Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 143
Autor principal (primer firmante): Blanca Pilar Górriz Martínez
Fecha recepción: 7 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 4 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 143
Autoras:
- Blanca Pilar Górriz Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Jessica Iglesias Sánchez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Tamara Pérez Guerra. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Lorena Escudero Del Cerro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Silvia Peinado Galve. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud
- Noemí Salvador Molins. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
Resumen
La hidrocefalia es un desorden pediátrico frecuente que consiste en el acúmulo excesivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos cerebrales que causa dilatación ventricular cerebral o aumento de la presión intracraneal y la colocación de una derivación ventrículo peritoneal (DVP) es la técnica quirúrgica más usada para su tratamiento.
Es una técnica bastante sencilla pero las disfunciones suelen ocurrir de manera frecuente. Las complicaciones de las derivaciones son: infección y mal funcionamiento.
Hay distintos factores que pueden aumentar la incidencia de aparición de complicaciones. Dichas complicaciones son muy frecuentes y se pueden dividir en 3 grupos diferentes: infecciosas, mecánicas y funcionales en relación con el drenaje anormal del líquido cefalorraquídeo.
Las complicaciones más graves y difíciles de tratar suelen ser las infecciones del sistema y suelen conllevar a una elevada tasa de mortalidad. Dichas complicaciones se pueden presentar de una forma aguda, subaguda o tardía.
Palabras clave: Derivación ventrículo peritoneal, complicaciones, infecciones, hidrocefalia, pediatría
Abstract
Hydrocephalus is a common pediatric disorder that consists of excessive accumulation of cerebrospinal fluid (CSF) in the cerebral ventricles that causes cerebral ventricular dilatation or increased intracranial pressure, and placement of a ventrículoperitoneal shunt (DVP) is the most widely used surgical technique. for your treatment.
It is a fairly simple technique but dysfunctions tend to occur frequently. The complications of shunts are: infection and malfunction.
There are different factors that can increase the incidence of complications. These complications are very common and can be divided into 3 different groups: infections, mechanical, and functional in relation to abnormal CSF drainage.
The most serious and difficult-to-treat complications are usually systemic infections and often carry a high mortality rate. These complications can present in an acute, subacute or late form.
Keywords: Ventriculoperitoneal shunt, complications, infections, hydrocephalus, pediatrics
Introducción
La hidrocefalia es la acumulación de líquido cefalorraquídeo dentro de la cabeza, la cual, si está aumentado, ejerce una presión dañina sobre el mismo.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) se forma en unas cavidades dentro del cerebro que se llaman ventrículos cerebrales y después pasa por unos conductos llamados espacios subaracnoideos que rodean al cerebro y a la médula espinal donde será reabsorbido para pasar a la sangre.
El problema viene cuando existe un desequilibrio entre la formación de LCR y su reabsorción produciéndose así la hidrocefalia. Existen dos tipos de hidrocefalia:
- Hidrocefalia comunicante debido a un trastorno de la reabsorción del líquido cefalorraquídeo
- Hidrocefalia no comunicante, debido a un problema de obstrucción del LCR
La hidrocefalia se puede producir tanto en niños como en adultos, pero sus síntomas son diferentes. En los niños suele deberse a malformaciones congénitas, aunque otras causas puedan ser hemorragias, tumores o infecciones, entre otros.
Síntomas
Los síntomas suelen ser aumento del tamaño de la cabeza, dolor de cabeza, vómitos, excesiva somnolencia, alteraciones de la mirada y retraso en el crecimiento.
En cambio, en los adultos, puede presentarse de manera súbita o gradualmente y los síntomas suelen ser, dolor de cabeza, vómitos, deterioro del nivel de conciencia y alteraciones visuales y de la mirada.
Diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo mediante la realización de un TAC craneal o resonancia magnética, que permita ver la acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos cerebrales.
En los recién nacidos se puede identificar mediante la realización de una ecografía transfontanelar.
La intervención de la hidrocefalia consiste en extraer el exceso de líquido cefalorraquídeo acumulado en el interior de la cabeza.
Lo normal es que sea a través de unos sistemas de derivación llamados válvulas, que consisten en una serie de catéteres finos y flexibles que llevan el LCR desde los ventrículos cerebrales a otra cavidad del organismo como puede ser al abdomen (peritoneo), corazón (aurícula derecha) o al tórax (pleura) donde se reabsorbe.
Dichas válvulas se consideran sistemas de derivación permanentes y se colocan con anestesia general. Se lleva a cabo un pequeño agujero llamado trépano en el cráneo por medio de una incisión en la piel para introducir un catéter el cuál va conectado a un reservorio en el que hay un sistema valvular que regula la cantidad de LCR que sale de la cabeza.
Dicho reservorio se conecta a otro catéter que llevará el líquido cefalorraquídeo extraído hasta la cavidad que se elija, bien sea corazón, peritoneo o pleura.
Este catéter va por debajo de la piel y sólo deja 3 pequeñas cicatrices en el cuero cabelludo, cuello y abdomen.
En cambio, cuando se prevé que dicha hidrocefalia es transitoria se opta por la colocación de unos drenajes ventriculares externos (DVE) hasta la resolución de la causa que esté originando dicha hidrocefalia como pueda ser una hemorragia o un tumor.
Cuando se coloca un drenaje ventricular externo sólo se coloca el primer catéter el cuál se conecta a un reservorio externo sin ser necesario tunelizarlo bajo la piel ya que se retira cuando deja de ser necesario.
Posibles complicaciones
La hidrocefalia sin tratamiento puede llegar a ser mortal, pero por otro lado su tratamiento quirúrgico tiene sus riesgos ya que se pueden producir infecciones de la válvula que precisan retirarla y de tratamientos antibióticos para posteriormente volver a intervenir cuando se resuelva la infección.
También puede ocurrir que dichas válvulas no funcionen correctamente por obstrucción rotura, produciéndose los síntomas y siendo necesario reintervenir para revisar la válvula, por otro lado, pueden aparecer quistes en el abdomen u obstrucción intestinal y una complicación grave mucho menos frecuente sería una hemorragia cerebral o una lesión nerviosa.
A pesar de sus posibles complicaciones mayores, las derivaciones ventrículo peritoneal (DVP) son la primera opción de tratamiento en la hidrocefalia. Las complicaciones resultan entre el 1 al 50% a los 2 años de la cirugía siendo más frecuente en los prematuros con hidrocefalia posthemorrágica que necesitan con más frecuencia revisiones del funcionamiento.
Dichas complicaciones de la DVP pueden aumentar la morbimortalidad en dichos pacientes pediátricos. Los 2 tipos de válvulas más comunes son:
- Válvulas de presión fija: Regulan la cantidad de líquido cefalorraquídeo (LCR) que se drena de acuerdo con un ajuste de presión predeterminado. No siempre da buenos resultados, bien porque el catéter se obstruye o porque se producen importantes variaciones en el drenaje en diferentes ocasiones.
- Válvulas de presión ajustable: Regulan la cantidad de líquido cefalorraquídeo que se drena basándose en un valor de presión que se puede ajustar con herramientas magnéticas (imanes) y cambiar el nivel de presión de la válvula de forma no invasiva.
Estas válvulas son unidireccionales, que impiden el reflujo desde la cavidad peritoneal hacia los ventrículos. Cuando el neurocirujano implanta la derivación, programa la válvula con la cifra que él considera más adecuada, para que cuando aumente la presión intraventricular por encima, el dispositivo permita el flujo de LCR hacia la cavidad peritoneal.
Causas de infección de las derivaciones ventrículo-peritoneales (DVP)
La causa más frecuente de infección de las DVP es la colonización del catéter durante la instalación del drenaje por lo que es frecuente que se manifiesten al mes de la instalación.
Existe un mayor riesgo de infección cuanto más tiempo permanece el drenaje ventricular externo (DVE) y cuanto más se manipula. Las complicaciones pueden clasificarse de la siguiente forma:
A corto plazo (menos de tres meses de la colocación), es mayor la frecuencia de las complicaciones infecciosas y obstructivas normalmente en el catéter proximal o tardías (más de tres meses tras la colocación del dispositivo) con frecuencia por rotura o desconexión del catéter distal.
Las obstrucciones tardías predominan en el extremo distal y muchas veces debido a la presencia de adherencias peritoneales que también suelen ocasionar las roturas o desconexiones también debidas al crecimiento de los niños.
Por otra parte, también podemos dividir las complicaciones más frecuentes en relación con su causa en tres grupos: mecánicas, infecciosas y funcionales relacionadas con el drenaje anormal de líquido cefalorraquídeo, bien sea por de exceso o por defecto.
Complicaciones mecánicas
Son la causa principal de disfunción de una derivación ventrículo peritoneal (DVP) que pueden ser debido a obstrucción, desconexión, migración y fallo del equipo.
La causa más frecuente de revisiones del sistema correspondería a su mal funcionamiento. La mayoría de los fallos del DVP ocurren en los primeros seis meses de su colocación.
Complicaciones infecciosas
Como segunda causa de disfunción del derivación ventrículo peritoneal estarían las infecciones.
La colocación del sistema antes del primer año de vida y las sucesivas revisiones de la derivación junto con la existencia de mielomeningocele se corresponderían a factores de riesgo para este tipo de complicaciones. La mayoría aparecen poco después de la intervención quirúrgica.
El germen más frecuente implicado es el Staphylococcus epidermidis, seguido del Staphylococcus aureus y los bacilos gram negativos.
Las manifestaciones suelen ser fiebre, letargo, irritabilidad, cefalea y síntomas de hipertensión intracraneal, a veces se observa enrojecimiento sobre la tubuladura de la derivación.
Tipos de infección de acuerdo con sus características:
- Infección proximal o distal del sistema.
- Infección incisional: piel y dermis.
- Infección incisional profunda: tejido subcutáneo. – Infección de órganos y espacios
La clínica que daría sería: fiebre, irritabilidad y signos de mal funcionamiento de la DVP.
Los signos meníngeos están presentes en algunos pacientes, aunque en mucha menos medida. El diagnóstico se basa en la clínica, la analítica de sangre y el estudio microbiológico del LCR obtenido mediante una punción lumbar.
Complicaciones funcionales
- Por defecto: drenaje insuficiente de líquido cefalorraquídeo (LCR) ya sea por presión inadecuada de apertura valvular o por obstrucciones relacionadas con infecciones.
- Por exceso: sobre drenaje de LCR
- Las complicaciones precoces pueden originar higromas subdurales
- Las complicaciones tardías constituyen el síndrome de colapso ventricular (SVS) que es la presencia esporádica, aguda y autolimitada, de síntomas de hipertensión endocraneal en niños que llevan una derivación de líquido cefalorraquídeo.
La sintomatología puede ser de tres tipos:
- Crónica: Niños con ventrículos pequeños con cefaleas esporádicas, sin interferencias en su vida normal.
- Subaguda: Cuando los síntomas crónicos aumentan en intensidad o frecuencia, interfiriendo en la vida normal del niño.
- Aguda: Es la complicación más grave, el niño pasa de no tener ningún síntoma a presentar una cefalea progresiva, con alteración de su estado general, teniendo que acudir a un servicio de urgencias.
Algunos factores relacionados con alto riesgo de fallo del sistema son: prematuridad, epilepsia, espina bífida, hemorragia ventricular, edad joven al momento de la cirugía, hidrocefalia postmeningitis y posthemorrágica y la obstrucción mecánica del mismo sistema la cual aumenta el riesgo de las revisiones.
Por otro lado, los factores relacionados con la infección del sistema serían entre otros los siguientes: prematuridad, espina bífida, hemorragia intraventricular, edad joven al momento de la cirugía y las revisiones recurrentes del catéter.
Se considera que la técnica quirúrgica con una extremada asepsia puede incidir en la disminución del índice de disfunciones.
La infección del sistema debe ser confirmada con los análisis de microbiología del líquido cefalorraquídeo y requiere tratamiento con antibióticos adecuados, la retirada del sistema y la colocación de una derivación al exterior durante una media de unas 2 semanas hasta que esté resuelta la infección y se inserte un nuevo sistema.
Entre las complicaciones menos frecuentes destacaríamos las siguientes: ascitis, peritonitis, hernia inguinal, calcificaciones del sistema, perforación vaginal, de pared abdominal, vesical o visceral, pseudoquiste o quiste intraabdominal, extrusión anal, hidrocele y extrusión escrotal o epilepsia ya que aumentan la frecuencia de crisis convulsivas en pacientes portadores de DVP.
Conclusiones
Las derivaciones ventriculares externas (DVE) se emplean de manera frecuente para el tratamiento de las hidrocefalias pediátricas independientemente de las causas que la hayan originado.
Es una práctica bastante simple y sencilla, pero sin embargo los índices de disfunción son bastante elevados lo cual está asociado a una mayor morbimortalidad de dichos pacientes.
La clave del éxito de estas intervenciones radica en una buena valoración preparatoria, una minuciosa técnica quirúrgica extremando las medidas de asepsia y un adecuado seguimiento postoperatorio para detectar y tratar precozmente las posibles disfunciones/infecciones.
Bibliografía
- Téllez IR, Mosquera BG. Complicaciones de la derivación ventrículo-peritoneal en pacientes pediátricos. Revisión del tema. Gaceta Médica Espirituana. 2021;23(2):123-139.
- Fernández V. José Pablo, Acosta G. Natalia, Goycoolea Andres, Koller C. Osvaldo. Infecciones del sistema nervioso central asociadas a dispositivos de derivación de LCR en niños, en un centro neuroquirúrgico de referencia nacional. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2021 Jun; 38( 3 ): 417-422. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=s ci_arttext&pid=S0716-10182021000300417 &lng=es. http:// dx.doi.org/10.4067/S0716-101820210003004 17.
- Kahle K T, Kulkarni A V, Limbrick D D, Warf B C. Hydrocephalus in children. Lancet 2016; 387: 788-99. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(15)60 694-8.
- Rivka AR. Surgical treatment of hydrocephalus: a historical perspective. Pediatr Neurosurg [Internet]. 1999;30:296-304. Available from: Available from: https://www.karger.com/Article/Pdf/28814
- Blegvad C, Skjolding AD, Broholm H, Laursen H, Juhler M. Pathophysiology of shunt dysfunction in shunt treated hydrocephalus. Acta Neurochir (Wien) [Internet]. 2013;155(9):1763-72. Available from: Available from: https://link.springer.com/article/10.100 7%2Fs00701-013-1729-6
- Abouhashem S, Taha MM, Ismail A, Rashed ME. Laparoscopic revision of the distally obstructed ventrículoperitoneal shunt. Turk Neurosurg [Internet]. 2013;23(1):61-66.Available from: http:// www.turkishneurosurgery.org.tr/pdf/pdf_J TN_1098.pdf
- Senec.es. Disponible en: https://senec.es/descargas/informacion-p aciente/TRPTICO_HIDROCEFALIA.pdf
- Ms dmanuals.com. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/profession al/pediatr%C3%ADa/ anomal%C3%ADas-congénitas-del-sistema-ne rvioso/hidrocefalia
- Khan F, Rehman A, Shamin MS, Bari ME. Factors affecting ventrículoperitoneal shunt survival in adult patients. Surg Neurol Int [Internet]. 2015;6. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4338490/pdf/SNI-6-25.pdf
- Win kler KM, Woernle CM, Seule M, Held U, Bernays R, Keller E. Antibiotic-impregnated versus silver- bearing external ventricular drainage catheters: preliminary results in a randomized controlled trial. Neurocrit Care [Internet]. 2013 ;18(2):161-5. Available from: Available from: https://www.zora.uzh.ch/id/eprint/77966/ 1/ Winkler_Woernle_EVD_2013.pdf
- Sandoval Balanzario MA, Granados López R, Sandoval Olivares L, Olivares Peña JL, Santos Franco JA. Complicación de la derivación ventrículo peritoneal: perforación intestinal y migración del catéter distal a nivel del recto. Reporte de tres casos. Acta Médica Grupo Ángeles [Internet]. 2019;17(4):409-412. Disponible en: Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/ am-2019/am194q.pdf
- Bakshi S. Spontaneus trans-anal extrusion of caudally migrated ventrículo-peritoneal shunt tip in a child: a case report. Surgical Case Report [Internet]. 2020;6:2-4. Available from: Available from: https:// surgicalcasereports.springeropen.com/art icles/10.1186/s40792-020-00813-0
- Arts SHHMJ, Boogaarts HD, van Linder EJ. Route of antibiotic prophilaxis for prevention of cerebrospinal fluid shunt infection. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2019 ;6(6):1-46. Available from: Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article s/PMC6548496/pdf/CD012902.pdf 2