Icono del sitio Ocronos – Editorial Científico-Técnica

Complicaciones de la ventilación mecánica invasiva en la medicina de urgencias y emergencias

revista-ocronos-medicina

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 161

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 8 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 19 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 161

Autora:

Categoría profesional:

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

Resumen

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una técnica que puede ocasionar un gran número de complicaciones. Consiste en la aplicación de una presión positiva de forma mantenida sobre la vía aérea del paciente, que se encuentra previamente aislada mediante un tubo endotraqueal o un dispositivo supraglótico, para corregir la insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

La aplicación de una presión positiva intrapulmonar ocasiona un aumento de las presiones intratorácicas, con importantes consecuencias sobre el sistema cardiovascular, como lo es el descenso del gasto cardíaco.

De forma general, la ventilación mecánica invasiva origina una serie de complicaciones agudas y también de complicaciones crónicas o secuelas.

Entre las primeras encontramos problemas mecánicos (fallos en la fuente de gases, en el respirador o en las tubuladuras), fallos en la programación de los parámetros del respirador o de sus alarmas, alteraciones en la vía aérea (extubación accidental, desconexión del sistema, malposición del tubo endotraqueal, fuga aérea peritubo, obstrucción del tubo endotraqueal por mordedura, acúmulo de secreciones o sangre, acodamiento…, aparición de estridor postextubación, lesiones nasales y en las zonas de fijación del tubo endotraqueal, aparición de problemas bronquiales como intubación selectiva del bronquio derecho o broncoespasmo…), alteraciones hemodinámicas, problemas en la adaptación entre el paciente y el respirador, aparición de complicaciones infecciosas (neumonía, otitis, sinusitis, traqueítis, bronquitis…), y principalmente complicaciones pulmonares (volutrauma, barotrauma, atelectrauma, biotrauma, broncoaspiración, lesiones asociadas a la hiperoxia o utilización de fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) elevadas…).

Por último, entre las secuelas o complicaciones crónicas encontramos trastornos nutricionales, alteraciones psicológicas y del sueño, lesiones de la vía aérea (estenosis laríngea o traqueal, parálisis de cuerdas vocales…), y alteraciones pulmonares crónicas como fibrosis pulmonar o displasia broncopulmonar secundarias a la utilización de elevadas concentraciones de oxígeno.

Palabras clave: Ventilación mecánica invasiva (VMI),Intubación endotraqueal, Ventilador, Barotrauma, Volutrauma, Atelectrauma, Biotrauma, Neumonía, Fracción inspirada de oxígeno (FiO2), Retorno venoso, Gasto cardíaco, Precarga, Hipertensión portal, Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), Hormona antidiurética (ADH).

Métodos

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una técnica que presenta un gran número de complicaciones, tanto agudas como crónicas. Las más frecuentes e importantes son las siguientes:

Complicaciones agudas

Complicaciones relacionadas con el ventilador

Se producen por mal funcionamiento del aparato, de los sistemas de alimentación eléctrica o de la fuente de oxígeno, por mal estado de las conexiones y de las tubuladuras entre el paciente y el respirador, por fugas aéreas, por programación inadecuada de las alarmas y de los parámetros, y por contaminación de los distintos componentes del respirador.

Para evitar estos problemas se debe comprobar el correcto funcionamiento del respirador con un pulmón de prueba antes de conectar al paciente al mismo, confirmando la ausencia de fugas en el circuito, y que las alarmas estén correctamente programadas. Una vez conectado el paciente al respirador, se debe observar la elevación bilateral del tórax, la oxigenación mediante pulsioximetría, la ventilación mediante la onda de capnografía, y se deben programar los parámetros ventilatorios de acuerdo a las necesidades de paciente para lograr una correcta sincronización entre éste y el respirador.

Complicaciones relacionadas con la intubación

Existen múltiples complicaciones de este tipo, destacando entre las más frecuentes las roturas dentales, las lesiones en la mucosa oral, en la zona nasal y en las zonas de fijación del tubo, la intubación selectiva del bronquio principal derecho, la autoextubación accidental, la rotura del balón de neumotaponamiento, la broncoaspiración por insuficiente inflado del balón, y la obstrucción del tubo endotraqueal por secreciones, sangre o mordeduras del mismo.

Otras complicaciones menos frecuentes pero importantes por su gravedad son: las lesiones glóticas y traqueales, el daño neurológico durante la maniobra de hiperextensión cervical, la aparición de arritmias, inestabilidad hemodinámica, hipertensión intracraneal y de hemorragias intraparenquimatosas.

La complicación más grave es la imposibilidad para aislar la vía aérea en los casos de vía aérea difícil, con el consiguiente riesgo de asistolia.

La desconexión o autoextubación accidental se produce por una sedación insuficiente y por deficiente fijación del tubo endotraqueal, y puede ser causa de insuficiencia respiratoria, parada cardiorrespiratoria y lesiones en la vía aérea.

La situación más frecuente de malposición del tubo endotraqueal se la intubación selectiva del bronquio principal derecho, que cursará con hipoxemia, hipercapnia e hipoventilación del hemitórax izquierdo, así como hiperinsuflación y neumotórax en el hemitórax derecho en casos graves.

Las fugas aéreas se deben a la utilización de tubos endotraqueales de pequeño tamaño o sin balón de neumotaponamiento, a la rotura de dicho balón, o a la utilización de altas presiones sobre la vía aérea.

La presión del tubo nasal sobre el área nasal y las zonas de fijación del tubo puede ocasionar erosión cutánea e incluso necrosis cutánea. Se recomienda utilizar apósitos hidrocoloides en las zonas de fijación.

La obstrucción del tubo endotraqueal puede ocurrir por mordedura del mismo, por acodamiento y por la presencia de secreciones respiratorias, vómito o sangre. La obstrucción provocará el aumento de presión en la vía aérea, e hipoventilación con hipoxemia e hipercapnia. Es necesario humidificar la vía aérea, realizar aspiraciones breves, periódicas y de escasa intensidad, hacer lavados frecuentes y aspiración del tubo endotraqueal con suero salino fisiológico, e incluso recambiar el tubo.

El estridor postextubación se manifiesta con estridor inspiratorio y disnea tras la retirada del tubo endotraqueal. La reintubación, la vía aérea difícil, la utilización de presiones elevadas en la vía aérea y la presencia de infecciones respiratorias, son factores de riesgo que contribuyen a su aparición.

Complicaciones pulmonares

Barotrauma: por utilización de presión elevada sobre la vía aérea. Da lugar a sobredistensión con rotura de grupos alveolares pudiendo ocasionar enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo y fístulas broncopleurales.

Volutrauma: por utilización de volúmenes elevados. Se manifiesta con sobredistensión alveolar causando edema pulmonar no cardiogénico y hemorragias alveolares.

Atelectrauma: por utilización de bajos volúmenes pulmonares. Se produce por mecanismo de cierre y apertura cíclico de los alveolos cerrados, dando lugar a fenómenos de carácter inflamatorio.

Biotrauma: se produce por liberación de mediadores inflamatorios a la circulación general, por parte de los neumocitos, y producen lesión en otros órganos.

Neumonía asociada a la ventilación mecánica: de origen multifactorial, se debe principalmente a la inhibición del reflejo tusígeno, a la acumulación de secreciones respiratorias, a la broncoaspiración y a la manipulación de la vía aérea con dispositivos externos. Es una de las principales causas de prolongación de la estancia hospitalaria.

La prevención de este tipo de lesiones se realiza mediante la utilización de los volúmenes y las presiones mínimas necesarias, la utilización de modalidades ventilatorias de soporte donde se respeten los impulsos respiratorios espontáneos del paciente, y la aspiración frecuente de secreciones durante periodos cortos de tiempo y con presiones bajas. La aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) también es beneficiosa al evitar el colapso y estiramiento alveolar.

Complicaciones hemodinámicas

La utilización de una presión positiva sobre la vía aérea, produce un aumento de las presiones intratorácicas, con descenso del retorno venoso y caída del gasto cardíaco. Esto ocasiona hipotensión, disminución del volumen de sangre que llega al ventrículo izquierdo o precarga, con lo que se estimula la producción de hormona antidiurética (ADH) ocasionando retención hídrica.

La disminución del gasto cardíaco lleva asociada consigo una disminución del flujo sanguíneo cerebral, disminuyendo el retorno venoso cerebral y el drenaje de líquido cefalorraquídeo.

La disminución del gasto cardíaco también conlleva la hipoperfusión del tubo digestivo, con disminución de la motilidad gastrointestinal, distensión gástrica, íleo paralítico, diarreas, colecistitis agudas alitiásicas, lesiones en la mucosa con hemorragias gastrointestinales y alteración de la función de barrera con incremento de la traslocación bacteriana.

La disminución del flujo sanguíneo renal también aumentará la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y disminución de la actividad del péptido natriurético atrial (PNA).

Se producirá también congestión hepática con aparición de hipertensión portal y aumento de la presión en las venas suprahepáticas.

Complicaciones de interacción entre el paciente y el ventilador

La falta de adaptación entre el paciente y el respirador se puede deber a una incorrecta selección de la modalidad y de los parámetros ventilatorios, y a una sedación inadecuada. Esto conlleva movimientos de lucha entre el paciente y el respirador, hipoventilación, fatiga respiratoria y riesgo de barotrauma.

Problemas infecciosos

La ventilación mecánica invasiva (VMI) facilita la aparición de infecciones respiratorias, como neumonías, traqueobronquitis, sinusitis y otitis. La mayoría de ellas aparecen entre los días 5 y 15 tras el inicio de la ventilación mecánica, y son más frecuentes cuanto más se prolongue la técnica.

Los microorganismos más frecuentes son bacterias grampositivas (estafilococos y enterococos) y bacterias gramnegativas (Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia Coli, Haemophilus Influenzae, Enterobacter, Proteus Mirabilis, Serratia).

Favorecen la aparición de infecciones la manipulación de la vía aérea, el bajo nivel de conciencia, la posición de decúbito supino, la malnutrición, las enfermedades subyacentes (neoplasias, trasplantes, inmunodeficiencias…), y el empleo de sedantes y relajantes musculares…

Complicaciones crónicas o secuelas

Lesiones en la vía aérea

Son lesiones secundarias a la instrumentalización de la vía aérea. Se producen por la utilización de tubos endotraqueales de tamaño superior al necesario, por el uso de presiones excesivamente elevadas en el balón de neumotaponamiento, y por la posición de decúbito.

Las lesiones más frecuentes son la estenosis subglótica, laríngea y traqueal, el granuloma glótico y subglótico, la broncomalacia y la parálisis de cuerdas vocales. Se manifiestan con disnea y estridor tras la extubación. El tratamiento consiste en la administración de adrenalina inhalada, corticoides inhalados y sistémicos, y en casos graves, traqueotomía, dilataciones traqueales e incluso cirugía correctora.

Complicaciones pulmonares

Existen lesiones asociadas a la utilización de fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) elevadas. El empleo de una fracción de oxígeno elevada, superior al 60%, durante periodos de tiempo prolongados tiene un efecto tóxico sobre el pulmón. Es frecuente la aparición de atelectasias, bronquitis hiperóxica, fibrosis pulmonar, displasia broncopulmonar en el caso de neonatos prematuros, y dependencia crónica de la oxigenoterapia.

Problemas nutricionales

La ventilación mecánica dificulta la nutrición del paciente ya que aumenta la presión intraabdominal y produce distensión gástrica. Por otro lado, la malnutrición produce atrofia muscular, prolongando la necesidad de ventilación mecánica ante la pérdida de fuerza de la musculatura respiratoria.

Por todo ello, la nutrición se debe iniciar precozmente con un aporte calórico suficiente para evitar la atrofia muscular. Se debe utilizar la vía de administración de la nutrición más fisiológica posible, es decir, la enteral.

Problemas psicológicos y del sueño

Secundarios a molestas maniobras a las que son frecuentemente sometidos los pacientes intubados, como la aspiración de secreciones, al cambio de la fijación del tubo, al empleo de sujeciones mecánicas de extremidades… Es importante mantener una adecuada sedación para evitar todas estas incomodidades al paciente.

Conclusiones

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es un método terapéutico habitual de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) de diversas etiologías. Consiste en la aplicación externa de una presión intrapulmonar sobre la vía aérea aislada del paciente, que por otro lado puede ocasionar efectos indeseados agudos y crónicos al distorsionar el ciclo respiratorio fisiológico del paciente.

La aplicación de una presión positiva origina un incremento en las presiones intratorácicas, que conlleva la aparición de efectos indeseables agudos como son la repercusión sobre la función hemodinámica y la disminución de la perfusión esplácnica de diferentes órganos. Por otro lado, la invasión de la vía aérea del paciente mediante el tubo endotraqueal o la traqueotomía, favorece la colonización e infección del aparato respiratorio por diferentes patógenos.

También son frecuentes los fallos en el funcionamiento de los respiradores, los problemas de adaptación entre el paciente y el ventilador, las complicaciones en la vía aérea derivadas de fallos en la intubación endotraqueal, y sobre todo las complicaciones pulmonares agudas debidas a la utilización de presiones y volúmenes inadecuados, de fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) elevadas, y a la aparición de mediadores inflamatorios liberados por los neumocitos con acción pulmonar y sobre otros órganos.

La utilización de ventilación mecánica invasiva (VMI) también ocasiona complicaciones crónicas o secuelas a largo plazo, como lesiones en la vía aérea, lesiones pulmonares, y alteraciones psicológicas, nutricionales y del sueño, debidas a la instrumentalización de la vía aérea, a la utilización de flujos elevados de oxígeno, y a las aplicaciones de maniobras molestas como la aspiración de secreciones y la fijación del tubo endotraqueal que dificultan la comunicación, la movilidad, la nutrición y el descanso del paciente.

Bibliografía

  1. Frutos Herranz M, Indarte Boyero A, Saldaña Fernández T. Ventilación mecánica. Efectos secundarios. Yatrogenia. Arch Bronconeumol. 1993; 29(3):139-147.
  2. Reina Ferragut C, López-Herce J. Complicaciones de la ventilación mecánica. An Pediatr. 2003; 59(2):155-80.
  3. Gómez de Oña J, De la Hoz García C, Utrilla Cid N, Cárdenas Cruz A. Análisis de las complicaciones que presentan los pacientes sometidos a un programa de ventilación mecánica invasiva. Actual Med. 2020;105(811):153-159.
Salir de la versión móvil