Cirugía preservadora de parénquima hepático. Revisión de los fundamentos anatómicos y técnicos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 3–Marzo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 3: 814

Autor principal (primer firmante): María Isabel Valero Lázaro

Fecha recepción: 28/02/2024

Fecha aceptación: 25/03/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(3): 814

Autores:

  1. María Isabel Valero Lázaro. Residente del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. María del Mar Soriano Liébana. Residente del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza
  3. Noelia Lete Aguerri. Residente del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza
  4. Laura Medina Mora. Residente del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza
  5. Rubén Carramiñana Nuño. Residente del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. HCU Lozano Blesa. Zaragoza
  6. Yaiza Martinez Lahoz. Cirujana del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch. Calatayud

Resumen

La cirugía preservadora de parénquima hepático está tomando cada vez más relevancia. Este tipo de intervenciones pueden plantearse a pacientes con tumores primarios hepatobiliares o en el caso de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal.

Esta última patología se está convirtiendo en una enfermedad crónica y la cirugía preservadora de parénquima hepático es una herramienta más en su tratamiento. La preservación de parénquima hepático sano junto con la disponibilidad de abordajes mínimamente invasivos disminuye la morbimortalidad asociada a otras cirugías hepáticas mayores y favorecen las reintervenciones en el caso de que los pacientes presenten recaída de la enfermedad.

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Para poder llevar a cabo este tipo de técnicas quirúrgicas es fundamental tener en cuenta conceptos anatómicos hepáticos que van más allá de la anatomía quirúrgica hepática clásica, conceptos oncológicos como la adecuación de los márgenes y herramientas tecnológicas que facilitan la realización de estos procedimientos, destacando el uso de la ecografía intraoperatoria y el verde de indocianina.

Palabras clave:

  • Cirugía preservadora de parénquima hepático
  • Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal
  • Verde de indocianina
  • Cirugía hepática laparoscópica
  • Abordaje Glissoniano

Introducción y objetivos

Las resecciones hepáticas para el tratamiento de tumores malignos hepáticos deben respetar márgenes oncológicamente adecuados, siempre prestando atención a la cantidad y calidad del futuro remanente hepático, con el objetivo de que el paciente pueda tener una buena calidad de vida tras la intervención.

Clásicamente se aceptaba como margen adecuado, aquel margen mayor o igual a 1 cm, lo que en muchos casos supone la realización de resecciones hepáticas anatómicas mayores, que en gran parte de las ocasiones podrían evitarse, o al menos, disminuir la cantidad de parénquima sano a resecar.

Así surge el concepto de cirugía preservadora de parénquima hepático o “parenchyma-sparing surgery” (PSS), el cual denomina a aquellas resecciones hepáticas no anatómicas, que pretender conservar la mayor cantidad de tejido hepático no tumoral, evitando en muchos casos la necesidad de técnicas de hipertrofia hepática como la hepatectomía en dos tiempos o la embolización portal.

La PSS se puede aplicar tanto a tumores de gran tamaño con invasión vascular como a aquellos pacientes con lesiones hepáticas múltiples. Este tipo de técnicas se han descrito para el tratamiento de distintas enfermedades tumorales hepatobiliares como las metástasis hepáticas de cáncer de colon (MHCCR), el hepatocarcinoma o el colangiocarcinoma (1, 2).

El cáncer colorrectal es la neoplasia maligna más frecuente en nuestro entorno y hasta el 50% de los pacientes desarrollan metástasis hepáticas de forma sincrónica o metacrónica. La resecabilidad de estos pacientes viene condicionada por la probabilidad de poder realizar una resección R0 dejando un remanente hepático suficiente para evitar la insuficiencia hepática y que tenga un buen inflow y outflow vascular, así como un buen drenaje biliar. Cumpliendo estas premisas la supervivencia de estos pacientes puede llegar al 70% a 5 años (3).

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El objetivo de la PSS es evitar la realización de hepatectomías mayores y la morbimortalidad que ellas conllevan, manteniendo un adecuado resultado oncológico y facilitando las reintervenciones gracias a la preservación de parénquima hepático sano.

Teniendo en cuenta los algoritmos de distintas sociedades científicas sobre el manejo las MHCRR (4), la resecabilidad viene condicionada en parte por el número, tamaño y localización de las metástasis hepáticas y por la experiencia del equipo multidisciplinar.

Por lo tanto, la indicación de PSS puede realizarse en pacientes con enfermedad resecable, con el objetivo de resecar la menor cantidad de tejido hepático sano, pero, sobre todo los más beneficiados serían aquellos pacientes con enfermedad “potencialmente resecables” y que de otra forma precisarían tratamientos neoadyuvantes para disminuir la carga tumoral o hepatectomías en dos tiempos para producir hipertrofia hepática.

En este grupo de pacientes la PSS pretende que mayor número de pacientes puedan favorecerse de la resección hepática como tratamiento curativo de su patología.

El objetivo de este trabajo es repasar los conceptos anatómicos y técnicos que permiten realizar cirugía preservadora de parénquima hepático junto con la descripción de distintas técnicas quirúrgicas englobadas en este término.

Revisión del tema

La cirugía preservadora de parénquima hepático supone un cambio de pensamiento en diversos fundamentos clásicos de la cirugía hepática. Entre ellos, destacan distintos aspectos anatómicos, la introducción de nuevas tecnologías como la ecografía intraoperatoria (ECOI) o el verde de indocianina (ICG según sus siglas en inglés), modificación de los criterios de margen oncológicamente adecuado y como ya se ha comentado previamente, cambios en el concepto de resecabilidad.

Aspectos anatómicos

Concepto “Cone unit”

El concepto de “Cone unit” fue propuesto por Takasaki (5), quien también propone una nomenclatura distinta para los segmentos hepáticos. Realiza una nueva división del hígado en 3 segmentos, irrigados por ramas portales secundarias. Considera que el ligamento hepatoduodenal (que contiene la arteria hepática, vena porta y conducto biliar) es el tronco principal del pedículo Glissoniano, que posteriormente se divide en una rama izquierda y otra rama derecha y esta a su vez, en 2 ramas secundarias.

Así la rama izquierda irrigaría el segmento izquierdo, y las 2 ramas secundarias de la rama derecha a los segmentos medio y derecho, según la concepción anatómica propuesta por Takasaki. Cada uno de estos segmentos se divide a su vez en subsegmentos que corresponden a las “Cone unit” y son la porción anatómica resecable más pequeña, vascularizada por una rama terciaria y de forma cónica con la base en la superficie hepática y el ápex en el hilio (5).

Así, defienden que un segmento hepático tiene 6-8 “Cone units” que se pueden separar por su pedículo y ser resecadas como subsegmentos anatómicos. Por lo tanto, la resección anatómica más pequeña que se podría realizar no sería la resección de un segmento según la segmentación hepática de Couinaud (6), si no la resección de una “Cone unit”.

Cápsula de Laennec

Atendiendo a la anatomía hepática convencional, el hígado está cubierto únicamente por la serosa e incluso en algunas zonas ésta no está presente. Los pedículos Glissonianos están en contacto directo con el parénquima hepático, lo que significa que la destrucción de parénquima es inevitable para conseguir aislar un pedículo Glissoniano. En 1802, Laennec describió por primera vez una membrana distinta a la serosa que recubría la superficie hepática (7).

Esta idea fue abandonada durante más de 200 años y retomada por el grupo de Sugioka (8). La cápsula de Laennec se trata de una membrana que cubre tanto la superficie hepática como el parénquima intrahepático que rodea los pedículos Glissonianos. Esta es una estructura fundamental para entender la anatomía quirúrgica del hígado y estandarizar la resección aislada glissoniana del pedículo Glissoniano para poder realizar resecciones hepáticas anatómicas.

Existen zonas de la anatomía hepática en las que se puede acceder al espacio entre la cápsula de Laennec y los pedículos Glissonianos. Estos puntos se han denominado puertas o “gates”. Para estandarizar el abordaje Glissoniano, los autores describen 4 puntos de referencia: la placa de Aranzio, placa umbilical, placa cística y pedículo del proceso caudado.

Teniendo en cuenta estos puntos de referencia, se pueden identificar 6 “gates”:

  • Gate I: en la porción caudal de la placa de Aranzio
  • Gate II: en la unión entre el ligamento redondo y la placa umbilical
  • Gate III: en el borde derecho de la raíz del pedículo Glissoniano de la porción umbilical
  • Gate IV: en el borde izquierdo del extremo posterior de la placa cística o en el pedículo Glissonianos anterior
  • Gate V: en la bifurcación del pedículo principal derecho
  • Gate VI: en el espacio entre el pedículo Glissoniano posterior y el pedículo del proceso caudado.

De acuerdo con este nuevo concepto, disecando en estas zonas y comunicando 2 puertas, se pueden aislar de forma extrahepática los pedículos Glissonianos, sin tener que realizar transección hepática para ello (8).

Vasos comunicantes

El tercer concepto anatómico que destacar es el de los vasos comunicantes. Se trata de venas que comunican 2 venas suprahepáticas (VSH) o que drenan directamente a la vena cava inferior (VCI), como sería el caso de una VHD inferior (9).

La presencia de venas comunicantes entre las VSH principales, puede ayudar a realizar una resección preservadora de parénquima en algunos tumores.

En un estudio reciente del grupo de Torzilli (9) se objetivó que hasta el 80% de los pacientes con MHCCR en la confluencia hepatocava tenían venas comunicantes identificadas mediante ecografía intraoperatoria. Se realizó utilizando una nueva modalidad de medición de flujo denominada e-flow, la cual es más sensible que el doppler color y además no se ve artefactada por el ángulo de escaneo. Para detectar los vasos comunicantes, primero se identifica la VSH que se debe resecar y se observa si existen vasos comunicantes entre ella y la VSH adyacente o la VCI.

El siguiente paso, es comprimir digitalmente la VSH a resecar, en su entrada a la VCI. Así se observa si se aprecia una inversión del flujo en la VSH a resecar, si existe flujo hepatópeto en las ramas portales que irrigan el parénquima que se pretende preservar o si existen vasos comunicantes entre VSH adyacentes. Con estos hallazgos, se puede considerar un abordaje preservador de parénquima hepático.

Avances tecnológicos

En los últimos años la tecnología médica ha mejorado enormemente. Gracias a técnicas como el uso de ICG o la ecografía intraoperatoria, el cirujano puede mejorar su comprensión de las relaciones anatómicas de las lesiones a resecar con las estructuras hepáticas.

Verde de indocianina

Se realiza para guiar las resecciones anatómicas. Existen principalmente 2 técnicas (10):

  • Tinción positiva: se inyecta el ICG de forma percutánea, directamente en la rama portal del segmento que se desea resecar. La punción portal puede realizarse bajo visión directa o guiada por ecografía. Bajo la luz infrarroja el segmento vascularizado por esa rama portal queda teñido de verde, facilitando la delimitación para realizar la transección hepática.
  • Tinción negativa: en este caso es el concepto inverso. Siguiendo la idea del abordaje Glissoniano, una vez identificado el pedículo portal del segmento hepático a resecar, éste se clampa. Se inyecta ICG intravenoso, que a través de la porta se difunde a todo el parénquima hepático excepto a aquel irrigado por el pedículo portal clampado. Así bajo la luz infrarroja, el parénquima no teñido es aquel que se debe resecar.

Ecografía intraoperatoria

La ECOI permite confirmar durante el acto quirúrgico los hallazgos en las pruebas de imagen preoperatorias, evaluar la anatomía vascular y las relaciones del tumor con la vascularización, valorar la dirección del flujo portar y suprahepático y guiar la transección hepática, por lo que se ha convertido en una herramienta fundamental a la hora de realizar PSS.

Márgenes adecuados

Hasta el 10-30% de los pacientes con metástasis van a presentar R1, la cual se considera cuando queda un margen < 1 mm en el plano de transección. Sin embargo, en los últimos años ha aparecido el concepto de R1vasc, lo que implica que el tumor queda expuesto a lo largo del recorrido vascular. Para valorar la R1vasc es fundamental la ecografía y muy importante el concepto de la cápsula de Laennec, ya que es la estructura que sirve de separación entre el tumor y el pedículo Glissoniano.

Estudios como el del grupo de Torzilli de 2016 (11) muestran que la R1vasc es adecuada oncológicamente, con resultados en mortalidad y recurrencia similares a la R0. En este trabajo se analizaron los resultados a largo plazo de 627 resecciones hepáticas realizadas a 226 pacientes.

Uno de los objetivos principales fue el estudio de la supervivencia a 5 años, con cifras del 54.3% en los pacientes en los que se obtuvo R0 y del 59.4% en los pacientes en los que se consiguió la R1vasc, sin diferencias significativas entre ambos grupos.

Sin embargo, en aquellos pacientes que únicamente se consiguió realizar R1par la supervivencia a 5 años fue significativamente menor que en el grupo R0, con cifras del 32.5%. Igualmente, la recurrencia en los grupos R0 y R1vasc no tuvo diferencias significativas, con cifras del 5.3% y 4.3% respectivamente.

Por tanto, estos resultados muestran que las resecciones R1vasc tienen resultados equivalentes a las R0, y pueden ser adecuadas, permitiendo en muchos casos la preservación de parénquima hepático.

Tipos de resecciones quirúrgicas

Resecciones no anatómicas preservadoras de parénquima hepático

En cuanto a los procedimientos quirúrgicos preservadores de parénquima, estos pueden dividirse en resecciones anatómicas y no anatómicas. En este segundo grupo de procedimientos, la valoración con ecografía intraoperatoria y el concepto de los vasos comunicantes, son fundamentales.

La ECOI permite determinar si el tumor contacta/infiltra la pared vascular para así elegir la mejor estrategia quirúrgica (12).

  • Si el tumor está separado por al menos una fina capa de parénquima del pedículo portal o la vena hepática (VH), o si la metástasis contacta con la rama portal en menos de un tercio de la circunferencia se asume que la vascularización puede ser respetada y por lo tanto llevar a cabo resecciones ahorradoras de parénquima.
  • Si el tumor contacta en más de un tercio de la circunferencia del pedículo Glissoniano o contacta con la vena hepática, entonces es necesario llevar a cabo una resección vascular.

Gracias al concepto de los vasos comunicantes, en el caso de resecar parte de VH, la extensión de la resección a todo el parénquima teóricamente drenado por esa VH no se realiza de rutina y debe plantearse únicamente si están ausentes alguna de estas condiciones:

  • ECOI que muestre VH accesorias
  • ECO doppler con flujo hepatópeto en la rama portal una vez que la VH se ha clampado
  • ECO color doppler con flujo reverso en la VH cuando ésta es comprimida o clampada
  • ECOI que muestre circulación colateral y la VH conectada a otras adyacentes a la misma

Resecciones anatómicas preservadoras de parénquima hepático

Igualmente, tanto el uso de la ECOI como el concepto de los vasos comunicantes pueden ser muy útiles para realizar PSS anatómica. El trabajo de De Santibañes (13) muestra varios ejemplos de ello.

Uno de ellos, sería en el caso de metástasis en contacto con la vena suprahepática derecha, la cual lleva el drenaje de los segmentos S5, S6, S7 y S8.

En el caso del abordaje convencional, debería realizarse una hepatectomía derecha. Sin embargo, existen casos en los que la evaluación ecográfica identifica una vena hepática derecha inferior aberrante, la cual conduce el drenaje de los segmentos S5 y S6.

En estos casos se puede llevarse a cabo una bisegmentectomía S7-S8, preservando los segmentos S5 y S6.

En cuanto a resultados, numerosos trabajos muestran la validez en pacientes seleccionados, de este tipo de resecciones preservadoras de parénquima, frente a los abordajes no preservadores de parénquima. Así, el grupo de Memeo (1) comparó un grupo de 331 PSS frente a 360 cirugías no-PSS.

En este estudio se observó menor número de complicaciones en el grupo de pacientes a los que se realizó PSS (25%) frente al 34% en los pacientes no-PSS así como menor tasa de insuficiencia hepática (2% y 7% respectivamente).

La supervivencia a 5 años fue similar en ambos grupos con un 65% de pacientes vivos en el grupo PSS frente al 64% del grupo no-PSS. Por lo tanto, las técnicas de preservación de parénquima hepático se muestran seguras y con resultados oncológicos similares a los procedimientos no-PSS.

Abordaje Glissoniano

Dentro de las PSS puede incluirse también el abordaje Glissoniano para realizar resecciones anatómicas. Respetando la cápsula de Laennec y abordando el hilio de determinadas formas, se puede identificar el pedículo de cada segmento y subsegmento para realizar una resección totalmente anatómica.

Por lo tanto, llevando a la práctica el concepto de la “Cone unit” se pueden identificar los pedículos de las áreas anatómicas más pequeñas del hígado que permitan una cirugía preservadora de parénquima. Estas técnicas pueden realizarse mediante cirugía abierta o mínimamente invasiva.

Existen distintas vías de abordaje, principalmente los abordajes extrafasciales y transfisurarios. La gran diferencia entre ambos tipos de abordaje es la zona inicial de disección (14, 15).

En el abordaje extrafascial se accede al pedículo Glissoniano desde el hilio hepático. A su vez, el abordaje extrafascial puede ser extrahepático o intrahepático, según se realice transección hepática o no, para el control del pedículo Glissoniano. El abordaje extrafascial extrahepático se basa en el concepto de la cápsula de Laennec y las “gates” de abordaje de los pedículos Glissonianos (15).

Esta técnica, descrita inicialmente para el manejo de los pedículos portales principales puede ser utilizada también para el control de los pedículos segmentarios. En el abordaje transfisurario se realiza un abordaje del pedículo Glissoniano realizando transección de la fisura portal mayor o la fisura umbilical.

Esto permite ver los pedículos Glissonianos que surgen de la placa hiliar o la placa umbilical, para poder individualizarlos y aislarlos. Este método de identificación de los pedículos Glissonianos se realiza principalmente para los pedículos terciarios, que no pueden ser abordados mediante técnicas extrafasciales.

Las técnicas de abordaje Glissoniano pueden combinarse con otros métodos como el uso de ICG para delimitar y guiar las transecciones hepáticas, pudiendo conservar la mayor cantidad posible de parénquima hepático sano.

La resección laparoscópica para tumores hepáticos se ha mostrado como una alternativa válida, segura y oncológicamente adecuada, que además favorece y facilita las reintervenciones en aquellos casos en los que sea necesario.

En este estudio multicéntrico europeo (16) se analizaron de forma prospectiva las resecciones hepáticas laparoscópicas realizadas a 762 pacientes, llevando a cabo 630 resecciones primarias y 207 redo por recurrencia de la enfermedad.

Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos en función de si no presentaron recaída tras la resección hepática inicial o si precisaron 1, 2 o 3 redo laparoscópicos.

En los 3 primeros grupos, la tasa de R0 se situó por encima del 80% mientras que en aquellos pacientes que precisaron 3 redo la tasa de R0 fue significativamente menor, con cifras del 73%.

Las cifras de complicaciones fueron similares en los 4 grupos. La supervivencia a 5 años desde la primera resección fue de 67%, 62%, 84% y 7% respectivamente, con una supervivencia a 5 años procedimiento-específica del 50%, 52%, 52% y 40% respectivamente

Conclusiones

La aplicación de nuevos conceptos anatómicos y al uso de tecnologías como el verde de indocianina o la ecografía intraoperatoria permiten un mejor conocimiento de las relaciones anatómicas de los tumores hepáticos con el parénquima hepático sano.

Esto es fundamental a la hora de poder planificar las resecciones hepáticas ya que facilita que se puedan llevar a cabo cirugías preservadoras de parénquima hepático, ya sea mediante resecciones no anatómicas o guiando las resecciones anatómicas.

La cirugía preservadora de parénquima hepático permite que pacientes que de otra manera se considerarían “potencialmente resecables” puedan beneficiarse de un tratamiento quirúrgico inicialmente, evitando en algunos casos el tratamiento neoadyuvante, las resecciones hepáticas mayores o las cirugías en dos tiempos y, por tanto, evitando la morbimortalidad que asocian.

Además, la preservación de parénquima sano y el uso de abordajes mínimamente invasivos disminuye el riesgo de insuficiencia hepática, mejora la calidad de vida de los pacientes y facilita las reintervenciones posteriores en el caso de que estas sean necesarias.

Bibliografía

  1. Memeo R, de Blasi V, Adam R, Goéré D, Azoulay D, Ayav A, et al. Parenchymal-sparing hepatectomies (PSH) for bilobar colorrectal liver metastases are associated with a lower morbidity and similar oncological results: a propensity score matching analysis. HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2016;18(9):781-90.
  2. Torzilli G, Montorsi M, Donadon M, Palmisano A, Del Fabbro D, Gambetti A, et al. «Radical but conservative» is the main goal for ultrasonography-guided liver resection: prospective validation of this approach. Journal of the American College of Surgeons. 2005;201(4):517-28.
  3. Heinrich S. The current role of liver surgery in the treatment of colorrectal liver metastases. Hepatobiliary surgery and nutrition. 2019;8(5):552-4.
  4. Vera R, González-Flores E, Rubio C, Urbano J, Valero Camps M, Ciampi-Dopazo JJ, et al. Multidisciplinary management of liver metastases in patients with colorrectal cancer: a consensus of SEOM, AEC, SEOR, SERVEI, and SEMNIM. Clinical and Translational Oncology. 2020;22(5):647-62.
  5. Takasaki K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 1998;5(3):286-91.
  6. Couinaud C. Le foie: études anatomiques et chirurgicales: Masson; 1957.
  7. Laennec RTH. Lettre sur des tuniques qui enveloppent certains viscères, et fournissent des gaines membraneuses à leurs vaisseaux: Suite de la lettre sur des tuniques propres1804.
  8. Sugioka A, Kato Y, Tanahashi Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec’s capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2017;24(1):17-23.
  9. Torzilli G, Garancini M, Donadon M, Cimino M, Procopio F, Montorsi M. Intraoperative ultrasonographic detection of communicating veins between adjacent hepatic veins during hepatectomy for tumours at the hepatocaval confluence. The British journal of surgery. 2010;97(12):1867-73.
  10. Felli E, Ishizawa T, Cherkaoui Z, Diana M, Tripon S, Baumert TF, et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2021;23(11):1647-55.
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  12. Torzilli G, Procopio F, Botea F, Marconi M, Del Fabbro D, Donadon M, et al. One-stage ultrasonographically guided hepatectomy for multiple bilobar colorrectal metastases: a feasible and effective alternative to the 2-stage approach. Surgery. 2009;146(1):60-71.
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  14. Kim JH, Kim H. Laparoscopic Anatomical Segmentectomy in Tertiary Portal Pedicles with Variations and Deep Location Using the Transfissural Glissonean Approach (Video). Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2020;24(12):2904-5.
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