Frecuencia de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 en la región Sur Colombiana en el Período 2013-2017

Índice

Frequency of macrovascular and microvascular complications in patients diagnosed with type 2 Diabetes Mellitus in the South Colombian region in the period 2013-2017

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7: 146

Autor principal (primer firmante): Lina Maria Arce Cocoma

Fecha recepción: 3 de Mayo, 2021

Fecha aceptación: 26 de Julio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7): 146

Autores:

Lina Maria Arce Cocoma 1, Adriana Bornacelly Mendoza 2, Diego Arturo Medina Soto 3, Jairo Alberto Peña Sáenz 3, Juan José Montero Salazar 3.

1. Medica especialista en Medicina Familiar de la Universidad del Bosque, Médica General de la Fundación Universitaria de Boyacá, Especialista en Gerencia y Auditoria de la Calidad Médica. Docente de la Fundación Universitaria Navarra-UNINAVARRA

2. Médica en formación como especialista en Medicina Interna, Magíster en salud pública (MPH), PhD en Ciencias Biomédicas. Asesora. Fundación Universitaria Navarra-UNINAVARRA.

3. Médico Interno XII semestre de la Fundación Universitaria Navarra.

Resumen

Introducción: La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad inflamatoria metabólica crónica, degenerativa e incurable pero controlable. Que se caracteriza por hiperglicemia y resistencia a la insulina, con gran repercusión a nivel de todos los tejidos por lo cual conduce a un gran número de complicaciones que tradicionalmente se han clasificado como macrovasculares (coronarias, cerebrovascular, vascular periférica) y microvasculares (retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatía y pie diabético) dependiendo del efecto de hiperglicemia sostenida ya sea sobre vasos de mediano o gran calibres o sobre la microvasculatura (arteriolas, capilares o vénulas).

Objetivo: describir la frecuencia de las complicaciones macrovasculares y microvasculares que presentaron los pacientes que ingresaron con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 a una Clínica de la región Surcolombiana en el periodo 2013-2017.

Metodología: estudio descriptivo de corte transversal en el que se revisaron 9351 historias clínicas de paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.

Resultados: Se encontró una prevalencia de 63.33% de complicaciones macrovasculares y 36.65% de complicaciones microvasculares, las cuales se distribuyeron en orden de prevalencia: cardiomiopatía 31.8%, nefropatía 26.94%, accidente cerebrovascular 9.74%, enfermedad arterial oclusiva periférica 7.68%, neuropatía 2.8%, retinopatía 0.23%.

Conclusiones: Se evidencia que el manejo instaurado está de acuerdo con la literatura, donde se utiliza hipoglicemiantes combinados con insulina como manejo de la diabetes, antiagregantes plaquetarios con el fin de prevenir el riesgo cardiovascular que esta aumentado en esta población, antiepilépticos y aines para disminuir el dolor; así como antibióticos para manejo de patología infecciosa.

A pesar del que el manejo esta como se propone en la literatura el número de complicaciones sigue en aumento, correlacionándolo con los hallazgos encontrados de un mayor número de complicaciones con el estrato socioeconómico y nivel educativo básico es posible suponer que la adherencia al tratamiento posiblemente tiene falencias lo que nos lleva a pensar en un fortalecimiento de la educación de esta población.

Palabras Clave: Diabetes Mellitus tipo 2, complicaciones metabólicas, retinopatía diabética, nefropatía diabética, neuropatía diabética, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica.

Abstract

Introduction: Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) is a chronic, degenerative, and incurable but controllable metabolic inflammatory disease. Characterized by hyperglycemia and insulin resistance, with great repercussion at the level of all tissues, for which it leads to a large number of complications that have traditionally been classified as macrovascular (coronary, cerebrovascular, peripheral vascular) and microvascular (diabetic retinopathy). , diabetic nephropathy, neuropathy and diabetic foot) depending on the effect of sustained hyperglycemia either on medium or large vessels or on the microvasculature (arterioles, capillaries or venules).

Objective: to describe the frequency of macrovascular and microvascular complications presented by patients admitted with a diagnosis of DM2 to a Clinic in the South Colombian region in the period 2013-2017.

Methodology: descriptive cross-sectional study in which 9351 medical records of patients diagnosed with DM2 were reviewed.

Results: A prevalence of 63.33% of macrovascular complications and 36.65% of microvascular complications was found, which were distributed in order of prevalence: cardiomyopathy 31.8%, nephropathy 26.94%, cerebrovascular accident 9.74%, peripheral arterial occlusive disease 7.68%, neuropathy 2.8%, retinopathy 0.23%.

Conclusions: It is evidenced that the management established is in accordance with the literature, where hypoglycemic drugs are used in combination with insulin as diabetes management, antiplatelet drugs in order to prevent the cardiovascular risk that is increased in this population, antiepileptic drugs and NSAIDs to reduce the pain; as well as antibiotics for the management of infectious pathology. Despite the fact that management is as proposed in the literature, the number of complications continues to increase, correlating it with the findings of a greater number of complications with socioeconomic status and basic educational level, it is possible to assume that adherence to treatment possibly has shortcomings which lead us to think about strengthening the education of this population.

Key Words: Type 2 Diabetes Mellitus, metabolic complications, diabetic retinopathy, diabetic nephropathy, diabetic neuropathy, coronary disease, cerebrovascular accident, peripheral arterial disease.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) está considerada dentro de los cinco problemas de salud pública más importante a nivel mundial, ocupando el tercer lugar a nivel global y en América Latina el primero. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 a nivel mundial en el 2017 se estimó en 8,8%, afectando 451 millones de personas, se espera que para el 2045 el número de personas con diabetes mellitus tipo 2 aumente a 9,9% en la población mundial y 691 millones de personas afectadas a nivel mundial 1,2.

Esta enfermedad genera un gran costo en salud debido a las complicaciones que tienen los pacientes, siendo las complicaciones más frecuentes las que afectan grandes y pequeños vasos llamadas macrovasculares y microvasculares. Los pacientes diabéticos gastan 2-3% del presupuesto de salud, esto no solo ocurre en Colombia sino a nivel mundial, debido a que requieren mayor número de hospitalizaciones y una estancia hospitalaria mucho más larga y además la diabetes ocasiona un promedio 10,68 años de vida productivos perdidos 3.

Dichas complicaciones se presentan debido al mal control metabólico de los pacientes ya sea tanto por desconocimiento de la enfermedad como por poca adherencia a los programas de manejo y control glicémico y metabólico. Los datos del Atlas de Visión de la Agencia Internacional para la prevención de la ceguera resaltan que 115 millones de personas en todo el mundo se quedaran ciegas para el año 2050 7.

Durante el año 2012, en España fue reportada una prevalencia de 29 millones de personas, de las cuales 21 millones tuvieron diagnóstico previo y 8,1 desconocían la enfermedad; actualmente el 13,8% de los españoles mayores de 18 años tiene diabetes mellitus tipo 2 (5,3 millones), aproximadamente 3 millones ya estaban diagnosticados, sin embargo 2,3 millones (43%) desconocían que padecían la enfermedad. 4

El estudio involucró el número de afectados según la edad y el sexo entre los 61-75 años, el 29,8% de las mujeres y el 42,4% de los varones presentaban diabetes tipo 2, que van ascendiendo actualmente al 41,3% (mujeres) y 37,4% para hombres >75 años 4.

Un estudio realizado en cuba en 150 pacientes encontró que la complicación más frecuente fue la polineuropatía con un equivalente del 10,6%, seguido de la enfermedad arterial periférica con un 8,6%, cardiopatía isquémica con un 7,3%, retinopatía 6,0% e ictus 2,6% 5.

Para Colombia la prevalencia de diabetes es alrededor del 8% 6. En el Instituto Nacional para ciegos, actualmente existen alrededor de 1,2 millones de personas ciegas o con baja visión debido a diversas enfermedades que afectan la vista, entre ellas una de las más silenciosas es el Edema Macular Diabético 7. La mortalidad debida a las complicaciones se estima en 66,7 sobre 100 mil habitantes en Colombia.

En Colombia, un estudio realizado en la unidad renal del Hospital San Vicente de Paul de Medellín reporto que los pacientes con diabetes tenían dentro de sus complicaciones, retinopatía con un 79,6%, seguido de neuropatía con 62,2% y enfermedad cardiovascular en 84,6% 8. En otro estudio realizado en el Hospital San José de Bogotá reportaron que las complicaciones más frecuentes son la neuropatía con un 68% y la nefropatía con un 66% 9. Según el Observatorio de Diabetes de Colombia las complicaciones más frecuentes son retinopatía (31,9%), nefropatía (25,9%), las cardiovasculares (23,1%), neurológicas (16,9%) y el pie diabético (6%)10.

El costo medio estimado global (directo e indirecto) atribuido a la diabetes tipo 2 es de 5.700 millones de pesos colombianos (US $ 2,7 millones). Es la quinta causa de muerte en Colombia con una tasa de 15 muertes por cada 100.000 individuos, existen cuatro factores relevantes que pueden explicar la epidemiologia de la diabetes en Colombia: transición demográfica, transición nutricional, desplazamiento forzado/migración interna y desarrollo urbano, y promoción de la actividad física 6.

En el departamento del Huila se reportaron 9476 casos en el 2017 11. A su vez dentro del departamento, los municipios de Acevedo y Neiva son los que más casos de diabetes mellitus tipo 2 reportan, por su parte esta enfermedad fue más frecuente en las mujeres ya que de 560 casos de diabetes mellitus tipo 2 por sexo para 2011, 349,62 fue en mujeres y 213,38 en hombres 12

En la ciudad de Neiva un estudio realizado durante 2008-2009, reportó que 126 de 204 pacientes con diabetes presentaron complicaciones como nefropatía, pie diabético, oftalmológicas (como retinopatía diabética y cataratas), neurológicas, cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica.

En este trabajo también se encontró que las personas mayores de 63 años presentaban más complicaciones por diabetes que las personas menores de 58 años, según el género las mujeres presentaron más complicaciones relacionadas con diabetes, según la seguridad social el subsidiado presento mayor prevalencia en complicaciones relacionadas con la diabetes, así mismo estas complicaciones fueron mayores en la zona urbana comparada con la rural 3. Sin embargo, en la ciudad de Neiva no se cuenta con reportes actuales de la frecuencia de las complicaciones por diabetes, así como cifras sobre la mortalidad de los pacientes debido a estas complicaciones por lo tanto el objetivo de este trabajo es describir la frecuencia de las complicaciones macrovasculares y microvasculares que presentaron los pacientes que ingresaron con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 a una Clínica de la región Surcolombiana en el periodo 2013-2017.

Tipo de estudio y selección de la información

Se realizó un estudio observacional descriptivo de revisión de 9351 historias clínicas de los pacientes que ingresaron a una clínica del Sur Colombiano con un diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 entre los años 2013 y 2017.

Para la selección de la información se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

Criterios de Inclusión

  • Pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 según el CIE 10:
  • E101- E115
  • G569- G590
  • H350- H360
  • I248- I779
  • N170- N189
  • N19X
  • Pacientes que presenten complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2 Según el CIE 10 para esto se incluyeron los códigos E103- E113- H350- H360 para retinopatía diabética, E102- E112- N170- N172-N179- N180- N188- N189- N19X para nefropatía, E104- E114- G568- G569- G578- G579- G589- G590-G598- G632 neuropatía, I248- I255- I256- I258- I259 cardiomiopatía, I632- I635- I650- I651- I652- I659- I663- I669- I678- I679 enfermedad cerebrovascular, E105- E115- I771- I775 enfermedad arterial periférica.
  • Pacientes que presenten comorbilidades producto o asociada a la Diabetes Mellitus tipo 2, dichas comorbilidades fueron sobrepeso, obesidad, circulatorias, insuficiencia renal, complicaciones neurológicas, injuria renal, patologías visuales.
  • Pacientes que estén en terapia farmacológica por la Diabetes Mellitus tipo 2. Contemplando las familias de medicamentos: biguanidas, sulfonilureas y glinidas, pioglitazona, gliptinas o inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (IDPP4), insulinas, inhibidores del cotransportador-2 sodio y glucosa iSGLT2, análogos del receptor del péptido glucagón- peptid-1 arGLP1.

Dentro de la depuración de la información se excluyeron las historias clínicas con:

  • Información faltante o incompleta referente a las condiciones clínicas y las complicaciones del paciente.
  • Pacientes <18 años o que presenten Diabetes Mellitus tipo 1.
  • Pacientes que presentan complicaciones microvasculares y macrovasculares producto de enfermedades neoplásicas o autoinmunes.
  • Pacientes con hipertensión o que estén recibiendo tratamiento para hipertensión pero que no tengan Diabetes Mellitus tipo 2.

Tabulación y análisis de la información

Se recogió información sobre las características sociodemográficas, socioeconómicas y clínicas de los pacientes, se analizó la distribución de cada variable a través de la visualización de histogramas y el análisis de la curtosis, así como el test de Kolmogorov Smirnov. Para las variables cuantitativas con distribución normal se reportaron medias y desviación estándar, mientras que para las variables cuantitativas con distribución no normal se describieron medianas con rangos intercuartílicos. Para las variables cualitativas o nominales categóricas se describen frecuencias absolutas y relativas.

Aspectos éticos

Este trabajo se constituye como un trabajo de riesgo menor al mínimo según Resolución 8430 de 1993 por la cual establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia 13. Además, recibió autorización y aprobación por parte de los comités de ética la clínica Medilaser S.A. sede Neiva y la Fundación Universitaria Navarra.

Resultados

Tabla 1. Características sociodemográficas de la población de estudio

Ver: Anexos – Frecuencia de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, al final del artículo

Sexo

En cuanto al sexo podemos encontrar que la mayoría de los pacientes son del sexo masculino representando un 56.20% de la muestra y el sexo femenino con un 43.79% de la misma y una diferencia que, aunque es pequeña es significativa ya que es de un 12.4%.

Grupos de edades por ciclo vital individual (rangos): Se agruparon las edades por grupos según ciclo vital individual y los resultados fueron los siguientes Juventud (edades entre los 18-28 años), se encontraron muy pocos pacientes representando aproximadamente un 1.14% de la muestra, podemos observar que la mayoría de los pacientes se encuentran de 29 años en adelante lo que corresponde a Adultez y vejez ya que entre los dos representan aproximadamente un 98.84% aproximadamente, Adultez representa un 15.5% y vejez un 83.30%. Concluyendo que la Diabetes Mellitus tipo 2 y sus complicaciones asociadas sigue siendo una patología de las personas adultas.

Departamentos de procedencia

En cuanto a departamentos correspondiente a lugar de procedencia podemos encontrar al departamento del Huila en un amplio porcentaje con un 91.81% y le sigue el Caquetá con un porcentaje significativo de un 6.36%; entre el huila y el Caquetá suman aproximadamente un 98.17% del total de la muestra, los demás departamentos Putumayo, Boyacá, Tolima, Bogotá, Casanare representan tan solo el 1.8% del total de la muestra dado que el estudio está centrado en una clínica del departo del Huila.

Municipios

Como se esperaba la mayoría de los pacientes del estudio pertenecen a los Municipios de Neiva, Pitalito y Garzón entre 70-96% siendo los más representativos del departamento de Huila, seguido de otros municipios (Villanueva, puerto Leguizamo, alpujarra, el paujil, etc.) corresponde a un 21.80%, Florencia con un 5.70%, Mocoa con 0.57%, Tunja 0.38%, Bogotá D.C. 0.32%, Planadas 0.23%.

Grupo étnico

Con respecto al grupo étnico no definido corresponde a un 93.36% del total de la muestra, seguido de indígenas con un 4.92% y por últimos afrodescendiente con un porcentaje menor de 1.70%.

Nivel educativo

La variable correspondiente a nivel educativo se documentó que la mayoría de los pacientes se encuentran con un nivel educativo no definido con un 30.37% del total de la muestra y en etapa de escolarización (básica primaria, básica secundaria o bachillerato, media académica o clásica bachillerato y preescolar) con un 59.19% del total de la muestra, otro porcentaje significativo son los estudios técnicos ( media técnica o bachillerato técnico, técnica profesional, tecnológica) con un 5.72%, seguido del perfil profesional con un 3.9%, luego los que no registraron en la historia clínica y aparecen registrados como vacíos o que no respondieron con un 0.40%, los estudios más avanzados (especialización y maestría) con un 0.24% del total de la muestra y por ultimo con un porcentaje menor las personas normalistas con un 0.10%., evidenciando que el porcentaje más alto lo tienen las personas con educación básica.

Estrato socioeconómico

La mayoría de los pacientes corresponden al estrato 1 con un 42.35%, seguido del estrato 3 con un 24.6%, posteriormente el estrato 2 con un 18.65%, por último, el estrato 4 con un 14.35%, entre el estrato 1 y 2 aportan un 61% y el restante que corresponden al 38.95%

Ocupación

En cuanto a ocupación personas que no han declarado ocupación corresponde a un porcentaje de 42.32%, seguido de empleados del hogar con un 18.6%, pensionados 14.37%, otros 13.34%, independientes 5.6%, oficios varios 5.36%, médicos un porcentaje menor con un 0.22% y personal de Enfermería que corresponde a un 0.05%.

Régimen de salud

Régimen de salud encontramos el contributivo con un porcentaje amplio de 72.69% con respecto al subsidiado con un 26.32% y con una diferencia entre los dos de 46.37%, por ultimo tenemos el régimen especial de salud donde pertenecen Docentes y Militares este con un menor porcentaje ya que la entidad durante la época del estudio atendió muy pocos pacientes perteneciente a este régimen pues en el Huila los docentes son atendidos en una institución de salud especial este régimen especial de salud solo representa aproximadamente un 1.0%.

Distribución de complicaciones macrovasculares y microvasculares

Tabla 2. Características clínicas y complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 2

Ver: Anexos – Frecuencia de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2, al final del artículo

Complicaciones macrovasculares y microvasculares

Por lo que concierne a las complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2 de manera general, las complicaciones macrovasculares se encuentran en mayor número con un 63.33%, en comparación con las complicaciones microvasculares en un 36.65% con una diferencia del 26.68% con respecto a las complicaciones macrovasculares.

Con respecto a complicaciones macrovasculares encontramos que la mayoría corresponden a cardiomiopatía con un 50.3%, pero con un 31.8% con respecto a total de las complicaciones; seguido de accidente cerebrovascular con un 15.30%, pero con referencia al total de las complicaciones corresponde a un 9.74%, enfermedad arterial oclusiva periférica con un 12.13% y con relación a todas las complicaciones corresponde a un 7.68%.

Referente a las complicaciones microvasculares se evidencia la nefropatía con un 73.5% y un 26.94% de las complicaciones generales, neuropatía con un 7.64% mientras a nivel general corresponde a un 2.8%, por último, la retinopatía con un 0.64%.

El 4% de los pacientes con complicaciones macrovasculares presentaron una sola complicación, el 8% presentaron dos complicaciones, el 66% presentaron 3 complicaciones durante el estudio y un 22% con complicaciones no especificadas.

En cuanto a pacientes con complicaciones microvasculares tenemos que un 55% de los pacientes tuvieron una sola complicación, el 14% presentaron 2 complicaciones, el 8% presentaron 3 complicaciones y un 23% con complicaciones no especificadas.

Tiempo de evolución de pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2

El tiempo de evolución de los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 entre 1 a 3 años de evolución es el 22.6%, entre 4 a 6 años con un 27.06% y con más de 6 años de evolución de su diabetes un 50.24%, sugiriendo que la mayoría de los pacientes del estudio tienen más de 6 años de evolución de la Diabetes.

Unidad Funcional

En cuanto a unidades funcionales los resultados fueron: consulta externa con un 24.82%, seguido de hospitalizaciones con un 20.6%, urgencias general Neiva 20.92%, unidad de cuidados intensivos UCI con un 10.41%, hemodinamia principal 9.11%, Cirugía 8.15%, unidad renal principal 4.50%.

Días de estancia hospitalaria

La estancia hospitalaria mayor a 7 días corresponde al 46.12%, seguido de 1 día de hospitalización con un 37.86% y el porcentaje restante de 2 a 6 días.

Ingreso en años

Los ingresos de pacientes por año en el estudio reflejan que en el 2013 representó un 14.14%, 2014 con un 13.60%, 2015 17.95%, 2016 22.0%, 2017 32.27%. Entre el 2013 y 2014 con una diferencia del 0.54%, 2014-2015 4.35%, 2015-2016 4.05%, 2016-2017 10.27% y observando en todo el periodo del estudio un aumento de aproximadamente el 18%.

Frecuencia de medicamentos y tratamientos que presentaron los pacientes al momento de la revisión de las historias clínicas

Con respecto al tratamiento la utilización de hipoglicemiantes 100%, inhibidor de bombas de protones 89.04%, insulinas 100%, antihipertensivos 78.34% antiepilépticos 1.32%, AINES 93.63%, antibióticos corresponde a un 93.51%, diuréticos 69.85%, anticoagulantes 68.57%, antiplaquetarios 97.81%, vitaminas 29.8%, suplementos nutricionales 22.31%, modulador del dolor 39.0%, antihistamínico 16.97%, antiparasitarios 9.34%, antitiroideo 0.83%, laxante 3.42%, antidepresivo 37.65%, líquidos 96.46%, fibratos 89.28%, cirugía 40%, electrolitos 73.46%, corticoides intravítreos anti angiogénicos 0.23%.

Análisis por complicaciones microvasculares según sexo

Se puede observar que las complicaciones microvasculares con referencia al género los hombres son más propensos a complicaciones microvasculares como la nefropatía con un 42.38% mientras que en la mujer corresponde a un 31.12%, la diferencia es de un 11.26, las mujeres son más propensas a retinopatías por lo que representan un 0.46% de las complicaciones microvasculares y los hombres un 0.17%, los hombres son propensos a la neuropatía con un 4.1% y las mujeres con un 3.52%.

Análisis por complicaciones macrovasculares según sexo

La cardiopatía es la más representativa tanto en hombre como en mujeres, con mayor frecuencia en hombres con un 33.12% de las complicaciones macrovasculares y en las mujeres un 19.6%, el accidente cerebrovascular con un 7.98% en hombres y en las mujeres solo un 7.42%, la enfermedad arterial oclusiva periférica con un 5.0% en hombres y en mujeres 4.6%.

Análisis de complicaciones microvasculares según grupo étnico

Complicaciones microvasculares según grupo étnico o cultural la nefropatía fue la siguiente en no definidos la nefropatía en no definido corresponde a un 66.36% , indígenas un 5.8%, 1.31%, seguido de la neuropatía en no definidos fue de un 5.98%, indígenas 1.16%, y afrodescendientes con un 0.49, la retinopatía con un 0.37% en no definidos, indígenas con un 0.17%, y afrodescendientes con un 0.08%, por último la no especificada con un 17.61 en no definidos, indígenas con 0.29% y por ultimo afrodescendientes con un 0.29%.

Análisis de complicaciones macrovasculares según grupo étnico

En complicaciones macrovasculares con los siguientes valores cardiomiopatía fue el mayor valor con un 48.62%, indígenas con un 2.18%, 0.72%, posteriormente accidente cerebrovascular con un 14.23% en no definido, indígenas con un 0.57%, 0.57% en afrodescendientes, enfermedad arterial oclusiva periférica con un 10.8% en no definido, indígenas con un 0.99% y por ultimo afrodescendientes con un 0.25%, por ultimo las no especificadas en definidos corresponde a un 21.37%, indígenas un 0.62% y por ultimo afrodescendiente con un 0.16%.

Análisis de complicaciones microvasculares según estrato socioeconómico

Complicaciones microvasculares por estrato socioeconómico en el estrato uno la nefropatía fue significativa con un 44.6%, en el estrato 2 11.66%, en el estrato 3 10% y en el estrato 4 un 7.14%, seguido de la neuropatía con representaciones menores en el estrato uno con un 2.9%, estrato dos 1.31%, estrato tres 1.6%, estrato cuatro 1.77%, retinopatía un porcentaje menor de las otras complicaciones microvasculares con un 0.35% en el estrato uno, estrato dos 0.08%, 0.14%, por ultimo las nos especificadas en el estrato uno con 9.97%, estrato dos 3.58%, estrato tres 2.27%, estrato cuatro con un 2.36%.

Análisis de complicaciones macrovasculares según estrato socioeconómico

En referencia a complicaciones macrovasculares se evidencio en el estudio cardiomiopatía en el estrato 1 con un 18.7% en el estrato 1, estrato 2 9.57%, estrato tres con un 17.98%, estrato 4 4.0%, en cuanto accidente cerebrovascular estrato 1 con 5.26%, estrato 2 9.57%, estrato 3 3.69%, estrato 4 4.13%, por último, enfermedad arterial oclusiva periférica en el estrato 1 con 4.94%, estrato 2 un 2.07%, estrato 3 3.0% y estrato 4 con un 2.07%.

Análisis de complicaciones microvasculares según el departamento del Huila

En nefropatía encontramos el 65.8% y a nivel departamental un 89.49%, seguido de neuropatía 7.14% y a nivel departamental 9.7% y por último encontramos retinopatía con un 0.58% y a nivel departamental un 0.58%.

Análisis de complicaciones macrovasculares según el departamento del Huila

En cuanto a complicaciones macrovasculares cardiomiopatía con mayor frecuencia en el departamento del huila con un 87.0% pero a nivel general de complicaciones macrovasculares corresponde a un 46.68%, seguido de accidente cerebrovascular con un 5.65% y dentro del departamento un 10.54% y por último la enfermedad arterial oclusiva periférica con un 1.3% y a nivel departamental con un 2.42%.

Análisis de complicaciones microvasculares según ciclo vital individual

Basado en el ciclo vital la nefropatía ocupa el 92.8% de las complicaciones microvasculares entre la población de 18-28 años, adultez con un 93% y por último vejez >60 años un 90%, confirmando que la nefropatía es una de las complicaciones más frecuentes.

Análisis de complicaciones macrovasculares según ciclo vital individual

Población entre 18 – 28 años la complicación macrovascular más frecuentes es el ACV con un 71.4%, mientras en los adultos entres la más frecuente es la cardiomiopatía con un 59.4% y vejez un 67.2%. Esto confirma que la cardiomiopatía es una de las complicaciones macrovasculares más frecuente.

Discusión

El análisis realizado a la variable sexo masculino tiene una muestra representativa con un 56.20% de pacientes que ingresaron a la clínica por complicaciones macrovasculares y microvasculares asociadas a la diabetes mellitus tipo 2; quiere decir que los hombres tienden a tener con mayor frecuencia complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2, lo cual comparado con el estudio en el Hospital Universitario de la Ciudad de Neiva con una población estudiada entre los años 2008-2009 muestra lo contrario en donde las mujeres tienen mayor tendencia a las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 3. A su vez en otro estudio publicado por la universidad Javeriana en el 2013 encontró una prevalencia del 7.2% en hombres y 5.2% en mujeres 14 lo que lleva a sugerir que ha ocurrido un aumento en los últimos años de prevalencia en hombres.

De acuerdo con el grupo de edades por ciclo vital individual en rangos podemos encontrar a la adultez y vejez o también conocida como población adulta mayor donde se concentra la mayoría de los pacientes de nuestro estudio realizado en una Clínica del Sur Colombiano. Así mismo es muy similar a lo encontrado en el estudio de la javeriana en Cali donde su población está entre los 20 a 79 años con aproximadamente un 64% 14 y en el estudio en el Hospital Universitario de la Ciudad de Neiva se encontró en aproximadamente un 100% 3. Lo que nos indica que la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones asociadas sigue siendo una patología de la población adulta como nos indica la teoría.

La mayoría de los pacientes se encuentran en el municipio del Huila donde se concentra el estudio, lo interesante fue encontrar pacientes de otros departamentos en el estudio como Caquetá, Putumayo, Boyacá, Tolima, Bogotá y Casanare este último con un solo paciente y los otros con una muestra pequeña pero significativa y en especial Caquetá donde se encontró una muestra significativa, en el estudio del Hospital Universitario de la Ciudad de Neiva realizado en el año 2008-2009, tanto el departamento del Huila como su respectivo municipio tuvieran una alta representación el departamento con un 98.4% y el municipio de Neiva con un 60.3% 14 y en este estudio el departamento represento un 91.81% y el municipio un 70%. Lo que una vez más corrobora que la población Huilense tiende a tener una alta prevalencia en las complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2.

Grupo étnico: Dentro de esta variable se encontró que la mayoría de los datos se encuentran en los pacientes que no definieron grupo étnico seguido de Indígenas con una muestra significativa y con una muestra menor Afrodescendientes. Lo que posiblemente sucede con grupo étnico no definido es que no se registra adecuadamente en la historia clínica vs que la gran mayoría de la región Sur Colombiana donde se realizó el estudio son mestizos.

Mientras el nivel educativo se encontró que la mayoría de los pacientes se encuentran en estudios básicos (Básica primaria, Básica secundaria, Media Académica), una población significativa no registró estudios en la historia clínica. También podemos observar que los estudios más avanzados se registraron en muy pocos pacientes, deduciendo que el nivel educativo básico o intermedio que fue del 59.19% puede estar relacionado con el aumento de las complicaciones macrovasculares y microvasculares asociadas a las Diabetes Mellitus tipo 2, mientras los pacientes con estudios avanzados corresponden al 9.96% presentan una baja prevalencia de complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2.

Por ello se inferir que el nivel educativo juega un papel importante para la evolución de la Diabetes Mellitus tipo 2 y la aparición de sus complicaciones; comparando con un estudio el 2012 en el Hospital San José de Bogotá se puede correlacionar esta información ya que los niveles básicos de educación como lo son primaria y secundaria aportan un 82.1% de la muestra de ese estudio y en cuanto a niveles más avanzados de educación como lo son técnico y universitario un 12.58%, demostrando que el nivel educativo es fundamental para la aparición de las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 permitiendo sugerir un adecuado o mal control metabólico de esta patología 9 .

Se obtuvieron resultados diferentes respecto al estudio realizado en el 2012 en el Hospital San José de Bogotá pues en este ultimo los estratos 1 y 2 corresponden al 43.46%, mientras que los estratos 3 y 4 a un 56.54% mientras que los hallazgos de los de este estudio están representados en los estratos 1 y 2 que corresponden a un 61% mientras que los estratos 3 y 4 corresponden a un 38.96% lo que quiere decir que las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 pueden afectar a cualquier persona independientemente de su estrato socioeconómico, sin embargo los estratos más bajos tienen la tendencia a presentar mayores complicaciones de la diabetes mellitus 9.

En cuanto a ocupación al comparar con un estudio realizado en puebla México se encontró que los que desempleados corresponde a un 1.139% 15, en la habana cuba las personas dedicadas al hogar corresponden al 55%, desempleados corresponden al 2%, otros oficios corresponden al 29% y pensionados y Jubilados al 14% 16, comparativamente con los resultados del estudio donde los que no declaran ocupación equivalen a un 42.32%, pensionados con un 14.37% y otros oficios con un 13.34%. Lo que supone que la ocupación es elemental para el control de la diabetes y fundamental en la aparición de las complicaciones asociadas a las diabetes mellitus tipo 2 debido a su mal control metabólico.

Respecto al régimen de salud en el estudio realizado en el Hospital Universitario mostro al régimen subsidiado con un 88.99%, contributivo un 2.4%, no asegurado 4.8%, especial 4.0%, desplazado y particular con ningún paciente, comparativamente con este estudio el régimen contributivo con un 72.69%, subsidiado con un 26.32%, regímenes especiales de salud con un 1.0%, la diferencia de resultados puede deberse a que el estudio se realizó en una Clínica privada del Sur Colombiano donde prevalece un porcentaje alto de pacientes en régimen contributivo (3).

En tanto a las complicaciones macrovasculares en el estudio realizado en el Hospital Universitario de Neiva entre los años 2008-2009 este correspondió a un 17.7% y las complicaciones microvasculares a un 53%3, en otro estudio realizado en Ciudad de la Habana en Cuba se encontró que un 18.5% corresponden a complicaciones macrovasculares y un 16.6% a complicaciones microvasculares 16, contrario a los estudios mencionados los resultados arrojados fueron 63,33% de complicaciones macrovasculares y microvasculares 36.65%, donde puede observarse un incremento tanto en las complicaciones microvasculares como macrovasculares en el transcursos de los años 2008 al 2017 en los tres estudios.

En cuanto a complicaciones macrovasculares y microvasculares se pudo evidenciar en el estudio realizado del Hospital Universitario de Neiva en cuanto a complicaciones macrovasculares se obtuvieron los siguientes datos: accidente cerebrovascular con un 4.9%, enfermedad vascular periférica 1.5%, cardiovascular con un 11.3%, en lo referente a las complicaciones microvasculares neuropatía con un 15.2%, retinopatía 16.2%, nefropatía 53% 3.

En un estudio realizado en la Ciudad de la Habana en Cuba se encontraron los siguientes datos a nivel macrovascular: accidente cerebrovascular 2.6%, enfermedad arterial periférica 8.6%, cardiopatía isquémica 7.3%, en cuanto a complicaciones microvasculares polineuropatía con un 10.6% y retinopatía con un 6.0% 17. En otro estudio realizado en la ciudad de Bogotá en el hospital San José en el área de Medicina Interna donde el 64% de sus pacientes ingresaron con complicaciones asociadas a Diabetes Mellitus tipo 2 se pueden observar los siguientes datos: a nivel macrovascular: enfermedad arterial periférica 25%, coronaria 18%, accidente cerebrovascular 15%. cuanto a complicaciones macrovascular: cardiopatía con un 31.8%, accidente cerebrovascular 9.74%, enfermedad arterial oclusiva periférica 7.68%, a nivel microvascular: nefropatía con un 26.94%, neuropatía 2.8%, retinopatía 0.23% 9, podemos observar que la población en estudio con respecto a los demás estudios por lo que concierne a las complicaciones macrovascular maneja un porcentaje mayor, siendo el uno de los más significativos la enfermedad arterial periférica que se observa ha disminuido la prevalencia de esta complicación, el accidente cerebrovascular a tratado de mantenerse en un promedio de un 3 al 10% entre los cuatro estudios relacionados.

Acerca de las complicaciones microvasculares podemos encontrar que la nefropatía dentro de los estudios mencionados sigue siendo una de las complicaciones microvasculares más frecuentes, seguido de la neuropatía, aunque este con menor porcentaje en el estudio solo un 2.8% y por último la retinopatía que en cuanto a los demás estudios mencionados representa un valor muy bajo dentro de las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 con tan solo un 0.23%.

Las unidades funcionales con mayor atención a pacientes con complicaciones asociadas a Diabetes Mellitus tipo 2 en nuestro estudio fueron: consulta externa, hospitalizaciones, urgencias generales, unidad de cuidados intensivos (UCI), hemodinamia y unidad renal principal.

La mayoría de los pacientes del estudio requirió dos o más días para la estabilización de su complicación.

En ingresos por años a lo largo del periodo del estudio comprendido entre el 2013 al 2017 se puede ver un aumento significativo del 19% en los pacientes que ingresaron por complicaciones asociadas a Diabetes Mellitus tipo 2 a la Clínica.

Representativamente el diagnóstico por CIE 10 más representativo fue la cardiomiopatía isquémica.

Los laboratorios solicitados durante el periodo de atención en la institución como electrocardiograma, hemoglobina glicosilada, electrolitos, uroanálisis permiten fundamentalmente apoyar el estado de control de la diabetes que implica la aparición de las complicaciones (macrovascular o microvascular).

Dentro del tratamiento los más utilizados fueron las insulinas, hipoglicemiantes, antiplaquetarios, biguanida y los menos utilizados los antitiroideos y los antiepilépticos, los cuales se evidencia son frecuentemente usados para el control de la diabetes y sus complicaciones.

Lo referente a las complicaciones microvasculares podemos encontrar en el hombre mayor nefropatía y neuropatía, mientras en la mujer la mayor es la retinopatía.

La cardiomiopatía y las demás complicaciones macrovasculares son más frecuentes en los hombres y en las mujeres la no especificadas de tipo macrovascular.

En complicaciones microvasculares encontramos que los no definidos tienen mayor riesgo de cualquier complicación y sucede los mismo en macrovasculares.

El estrato 1 tiene mayor relación de complicación microvascular.

El estrato 1 y 3 tiene mayor riesgo de cardiomiopatías que el estrato 2 y 4 y del resto de las complicaciones macrovasculares no especificadas es más frecuente en el estrato 3.

La población entre 18-28 años tuvo menor registro de pacientes con complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2, los datos más altos estuvieron en adultez y vejez.

Aproximadamente un 78% de los pacientes del estudio tuvieron más de cuatro años con complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2.

Los pacientes con complicaciones microvasculares la mayoría presentaron una sola complicación microvascular asociada a la Diabetes Mellitus tipo 2.

En cuanto a complicaciones macrovasculares más de la mitad presentaron hasta 3 complicaciones macrovasculares asociadas a Diabetes Mellitus tipo 2.

Igual o ha cambiado y que estrategias

Se puede observar que el panorama sigue igual en cuanto a complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2, ha cambiado un poco en cuanto que se presentaba mayoritariamente en años anteriores una alta prevalencia en complicaciones microvasculares y especialmente en neuropatía diabética, en el estudio se presentó una alta prevalencia de nefropatía, pero la mayor prevalencia se encontró en el estudio en complicaciones cardiovasculares, los diferentes estudios han tratado de implementar programas de control a pacientes diabéticos o con enfermedades crónicas no transmisibles como la Diabetes Mellitus tipo 2 dentro de las instituciones pero vemos que este tiene muchas falencias o necesita mucho fortalecimiento ya que el contexto sigue igual, pues se está dando un enfoque no de prevención primaria, sino de secundaria y en algunos casos de nivel terciaria, estos programas de control a pacientes diabéticos o patologías crónicas no transmisibles tienen falencias ya que a pesar de diferentes modificaciones para poder tener una gran cobertura esta no se logra en un 100% y lo podemos observar en el estudio realizado, por lo que una estrategia es fortalecer los programas de promoción y prevención tratando que no solamente sea en la clínica sino que se pueda llegar fácilmente a todos los pacientes y con esto tener un mejor control ya que si esperamos que el paciente entre al sistema de salud este lo hará pero cuando su vida o su complicación estén afectándolo es decir para realizar una prevención secundaria y en algunos casos hasta terciaria y no primaria como queremos para evitar las complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus tipo 2.

Además, se deben implementar medidas o jornadas para fortalecer los hábitos de vida saludables como consejería en una alimentación sana y jornadas de ejercicio o capacitación sobre este, para que la gente toma conciencia de que esta enfermedad se puede prevenir de diferentes formas y no esperar que aparezcan las complicaciones como sucede muchas veces.

Conclusiones

Se determina al unificar las variables sociodemográficas y clínicas que la Diabetes Mellitus tipo 2 sigue siendo una enfermedad de adultez y vejez, encontrando que los estratos bajos representan un 60% de las complicaciones ya sean micro o macro permitiendo tener una pauta inicial para un enfoque integral en la atención basada en la promoción y prevención en estos tipos de población.

Nuestra población a pesar de estar involucrada en diferentes programas de controles metabólicos y cardiovasculares, vemos un aumento significativo en las complicaciones, asociándose a un deterioro en la calidad de vida.

Durante el estudio realizado se logra demostrar que las complicaciones más frecuentes son la cardiomiopatía y la nefropatía por lo que debe realizarse mayor esfuerzo en prevención cardiovascular y vigilancia de la función renal.

Se evidencia que el manejo instaurado está de acuerdo con la literatura, donde se utiliza hipoglicemiantes combinados con insulina como manejo de la diabetes, antiagregantes plaquetarios con el fin de prevenir el riesgo cardiovascular que esta aumentado en esta población, antiepilépticos y aines para disminuir el dolor; así como antibióticos para manejo de patología infecciosa. A pesar del que el manejo esta como se propone en la literatura el número de complicaciones sigue en aumento, correlacionándolo con los hallazgos encontrados de un mayor número de complicaciones con el estrato socioeconómico y nivel educativo básico es posible suponer que la adherencia al tratamiento posiblemente tiene falencias lo que nos lleva a pensar en un fortalecimiento de la educación de esta población.

Recomendaciones y/o Perspectivas

Dado que en el estudio se evidencia que los hombre generan más complicaciones que la mujeres se sugiere a los programas de riesgo cardiovascular del departamento enfatizar en la optimización de los estilos de vida por parte de esta población, incentivando los programas de ejercicio aeróbico o de resistencia, el departamento o la alcaldía de Neiva podría apoyar estos procesos incentivando la cultura del ejercicio (campeonatos de futbol interpresas, básquetbol o utilizar el canal local de televisión o campañas de radio para programas de ejercicios aeróbicos),recomendaciones dietarías, campañas masivas donde se enseñe una alimentación balanceada, así mismo mostrar los beneficios de mantener un peso adecuado.

En cuanto a la población joven de menor porcentaje en el estudio se debe incentiva a disminuir el consumo de licor, programas ejercicio y sana alimentación ya que atreves de estos programas se lograría evitar la aparición de la diabetes o que aparezca a mayor edad disminuyendo el tiempo de evolución de la enfermedad. Otra población que se sugiere impactar son los niños y adolescentes incentivando en ellos el consumo de frutas y verdura y desestimando el consumo de comida procesada.

Es importante concientizar a la población médica de diagnóstico precoz de prediabetes y diabetes en la región, ya que esto mejoraría el manejo precoz de la patología y el seguimiento de la población de riesgo evitando así que aumenten las complicaciones de los pacientes.

Se recomienda educar a los usuarios en el uso del calzado adecuado para evitar las ulcera, hidratar la piel y revisión de sus extremidades con el fin de detectar a tiempo lesiones precursoras que puedan causar una solución de continuidad de la piel o infección.

En prevención primaria se recomienda captación temprana y control seguimiento de la población joven para evitar desarrollar Diabetes y una vez instaurada sus complicaciones.

En cuanto a prevención secundaria se debe hacer un mayor énfasis en el control metabólico de los pacientes en el ciclo vital individual de adultez y vejez ya que estos representaron en el estudio el 98.84% esto con el fin de evitar que las complicaciones asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 aparezcan o si ya están instauradas que empeoren y afecten la calidad de vida de los pacientes con esta patología.

Se recomienda a los grupos de prevención y promoción del departamento fortalecer el seguimiento de los programas riego cardiovascular con paraclínicos principalmente creatinina y microalbuminuria que permita detectar a tiempo la disminución de las tasas de filtración en los pacientes con diabetes tipo 2 permitiendo mejora las intervenciones para disminuir la progresión de la enfermedad renal y además fortalecer la educación continua de los médicos con énfasis en el manejo de estas.

Los programas de atención de la clínica pueden incluir a médicos generales, médicos familiares, médicos internistas y enfermeras que se encargaran del seguimiento de los pacientes el siguiente mes post- hospitalización para mejorar la adherencia a los medicamentos y evitar complicaciones, disminuyendo de esta forma las recidivas posteriores.

Durante la estancia hospitalaria se puede educar al paciente y su familia sobre la adecuada utilización de los medicamentos, horarios, método de aplicación de insulina, seguimiento de glucómetros y su importancia, corrección en mitos del uso de los mismo, fortaleciendo la importancia de seguir los lineamientos dietarios y explicar algunos ejercicios que pueda hacer en casa al egreso o entregar recomendaciones escritas de este tema.

Otra forma de mejorar la atención de los pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en la clínica es mejorando el enlace de la clínica con su IPS de atención primaria donde le hacen el seguimiento de su patología garantizando las citas de control después de la atención.

Fortalecer los programas de rehabilitación cardiovascular y de clínica de heridas establecidos en la clínica para que ellos puedan hacer el seguimiento al paciente después de su egreso hospitalario.

Anexos – Frecuencia de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2.pdf

Referencias bibliográficas

  1. Salud, Organización Mundial de la. Informe Mundial de la Diabetes. 20 de 4 de 2018. http://apps.who.int/iris/ bitstream/handle/10665/ 254649/9789 243565255- spa. pdtijsessionid= D25EAAD45 49862CD5 A586176FAOC C7F1?sequence=1 último acceso: 20 de 4 de 2018.
  2. Cho NH1, Shaw JE2, Karuranga S, Huang Y, da Rocha Fernandes JD, Ohlrogge AW, Malanda B. «IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. » Diabetes Res Clin Pract., 2018: 271-281.
  3. William Arbey Gutiérrez 1, Carlos Andrés Montalvo 2. UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA. 20 de 4 de 2018. https://www.journalusco.edu.co/index. php/rts/article/view/ 120/209 último acceso: 20 de 4 de 2018.
  4. Centro de Investigación Biomédica en Red de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), el Instituto de Salud Carlos Ill (Ministerio de Ciencia e Innovación), en colaboración con la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Federación Español. FUN. s.f.
  5. Ramos, Dr. Eduardo Valdés, y MSc. María del C. Camps Arjona. «Características clínicas y frecuencia de complicaciones crónicas en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 de diagnóstico reciente.» Rev cubana Med Gen Integr vol.29 no.2, 2013: 7.
  6. Vargas-Uricoechea H1, Casas-Figueroa LÁ2. «An Epidemiológic Analysis of Diabetes in Colombia. » Ann Glob Health., 2015: 53.
  7. Associates, Zoe Gray-lAPB/ Serge Resnikoff-DMI. / APB VISION ATLAS. 20 de 4 de 2018. http://atlas.iapb.org/ discover/eye-causes-conditions /dr/ último acceso: 20 de 4 de 2018.
  8. Agudelo 1, Eliana María Zapata, Ana Mercedes Mejía Lenis 2, Jorge Enrique Henao Sierra 3, Mario Arbeláez Gómez 3, y Alberto Villegas Perrasse 4. «Características de los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus en diálisis en la Unidad Renal del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín—Colombia.» scielo, 2005: 9
  9. Mónica Osuna, María claudia rivera, césar de Jesús Bocanegra, Andrés Lancheros, Henry Tovar, José Ignacio Hernández, Magda alBa. «Caracterización de la Diabetes Mellitus tipo 2 y el control metabólico en el paciente hospitalizado.» scielo, 2014: 8.
  10. Tamayo, Diana Carolina. Observatorio de Diabetes de Colombia. 23 de 4 de 2018. https://odc.org.co/ files/Diabetes_en_ Colombia_descripcion _de_la_epidemiologia_ actual.pdf último acceso: 23 de 4 de 2018.
  11. Huila, Diario del. Diario del Huila. 25 de 4 de 2018. https://www.diariodelhuila.com/neivanos-en- riesgo-de-enfermedades-silenciosas último acceso: 25 de 4 de 2018.
  12. NEXURA. GOBERNACIÓN DEL HUILA. 20 de 4 de 2018. http://www.huila.gov. co/publicaciones/3273/ asis-departamento-y- municipio/ ultimo acceso: 20 de 4 de 2018.
  13. REPÚBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD, RESOLUCIÓN No 008430 DE 1993 (4 DE OCTUBRE DE 1993).
  14. Ortegate M-A, Díaz M-C, Aguilar J, García J-I. Epidemiología de Diabetes Mellitus tipo 2 en la población colombiana y factores de riesgo que predisponen a la amputación de miembros inferiores. Revisión de la literatura. Pontificia Universidad Javeriana. 2018 citado 10 febrero 2021. Disponible en: https://core.ac.uk/ download/pdf/235 198702.pdf
  15. Determinantes individuales y contexto socioeconómico en el reporte de diabetes mellitus tipo 2 [Internet]. Journal Health NPEPS. 2019 [citado 2 mayo 2021]. Disponible en: file:///C:/Users/medic /Downloads/3600-148 68-3-pb%20(1).pdf
  16. Caracterización psicosocial de pacientes con diabetes tipo 2 en atención primaria [Internet]. scielo. 2008 [citado 2 mayo 2021]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/ scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0864-34662008 000400005.
  17. Características clínicas y frecuencia de complicaciones crónicas en personas con diabetes mellitus tipo 2 de diagnóstico reciente [Internet]. scielo. 2021 [citado 2 mayo 2021]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/ scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0864- 21252013000200003
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