Complicaciones de las heridas quirúrgicas: factores de riesgo, prevención y tratamiento

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7: 99-2

Autor principal (primer firmante): María Estiragués Cerdá

Fecha recepción: 20 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 15 de Julio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7): 99-2

Autoras:

• María Estiragués Cerdá. Graduada en Medicina. Residente de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Clínica Universidad de Navarra, Pamplona.
• Verónica Gómez García. Graduada en Medicina. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
• Ana Escribano García. Graduada en Medicina. FEA Pediatría. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
• Sofía Bes Miras. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital General San Jorge, Huesca.
• María Arnaudas Casanueva. Graduada en Medicina. Médico residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
• Paula Arauzo Casedas. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

Resumen

Las heridas quirúrgicas son susceptibles de sufrir complicaciones durante los primeros días tras la cirugía, especialmente necrosis cutánea del tejido circundante, dehiscencia o infección del sitio quirúrgico. Es importante conocer cuáles son los principales factores de riesgo que pueden predisponer a sufrir dichas complicaciones, para poder detectarlos y aplicar las medidas de prevención apropiadas a cada caso. En la actualidad, cada vez tenemos herramientas más avanzadas para conseguir que las heridas quirúrgicas complicadas evolucionen favorablemente.

A su vez, es importante conocer cómo se deben tratar cada una de estas complicaciones para conseguir su resolución en el menor tiempo posible.

Palabras clave: Herida quirúrgica. Necrosis. Dehiscencia. Infección.

Introducción

En la actualidad, se conoce con precisión como se produce el proceso de cicatrización de las heridas, que se divide en cuatro fases: coagulación, inflamación, proliferación y maduración. Habitualmente las tres fases iniciales se suceden en el tiempo durante las tres primeras semanas, y posteriormente la cicatriz alcanza la última fase que puede durar aproximadamente un año (1,2). Aunque este proceso es largo, clínicamente se considera que una cicatriz está “cerrada” y que se puede retirar el material de sutura aproximadamente a las 2-3 semanas, es decir, coincidiendo con la finalización de las tres primeras fases de la cicatrización. Si una herida quirúrgica sufre una complicación, el proceso de cicatrización sufre una alteración en estas primeras fases y la herida tarda más en cicatrizar.

Hay que tener en cuenta que en algunos casos un retraso en la cicatrización puede tener consecuencias más serias. Por ejemplo, muchas veces los pacientes oncológicos precisan que las heridas cicatricen cuanto antes para poder iniciar otros tratamientos, como la radioterapia o la quimioterapia. Otro ejemplo son las heridas quirúrgicas en las extremidades o en zonas móviles, ya que un retraso en la cicatrización va a prolongar la inmovilización de la zona y puede producir cuadros de rigidez en un futuro.

Factores que afectan a la cicatrización

Para conseguir que una herida quirúrgica cicatrice correctamente es imprescindible que tenga una buena vascularización, ya que se trata de un proceso complejo que requiere altas cantidades de energía, precisando glucosa y oxígeno. Por otra parte, los bordes de la herida se deben encontrar adecuadamente afrontados y sin excesiva tensión. Se ha observado como el exceso de tensión en los bordes de la herida disminuye la irrigación sanguínea. También se deben tener en cuenta las complicaciones postoperatorias. La inflamación y el edema disminuyen el aporte sanguíneo.

El hematoma y el seroma aumentan la tensión y dificultan la adhesión al lecho. Y por último, la presencia de infección altera varios pasos del proceso de cicatrización (disminuye la presión de oxígeno, retrasa la epitelización y la angiogénesis, prolonga la inflamación y el edema,…).

A estos factores ya comentados, hay que añadir los factores de riesgo propios de cada paciente (3). Algunos de los factores más importantes son:

• Tabaco: Los efectos perjudiciales del tabaco no solo se deben a la nicotina, sino también a otros componentes como el monóxido de carbono, las nitrosaminas o el ácido cianhídrico Alguno de los efectos del tabaco en la cicatrización son la vasoconstricción, la disminución de la respuesta inflamatoria y la alteración del metabolismo del colágeno (4).
• Edad: Algunos cambios fisiológicos del envejecimiento pueden contribuir a retrasar el proceso de cicatrización, como la pérdida de colágeno y la reducción en la producción de nuevo colágeno (5).
• Diabetes: Entre otros factores, la diabetes produce enfermedad microvascular y macrovascular, desordenes en la producción de factores de crecimiento y alteración en la proliferación y la migración de los fibroblastos (6).
• Deficiencias nutricionales: La cirugía incrementa las necesidades metabólicas, pudiendo acentuar deficiencias nutricionales que se encontraban en el límite. Es importante comprobar que el paciente no presenta una malnutrición proteica, y que tiene unos niveles adecuados de vitaminas (especialmente C y A) y de otros micronutrientes, como el zinc y el magnesio.
• Fármacos: Muchos fármacos interfieren en el proceso de cicatrización. Entre los más comunes, destacan los corticoesteroides, los agentes antineoplásicos y los antiinflamatorios.
• Radioterapia: Las cicatrices localizadas en zonas radiadas cicatrizan peor, debido principalmente a la fibrosis, la atrofia y la oclusión de los pequeños vasos que disminuye la perfusión de los tejidos (7).

Prevención

La prevención debe empezar en el propio quirófano. Es primordial que el cirujano conozca cómo se deben tratar los tejidos y cuide la técnica quirúrgica para evitar posibles complicaciones. Maniobras sencillas, como el desbridamiento del tejido desvitalizado, el lavado de las heridas o evitar que los tejidos alcancen temperaturas demasiado elevadas, disminuyen la inflamación postoperatoria y favorecen una adecuada cicatrización.

La elección de las suturas también es un tema importante. Cada material de sutura tiene su indicación, no es lo mismo utilizar una sutura reabsorbible o no reabsorbible, o utilizar un monofilamente o un multifilamento. Además, debe seleccionarse que técnica de sutura es la más adecuada para realizar el cierre primario del defecto, generalmente en relación con la tensión que presenten los bordes de la herida. En caso de que exista demasiada tensión, una maniobra útil es despegar los bordes de la herida para conseguir su avance. No obstante, hay que ser lo más conservador posible al despegar los tejidos, ya que esta técnica puede comprometer la vascularización y aumentar el espacio muerto.

Los cuidados postoperatorios son clave para una adecuada evolución de la herida quirúrgica y también deben comenzar en el propio quirófano. En la actualidad, existen un amplio catálogo de apósitos postquirúrgicos que se van a adaptar a las necesidades de nuestro paciente. Las cicatrices quirúrgicas simples no necesitan cuidados muy específicos, pero sí que hay dos apósitos sencillos que todo profesional sanitario debería conocer.

Por una parte, el esparadrapo de papel, que es un apósito económico, transpirable, hipoalergénico y que contiene Zinc, compuesto que favorece la cicatrización y previene la infección. Por otra parte, los puntos de aproximación, que se colocan sobre la cicatriz ya suturada en sentido perpendicular a ella con el objetivo de disminuir la tensión. Si hablamos de heridas quirúrgicas complicadas (con tensión, tejidos radiados, pacientes obesos,) hay que destacar la terapia de presión negativa. Este tipo de terapia se puede colocar sobre la cicatriz quirúrgica en el postoperatorio inmediato, y se cambia cada 5-7 días. Su objetivo es disminuir la tensión de la cicatriz y evitar la acumulación de exudado (8).

Complicaciones quirúrgicas más frecuentes

Necrosis cutánea

Se produce por un problema de vascularización de los tejidos, habitualmente asociado a un exceso de tensión. El tratamiento se basa en el desbridamiento del tejido necrótico (una vez se haya delimitado) y la curación del defecto resultante por primera o segunda intención (9,10). El riesgo de un cierre por primera intención es que, si la causa de la necrosis sigue presente, la herida puede volver a sufrir complicaciones. Por otra parte, algunas desventajas del cierre por segunda intención es que es un proceso más largo, aumenta el riesgo de infección y puede empeorar el resultado estético.

Dehiscencia

La dehiscencia de las heridas quirúrgicas consiste en la separación de los bordes de la herida, cuando aun mantiene el material de sutura o inmediatamente tras su retirada. Su principal causa es el exceso de tensión de la cicatriz. No obstante, si una herida se abre y no hay exceso de tensión u otro factor de riesgo conocido, siempre debe sospecharse una infección. Su tratamiento habitualmente se basa en el refrescamiento de los bordes de la herida y el cierre por primera intención. No obstante, si el defecto es pequeño o hay signos de infección una alternativa puede ser el cierre por segunda intención.

Infección del sitio quirúrgico

La piel está colonizada de forma natural por múltiples microorganismos. Cuando hay una herida, la integridad de la piel se pierde y los microrganismos pueden entrar y proliferar a expensas del tejido dañado o necrótico. Sin embargo, no hay que confundir una herida contaminada (hay microrganismos presentes, pero no producen síntomas) con una herida infectada (los microrganismos producen síntomas, como eritema, calor, dolor,…).

El tratamiento básico de una herida infectada puede dividirse en tres pasos: irrigación, desbridamiento y tratamiento con antimicrobianos tópicos. La irrigación permite disminuir la carga bacteriana y retirar parcialmente el exudado presente y el tejido desvitalizado. El desbridamiento consiste en la retirada de todo el tejido dañado o necrótico y de las colecciones presentes, para permitir que los antimicrobianos (incluyen a los desinfectantes, los antisépticos y los antibióticos) puedan realizar su función.

Conclusiones

Habitualmente, cuando se planifica una intervención quirúrgica, uno de los factores que menos preocupa al cirujano responsable es la herida quirúrgica cutánea que se precisa para poder cumplir el objetivo de la cirugía. Sin embargo, para el paciente en muchas ocasiones es la única manifestación externa de la cirugía que puede ver, y su evolución le puede generar importante preocupación.

Cuando una herida quirúrgica no evoluciona favorablemente, puede retrasar la recuperación de la cirugía, ser la causa de complicaciones más graves e incluso precisar nuevas intervenciones. Por estos motivos, es importante aprender a prevenir su aparición, identificando los factores de riesgo presentes, y conocer cómo se tratan para conseguir su resolución en el menor tiempo posible.

Bibliografía

1. Janis J, Harrison B. Wound healing: part I. Basic science. Plast Reconstr Surg 2014; 133(2): 199e-207e.
2. Armstrong DG, Meyr AJ. Basic principles of wound healing. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com .
3. Armstrong DG, Meyr AJ. Risk factors for impaired wound healing and wound complications. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com.
4. Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review. Ann Surg 2012; 255(6): 1069-79.
5. Reddy M. Skin and wound care: important considerations in the older adult. Adv Skin Wound Care 2008; 21(9): 424-36.
6. Brem H, Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes. J Clin Invest 2007; 117(5): 1219-22.
7. Wang J, Boerma M, Fu Q, Hauer-Jensen M. Radiation responses in skin and connective tissues: effect on wound healing and surgical outcome.
8. Singh D, MD Virginia Lobach V, Holton T. Use of Closed-Incision Negative-Pressure Therapy in Aesthetic Surgery. Plast Reconst Surg 2019; 143: 11S-14S.
9. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep Reg 2003; 11: 1–28.
10. Smith F, Dryburgh N, Donaldson J, Mitchell M. Debridement for surgical wounds. Cochrane Database Syst Rev 2011; (5); CD006214.