Código Ictus en la Comunidad Foral de Navarra y tratamiento del ictus

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 9–Septiembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº9: 2

Autor principal (primer firmante): Sandra Izurriaga Lerga

Fecha recepción: 5 de Agosto, 2021

Fecha aceptación: 30 de Agosto, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(9): 2

Autoras

Sandra Izurriaga Lerga, Elsa Urrutia Salinas, Itziar González De Dou

Resumen

Introducción: El ictus es considerado una enfermedad de emergencia sanitaria puesto que la atención neurológica precoz influye en el pronóstico de forma decisiva, donde un diagnóstico y tratamiento temprano son de gran importancia. El tratamiento debe ponerse en marcha lo antes posible y es por ello se ha llevado a cabo una reorganización en los recursos y circuitos asistenciales para acortar el tiempo que transcurre desde que una persona sufre un ictus hasta que es atendida por un equipo sanitario cualificado.

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Objetivo: Conocer el código Ictus vigente en la Comunidad Foral de Navarra (CFN) así como identificar en la literatura científica el tratamiento oportuno a administrar.

Metodología: Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed. Además, de la búsqueda manual del programa de Código Ictus vigente en le Comunidad Foral de Navarra.

Resultado: Los resultados se estructuran según los objetivos planteados; código ictus en la Comunidad Foral de Navarra y tratamiento del ictus. El conocimiento del código ictus, así como su pronta activación disminuyen las secuelas en quien sufre dicha enfermedad ya que permiten la administración temprana del tratamiento óptimo.

Conclusión: Se concluye la importancia que tiene la pronta activación del código ictus para poder iniciar el tratamiento oportuno lo antes posible y de esa forma minimizar secuelas.

Palabras clave: Ictus, tratamiento y código ictus.

Introducción

El Ictus, Accidente Cerebro Vascular, embolia o trombosis, es una enfermedad aguda producida por la disminución o interrupción de la circulación de la sangre al cerebro causando déficits neurológicos de hasta más de 24 horas de duración. Se diferencia en ictus isquémico o hemorrágico. El primero supone un 85% del total y dentro de ellos podemos distinguir entre Accidente Isquémico Transitorio (AIT) o infarto cerebral. El 15% restante lo conforman los ictus hemorrágicos (1,2,3).

El ictus es considerado una enfermedad de emergencia sanitaria puesto que la atención neurológica precoz influye decisivamente en el pronóstico, donde un diagnóstico y tratamiento temprano son de gran importancia (4). Por ello, una demora en la llegada al hospital impide en algunas ocasiones la administración del tratamiento adecuado (5,6,7).

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El tratamiento debe ponerse en marcha lo antes posible puesto que la ventana terapéutica del tratamiento trombolítico en el caso del ictus isquémico, es de 4,5 a 6 horas tras el inicio de los síntomas. En el caso del ictus hemorrágico, la escasez de tratamientos específicos tiene como resultado un peor pronóstico (1,5,8).

Por todo ello, se llevó a cabo una reorganización de los recursos y circuitos asistenciales para acortar el tiempo que transcurre desde que una persona sufre un ictus hasta que es atendida por un equipo sanitario cualificado (8).

La creación del Código Ictus ha hecho que se incrementen de manera notable el número de pacientes que se benefician del tratamiento adecuado en el tiempo estimado. Según el documento de Código Ictus vigente en le Comunidad Foral de Navarra, se denomina Código Ictus a:

“Procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato a un hospital con Unidad de Ictus, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión (fibrinolisis intravenosa o endovascular), de otras terapias médicas o quirúrgicas específicas o de los cuidados especiales de una Unidad de Ictus” (8).

La importancia de la pronta atención ante la enfermedad del ictus pone de relieve el propósito de este trabajo: conocer el protocolo de actuación del Código Ictus en la Comunidad Foral de Navarra (CFN) para iniciar lo antes posible el tratamiento adecuado.

Objetivo

Conocer el Código Ictus vigente en la Comunidad Foral de Navarra. Ampliar conocimiento sobre el tratamiento del Ictus.

Metodología

Con el fin de obtener artículos de interés, se llevó a cabo una revisión bibliográfica en la base de datos de PubMed. Se utilizaron las siguientes palabras clave: “ictus”, “tratamiento” y “código ictus”, combinándolas con el booleano “AND”. La búsqueda quedó de la siguiente forma: “ictus” AND “tratamiento” AND “código ictus”.

Los filtros empleados en la búsqueda fueron todos aquellos artículos escritos en castellano y publicados en los últimos cinco años, así como acceso a texto completo sin pago.

Finalmente se revisó de forma manual el protocolo de actuación vigente ante el “Código Ictus” de la Comunidad Foral de Navarra.

Criterios de selección de artículos

Los criterios de selección fueron:

  • Criterios de inclusión: Artículos que versen sobre el Ictus, todos los que hablasen sobre el tratamiento en dicha enfermedad, así como del Código Ictus en general.
  • Criterios de exclusión: Artículos que tratasen cuidados del ictus, así como factores de riesgo en esta enfermedad, entre otros.

Resultado

A continuación, se desarrollan los resultados obtenidos de la evidencia científica seleccionada. Se estructuran en las siguientes categorías: Código Ictus vigente en la Comunidad Foral de Navarra (CFN) y tratamiento del ictus.

Código Ictus en la Comunidad Foral de Navarra

Para la realización de este apartado me he centrado en el documento código ictus vigente en la actualidad en la comunidad en la que resido que es la Comunidad Foral de Navarra (CFN) ya que considero necesarios dichos conocimientos puesto que trabajo actualmente en el hospital público de esta comunidad.

Según la versión actual del código ictus de la CFN, se denomina código ictus a:

“aquel procedimiento de actuación prehospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus, con la consiguiente priorización de los cuidados y el traslado inmediato a un hospital con unidad de ictus, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión (fibrinólisis intravenosa o endovascular), de otras terapias médicas o quirúrgicas específicas y de los cuidados especiales de las unidades de ictus” (8).

Por todo ello, el objetivo principal que tiene el código ictus es conseguir que el paciente sea trasladado en el menor tiempo posible a un centro con unidad de ictus o bien con teleictus (8).

Dentro de dicho código ictus podemos diferencias el extrahospitalario y el intrahospitalario.

Código Ictus Extrahospitalario

Es considerado el primer eslabón del código, puesto que se activa con una llamada telefónica al centro gestor de las emergencias cuyo número es el 112, muy conocido en la población en general. Dicha llamada la puede realizar el propio paciente, familiar o alguien del entorno, o bien puede llevarse a cabo desde el médico de atención primaria.

Es el médico coordinador del centro gestor del 112 el que deberá activar el código ictus si lo considera oportuno, así como enviar el medio de transporte más rápido y adecuado posible. Tras ello, llamará al médico de triaje para avisarle que el paciente va en camino y este a su vez avisará al neurólogo de guardia. En dicha comunicación, se deberán facilitar los siguientes datos: nombre y apellidos del paciente, teléfono de contacto, hora a la que se iniciaron los síntomas, así como los síntomas que presenta y por los cuales se ha activado el protocolo del Código Ictus (8).

Además, el médico coordinador del 112 junto con el neurólogo de guardia decidirá el hospital al que deberá ser trasladado el paciente, dependiendo de la zona en la que se encuentre en el momento del ictus. Disponemos del Complejo Hospitalario de Navarra, situado en Pamplona, del Hospital Reina Sofía situado en Tudela (al sur de Navarra) donde se podrá realizar la trombolisis intravenosa y posteriormente el traslado al CHN; y si el paciente se encuentra lejos de ambas zonas existe la excepción de derivarlo a comunidades limítrofes como son el País Vasco y La Rioja con las cuales nuestra Comunidad Autónoma tiene convenio si esto sucediera (8).

(Ver anexo 1)

De ese modo nos aseguramos de que a dichos pacientes se les inicie lo antes posible el tratamiento oportuno.

Todo ello queda plasmado de forma más exhaustiva en el algoritmo de actuación extrahospitalario a continuación (8):

Algoritmo de actuación extrahospitalario en la Comunidad Foral de Navarra (CFN)

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Código Ictus Intrahospitalario

En este apartado me centraré únicamente en el código ictus que se lleva a cabo en el Complejo Hospitalario de Navarra una vez que el paciente está en el hospital.

Podemos distinguir tres actuaciones, dependiendo de si el paciente llega a urgencias habiendo llamado antes al 112, es decir, se ha activado el código ictus prehospitalario; por otro lado, si el paciente acude a urgencias por sus propios medios, sin haber avisado antes al 112; y por último si el paciente ya se encuentra dentro del hospital. El protocolo intrahospitalario será diferente en las tres situaciones (8):

  1. Preaviso por parte del médico coordinador del 112: donde se hace distinción entre si acude en ambulancia o por medios propios.
    • Medios propios: Se le triará en urgencias como prioridad 1 (la más urgente) y el médico confirmará si es un código ictus, en caso de que así sea, irá directamente a la REA (sala de reanimación).
    • Ambulancia: Si se trata de ambulancia de soporte vital básico el paciente irá directamente a la REA para confirmar el código ictus. Si acude en una ambulancia de soporte vital avanzado, entonces irá directamente a la sala del TAC.
  2. Sin preaviso al 112: Aquí entra en juego el conocimiento del personal de las urgencias, quienes deben reconocer precozmente que se trata de un paciente código ictus, a través de la realización de la escala de Cincinatti (Anexo 2). El médico será quien active o desactive el código.
  3. Paciente ya hospitalizado en el Complejo Hospitalario de Navarra (CHN): El paciente irá directo al TAC de urgencias del hospital y se avisará a la enfermera de referencia de la Unidad de Ictus para encargarse de la administración del tratamiento oportuno.

Una vez que el médico de urgencias y el neurólogo de guardia han confirmado el diagnóstico y el paciente está hemodinámicamente estable, solicitan un TAC Craneal.

Una vez realizado el TAC Craneal basal, será el neurólogo quien determine la administración del tratamiento fibrinolítico intravenoso si no hay ninguna contraindicación y si la ventana terapéutica es menor de 4,5 horas (8).

En el caso del tratamiento, cabe decir que, si se desconoce el inicio de los síntomas o existe posibilidad de oclusión de un gran vaso, entonces se completará el análisis con un estudio de perfusión y un Angio TAC cerebral, que permite valorar el tejido cerebral en riesgo y tomar decisiones en cuanto al tratamiento (1). Una vez realizado, si el paciente no precisa tratamiento endovascular, ingresará a la Unidad de Ictus (8).

Para aclarar todo lo explicado con anterioridad de una forma más clara y visual, se presenta el algoritmo de actuación intrahospitalario del Complejo Hospitalario de Navarra (8):

Algoritmo de actuación intrahospitalario del Complejo Hospitalario de Navarra

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Tratamiento del ictus

En el tratamiento del ictus isquémico es muy conocido el lema de “tiempo es cerebro” puesto que el inicio del tratamiento oportuno influirá en el pronóstico del paciente que sufre un ictus, donde los protocolos de actuación juegan un papel primordial, como es el mencionado con anterioridad de la Comunidad Foral de Navarra (8, 9).

En el apartado anterior se han nombrado los dos tipos de tratamiento posibles a llevar a cabo cuando se sufre un ictus, aunque para ello se deben de cumplir una serie de criterios. Los tratamientos son:

  • Trombolisis intravenosa: Ha demostrado mayor eficacia en el infarto cerebral agudo y para su realización es necesaria la activación del código ictus (1). Está indicado en pacientes con ictus isquémico con inicio de los síntomas de menos de 4,5 horas o bien en pacientes de 4,5-6 horas o de inicio desconocido con un TAC favorable (8).

Presenta estrecha ventana terapéutica, puesto que tiene escasa eficacia en el caso de oclusiones de grandes vasos, además de complicaciones varias (6).

  • Tratamiento endovascular: Es un tratamiento más complejo que el anterior, por lo que solo puede llevarse a cabo en hospitales especializados con experiencia y con los recursos oportunos, tanto materiales como personal sanitario (6).

Los tratamientos reperfusores se encargan de la eliminación del trombo que obstruye la arteria que da lugar a la isquemia, restaurando de ese modo el flujo de sangre al resto del cuerpo, encontramos la trombectomía mecánica y fibrinólisis intravenosa (1).

Indicado en caso de oclusión arterial proximal o de grandes vasos, así como ictus que no han respondido al tratamiento anterior y que cumplen los criterios descritos (8).

Como el “tiempo es cerebro”, se debe identificar precozmente la aparición de síntomas compatibles con un ictus para activar si es preciso el código ictus, trasladar al que lo sufre a un centro especializado y comenzar cuanto antes con el tratamiento indicado y de ese modo minimizar secuelas y mantener la calidad de vida (6).

Conclusión

Para concluir, los resultados de este trabajo ponen de relieve la importancia del Código Ictus ya que permite iniciar lo antes posible el tratamiento oportuno y disminuir de esa forma secuelas importantes en las personas que padecen la enfermedad.

Por otro lado, la importancia de la administración del tratamiento óptimo en el menor tiempo posible hace ver lo importante que es el traslado rápido al hospital más cercano.

Por último y no menos importante, se concluye la importancia del personal cualificado, así como de la población capacitada en identificar un ictus para iniciar lo antes posible el protocolo de actuación.

Anexo 1. Extraído del doc. Código Ictus de la Comunidad Foral de Navarra (CFN) (1)

En los casos en los que no haya dudas, la decisión se realizará teniendo en cuenta una isocrona imaginaria entre Villafranca y Milagro:

a. Todos los pacientes que, en el momento del ictus, se encuentren al norte de esa isocrona, acudirán directamente al CHN, ya que el traslado a este centro será <1 hora

b. Los pacientes que, en el momento del ictus, se encuentren al sur de esta isocrona (>1 horas del CHN) acudirán al HRST para poder iniciar cuanto antes el tratamiento fibrinolítico intravenoso si procede. Una vez puesto el tratamiento se trasladará lo más rápido posible y mediante ambulancia de soporte vital avanzado al paciente al CHN.

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Una excepción a lo establecido  en la atención  urgente  de la población  navarra  con ictus (que se deriva a CHN o HRS), son la población  de las zonas básicas  de salud (ZZBB), situados  en zonas  limítrofes de Navarra  con el País  Vasco,  o con  La Rioja y más  cercanas a hospitales de estas provincias:

a. Población dc ZZBB limítrofes con País Vasco: en relación al Convenio con la Comunidad Autónoma de Euskadi (CCAE), del 11-11-2015 con vigencia 3 años; la Zona Básica dc salud (ZBS) de Lesaka, con los municipios dc Arantza, Igantzi, Lesaka, Etxalar y Bera, limítrofes con Gipúzkoa, para la atención sanitaria y transporte sanitario, la atención de primer y segundo nivel, se remite a la OSI Bidasoa.

Para los pueblos anteriores de ZBS de Lesaka y para los residentes de Arano y Goizueta de la ZBS de Leitza, todas las urgencias del tercer nivel, como es el Ictus, la asistencia sanitaria será prestada por el Hospital Universitario Donostia.

b. Población de ZZBB limítrofes con La Rioja: ZBS de Viana, que incluye las poblaciones de  Cabredo.  Geaevilla,   Lapoblaciôn,   Marañón.  Meano  (atendidas   por atención primaria dc urgencias de Comunidad Autónoma de Euskadi y SOS Deiak, según convenio CCAE) y los de Aras, y Viana (urgencias coordinadas por SOS Navarra).

Por acuerdo con La Rioja del 18/4/2012  y ADENDA de actualización del 11/9/2017, ambos vigentes hasta el 2-10-2020, los pacientes con ictus en esta ZBS de Viana serán atendidos en Hospital San Pedro de Logroño (La Rioja) para iniciar tratamiento fibrinolítico intravenoso. En el caso de que precisasen valoración ó tratamiento endovascular deben ser trasladados a CHN.

Anexo 2. Escala de Cincinnati (1)

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Bibliografía

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