procesará la información y se experimentará dolor.

La activación de los nociceptores se produce cuando hay una presión o un parámetro que supera los límites. Esta activación puede ser directa o indirecta.

La estimulación directa se produce por la detección de estímulos dañinos y estos sensores pasan de estar “dormidos” a activos cuando la presión es muy alta, ha aumentado la temperatura o presencia de alguna sustancia que puede dañar la piel.

Por otro lado, se puede producir de forma indirecta sin que hay ningún estímulo externo que dañe el cuerpo, simplemente por una desregulación hormonal o de neurotransmisores. Sería el caso de la fibromialgia.

En este caso se va a tratar el dolor directo ocasionado por una lesión determinada en algún tejido del cuerpo.

El dolor produce una baja calidad de vida en los pacientes por lo que es necesario combatirlo para mejorar las condiciones de vida del paciente. Sobre la intensidad, las heridas crónicas más dolorosas son las arteriales. En las úlceras venosas el dolor está más relacionado con la necrosis, edema, presencia de atrofia blanca e infección.

A pesar de esto solo el 6% de estas heridas están prescritas con analgésicos.

Palabras clave

Herida, dolor, tratamiento, prevención, Enfermería

Metodología

Es un estudio basado en una búsqueda bibliográfica exhaustiva en diferentes revistas como Scielo, PubMed y Science. La búsqueda se ha realizado en inglés, español y francés.

Los operadores utilizados son and or y not, utilizando de forma combinada las palabras claves.

Objetivos

Aporte de información acerca del tratamiento paliativo del dolor en heridas, tanto de manera preventiva como curativa.

Realzar la importancia del dolor en las heridas y las consecuencias que acarrean.

Información acerca del manejo del dolor con alternativas farmacológicas y no farmacológicas.

Desarrollo

El dolor lo podemos clasificar en diferentes modalidades, según la intensidad, la patogenia o el curso.

Según la duración se puede diferenciar en dolor continuo, dolor que nunca desaparece variando solo la intensidad; dolor episódico, aparece en personas con dolor basal controlado o dolor episódico por fallo final de dosis, que aparece cuando la dosis analgésica es corta.

Según la patogenia, se diferencia el dolor en dolor nociceptivo, indica lesión tisular. Está relacionado con una respuesta fisiológica a un estímulo doloroso externo. Se produce en aquellas heridas en las que la fase inflamatoria se alarga.

Dolor neuropático

Dolor neuropático, está relacionado con una lesión del tejido nervioso. Se suele producir cuando hay una lesión en el sistema somatosensorial.

El paciente suele presentar una sensibilidad sensorial aumentada, donde solo el roce de las sábanas le duele. Suele tener una sensación de escozor, cosquilleo u hormigueo.

Dolor psicógeno

Dolor psicógeno, se produce una combinación entre un problema psíquico y orgánico. Es muy difícil de combatir, ya que es una sensación muy subjetiva.

Según el curso del dolor

Según el curso, se puede diferenciar como dolor de fondo, irruptivo, dolor producido durante las curas, dolor operatorio y otros tipos de dolor como el dolor fantasma, dolor irradiado, dolor referido y dolor perioperatorio.

• Dolor de fondo, es el que se encuentra ya presente en la zona sin ninguna manipulación.
• Dolor irruptivo, suele producirse de forma habitual en el paciente.
• Dolor operatorio, es aquel que está relacionado con las intervenciones quirúrgicas.
• Dolor producido durante las curas, es aquel relacionado con la intervención de un profesional sanitario, limpiando la herida o retirando y/o aplicando un apósito.
• Dolor fantasma, es una sensación que se percibe cuando una parte del cuerpo ha sido amputada.
• Dolor irradiado, dolor que tiene relación con la zona donde se produce el dolor.
• Dolor referido, dolor que se produce en una parte del cuerpo y que no tiene relación con aquella que lo provoca.
• Dolor perioperatorio, dolor relacionado con un proceso quirúrgico.

Dimensiones del dolor

Por otro lado, se encuentran las dimensiones del dolor.

• Dimensión sensorial, derivado de la sensación física de la herida.
• Dimensión emocional-afectiva: Corresponde a la experiencia subjetiva del dolor, aversión, desagrado.
• Dimensión cognitiva, hace referencia a los valores y creencias culturales. De hecho, el paciente recuerda lo que ha sufrido en curas anteriores y teme su próxima cura.

Escalas de evaluación del dolor

La evaluación del dolor se puede dividir en escalas objetivas, subjetivas, conductuales, multidimensionales y otros métodos fisiológicos.

Escalas objetivas

Se basan en lo que valora el observador, es decir comportamientos y actitudes como puede ser la expresión facial, movilidad, tensión muscular, frecuencia cardiaca… No son muy fiables ya que el que padece el dolor es el paciente.

Escalas subjetivas

Se trata de una valoración que realiza el paciente.

Escala verbal simple

• Dolor ausente: 0
• Dolor moderado: 1-3
• Dolor intenso: 4-6
• Dolor intolerable 7-10

Escalas numéricas

• Escala verbal numérica (EVN)
• Escala donde cero es la menor intensidad y diez la mayor intensidad.

Escala visual analógica (EVA)

Se trata de una escala horizontal de 10 cm que se entrega al paciente y este pone el grado de dolor que presenta. En el lado izquierdo aparece la ausencia o menor intensidad del dolor y en el lado derecho la mayor intensidad.

Escala de expresión facial

Muestra una serie de expresiones faciales desde la alegría hasta el llanto.

Escala descriptiva verbal. Termómetro del dolor de Iowa (IPT)

Es un termómetro donde arriba se encuentra el peor dolor y abajo no dolor. Se puede aplicar a pacientes que tienen una alteración moderada de su estado cognoscitivo.

Escalas conductuales

Valora el dolor según ciertos comportamientos como el llanto, expresión facial y ciertos movimientos.

Escala de dolor de demencia avanzada PAINAD

El paciente debe observarse en diferentes situaciones y observarlo durante al menos cinco minutos.

La evaluación va de cero a diez puntos. 1-3 Dolor leve 4-6 Dolor moderado, 7-10 dolor severo.

Indicadores no verbales del dolor

Es una escala que va dirigida a pacientes incapacitados mentalmente y postrados. Se pone 0 si el valor no se encuentra presente y 1 si está presente.   

Escala CHEOPS

Es una escala que se suele aplicar a niños, en el postoperatorio. Se valora el llanto, la expresión facial, el lenguaje verbal, el torso y el movimiento de las piernas.

La escala oscila entre 0 y 13, 0 dolor mínimo y 13 dolor máximo. Hay que puntuar de 0-3 según los parámetros que aparecen en la escala.

Escala FLACC

Es una escala multidimensional que valora varios parámetros como la expresión de la cara, la movilidad de las piernas, la actividad, los gritos y la consolabilidad. Se suele aplicar en niños con parálisis cerebral, trastornos del desarrollo o retraso mental.

• Escalas multidimensionales

Escala Mcgill

Es una escala que valora a nivel cuantitativo y cualitativo. Realiza una valoración a nivel sensitivo, afectiva y evaluativa. Seis de los 84 ítems permiten obtener un índice que mide la intensidad del dolor.

Gestión del dolor en heridas crónicas

Tratamiento

1. Recomendaciones para la práctica clínica.

El momento antes de la cura es necesario evaluar el grado del dolor del paciente antes de iniciar la cura y si hay un buen control para programar tratamiento continuo.

2. Analgesia en apósitos

El control del dolor de un paciente debe ser individualizado. Se recomienda la cura con ambiente húmedo o algún tipo de apósito que lleve analgesia.

Es necesario utilizar un apósito que a la retirada no produzca daño y no se quede pegado en la piel. Los productos de silicona están recomendados para evitar una retirada agresiva de estos. También sería recomendable aumentar los intervalos de las curas.

1. Preparación del entorno. Es necesario preparar, planificar y prevenir.
   • Es necesario elegir un entorno cómodo y que no sea estresante.
   • Explicar el proceso de una forma sencilla.
   • Colocar al paciente en una situación cómoda.
   • Manejar las zonas con cuidado
   • Considerar la analgesia preventiva.
     
     
2. Intervenciones durante las curas.
   • Conocer el estado del dolor
   • Evitar todo aquello que produzca dolor
   • Reevaluación continua de la herida y del dolor del paciente.
   • Tener en cuenta la temperatura del producto.
   • Intentar que el paciente no este centrado en la herida, sino que cuente hacia atrás o respire lentamente.

Tipos de analgesia curas

• Anestésicos locales tópicos
  • Lidocaína 2% local, se puede administrar en pequeñas dosis, útil durante un periodo corto de tiempo.
  • EMLA: Mezcla de lidocaína (2’5%) y pilocarpina (2’5%). Su efecto analgésico se alcanza entre los treinta y sesenta minutos.

Es necesario tratarlo con cuidado en pacientes con insuficiencia hepática leve, embarazadas, lactantes, ancianos.

• Óxido nitroso (50%) y oxígeno (50%). El uso frecuente puede provocar depresión de la médula ósea.
• Sevofluorano: es un anestésico halogenado que realiza un efecto de anestésico local.
• Analgésicos orales
  • Paracetamol se puede utilizar solo o mezclado con otro analgésico.
  • AINES, se deben administrar entre una o dos horas previas a la cura.
  • Opiáceos, se encuentran de diferentes tipos desde los leves hasta los más fuertes.

Además de estas alternativas hay otras opciones que consisten en tratamientos no farmacológicos. El dolor produce un grado de estrés alto, por lo que es necesario que el paciente mantenga la calma.

Dentro de las medidas de relajación se puede encontrar la meditación, el yoga, la aromatoterapia, la respiración profunda, la acupuntura, la autohipnosis, la música, la acupuntura.

Además de esto también es importante las actitudes del profesional ante el dolor en una herida. Entre las barreras que hay entre los profesionales se debe destacar la falta de formación, insuficiente experiencia para el manejo de las escalas del dolor y la administración de ciertos fármacos para el dolor y la falta de conocimiento para abordar el dolor de forma individual.

Muchas veces no solo es el profesional sanitario el que no establece una adecuada intervención, sino que también es el paciente el que se limita en la comunicación, no expresando sus sentimientos y emociones o bien por su carácter o falta de confianza con el profesional.

En conclusión, lo adecuado sería establecer una estrategia de abordaje específica para el tratamiento del dolor basado en un enfoque interdisciplinar y teniendo ene l foco de atención al paciente. Por otro lado, un buen protocolo analgésico específico que garantice un tratamiento del dolor individualizado a las demandas de cada paciente.

Conclusiones

El dolor es un síntoma subjetivo con alta variedad interindividual, por lo que hay que tratar a cada paciente de una forma específica.

Lo recomendado sería crear una estrategia de acción contra el dolor basado en una evaluación y tratamiento adecuados. La evaluación del dolor debería basarse en una valoración objetiva basada en las escalas vistas previamente y subjetiva valorando diferentes parámetros como la conducta, el lenguaje y la posición corporal.

Y por otro lado aumentar los conocimientos de los profesionales impartiendo cursos y formación apta para todos profesionales sanitarios y aplicable a su práctica habitual.

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