Colgajo frontal paramediano de pedículo estrecho y cuidados de Enfermería: A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 8–Agosto 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº8: 91

Autor principal (primer firmante): Mª Esther Pérez Giménez

Fecha recepción: 31 de Julio, 2021

Fecha aceptación: 23 de Agosto, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(8): 91

Autoras: Mª Esther Pérez Giménez (1), Susana Isabel Onrubia Paterna (2). Enfermeras quirúrgicas sede Platón. Hospital Clínico de Barcelona.

  1. orcid.org/0000-0003-3931-2602.
  2. orcid.org/0000-0002-8890-4308.

Resumen

El carcinoma basocelular es la neoplasia maligna más frecuente en la piel, especialmente en la raza blanca y en personas mayores de 60 años. El objetivo de este artículo es presentar el caso clínico de una paciente que presenta un carcinoma basocelular en punta nasal derecha. Se procede a su exéresis por la técnica “slow Mohs”. En un segundo tiempo quirúrgico, se realiza un injerto de colgajo pediculado y posteriormente se procede a la reconstrucción de colgajo medio frontal. Se realiza seguimiento de la paciente a lo largo de ocho meses y la evolución de las curas de Enfermería hasta el alta definitiva.

Palabras clave: carcinoma basocelular, cirugía de Mohs, colgajo pediculado, cuidados de Enfermería.

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Introducción

El carcinoma basocelular (CBC) o carcinoma de células basales es una neoplasia maligna derivada de células no queratinizadas que se originan en la capa basal de la epidermis (1).

La Organización Mundial de la Salud define al carcinoma basocelular como un tumor de invasión local y crecimiento lento, capacidad invasiva localizada, aunque destructiva, que rara vez produce metástasis (2).

Por su alta frecuencia, el carcinoma basocelular se convierte en una patología de gran interés e importancia; tiene la propiedad de destruir los tejidos vecinos, causando ulceración e infiltrando a profundidad en cartílago y hueso si no es tratado a tiempo; sin embargo, ante un tratamiento oportuno tiene un pronóstico favorable y se asocia con baja mortalidad (2).

La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) en la actualidad es la técnica de primera elección para el tratamiento de la mayoría de los tumores malignos cutáneos y mucosos no melanomas de alto riesgo, con crecimiento local y unifocal. Se entiende por tumores de alto riesgo aquellos con patrones microscópicos y biológicos agresivos y/o con mayor tendencia a las recurrencias; los ubicados en zonas anatómicas en las cuales es importante preservar al máximo tejidos sanos y donde existe mayor riesgo de invasión (nariz, parpados, pabellones auriculares, etc.); las recidivas tumorales o aquellos con invasión perineural detectada (3). En la unidad de anatomía patológica, a la muestra le realizan secciones horizontales congeladas para un control microscópico preciso de los márgenes, ofrece índices de curación superiores a las opciones de tratamiento tradicionales. La técnica en fresco permite la extirpación de la mayoría de los tumores y su reparación el mismo día (4).

Se efectúan una serie de pasos denominados “estadios”. Se realizan estadios sucesivamente hasta eliminar por completo el tumor tanto en profundidad como en márgenes laterales. En la técnica slow Mohs el procesamiento de la muestra es idéntico a la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) con las siguientes diferencias: una única etapa y la fijación de la muestra es con parafina.

Se define como colgajo al segmento de tejido que es transferido con su propio aporte sanguíneo (a diferencia del injerto, que se revasculariza desde el lecho receptor). Un pedículo es la base del colgajo que contiene el aporte sanguíneo con lo que el colgajo pediculado permanece unido a su aporte vascular original (5).

El más empleado de los colgajos pediculados es el medio frontal. Es un colgajo diferido que puede solucionar grandes defectos que abarcan punta, columela y alas nasales, en los que difícilmente otra opción reconstructiva sería eficaz. Esta intervención quirúrgica se realiza en dos tiempos.

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Se obtiene un colgajo de forma rectangular abarcando la región medio frontal y la glabela, que está bien vascularizada por la arteria supratroclear.

El colgajo se rota sobre sí mismo 180º y se sutura la parte distal al defecto. El defecto resultante en la zona frontoglabelar puede suturarse directamente, cubrirse con un injerto o incluso puede aproximarse y dejar cerrar por segunda intención. El pedículo del colgajo debe dejarse cubierto con una gasa empapada en vaselina hasta ser retirado a las tres semanas (6).

El objetivo de la presentación del caso clínico es dar a conocer desde una visión enfermera el tipo de intervención quirúrgica y todo el proceso evolutivo de la misma. Los defectos quirúrgicos provocados por la extirpación de los tumores nasales pueden provocar en el paciente diferentes implicaciones físicas, sociales y psicológicas por el daño estético que ocasionan. El conocimiento de Enfermería en estos casos resulta un pilar fundamental en la evolución óptima de estos pacientes.

Caso clínico

Antecedentes

Se presenta un caso clínico de una mujer de 60 años, con hipotiroidismo, intolerancia al ácido acetil salicílico, alergia al contraste yodado, diabetes mellitus tipo II, ex fumadora, síndrome ansioso depresivo. Foto tipo II claro. Antecedentes de exposición solar por trabajos en agricultura en la juventud. Antecedente de exéresis de CBC en brazo derecho en noviembre 2019.

Medicación habitual: Dapagliflozina, lorazepam, levotiroxina, fluoxetina.

Paciente que acude a consulta por lesión en punta nasal derecha de dos meses y medio de evolución con diagnóstico de carcinoma basocelular infiltrante, mal delimitado con cicatriz previa de crioterapia. Dada la extensión y mala delimitación se decide exéresis en slow Mohs de la subunidad anatómica de la punta de la nariz, preservando pericondrio de ala nasal.

Desarrollo del caso

Primer tiempo IQ – Curas Enfermería

19/11/2020. Bajo anestesia local con sedación se realizó la exéresis geográfica de la lesión en punta nasal de 3.5 cm, mal definida con sospecha de carcinoma basocelular sobre cicatrices de crioterapia previa. Se marca pieza en pentágono con la punta inferior. Cura húmeda se remite pieza para slow Mohs dadas las características del tumor y tamaño queda pendiente de reconstrucción con injerto o colgajo frontal según evolución.

Plan terapéutico: Analgesia: Paracetamol 500 mg ®cada 8 horas si dolor. No tocar ni mojar apósito hasta primera cura con Enfermería 23/11.

A las 24 horas de la intervención quirúrgica se realiza llamada de seguimiento de control postoperatorio por parte de Enfermería, no localizando a la paciente.

30/11/20. Visita-Cura Enfermería: se retiran esfacelos y costras de la herida. Retirada de puntos. Herida limpia y asintomática. Plan de curas con aquacel plata® y no retirar apósito hasta próxima visita.

3/12/20. Visita-Cura Enfermería. Retirada de costras, herida asintomática. Continuar mismo tratamiento tópico. Se deriva a ambulatorio de zona para continuar con las curas. Control en centro hospitalario con Enfermería en 10 días.

Resultados Anatomía Patológica: Cicatriz con reacción gigantocelular a cuerpo extraño y cambios de lentigo solar. Sin evidencia de lesión tumoral residual en los cortes analizados. Herida quirúrgica en buen estado.

Segundo tiempo IQ – Curas Enfermería

10/12/20. La paciente ingresa en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) para que se le realice un injerto de colgajo pediculado. Esto permitirá a posteriori la reconstrucción del defecto quirúrgico en punta nasal.

Figura 1 Defecto post-quirúrgico Primer tiempo

Ver imagen en: Anexos – Colgajo frontal paramediano de pedículo estrecho y cuidados de Enfermería. A propósito de un caso, al final del artículo

A los 21 días de la primera cirugía se realiza mediante anestesia local y sedación el segundo tiempo quirúrgico. Se confeccionó un patrón que consistió en dibujar un pedículo de 1.5 cm de ancho entre el borde interno de la ceja y la línea vertical imaginaria del canto interno nasal izquierdo de la frente. Se diseñó el cuerpo del colgajo según forma y tamaño del defecto nasal a reconstruir. (Figura 2-3). La parte distal del colgajo se eleva en el plano subdérmico para facilitar el ajuste al defecto. El colgajo se rota 180º para implantarse en el defecto nasal. (Figura 4-5-6).

  • Figura 2- 3. Diseño colgajo frontal
  • Figura 4-5-6-7 Levantamiento colgajo                                                             
  • Figura 7. Cura pedículo.

Ver imagen en: Anexos – Colgajo frontal paramediano de pedículo estrecho y cuidados de Enfermería. A propósito de un caso, al final del artículo

Se realiza limpieza de la zona intervenida con suero fisiológico y cura seca, se coloca apósito compresivo en frente. El colgajo se envuelve en Linitul® (Apósito impregnado de bálsamo de Perú/Aceite de Ricino) Figura7. En punta nasal cura seca con apósito oclusivo.

A las 24 h llamada control postoperatorio de Enfermería. La paciente ha podido descansar durante la noche de la cirugía, refiere buen estado general. Ha tomado la medicación pautada para el dolor y no ha sido efectiva manteniendo un EVA inferior a 3. Toma, por propia iniciativa Nolotil 575 mg® cada 8 h que resulta efectivo. Tras consultar con el servicio de anestesia, se reforzará la pauta de analgesia con Nolotil 575 mg® o Ibuprofeno 600 mg® cada 8 h. Educación sanitaria y apoyo emocional.

14/12/20. Visita Enfermería. Herida de buen aspecto, limpieza, irrigación con agua oxigenada y suero fisiológico. Retirada de costras, se coloca linitul® en el interior del colgajo con fucidine®. Resto de cura seca. Apósito compresivo.

17/12/20. Visita-Cura Enfermería. Buen aspecto de la herida, se retiran menos costras. Se sigue mismo tratamiento tópico y no tocar hasta nuevo control.

22/12/20. Visita-Cura Enfermería. Buen aspecto de la herida, se aplica toque de Argenpal Ag®. Se continúa con el mismo tratamiento tópico.

28/12/20. Visita-Cura Enfermería. Se continúa con el mismo tratamiento tópico, buen aspecto de la herida, se indican curas en su ambulatorio de zona.

5/01/21. Visita-Cura Enfermería. Muy buen aspecto de herida y pedículo (Figura8), se limpia, se retiran costras y la totalidad de los puntos. Aplicación de Ac. Fusidic.+ Linitul® en pequeña área anterior más próxima al pedículo. Continuación de las curas cada 48 h en su ambulatorio. Alta de curas hasta la siguiente cirugía.

Figura 8. Aspecto pedículo

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Tercer tiempo IQ-Curas de Enfermería

14/1/21. Tras 34 días del segundo tiempo quirúrgico se procede a la reconstrucción del colgajo medio frontal. Bajo anestesia local y sedación se realiza la sección del pedículo medio frontal con reconstrucción de ceja y reconstrucción en nariz rebajando el tejido subcutáneo y realizando abrasión con electrocoagulación de los bordes. Lavado de herida quirúrgica con suero fisiológico y colocación de apósito oclusivo con antibiótico Mupirocina®. Analgesia domiciliaria con paracetamol 500 mg® cada 8 horas si dolor. Retirar apósito en 48 horas y cura húmeda con pomada antibiótica. (Figura 9).

Figura 9. Reconstrucción

Ver imagen en: Anexos – Colgajo frontal paramediano de pedículo estrecho y cuidados de Enfermería. A propósito de un caso, al final del artículo

A las 24 h se realiza llamada postoperatoria por parte de Enfermería no localizando a la paciente.

21/01/21. Visita-Cura Enfermería postquirúrgica de buen aspecto, excepto pequeño punto necrosado en la zona lateral izquierda que no se retira. Lavado con suero fisiológico, se desbrida exudado y se aplica pomada antibiótica. Herida muy limpia. Zona interciliar izquierda con buen aspecto. Cura seca. Colocación de apósito, se decide no destapar, pero la herida frontal se deja al aire.

28/01/21. Visita-Cura Enfermería. Se retiran puntos y se desbrida exudado seco de la zona nasal. Presenta pequeño absceso en la región supra nasal con exudado serohemático, drenando hasta que este es totalmente hemático. Se comenta con el cirujano para valorar pequeña incisión de drenaje, se procede a la misma y se realiza frotis. Aplicación de diprogenta pomada® y apósito simple.

Continúa con la pauta de antibiótico. Educación sanitaria a la paciente para curas en su domicilio. Control en una semana para valorar evolución del absceso.

4/02/21. Visita-Cura Enfermería. Herida de muy buen aspecto. Ausencia de exudado / absceso. Pequeña zona que queda por epitelizar. Se sigue el mismo tratamiento tópico (diprogenta pomada®) hasta que acabe de epitelizar. El resultado de frotis revela escasa colonias de pseudomonas aeruginosa con lo que se suspende antibiótico.

25/02/21. Visita-Cura Enfermería. Herida/colgajo epitelizado por completo. Se deja destapado. Alta de curas.

1/03/21. Visita-Cura Enfermería. Eritema marcado, disestesias y algo de » trap door» (deformidad elevada y abultada de la cicatriz).Masaje y control para valorar láser, Ácido tricloroacético o IPL (Intense Pulse Light).

15/06/21. Visita-Cura Enfermería. Presenta abultamiento en la raíz de la ceja no doloroso sin aspecto abcesificado. En el dorso de la nariz cicatrices con puntos de costra, la paciente manifiesta que supuran ocasionalmente y lesiones papulares queratósicas duras (posible intolerancia a la sutura subcutánea vicrylr®). Ha iniciado tratamiento antibiótico: Amoxicilina + clavulánico®. Se pauta ozanex crema® y ciprofloxacino®.

16/07/21. Visita de control dermatología. Nariz simétrica y con resultado estético excelente. Presenta abultamiento en raíz de ceja izquierda algo molesto que se podría plantear reconstruir pasado verano. Dolor moderado en zona frontal. (Figura 10-11).

Figura 10-11. Resultado estético

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Conclusiones

La nariz es una zona donde los tumores cutáneos, asientan con gran frecuencia. El carcinoma basocelular representa la neoplasia cutánea más común y su incidencia sigue en aumento. El plan de tratamiento de elección para este caso clínico ha sido la exéresis quirúrgica de la lesión mediante cirugía de Mohs, colgajo pediculado y posteriormente reconstrucción del defecto quirúrgico.

Existe un amplio repertorio de técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de esta área. Para este caso en particular, dado el tamaño del defecto quirúrgico se decidió realizar un colgajo frontal paramediano de pedículo estrecho.

Nuestro caso clínico, nos ayuda como profesionales de la Enfermería a conocer en primera persona todo el proceso quirúrgico y biopsicosocial de la paciente y la repercusión que tuvo durante la patología. Este es un tema de gran discusión, ya que por una parte se ha de valorar de manera prioritaria la curación del paciente, pero el daño ocasionado puede repercutir en el estado general del paciente por el daño estético que conlleva todo el proceso y el resultado final de éxito.

Por ello consideramos que el personal de Enfermería realiza un trabajo de cuidado y acompañamiento resultando un apoyo necesario en el mismo desde el pre, peroperatorio y post quirúrgico.

Conflictos de interés:

Las autoras declaran que no existen conflictos de interés.

Anexos – Colgajo frontal paramediano de pedículo estrecho y cuidados de Enfermería. A propósito de un caso.pdf

Bibliografía

  1. Cajina -Vázquez A, Ry MA. CARCINOMA BASOCELULAR.
  2. Ernesto J, Villasana M, Guadarrama SQ, Cortés P, Delgadillo SL, Márquez Flores RJ. Carcinoma basocelular: presentación de un caso clínico. Basal cell carcinoma: a case study. Rev ADM [Internet]. 2014 [citado 21 de julio de 2021];71(5):231-6. Disponible en: www.medigraphic.com/ admwww.medigraphic. org.mx
  3. Galimberti G, Ferrario D. Mohs micrographic surgery: the technique PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGÍA. [citado 27 de marzo de 2021]; Disponible en: www.elsevier.es/piel
  4. Ocampo-Candiani J, Vidaurri LM, Olazarán Medrano Z. Cirugía micrográfica de Mohs en tumores malignos de piel. Med Cutan Ibero Lat Am. 2004;32(2):65-70.
  5. 3 2 Figura 4-2. Escalera reconstructiva. TRANSFERENCIA DE TEJIDO LIBRE INJERTO DE PIEL TRANSFERENCIA DE TEJIDO REGIONAL CIERRE TISULAR DIRECTO (PRIMARIO) TRANSFERENCIA DE TEJIDO LOCAL DEJAR QUE LA HERIDA CICATRICE POR SEGUNDA INTENCIÓN.
  6. Romaní De Gabriel J, Yébenes M. Resolución de los defectos quirúrgicos de la pirámide nasal. Actas Dermosifiliogr. 1 de junio de 2007; 98 (5):302-11.