Revisión del manejo diagnóstico-terapéutico de las coledocolitiasis – introducción de la colangiografía intraoperatoria con colangioscopios de un solo uso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 3–Marzo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 3: 813

Autor principal (primer firmante): Rubén Carramiñana Nuño

Fecha recepción: 28/02/2024

Fecha aceptación: 25/03/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(3): 813

A review of the diagnostic and therapeutic management of choledocholithiasis – introduction of intraoperative cholangiography with single-use cholangioscopes

Autores y filiación:

  1. Rubén Carramiñana Nuño – Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  2. Pilar Palacios Gasós – Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  3. Laura Medina Mora – Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  4. María del Mar Soriano Liébana – Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  5. Noelia Lete Aguirre – Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.
  6. María Isabel Valero Lázaro – Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa.

Resumen

La prevalencia de la coledocolitiasis es del 5-25%, siendo sintomática en un 2-4%. El tratamiento estándar es la colecistectomía laparoscópica, pero un porcentaje considerable de pacientes presentan síntomas relacionados con la coledocolitiasis tras esta intervención, por lo que las principales guías terapéuticas recomiendan la extracción de las litiasis en la vía biliar principal en todo paciente con capacidad para tolerar el procedimiento.

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En los últimos años el estándar de tratamiento ha pasado del tradicional abordaje en dos tiempos mediante colecistectomía y CPRE pre o postoperatoria, al abordaje en un único tiempo, llevándose a cabo en la misma intervención una colecistectomía (generalmente laparoscópica) seguida de una CPRE intraoperatoria (técnica de Rendez-Vous), con mejores cifras de morbilidad y menor desarrollo de complicaciones postoperatorias, siendo actualmente el gold standard.

En la última década se han implementado en la práctica clínica rutinaria los colangioscopios de un solo uso para el tratamiento de la coledocolitiasis en una sola etapa, permitiendo un manejo de la patología tanto de forma percutánea como transcística y endoscópica, aumentando el número de pacientes susceptibles de un tratamiento eficaz de la coledocolitiasis independientemente de sus comorbilidades, con mejoría en las tasas de éxito de eliminación de coledocolitiasis y misma seguridad y eficacia que el gold standard.

Palabras clave:

Coledocolitiasis, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, colangiografía, intraoperatoria, cirugía.

Abstract

The prevalence of choledocholithiasis is between 5-25%, of which 2-4% are symptomatic. The conventional treatment is laparoscopic cholecystectomy, but a percentage of patients still experience choledocholithiasis-related symptoms after this procedure. Therefore, the main therapeutic guidelines recommend the removal of lithiasis in the main bile duct for all patients who can tolerate the procedure.

In recent years, the standard treatment has shifted from the traditional two-stage approach with cholecystectomy and pre- or postoperative ERCP to a single-stage approach, with cholecystectomy and ERCP being performed in the same operation (generally laparoscopic) followed by intraoperative ERCP (Rendez-Vous technique), with better morbidity rates and lower development of postoperative complications, being currently the gold standard.

In the last decade, single-use cholangioscopes have been routinely implemented in clinical practice for the single-stage treatment of choledocholithiasis, allowing both percutaneous and transcystic and endoscopic pathology management, increasing the pool of patients who are susceptible to effective treatment of choledocholithiasis regardless of their comorbidities, with an improvement in choledocholithiasis elimination success rates and same safety and efficacy as the gold standard.

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Keywords:

Choledocholithiasis, Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde, Cholangiography, surgery.

Introducción

La coledocolitiasis se caracteriza por la presencia de litiasis en la vía biliar principal. En un 95% de los casos tienen su origen en la vesícula biliar, siendo primarios únicamente el 5% de los casos. La prevalencia de la litiasis biliar oscila entre el 5-25%, con una incidencia anual del 0,6-1,39%, volviéndose sintomáticas un 2-4%.

La mayoría de los pacientes cursan de forma asintomática. Cuando se presentan síntomas, los pacientes presentan de forma típica dolor tipo cólico en hipocondrio derecho (generalmente más prolongado en el tiempo que el dolor asociado a episodios de cólico biliar) y epigastrio, náuseas, vómitos, y en pruebas de laboratorio, alteración de enzimas hepáticas y patrón de colestasis 1,2.

El tratamiento de elección en estos casos es la colecistectomía laparoscópica. Aproximadamente el 10-18% de los pacientes intervenidos tras una colecistectomía laparoscópica por colelitiasis presenta de forma concomitante coledocolitiasis, y más del 3% de estos pacientes presentan síntomas relacionados con la coledocolitiasis durante el primer año post-colecistectomía, lo cual supone un impacto negativo en su calidad de vida, más acusado en pacientes con antecedentes de cólicos biliares (presentando síntomas recurrentes como dolor abdominal, plenitud, exceso de flatulencias, así como dolor tipo cólico en hipocondrio derecho).

Del mismo modo, las coledocolitiasis residuales pueden derivar en enfermedades potencialmente graves tales como colangitis aguda y pancreatitis aguda litiásica 3,4.

Algoritmo de manejo diagnóstico – terapéutico

Hoy en día no existe consenso en lo referente a la estrategia óptima del manejo diagnóstico-terapéutico de la coledocolitiasis. Esta viene influenciada por el grado de sospecha y las características de cada hospital, implicando la coordinación entre los servicios de Aparato Digestivo, Radiodiagnóstico y Cirugía General y del Aparato Digestivo.

Las principales guías diagnósticas disponibles en la literatura recomendaban la extracción de cálculos de la vía biliar principal en todos los pacientes sintomáticos en los que se objetivase la presencia de coledocolitiasis siempre que fuese posible (evidencia grado III, recomendación grado B) 5.

Con la actualización de las Guías Europeas de la ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) en 2018, se recomienda ofrecer la extracción de cálculos en colédoco, sean sintomáticos o no, a todos los pacientes que estén en condiciones clínicas de tolerar la intervención 6.

En lo que coinciden las principales guías, incluyendo en la bibliografía de habla hispana las recientes Guías del Seguro Social de Perú de 2022, es en una estratificación inicial del riesgo de presencia de litiasis en la vía biliar principal (VBP) en base a tres parámetros:

  • Clínicos: presencia de ictericia, episodios de colecistitis aguda, colangitis aguda o pancreatitis aguda.
  • Analíticos: valores de GGT, FA, AST/ALT, bilirrubina total, amilasa y LDH alterados
  • Ecográficos: presencia de litiasis en VBP, dilatación de la VBP (estableciendo un diámetro >6 mm como sugestivo, pero no específico de coledocolitiasis) 6,7.

Las principales guías, en base a estos parámetros, estratifican y evalúan el riesgo de coledocolitiasis en 3 categorías: alto, intermedio o bajo. En la Tabla 1 y Tabla 2 (Anexo) aparecen reflejados los criterios definidos en estas guías 6,7.

Una vez estratificado el paciente en función del riesgo, siguen rutas similares en lo que atañe a la sistemática a seguir. Las guías Europeas señalan, previamente a estratificar el riesgo, la necesidad de realizar pruebas analíticas de función hepática (que incluyan bilirrubina total, enzimas de citólisis y de colestasis), junto con una ecografía abdominal.

Una vez realizados, de forma similar a las guías peruanas, estratifican a los pacientes en 3 grupos:

  • Riesgo bajo: test de función hepática y ecografía abdominal normales. Se procedería a realizar una colecistectomía programada (bien laparoscópica, bien abierta, dependiendo de las características del paciente).
  • Riesgo intermedio: test de función hepática y/o dilatación de las vías biliares en ecografía abdominal. En este caso, el siguiente paso sería realizar una colangio-resonancia magnética o bien una ecografía endoscópica. La eco-endoscopia posee una Sensibilidad que alcanza el 95% y una Especificidad de hasta el 94%, mientras que la colangio-RM cifras de Sensibilidad y Especificidad que alcanzan el 93%, por lo que, siempre en función de la disponibilidad de cada centro, se aboga más por el empleo de eco-endoscopia 5.

En caso de resultado negativo en estas pruebas, el paciente sería manejado de forma similar a un paciente con riesgo bajo, programándose una colecistectomía. En caso de resultar positivas, se procedería al manejo del paciente del mismo modo que los pacientes con riesgo alto, que se detallan a continuación.

  • Riesgo alto: pacientes con clínica de colangitis, cálculos evidenciados en colédoco por ecografía abdominal o elevación de la bilirrubina >4 mg/dl. El siguiente paso sería decidir el manejo del paciente llevando a cabo un tratamiento en dos tiempos (two-stage treatment, realización de CPRE preoperatoria seguida de colecistectomía laparoscópica), técnica más comúnmente empleada, o bien manejo en un tiempo (single-stage treatment, colecistectomía laparoscópica seguida de CPRE intraoperatoria, o técnica de Rendez-Vous) 6,7.

Estrategias de tratamiento

En lo referente al tratamiento en pacientes con riesgo intermedio-alto, se dispone de múltiples opciones en la literatura. Tradicionalmente, el abordaje terapéutico ha estado basado en el manejo en dos tiempos: realización de CPRE preoperatoria seguida de colecistectomía laparoscópica programada, o bien realización de colecistectomía laparoscópica seguida de CPRE postoperatoria 6.

Cada vez se aboga más por el manejo en un tiempo de las coledocolitiasis, habitualmente llevado a cabo practicando una colecistectomía abierta o laparoscópica junto con colangiografía intraoperatoria. Hoy en día, la técnica más empleada y considerada como gold-standard es la realización de colecistectomía laparoscópica junto con realización de CPRE en el mismo acto quirúrgico, conocido como técnica de Rendez-Vous, con buenos resultados postoperatorios (tasa de éxito del 92,3%, con cifras de sangrado del 1,6-6% y 1,7-7% de desarrollo de pancreatitis) y con mejores cifras en lo referente al desarrollo de morbilidad respecto al empleo de CPRE preoperatoria o two-stage treatment (6% vs 11%).

Como inconvenientes, la técnica de Rendez-Vous presenta una prolongación del tiempo quirúrgico y la necesidad logística de movilizar a dos equipos (cirujanos y endoscopistas)6,8.

Colangioscopio de un solo uso

En la última década hemos asistido al desarrollo e implementación en la práctica clínica habitual de los colangioscopios de un solo uso para el tratamiento de la coledocolitiasis en una sola etapa, tanto de forma percutánea como transcística y endoscópica, los cuales permiten la evaluación macroscópica y directa de la vía biliar y pancreática debido a su pequeño diámetro y flexibilidad.

De forma paralela, el número de pacientes con patología de la vía biliar no candidatos a abordaje endoscópico ha ido en aumento: pacientes con alteración de la anatomía (sometidos a cirugía bariátrica, cirugía del árbol biliar, pancreática), múltiples intervenciones previas, portadores de drenajes biliares percutáneos interno-externos no susceptibles de intervención quirúrgica, portadores de colecistostomía permanentes (pacientes ancianos, con comorbilidades).

En este perfil de paciente, el colangioscopio de un solo uso abre un abanico de opciones terapéuticas, evitando portar durante prolongados períodos de tiempo catéteres transparietohepáticos 2,9.

En la Imagen 1 se refleja el algoritmo propuesto en la bibliografía actual para el abordaje y exploración por laparoscopia de la vía biliar  9.

En comparación con el abordaje tradicional de la vía biliar mediante CPRE, el colangioscopio de un solo uso permite una evaluación macroscópica directa de la vía biliar, así como la toma de muestras para obtención de biopsias intraoperatorias de cualquier lesión que se halle en la luz de las vías biliares.

Asimismo, permite realizar litotricia intraluminal sobre cálculos de difícil extracción, resultando en una mayor tasa de eliminación de cálculos y, por ende, en una menor estancia hospitalaria 10.

El acceso transcístico reduciría el riesgo de reflujo biliar duodenal a largo plazo, al reducir la disfunción del esfínter de Oddi que produce la CPRE. Como inconvenientes, encontraríamos la curva de aprendizaje que requiere en su formación, la prolongación del tiempo quirúrgico y la necesidad de acceder a equipo especializado, no disponible en todos los hospitales  2,10,11.

Un metaanálisis de 200, llevado a cabo por Zhi-Qing et al, comparando la eficacia y seguridad de la colecistectomía laparoscópica más exploración laparoscópica del colédoco en una sola fase con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y esfinterotomía endoscópica en dos fases, halló que las tasas de eliminación de cálculos en la vía biliar común eran superiores en pacientes tratados mediante abordaje single-stage en comparación con el tradicional two-stage treatment (91,59% vs 85,74%), con menores tasas de litiasis residuales (7,11% vs 7,88%), menor mortalidad asociada (0,16% vs 0,96%), pero, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas.

Este grupo concluyó que, en pacientes seleccionados, el tratamiento en una sola fase podría considerarse como primera opción, teniendo en cuenta el estado del paciente y la experiencia del equipo quirúrgico, debiendo interpretarse con cautela estos resultados debido a la heterogeneidad existente en la bibliografía disponible 12.

Conclusiones

  1. No se han observado diferencias entre el tratamiento en un paso en comparación con el tradicional tratamiento en dos pasos en el manejo terapéutico de las coledocolitiasis
  2. El abordaje en un paso reduciría la estancia hospitalaria, mortalidad y complicaciones perioperatorias en comparación con el abordaje tradicional.
  3. El colangioscopio de un solo uso permitiría la extracción de coledocolitiasis, así como la exploración de la vía biliar tanto por abordaje laparoscópico, endoscópico y percutáneo, ampliando el abanico de opciones terapéuticas en pacientes complejos.

Anexos – Revisión del manejo diagnóstico-terapéutico de las coledocolitiasis.pdf

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