Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 153

Autor principal (primer firmante): Erick Francisco Domínguez García

Fecha recepción: 19 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 16 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 153

Autor: Erick Francisco Domínguez García*

Coautor: María del Carmen Hernández Jasso**

* Residente del tercer año en la especialidad de Medicina Familiar.

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* Médico Familiar asignada a la UMF 47 León Guanajuato.

Resumen

Antecedentes: El desarrollo de úlceras en los pies es la mayor causa de hospitalizaciones en relación con las otras complicaciones de la diabetes mellitus, se debe de realizar un mayor esfuerzo en trabajo de prevención, aumentar el conocimiento entre los profesionales de la salud sobre el diagnóstico y tratamiento del pie diabético, debido a que existen estudios previos donde se demuestra que el conocimiento en médicos de primer nivel de atención es deficiente.

Objetivos: Conocer el nivel de conocimiento sobre pie diabético en los residentes de medicina familiar adscritos en la Unidad de Medicina Familiar #53, en León Guanajuato en el año 2021.

Diseño: Estudio cuantitativo observacional, transversal, prospectivo y descriptivo que analiza los datos obtenidos de todos los residentes adscritos a la unidad de Medicina Familiar #53 en León Guanajuato acerca sobre su nivel de conocimiento de pie diabético.

Material y métodos: Se aplicó un cuestionario de veintidós preguntas a los residentes de medicina familiar adscritos a la UMF 53 en León Guanajuato acerca de su nivel de conocimiento sobre exploración física y factores de riesgo para el desarrollo del pie diabético, de acuerdo al porcentaje obtenido se determinó el nivel de conocimiento de los médicos residentes.

Resultados: Los médicos residentes adscritos a la Unidad de Medicina Familiar presentan un nivel de conocimiento regular a lo que respecta al pie diabético.

Palabras clave: Diabetes, pie diabético, conocimiento.

Abstract

Title: Leve lof knowledge about diabetic foot in resident doctors attached to UMF 53, León Gto year 2021.

Background: The development of foot ulcers, being the major cause of hospitalizations in relation to other complications of diabetes mellitus, a greater effort should be made in prevention work, increase knowledge amog health professionals about diagnosis and treatment of diabteic foot, due to the fact that there are previous studies that show that knowledge in primary care physicians is deficient.

Objetives: To know the leve lof knowledge about diabetic foot in the family medicine residents assigned to Family Medicine Unit #53 in León Guanajuato in 2021.

Desing: Observational, croos-sectional, prospective and descriptive quantitative study that analyzes the data obtained from all resident ssigned to Family Medicine Init #53 in León Guanajuato about ther level ok knowledge of diabetic foot.

Material and methods: A questionnarie of twentytwo questions was applied to family medicine residents assigned to UMF 53 in León Guanajuato about their level of knowledge about physical examination and risk factors for the development of diabtetic foot, according to the percentage obtained the level of the resident doctors was determined.

Results: The resident doctors assigend to the Family Medicine Unit present a regular leve lof Knowledge regarding the diabetic foot.

Key words: Diabetes, diabetic foot, knowledge.

Marco teórico

Definiciones

Diabetes mellitus: Enfermedad crónica que aparece cuando los niveles de glucosa en la sangre son elevados, debido a que el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.

Diabetes mellitus I: Tipo de diabetes causado por una reacción autoinmunitaria, en el que el sistema inmunitario del organismo ataca a las células beta del páncreas que producen insulina, se caracteriza por ausencia de síntesis de insulina.

Diabetes mellitus II: Tipo de diabetes mellitus resultado de la incapacidad de las células del cuerpo de responder totalmente a la insulina, lo que deriva en un aumento de la producción de insulina inadecuada. Tiene su origen en la incapacidad del cuerpo para utilizar adecuadamente a la insulina.

Enfermedad arterial periférica: Enfermedad vascular caracterizada por un estrechamiento de las arterias periféricas.

Neuropatía diabética: Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes tras haber excluido otras causas.

Úlcera: Lesión abierta en la que se produce una pérdida gradual de sustancia debido a la destrucción y muerte de parte de la piel o de las membranas mucosas, y del tejido subyacente.

Pie diabético: alteración clínica que comprende: infección, ulceración, y/o destrucción de los tejidos profundos del pie, de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y/o úlcera en el pie.

Onicomicosis: es la infección micótica de la lámina o el lecho ungueales las uñas presentan deformación y decoloración amarillenta o blanquecina.

Deformidad podálica: deformidad presente en los pies que se acompaña de alteraciones en las estructuras óseas, los ligamentos y los músculos.

Hiperqueratosis: denominado vulgarmente como callo, es una zona de piel en la que se produce una acumulación de queratina, correspondiente a la impactación de células muertas inertes en la epidermis a respuesta de un estímulo que puede ser generalmente en el roce o en la presión excesiva.

Pie de Charcot: neuro artropatía que conduce a una deformidad y con frecuencia una degeneración de las articulaciones del pie.

Celulitis: infección cutánea bacteriana común y potencialmente seria, dando a la piel un aspecto inflamado y rojo, suele ser doloroso y caliente al tacto.

Absceso: Acumulación de pus, interna o externa, en un tejido orgánico.

Osteomielitis: es una infección de hueso y medula ósea que se debe a la inoculación de un microorganismo ya sea por continuidad, directa o hematógena.

Gangrena: muerte de tejidos orgánicos que se produce por la falta de riesgo sanguíneo o por la infección de una herida.

Amputación: separación o corto de un miembro o una parte del cuerpo de un ser vivo, generalmente por medio de una operación quirúrgica.

Diagnóstico de diabetes mellitus

De acuerdo con la ADA 1, el diagnóstico de diabetes mellitus se basa en pruebas analíticas de laboratorio que consisten en valorar cifras plasmáticas de glucosa en ayuno. Considerando diagnóstico cifras de glucemia basal en ayunas de 8 hrs >126 mg/dl o glucemia >200 mg/dl a las dos horas de una prueba de tolerancia oral o con síntomas de diabetes y glucemia aislada, o con síntomas de diabetes y glucemia aislada. Así como los niveles elevados de hemoglobina glucosilada HbA1c cifras entre 5.7% y 6.4% nos indican prediabetes y cifras mayores a 6.5% se consideran diagnósticas.

Prevalencia mundial de la diabetes mellitus

De acuerdo con la Federación Internacional de diabetes mellitus IDF2 los cálculos de diabetes en 2019 muestran una prevalencia en continuo aumento, la prevalencia es menor entre los adultos de entre 20-24 años (1.4% de la población mundial en 2019), entre los adultos entre 75-79 años la prevalencia de diabetes es del 19.9% en 2019 y se pronóstica que aumente al 20.4% en 2030 y 20.5% en 2045.

La prevalencia calculada de diabetes en mujeres entre 20-79 años es menor que en varones 9.0% contra 9.6% respectivamente, esperando un aumento de estos en los próximos años.

La prevalencia de diabetes mellitus en personas que habitan en zonas urbanas es del 10.8% (310,3 millones de personas) contra una prevalencia del 7.2% (152,6 millones de personas) en personas que habitan en zonas rurales.

Durante el 2019 China (116,4 millones de personas), India (77,0 millones de personas) y Estados Unidos (31,0 millones de personas) son los países con el mayor número de adultos de entre 20 y 79 años con diabetes mellitus, de acuerdo con la IFD, México se encuentra en el sexto lugar con un total de 12,8 millones de personas y se espera que la prevalencia aumente con los años.

Dentro de la prevalencia de diabetes mellitus I en 2019, los primeros 3 países con mayor índice de pacientes de 0-14 años con el diagnóstico de diabetes mellitus I son India con 95,6 mil niños, Estados Unidos con 94,2 mil niños, y Brasil con 51.5 mil niños, México se encuentra dentro de los primeros 10 países en el décimo lugar con un total de 14,8 mil niños.

Entre los primeros diez países en 2019 que muestran intolerancia a la glucosa los primeros tres lugares pertenecen a China con un total de 54,5 millones de personas, Estados Unidos 37,4 millones de personas e Indonesia con 29,1 millones de personas; México se encuentra en el sexto lugar con un total de 12,6 millones de personas.

La mortalidad relacionada a diabetes mellitus en 2019 se calcula que aproximadamente 4,2 millones de adultos entre 20 y 79 años morirán debido a la diabetes mellitus y sus complicaciones. Casi la mitad (46.2%) de las muertes asociadas con la diabetes entre en el grupo de edad de entre 20-79 años, es decir se producen en la edad activa, en personas menores de 60 años. A nivel mundial un mayor número de muertes se asocia con la diabetes mellitus en mujeres que en varones (2.3 millones frente a 1.9 millones respectivamente).

En cuanto a datos por regiones América del norte (Canadá, Estados Unidos, México y el Caribe) registra la mayor prevalencia de tolerancia anormal a la glucosa ajustada por edad de todas las regiones de la Federación Internacional de Diabetes más del 12% y tiene el segundo mayor número de niños y adolescentes con diabetes tipo I casi 225.000 casos en total.

En América del norte la prevalencia de diabetes en adultos de entre 20-79 años es del 13.3% que se estima en una cantidad de 47,6 millones de personas de los que el 37,8% están sin diagnosticar.

El mayor número de personas con diabetes mellitus en 2019 lo ocupa Estados Unidos con 31,0 millones, seguido por México con 12,8 millones de personas, y Canadá con 2,8 millones de personas

En cuanto el número de muertes atribuibles por diabetes mellitus en adultos entre 20-79 años es de 301.700 personas, lo que equivale al 13.8% de muerte por todas las causas, y la mayor proporción de se produjo en el grupo de edad de entre 50 y 59 años (20.0%) y en comparación el número de hombres (174.000) en comparación con mujeres (127.000) murieron por causas relacionadas por diabetes.

Prevalencia a nivel nacional de diabetes

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 3 el porcentaje de población de 20 años y más con diagnóstico de diabetes mellitus en 2018 es de 8.6 millones de personas, de la población femenina total un 11.4% padece de diabetes mellitus y de la población masculina total afecta un total del 9.1%.

El estado de Guanajuato se encuentra con una población de 9,900 mil personas con diagnóstico de diabetes mellitus.

Dentro de la misma encuesta podemos encontrar datos acerca de obesidad e hipertensión arterial sistémica las cuales son padecimientos que pueden favorecen a la aparición de la diabetes mellitus, así como de las complicaciones de estas.

En 2018 en México se registraron un total de 15.2 millones de personas con diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, de la población femenina total un 15.2% padecen de HAS y la población masculina total un 15.3% presentan HAS. En el estado de Guanajuato durante el 2018 se reportaron un total de 18,400 personas con hipertensión arterial sistémica.

En cuanto a obesidad y sobrepeso en 2018 se registró un porcentaje del 75.2% de las personas de 20 años más (39.1% sobrepeso y 36.1 obesidad)

El tabaquismo es un factor de riesgo importante para presentar enfermedad arterial periférica que a su vez representa un factor de riesgo importante para desarrollar isquemia, neuropatía diabética y a larga evolución pie diabético, durante el 2018 el porcentaje de consumo de tabaco entre la población de 20 años y más es del 11.4%, de aquí llama la atención que el estado de Guanajuato se encuentra por encima del promedio nacional con un porcentaje en 2018 del 13.6%.

Complicaciones de la diabetes mellitus

Los niveles elevados continuos de glucosa en la sangre se asocian a una amplia variedad de complicaciones que comprenden la causa principal de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con diabetes mellitus, posterior al descubrimiento de los hipoglucemiantes y la insulina se ha logrado prolongar la vida de los pacientes que padecen de diabetes mellitus en consecuencia se ha añadido años de vida dando tiempo para que aparezcan las complicaciones tardías de esta enfermedad como la ceguera, alteraciones cardiovasculares, y renales, sin embargo, el pie diabético es el que más costos económicos implica.

Pie diabético, etiología y fisiopatología

Se entiende por pie diabético como una alteración clínica que comprende: infección, ulceración, y/o destrucción de los tejidos profundos del pie, de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y/o úlcera en el pie con posterior infección de la misma por exposición a agentes externos donde la hiperglucemia proporciona un medio rico para la proliferación de microbios y bacterias, lo que a su vez favorece la proliferación de necrosis de los tejidos adyacentes y una difícil cicatrización, la presencia de neuropatía periférica, una insuficiencia vascular y la alteración de la respuesta hacia la infección hace que el paciente diabético presente una vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies.

Dentro de las posibles etiologías las podríamos clasificar en:

Factores predisponentes: son aquellos que en un paciente diabético representan un riesgo importe de sufrir una lesión.

Factores desencadenantes o precipitantes: son los factores que hacen debutar la lesión.

Factores agravantes o perpetuanes: son los factores que en un pie diabético establecido van a facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la cicatrización.

Existen múltiples factores de riesgo implicados para el desarrollo del pie diabético entre los que se encuentran deformidad podálica, neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica, niveles de HbA1c, presencia de callo plantar, tiempo de duración de la diabetes, tiña pedis y onicomicosis.

Se pueden clasificar en dos grandes grupos desencadenantes: la neuropatía asociada a la isquemia son los que sitúan al pie en riesgo de ulceración, la combinación con los factores agravantes provocaran la aparición de la úlcera, se entiende por factores agravantes a la isquemia (retrasa el proceso de cicatrización), a la neuropatía (pérdida de la defensa del dolor), infección, esta última en especial las infecciones fúngicas pueden desarrollar lesiones ulcerosas aunado a defectos en la respuesta leucocitaria lo que incrementara la gravedad de la infección hacia tejidos más profundos y más proximales

La neuropatía diabética se define como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes tras haber excluido otras causas la cual aumenta su gravedad y prevalencia con el tiempo de evolución de la diabetes siendo la complicación microvascular más importante para el desarrollo de pie diabético afectando a fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonómicas englobando los síntomas en positivos (parestesias, disestesias, alodinia, y dolor quemante o urente) y los síntomas negativos (hipoalgesia, hipoestesia, y anestesia) siendo estos últimos un factor clave para el desarrollo del pie diabético debido a la pérdida del reflejo defensivo doloroso provocando lesiones en el pie por un manejo inadecuado.

En cuanto la principal función de las fibras motoras es la de mantener de manera correcta las articulaciones del pie permitiendo una adecuada distribución de las presiones, al alterarse se produce deformidad ósea, atrofia muscular modificando la marcha y la distribución de las presiones incrementando la presión plantar y por último el desarrollo de úlceras y aparición de las callosidades en casos más graves se pueden desarrollar pie de Charcot que se caracteriza por la aparición de fracturas y subluxaciones tras pequeños traumatismos.

Mientras que la afectación de fibras automáticas produce una disminución en el riesgo sanguíneo (enfermedad arterial periférica) que afecta el territorio distal infrapoplíteo, siendo sus principales síntomas la claudicación intermitente, el dolor que se exacerba con el reposo y en posición decúbito la frialdad de la extremidad y la pérdida del vello en pacientes diabéticos la enfermedad arterial tiene una mayor afectación difusa y distal, además provoca una disminución de la sudoración de la piel que conlleva a sequedad de la misma y facilidad de aparición para fisuras.

La manifestación de un proceso aterosclerótico en el sistema arterial de miembros inferiores provoca una disminución del riego sanguíneo llegando en ocasiones a la isquemia.

La patología de las uñas más frecuente en el pie diabético es la presencia de onicomicosis, aunque la aparición de esta es más frecuente en la población en general, sin embargo, en pacientes diabéticos la misma infección puede producir en un futuro una celulitis que puede complicarse posteriormente con la aparición de ulceras o abscesos.

Otros factores de riesgo son la edad el peligro de desarrollar ulceras y amputación es proporcional a la edad del paciente o al tiempo que el mismo ha padecido de diabetes mellitus, en cuanto al género, el género masculino presenta una prevalencia mayor a padecer úlceras y amputación probablemente debido a factores laborales así como estigmas sociales, en cuanto a raza se ha mostrado una prevalencia mayor para desarrollar úlceras en la raza hispana y afroamericana, igualmente existe un aumento de riesgo en los pacientes con consumo de bebidas alcohólicas y consumo de tabaco, por último la educación es un factor importante debido a que un paciente con falta de educación del cuidado de los pies presenta un riesgo mayor a presentar complicaciones.

La frecuencia de la aparición de estas lesiones es muy elevada, el alto índice de recurrencias y mortalidad de estas convierten al pie diabético en un importante problema de salud con repercusiones económicas, sanitarias y sociales.

Epidemiología del pie diabético e impacto en la calidad de vida del paciente con pie diabético

La incidencia del pie diabético es bastante elevada, dentro de las primeras comunicaciones nacionales el Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán reportó en 2008 un estudio en México donde 503 pacientes con diabetes mellitus II 32.2% presento neuropatía diabética, la prevalencia de amputaciones entre los pacientes con diabetes mellitus es del 2% y la incidencia de ulceras del 6%13.

La infección del pie diabético es la principal causa de hospitalización del paciente diabético se trata de una estancia intrahospitalaria prolongada y recurrente, hasta un 25% de las personas con diabetes desarrollarán úlceras en el pie durante su vida, y de estas más de la mitad se infectarán aumentando en algunos casos el riesgo de amputación.

Se estima que más del 70% de pacientes con complicaciones de diabetes mellitus sufre algún tipo de amputaciones en los miembros inferiores 4, y hasta en un 85% de los casos el factor desencadenante es la úlcera, asociada a la infección y a la gangrena 5.

La amputación de alguno de los miembros inferiores en personas con diabetes es 10-20 veces más frecuente en comparación con aquellas que no padecen de esta afección, a nivel mundial se pierde por amputación una extremidad inferior o parte de ella cada 30 segundos las úlceras y amputaciones de pie son frecuentes en países de ingresos bajos y medios. La incidencia de un nuevo episodio tras amputación ronda alrededor del 50% a los 5 años 5.

La amputación implica para el paciente una limitación para realizar actividades, esto origina un coste social y económico elevado, y una disminución en la calidad de vida de los pacientes, estas complicaciones son graves y crónicas y no solo afectan al paciente, llegan a repercutir a toda la estructura y dinámica familiar, lo que en ocasiones puede llegar a producir problemas en la funcionalidad de esta.

A nivel mundial se estima que entre el 40-70% de todas las amputaciones de miembros inferiores están relacionados con a pie diabético convirtiéndose en una de las principales causas de discapacidad ya que las mismas transcurren durante la edad productiva de los pacientes (20 años- 60 años), la mortalidad posterior a una amputación es progresiva: 30% al año, 50% a los 3 años, y 70% a los 5 años 6.

Clasificación del pie diabético

La clasificación de las heridas crónicas ha sido siempre una necesidad de los profesionales de la salud implicado en su cuidado, existen múltiples sistemas de clasificación algunos diseñados para el estadiaje de heridas crónicas, otros para el estadiaje de úlceras por presión, el principal propósito de estos sistemas de clasificación es apartar información para elaborar un diagnóstico o más preciso posible y por tanto proporcionar un tratamiento adecuado. Algunos de estos sistemas han sido utilizados frecuentemente para el estadiaje de lesiones del pie diabético, las clasificaciones más utilizadas y desarrolladas exclusivamente para el pie diabético son las siguientes:

Clasificación de Meggit-Wagner

Clasificaciones de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Diagnóstico de pie diabético

Entre las pruebas diagnósticas disponibles para el manejo del pie diabético se encuentran:

Inspección del pie: es importante la exploración de la piel ya que nos puede indicar la presencia de la úlcera, en pacientes diabéticos la piel permanecerá atrófica y sin vello, las uñas son frágiles quebradizas y propensa a hematomas subungueales se debe buscar intencionadamente la existencia de onicomicosis, puede perderse la elasticidad de la piel con endurecimiento de la piel y engrosamiento de la misma sobre todo la capa córnea con la siguiente procesión de padecer hiperqueratosis (callos), se debe buscar atrofia de masas musculares de los miembros inferiores así como los reflejos aquileano, Babinski y rotuliano, así como buscar los pulsos periféricos femorales, poplíteos, tibial anterior y tibial posterior.

Monofilamento de Semmes-Weinstein:Consiste en un monofilamento de nylon unido a un mango que se dobla al ejercer presión constante de 10g, se debe explorar en cuatro puntos plantares de cada pie: falange distal y base del primer dedo, tercer y quinto metatarsiano, se considera positivo si se detecta al menos un punto insensible.

Índice tobillo-brazo:es el resultado de dividir la presión arterial sistólica de cada tobillo entre el valor de la presión arterial sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales, la interpretación del estudio es la siguiente: 0.9-1.4 normal, 0.7-0.9 enfermedad periférica leve, 0.5-0.7 enfermedad arterial obstructiva periférica moderada, <0.5 enfermedad arterial obstructiva periférica grave, >0.4 calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular. Debemos tener en cuenta que unos de los principales desencadenantes en la fisiopatología del pie diabético es la enfermedad arterial periférica.

Prueba de diapasón de 128 hz:los pacientes presentaran una disminución a la sensibilidad de este.

Complicaciones del pie diabético

Las principales complicaciones del pie diabético son la infección, la isquemia y el dolor neuropático, la observación de infección en una úlcera en pie diabético es difícil ya que los signos clásicos se encuentran atenuados en la mayoría de las ocasiones, por lo que lo habitual será observar la existencia de celulitas en la zona, olor desagradable y/o exudado purulento, es preciso observar crepitaciones en los bordes dependiendo del grado de infección podemos encontrar en analítica general leucocitosis, anemia, alteraciones hidroelectrolíticas, y descompensaciones metabólicas como la hiperglicemia.

Se debe de solicitar control radiológico para descartar la presencia de gas en fascias proveniente de agentes infecciosos, además puede descartarse la existencia de osteomielitis.

Los cultivos son un aspecto importante y el aislamiento de las infecciones depende del sitio de donde se tome la muestra, en condiciones clínicas comunes se debe de solicitar el cultivo de las lesiones y la antibioticoterapia debe apoyarse en el conocimiento de la bacteriología local de los cultivos de material de las muestras, de acuerdo con la clasificación de Wagner se indicará el cultivo de las mismas.

Dentro de los signos de isquemia podemos encontrar piel brillante, lecho necrótico, dolor incluso en reposo, eritema periférico.

Se define a la neuropática diabética como: la presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes tras haber excluido otras causas, y esta se clasifica en distintos síndromes según su distribución y afectación neurológica, debiendo diferenciar el dolor nociceptivo que es aquel ocasionado por un estímulo externo desagradable a el dolor neuropático que aparece como consecuencia de una lesión o enfermedad somatosensorial provocando alteraciones fisiológicas funcionales e histológicas se estima que hasta un 50% de los pacientes diabéticos la padecen 7.

Tratamiento de pie diabético

El tratamiento de cada paciente debe ser individualizado y específico para cada paciente, acuerdo a la clasificación de Wagner podemos identificar el estadiaje al que pertenece el paciente y el abordaje adecuado para el mismo.

Wagner grado 0: realizar lavado con jabón neutro y realizar un secado exhaustivo, uso de cremas de urea, retirar hiperqueratosis con podólogo, en caso de deformidades óseas usar prótesis o plantillas de silicona, en caso de uñas encarnadas limarla, no cortarla, corte de uña en forma cuadrada no redonda, uso de zapato cómodo que no compriman los dedos, uso de antibióticos tópicos en caso de ser necesario, si existe micosis aplicar antimicóticos tópicos y evitar la humedad del pie.

Wagner grado 1: reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas, realizar lavado de la lesión con abundante solución salina al 0.9%, en caso de presencia de flictenas realizar debridación de estas, evitar el uso de antisépticos locales muy concentrados o aquellos que coloreen la piel (yodo), las curaciones deben realizarse cada 24-48 horas dependiendo del caso.

Wagner grado 2: Reposo absoluto del pie afectado, vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección (celulitis, exudado purulento, mal olor) ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiazina de plata, continuar curaciones de la lesión con abundante solución salina al 0.9%, explorar la úlcera con un estilete valorando tunelización de la misma, realizar desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico, realizar curaciones cada 24-48 horas, empezar tratamiento con antibiótico según el antibiograma.

Wagner grado 3: desbridamiento quirúrgico en las zonas donde halla celulitis, abscesos, osteomielitis o signos de sepsis, antibioticoterapia.

Wagner grado 4: Hospitalizar al paciente para estudiar la circulación periférica del mismo, y valorar el tratamiento quirúrgico por parte del servicio de cirugía.

Wagner grado 5: El paciente debe de hospitalizarse para amputación.

El tratamiento de las infecciones de pie diabético es una patología de gran complejidad por los múltiples factores que intervienen en su desarrollo, de ahí la atención multidisciplinaria, se debe de tener en cuenta el incremento de resistencias antibacterianas principalmente enterobacterias que producen betalactamasas y Staphylococcus aureus, de acuerdo con la clasificación de Wagner podemos administrar los siguientes antibióticos:

Wagner 1 y 2: Amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg cada 8 horas. Levofloxacino 500 mg cada 12-24 horas. Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas. Clindamicina 150-450 mg cada 6 horas.

Wagner 3: Antibioticoterapia intravenosa: Piperacilina/tazobactam 4/0.5g cada 6-8 horas. Ceftriaxona 1g cada 24 horas. Ertapenem 1 g cada 24 hrs + Vancomicina 1 g cada 12 hrs.

Wagner 4-5: Antibioticoterapia intravenosa: Imipenem 1 g cada 6-12 horas. Meropenem 1-2 g cada 8 horas. Piperacilina-tazobactam 4-0.5 g cada 6-8 horas + Linezolid 600 mg cada 12 horas. Levofloxacino 250-500 mg cada 12 horas o Amikacina 15 mg/kg/d.

Prevención del pie diabético

La educación del pie diabético orientada en los cuidados del pie es esencial para disminuir la magnitud e incidencia, el tratamiento oportuno y adecuado de una lesión cutánea reduce de forma significativa la frecuencia de amputaciones.

Los pacientes que padecen de pie diabético pueden realizar una serie de cuidados que ellos mismos pueden realizar para minimizar las complicaciones, entre las acciones esenciales se encuentran:

Inspección diaria del pie, planta, talón para detectar lesiones de puntos de apoyo anormales, así como procesos micóticos, se puede utilizar un espejo, es necesario buscar fisuras interdigitales que es una vía habitual de entrada para procesos sépticos.

Examinar los zapatos antes de colocárselos, así como el cambio diario de calcetines y zapatos, y evitar el caminar descalzo ya que puede provocar lesiones que pasen inadvertidas por el paciente. Utilizar calzado adecuado incluyendo el uso de plantillas para la reducción de carga para evitar el desarrollo de callosidades y úlceras.

Al ducharse no se debe de usar agua demasiado caliente o utilizar almohadillas eléctricas para calentar los pies ya que puede propiciar quemaduras siendo una entrada potencial para procesos sépticos.

Se debe de aplicar crema hidratante en los pies después del baño.

En caso de presencia de hiperqueratosis acudir con un podólogo para el retiro de estos, cortar las uñas de forma cuadrada (rectangular) y limar suavemente en los bordes y aristas.

Estudios previos

Se han realizado múltiples estudios acerca de las complicaciones de la diabetes mellitus, y algunos enfocados a pie diabético incluido el nivel de conocimiento del mismo por parte del personal de salud, se necesita una especial atención en los pacientes que padecen de diabetes mellitus debido a que se necesita un equipo multidisciplinario que incluyen distintas especialidades: podología, cirugía, medicina interna, endocrinología, entre otras, sin embargo no encontré alguno enfocado en Guanajuato específicamente en la ciudad de León, teniendo en cuenta que el principal tratamiento es la prevención tanto de la diabetes como de sus complicaciones es importante conocer las características más comunes de los pacientes con pie diabético así como la evolución del mismo, para poder prevenir la aparición del pie diabético y de sus complicaciones.

Ya en muchas ocasiones los médicos generales y algunos especialistas se olvidan de realizar una evaluación adecuada de los pies del paciente que padece de diabetes mellitus, como médicos familiares nuestra principal misión es la atención primaria, integral y la prevención por lo que es importante conocer nuestro nivel sobre una de las patologías con mayor impacto en la calidad de vida del paciente, así como impacto económico, y social del país.

Se debe de realizar un mayor esfuerzo en trabajo de prevención aumentar la conciencia y el conocimiento entre los profesionales de la salud sobre el diagnóstico temprano del pie diabético, y reconocer sus complicaciones, además de llevar el cribado con regularidad y la estratificación de los riesgos en extremidades en peligro.

En la presente investigación se pretende evaluar el conocimiento sobre pie diabético en los residentes adscritos en la UMF 53, utilizando un cuestionario utilizado en estudios previos acerca de nivel de conocimiento sobre pie diabético que consta de un cuestionario de veintidós preguntas con distintas opciones. 22, 23

Justificación

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se encuentra en un constante aumento de prevalencia, de acuerdo con ENSANUT en 2018, 8.6 millones de adultos mayores de 20 años padecen de diabetes mellitus, a su vez esta enfermedad trae como consecuencias distintas complicaciones, entre ellas el pie diabético.

El pie diabético es una de las complicaciones cuya incidencia es bastante elevada, además de ser una de las principales causas de hospitalización, requiriendo un mayor número de días de internamiento además de ser una de las principales causas que llevan a la amputación no traumática en pacientes mayores de 50 años, lo que provoca un aumento de los costos de salud, así como una importante incapacidad en edades productivas y un impacto en la calidad de vida del paciente y de su familia.

El pie diabético abarca varios cuadros clínicos entre los que se encuentran: arteriopatía periférica, neuropatía periférica, úlceras y por último infección de tejidos que lleva a la amputación; como médicos familiares nuestra principal función en la salud primaria es el de la prevención, por lo cual es importante el reconocimiento temprano de estas afectaciones para poder realizar el tratamiento oportuno a tiempo y evitar las complicaciones de este. La inspección adecuada de los pies con el diagnóstico de diabetes mellitus es de vital importancia para evitar las complicaciones anteriormente mencionadas.

El presente proyecto de investigación fue factible ya que se contaron con los recursos humanos y económicos necesarios para su realización.

Hipótesis

Al ser un estudio transversal y descriptivo no requiere de hipótesis.

Objetivos

Objetivo general

  • Identificar el nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos en la unidad de medicina familiar #53 en León Guanajuato.

Objetivos específicos

  • Identificar el nivel de conocimiento acerca de la exploración física sobre el pie diabético en los médicos residentes adscritos en la unidad de medicina familiar #53 en León Guanajuato.
  • Identificar el nivel de conocimiento acerca de los factores de riesgo para el desarrollo del pie diabético en los médicos residentes adscritos en la unidad de medicina familiar #53 en León Guanajuato.
  • Identificar cuál de los tres grados de los médicos residentes adscritos en la unidad de medicina familiar #53 en León Guanajuato tiene un mejor nivel de conocimiento acerca del tema.

Material y métodos

Se realizó un estudio con enfoque cuantitativo, observacional, transversal, prospectivo y descriptivo, en el cual se incluyeron a los 56 médicos residentes de la especialidad de medicina familiar adscritos a la Unidad de Medicina Familiar No. 53 de León Guanajuato de los tres años, no se realizo toma de muestra ni muestro ya que se incluyó el total de la población de médicos residentes, a quienes se les realizó un cuestionario simple que consta de 22 preguntas acerca sobre del conocimiento sobre factores de riesgo y exploración física sobre el pie diabético, dicha herramienta fue obtenida de trabajos de investigación previos 23, el cual se aplicó durante el año 2021. En los criterios de inclusión se obtuvo un total de 51 médicos residentes que aceptaron participar en el estudio, ya que, por criterios de exclusión, se excluyeron a 5 médicos residentes que se encontraban fuera de la unidad durante la aplicación del cuestionario en la unidad de medicina familiar.

Variables de estudio

Como variable principal tuvimos el nivel de conocimiento sobre pie diabético se entiende por conocimiento lo que puede atribuirse que un individuo conoce sobre un tema, de tal modo que se puede presentar en una medida, número o porcentaje.

A través del presente estudio se pretendió conocer el nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos en la unidad de medicina familiar a través de un cuestionario donde estableció un porcentaje de acuerdo al resultado del mismo, donde en un escala numérica se consideró del 100-90% como un muy buen nivel de conocimiento, de 80-70% se consideró como buen nivel, de 60-50% como regular, de 40-30% como deficiente y de 20-10% se consideró como un nivel de conocimiento insuficiente.

Clasificación de variables, escalas de medición y unidades de medición.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Análisis de resultados

Se utilizó un método de recolección de datos directo (cuestionario), una vez autorizado por el Comité de Ética en Investigación 10088, y el Comité local de Investigación en Salud 1008, Unidad de Medicina Familiar No. 53, León, OOAD Guanajuato, se utilizó un cuestionario que consta de 22 ítems sobre los factores de riesgo y exploración física para el pie diabético, dicho cuestionario ha sido utilizado en investigaciones previas el cual fue realizado por una mesa de expertos basadas en las guías australianas del año 2011 del National Health and Medical Research Council Guildness, esta herramienta ha sido utilizada en trabajos previos 22 23.

Se incluyó en este estudio a los todos médicos residentes de los tres años de la especialidad en Medicina Familiar de la Unidad de Medicina Familiar No 53 León, Guanajuato durante el año 2021, previo consentimiento informado se aplicó el cuestionario anteriormente mencionado durante la jornada laboral de los médicos residentes, acompañados por el investigador tesista para contestar las dudas que surgieran durante la aplicación de la misma, el tiempo promedio de respuesta de cada encuesta fue de 10-15 minutos, la primera parte de la encuesta fueron sobre los factores de riesgo para el desarrollo y complicaciones del pie diabético, mientras que las últimas 5 preguntas fueron sobre la exploración física en el pie diabético, las preguntas fueron calificadas obteniendo dos promedios, uno por exploración de pie diabético y el otro promedio correspondiente a los factores de riesgo para el desarrollo del pie diabético, para finalmente sumarlas y tener un promedio final como nivel de conocimiento del pie diabético.

Se consideró del 100-90% como un muy buen nivel de conocimiento, de 80-70% se consideró como buen nivel, de 60-50% como regular, de 40-30% como deficiente y de 20-10% se consideró como un nivel de conocimiento insuficiente.

Para el análisis de resultados se utilizó estadística descriptiva para identificar las características de la población, las variables cuantitativas se analizaron con media y desviación estándar mediante el uso del programa IBM SPSS Statistics 25.0.

Consideraciones bioéticas

De acuerdo con el Reglamento de Ley General de Salud en materia para la salud vigente en nuestro país el estudio fue una investigación de riesgo mínimo de acuerdo con el artículo 17 fracción II ya que se trató de un estudio prospectivo.

En apego a la Declaración de Helsinki y al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud:

  • La investigación se realizó porque el conocimiento que se adquirió no se puede obtener por otro medio idóneo.
  • Se apoyó en un profundo conocimiento de la bibliografía científica.
  • El proyecto de investigación describió a detalle la metodología, los recursos y las fuentes de financiamiento.
  • El protocolo fue sometido para su evaluación por el Comité de Ética en Investigación 10088, y el Comité local de Investigación en Salud 1008, Unidad de Medicina Familiar No. 53, León, OOAD Guanajuato.
  • La investigación se llevó a cabo bajo la vigilancia de un investigador competente que tuvo la responsabilidad de proteger el adecuado manejo de los sistemas de información.
  • El investigador responsable informó al Comité Local de Investigación y al Comité Local de Ética en Investigación en Salud sobre el avance de la investigación.
  • No se realizó ningún cambio en el protocolo sin la consideración y aprobación del Comité Local de Investigación y el Comité de Ética en Investigación en Salud.
  • Se consideró a toda la población diana que cumplió con los criterios de selección sin hacer diferencia de sexo, raza o estrato socioeconómico.
  • La confidencialidad se garantizó evitando mostrar nombres o cualquier otro dato de identificación en la difusión de los resultados o en las publicaciones
  • Se realizó consentimiento informado ya que le tipo de investigación y recolección de datos lo ameritaba.
  • Existe mayor beneficio que riesgo en este estudio.

Resultados

Durante el estudio participaron un total de 51 residentes de los tres grados de medicina familiar adscritos a la UMF 53, recabándose un total de 51 encuestas donde se incluyeron preguntas sobre los factores de riesgo para detección del pie diabético, así como exploración física en el paciente con pie diabético, para conformar un promedio final sumando ambas calificaciones y posteriormente se clasificó con un porcentaje dependiendo del promedio como muy bueno 100-90%, bueno 80-70%, regular 60-50%, deficiente 40-30%, e insuficiente de 20-10%, las características de la muestra se observan en la siguiente tabla.

Características de la Población estudiada

Tabla 1.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Como se mencionó anteriormente en el cuestionario aplicado se interrogó a los participantes sobre los factores de riesgo para el desarrollo del pie diabético, así como sobre exploración física los cuales se desglosan a continuación, así como posteriormente las respuestas de los participantes en cada ítem de la siguiente tabla.

Nivel de conocimiento sobre factores de riesgo en el desarrollo de pie diabético

El 1.96% (n=1) de los participantes presentó un nivel de conocimiento muy bueno, el 7.85% (n=4) de los participantes presentó un nivel de conocimiento bueno, el 47.05% (n=24) de los participantes presentó un nivel de conocimiento regular, el 35.29% (n=18) de los participantes presentó un nivel de conocimiento deficiente, mientras que el 7.85% (n=4) de los participantes presentó un nivel de conocimiento insuficiente sobre los factores de riesgo para desarrollo del pie diabético.

Gráfica 1. En esta gráfica queda representado el nivel de conocimiento sobre factores de riesgo para el desarrollo del pie diabético de los tres grados de residencia médica, teniendo la mayoría de los médicos residentes un nivel regular seguido de un nivel deficiente.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Nivel de conocimiento sobre exploración física en pacientes con pie diabético

El 3.92% (n=2) de los participantes presentó un nivel de conocimiento muy bueno, el 21.56% (n=11) de los participantes presentó un nivel de conocimiento bueno, el 27.45% (n=14) de los participantes presentó un nivel de conocimiento regular, el 15.70% (n=8) de los participantes presentó un nivel de conocimiento deficiente, mientras que el 31.37% (n=16) de los participantes presentó un nivel de conocimiento insuficiente sobre la exploración física en pacientes con pie diabético.

Gráfica 2. En esta gráfica queda representado el nivel de conocimiento sobre la exploración física del pie diabético de los tres grados de residencia médica, teniendo la mayoría de los médicos residentes un nivel de conocimiento insuficiente.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos en la UMF 53

El 7.85% (n=4) de los participantes presentó un nivel de conocimiento bueno, el 45.10% (n=23) de los participantes presentó un nivel de conocimiento regular, el 37.25% (n=19) de los participantes presentó un nivel de conocimiento deficiente, mientras que el 9.80% (n=5) de los participantes presentó un nivel de conocimiento insuficiente sobre pie diabético.

Gráfica 3. Teniendo los dos promedios previos de factores de riesgo y exploración física se obtiene un promedio final el cual demuestra que la mayoría de los médicos residentes adscritos a la Unidad de Medicina Familiar No 53 León, Gto. Muestran un nivel de conocimiento sobre pie diabético regular, seguido de deficiente.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Respuestas de los participantes a cada reactivo.

Tabla 2.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Dentro de la encuesta realizada a los participantes, en uno de los reactivos se interrogó sobre si el participante ha recibido durante su formación profesional (clases, cursos, conferencias, etc.) información sobre el pie diabético, donde el 60.78% (n=31) menciona que durante su formación profesional han recibido información acerca del pie diabético, mientras que el 39.22% (n=20) menciona que no.

Gráfica 4. Información sobre pie diabético durante la formación profesional de los participantes.

Dentro de este estudio se encontró los siguientes promedios finales: R1 4.97, R2 5.24 y R3 4.24. Los R2 demostraron mejor promedio, sin embargo, no existe una gran diferencia entre los tres grados.

Gráfica 5. En esta gráfica observamos que el promedio encontrado en médicos residentes del primer año mostró un mejor conocimiento sobre los factores de riesgo.

Gráfica 6. En esta gráfica observamos que el promedio encontrado en médicos residentes del segundo año mostró un mejor conocimiento sobre exploración física.

Gráfica 7. Promedio final de cada grado de médicos residentes adscritos en la UMF 53, obteniendo los siguientes resultados R1= 4.97/10, R2 5.24/10, R3 4.24/10.

Ver: Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021, al final del artículo

Discusión

Una de las complicaciones esperadas en pacientes que padecen de diabetes mellitus es la neuropatía y la enfermedad periférica, que ante la presencia de un trauma puede originar la presencia de una úlcera, que de no ser tratada a tiempo puede presentar infección donde la hiperglucemia proporciona un medio rico para la proliferación de microorganismos, favoreciendo la proliferación de necrosis de los tejidos adyacentes y una difícil cicatrización, la presencia de neuropatía periférica, insuficiencia vascular y la alteración de la respuesta hacia la infección hace que el paciente diabético presente una vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies, generando un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente, así como un aumento en costos de atención médica.

En el presente estudio, sobre el nivel de conocimiento sobre pie diabético en médicos residentes, se desarrolló un trabajo de investigación a través de un cuestionario para conocer el nivel de conocimiento sobre factores de riesgo para el desarrollo de pie diabético, así como la exploración física, ya que actualmente es un hecho que la prevención es la piedra angular para evitar enfermedades y las complicaciones esperadas de las mismas, y por consiguiente mejorar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

En un estudio realizado por Muñoz M. 22 en 2020 en el cual se obtuvo el cuestionario para realizar esta investigación, se evaluaron los conocimientos de los médicos pasantes del servicio social donde se obtuvieron los siguientes resultados: el 56% de los participantes tienen conocimiento adecuado sobre los factores de riesgo para el desarrollo de pie diabético, en cuanto los conocimientos necesarios para poder realizar una exploración física adecuada el 59.6% de los participantes presentan un nivel de conocimiento adecuado para realizar la exploración física, por otro lado en cuanto a su formación académica el 53.4% de los participantes menciona haber recibido información sobre pie diabético durante su formación como médico general.

En comparación con el estudio realizado en 2020, la mayoría de los médicos residentes de la UMF 53 muestran un nivel de conocimiento regular sobre el pie diabético, de acuerdo a la exploración física el 52.93% tienen el conocimiento adecuado para poder realizar una exploración física satisfactoria, mientras que el 54.91% presentan un nivel adecuado sobre los factores de riesgo para el desarrollo de pie diabético, por otro lado, en cuanto a su formación médica el 61% de los residentes de la UMF refieren haber recibido información médica sobre el pie diabético, información que contrasta con el estudio previamente mencionado debido a que un mayor porcentaje de médicos fue instruido sobre pie diabético pero con una capacitación académica que no deja las bases necesarias para presentar un conocimiento adecuado sobre esta complicación, secundario quizás a estrategias educativas inadecuadas aunado a la existencia de otros factores como falta de práctica clínica complementaria con pacientes que presenten dicha complicación, lo que sería esencial para brindar bases y fundamentos sobre esta complicación y poder adquirir un nivel de conocimiento satisfactorio.

Conclusiones

Se encuestaron un total de 51 residentes adscritos a la UMF 53 de los cuales el 7.85% de los participantes presentaron un nivel de conocimiento bueno, el 45.10% presentaron un nivel de conocimiento regular, el 37.25% presentaron un nivel de conocimiento deficiente, mientras que el 9.80% de los participantes presentaron un nivel de conocimiento insuficiente sobre pie diabético.

El presente trabajo evidencia que el nivel de conocimiento sobre pie diabético de los médicos residentes adscritos a la UMF 53 es deficitario, lo que refiere que la mayoría de los médicos residentes requieren una mayor atención en cuanto su orientación sobre esta patología, a pesar de que la mayoría refiere haber tenido información previa sobre dicha complicación durante su formación académica, por lo que el nivel bajo sea probablemente debido a deficiencias en las estrategias educativas otorgadas en su momento.

El pie diabético es una patología que causa una importante discapacidad y pensión temprana, con una pérdida de años de vida productivos, además de un aumento en el número de gastos, llegando a impactar sobre la calidad de vida del paciente y su familia.

Actualmente la prevención es parte fundamental en el tratamiento del paciente con diabetes mellitus para poder evitar complicaciones de la patología, y en caso de detectarse alguna evitar la progresión de esta, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir la morbimortalidad.

El estudio realizado pretende contribuir en la formación de los médicos residentes, brindando al personal de enseñanza una idea panorámica sobre la formación de los residentes adscritos en la UMF 53, por lo que se realizan las siguientes sugerencias: enfatizando a la educación como elemento fundamental es prioritario implementar programas efectivos para la detección oportuna del pie diabético, por lo que se sugiere desarrollar talleres de exploración en pacientes diabéticos, además de invertir un día o dos por año en capacitación sobre pie diabético y el uso adecuado de los instrumentos para el diagnóstico del mismo, logrando reforzar las bases del conocimiento sobre dicha patología, además de que el presente estudio sea retomado en investigaciones futuras para comparar las intervenciones realizadas en los residentes adscritos en la UMF 53, así mismo se hizo una capacitación por medio de trípticos, con la información esencial sobre esta patología a los residentes de la UMF 53 esperando contribuir en los cambios y en capacitaciones que mejoren el desarrollo profesión de los médicos residentes. 

Anexos – Nivel de conocimiento sobre pie diabético en los médicos residentes adscritos a la UMF 53, León Gto Año 2021.pdf

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