Cirrosis hepática alcohólica: breve revisión bibliográfica.

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 93

Autor principal (primer firmante): María María Casamián Cabero

Fecha recepción: 11 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 8 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 93

Autores:

1. María Casamián Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Elisa Doncel Aguilera. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

Resumen

En España, hay un elevado y normalizado consumo de alcohol debido a su alta producción y el arraigo social que tiene en nuestra cultura. El alcohol contribuye a la aparición de muchas enfermedades, además de ser una sustancia adictiva que crea dependencia.

Una de estas enfermedades asociadas es la cirrosis hepática alcohólica, que consisteen la alteración irreversible de la estructura hepática por los procesos de cicatrización (fibrosis) producidos en el hígado por efecto del consumo excesivo y crónico de alcohol.

Según la organización mundial de la salud, en los países desarrollados mueren unas 27 000 personas al año a causa de cirrosis hepática. En España, afecta a 4 de cada 10 000 personas y la fracción de cirrosis hepática atribuible al consumo de alcohol es del 73,8% entre varones cirróticos y del 56,3% entre mujeres con cirrosis.

Palabras clave: Cirrosis hepática, alcoholismo

Introducción

Cuando el hígado es dañado y se inflama de una manera intensa y persistente, aparece un proceso de fibrosis que compromete la integridad de las estructuras hepáticas lesionadas sustituyéndolas de manera crónica e irreversible por tejido anormal.

El acúmulo de fibras aísla áreas de tejido hepático, dificultando la relación entre los hepatocitos y los finos vasos sanguíneos a través de los cuales se nutren y ejercen su función de elaboración y depuración. Aparecen los llamados nódulos de regeneración y son el motivo diagnóstico de la cirrosis hepática.

La cirrosis hepática puede deberse a múltiples causas como hepatitis autoinmunes por fármacos de ingesta crónica o hepatitis en relación con hígado graso causado por obesidad y trastornos metabólicos. Las principales causas en nuestro medio son la hepatitis crónica C y la producida por un consumo excesivo y crónico de alcohol (cirrosis alcohólica o etílica).

Como toda enfermedad cirrótica, la cirrosis hepática alcohólica presenta dos fases: la compensada o inicial, donde el paciente puede no presentar ningún síntoma; y la descompensada o avanzada que conllevará a una serie de complicaciones. Para poder frenar y controlar dicha enfermedad, es muy importante un diagnóstico y tratamiento precoz.

Clínica

En numerosas ocasiones, el diagnóstico de la cirrosis se da de manera casual. En la fase inicial o compensada las manifestaciones clínicas pueden ser poco aparentes, apareciendo síntomas vagos o inespecíficos. A medida que la enfermedad va progresando, el paciente presenta limitaciones en su vida diaria apareciendo síntomas como:

• Náuseas y vómitos.
  
  
• Hinchazón en las extremidades inferiores por la retención de líquidos y sal.
  
  
• Dolor abdominal.
  
  
• Frecuente sangrado de las encías, hemorragias nasales y hematomas en la piel, que se dan por golpes suaves, debido a que la producción de proteínas que se necesitan para el proceso de coagulación se ralentiza o paraliza.
  
  
• Cambios en la piel: se puede volver más áspera y rugosa, así como pueden aparecer vasos sanguíneos en forma de araña, sobre todo en las mejillas, el tronco y los brazos. También puede aparecer un enrojecimiento de las palmas de las manos y las uñas, o adquirir un tono más blanco.
  
  En la fase descompensada, el hígado es incapaz de eliminar la bilirrubina de la sangre dando lugar a una coloración amarillenta de la piel y las mucosas llamada ictericia. La cual, puede producir prurito generalizado de predominio nocturno.
  
  
• Disminución del deseo y/o de la potencia sexual debido a cambios hormonales y a la desnutrición. En el sexo femenino, la pérdida de la menstruación y los problemas de fertilidad también pueden darse.
  
  
• Empeoramiento del estado nutricional y pérdida más acentuada de fuerza y masa muscular.

Complicaciones de la cirrosis

A medida que progresa la cirrosis hepática, aparecerán graves complicaciones como:

Ascitis

Acúmulo de líquido en el abdomen, a veces, en grandes cantidades. En numerosas ocasiones, el líquido libre del abdomen se puede infectar de forma espontánea, apareciendo lo que se llama peritonitis bacteriana espontánea.

Hemorragias internas graves por la rotura de várices esofágicas y/o gástricas

El motivo es el aumento de la presión en la vena porta (es decir, existe hipertensión portal). Estas hemorragias se manifiestan con presencia de sangre en el contenido gástrico a través del vómito (hematemesis) o en las heces en forma de melenas. Pueden ser mortales

Encefalopatía hepática

Aparece por la acumulación de toxinas en el cerebro cuando el hígado no las puede eliminar y pasan a sangre. Las consecuencias de ello son cambios en la personalidad, cambios de humor por el día e insomnio durante la noche. Incluso, muchas veces, aparece somnolencia y una disminución de la conciencia que puede desencadenar en un estado de coma.

Síndrome hepatorrenal

Cuando el hígado ya está muy dañado y no funciona correctamente, se desarrolla un fallo en el funcionamiento de los riñones.

Cáncer de hígado

Las personas que padecen cirrosis, pueden desarrollar un tipo de tumor llamado carcinoma hepatocelular, su mortalidad es bastante alta, pero puede tratarse.

Diagnóstico de cirrosis

Para el diagnóstico de la cirrosis hepática contaremos con:

Historia clínica

Antecedentes previos con respecto al consumo de alcohol, factores de riesgo para presentar hepatitis crónica C y B, medicamentos, productos y tratamientos de herbolarios y homeópatas, consumo de otras sustancias tóxicas, historia familiar de enfermedades hepáticas…

Existe el índice de fibrosis 4, un score clínico que permite evaluar de forma no invasiva y con una alta sensibilidad, el grado de fibrosis hepática. Tiene en cuenta la edad del paciente, el recuento de plaquetas y las concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa y alaninoaminotransferasa.

Exploración física

A nivel abdominal, el hígado se observa aumentado de tamaño con su superficie irregular y de consistencia dura. En los estadios finales de la enfermedad puede verse totalmente atrófico y retraído siendo así, inaccesible a la palpación.

Generalmente, la hepatomegalia es indolora, cuando aparece el dolor abdominal, hay que sospechar la aparición de algún fenómeno intercurrente como una pancreatitis o un cólico biliar (cuadros clínicos que se manifiestan por la elevada incidencia de la litiasis biliar en el paciente cirrótico).

Pruebas de laboratorio

Para detectar signos de funcionamiento deficiente del hígado, como exceso de bilirrubina, así como para detectar ciertas enzimas que pueden indicar daño hepático. La función renal se evalúa midiendo la concentración de creatinina en sangre. Los virus de la hepatitis podrán ser detectados.

También se comprobará el índice normalizado internacional (INR) para valorar la capacidad de coagulación de la sangre.

Estudios de diagnóstico por imágenes como resonancia magnética (RM), TC y ecografía abdominal (la cual permite el diagnóstico en muchos de los casos)

El diagnóstico directo de certeza se realiza mediante la elastografía hepática por resonancia magnética (prueba de imagen avanzada no invasiva que detecta el endurecimiento o la rigidez del hígado).y la biopsia hepática la cual, sirve para identificar la gravedad, el alcance y la causa de las lesiones del hígado.

Tratamiento de la cirrosis

El tratamiento para la cirrosis depende de su causa y de la magnitud del daño ocasionado. El fin principal del tratamiento es enlentecer la progresión del tejido cicatricial y dañado del hígado, y el de prevenir o tratar tanto los síntomas como las complicaciones de la cirrosis.

En la fase inicial de la enfermedad, se puede minimizar el daño hepático si se trata la causa de base. Entre las opciones se incluyen las siguientes:

• Tratamiento para la dependencia del alcohol. Las personas que padecen cirrosis provocada por el abuso de alcohol deberían dejar de beber, ya que cualquier cantidad de alcohol, es tóxica para el hígado.
  
  
• Bajar de peso en el caso de que la cirrosis sea provocada por la enfermedad de hígado graso de causa no alcohólica. Con ello, los pacientes se recuperan y controlan sus niveles de azúcar en sangre.
  
  
• Uso de fármacos con los que se pueda frenar el avance del daño a las células del hígado producido por la hepatitis B o C, a través de un tratamiento específico de estos virus. Otros medicamentos pueden aliviar algunos síntomas como el dolor, el picor o la fatiga. Es posible que se indiquen suplementos nutritivos de vitaminas y minerales para contrarrestar la desnutrición asociada con la cirrosis y para prevenir los huesos frágiles (osteoporosis).
  
  
• Realizar ejercicio de intensidad moderada como caminar, nadar, usar la bicicleta estática…evitando todos aquellos ejercicios que ejerzan presión sobre la musculatura abdominal.
  
  
• Cuidar el estado emocional con estrategias de afrontamiento de la enfermedad y adaptación a su nueva vida.

Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis

• Una dieta baja en sodio y diuréticos para prevenir la acumulación de líquido en el cuerpo puede ayudar a controlar la ascitis y la hinchazón. Una acumulación de líquido más grave puede necesitar de procedimientos para drenar líquido o cirugía para liberar presión (paracentesis).
  
  
• Para evitar el picor generalizado que puede aparecer con la ictericia, será necesario utilizar lociones calmantes, evitar el uso de colonias, no ducharse con agua muy caliente, secarse suavemente, reducir el consumo de café y especias…
  
  
• Algunos medicamentos antihipertensivos están indicados para controlar el aumento de presión en las venas que llevan sangre al hígado y de esta manera, prevenir una hemorragia interna grave.
  
  En el caso de que aparezcan várices, seguramente se necesite medicación como beta bloqueantes para reducir el riesgo de rotura. También, puede ser preciso un procedimiento (ligadura con banda) para frenar el sangrado o reducir el riesgo de mayor sangrado. En los casos graves, es posible, una derivación portosistémica intrahepática transyugular o una derivación esplenorrenal distal.
  
  
• Recibir antibióticos u otros tratamientos para las infecciones. Posiblemente también serán recomendables las vacunas para la influenza, la neumonía y la hepatitis.
  
  
• Realización de ecografías y análisis de sangre periódicos para detectar signos de cáncer de hígado ya que el riesgo de padecerlo es elevado.
  
  
• Reducir el consumo de proteínas y aumentar el de fibra, así como consumir laxantes como la lactulosa o lactitol, ayudarán a reducir la acumulación de toxinas en la sangre y así mejorar la encefalopatía hepática.
  
  
• Para tratar definitivamente la cirrosis está indicado el trasplante hepático. Pensado para aquellos pacientes en los que se estima una supervivencia menor de dos años a consecuencia dicha enfermedad, y en los que no hay contraindicación para realizarlo por otros fines.
  
  A lo largo de la historia, las personas que padecen de cirrosis alcohólica no han sido las más adecuadas para los trasplantes de hígado por el riesgo que tienen de volver a recaer en el hábito perjudicial de la bebida después del trasplante.

Dicho esto, existen estudios recientes que concluyen que los pacientes con cirrosis alcohólica grave, tienen las mismas o parecidas tasas de supervivencia que aquellas personas que reciben el trasplante de hígado por otro tipo de enfermedad hepática. Para que el trasplante sea una opción cuando exista cirrosis alcohólica, se necesitan dos requisitos.

El primero es encontrar un programa que se ocupe de las personas con dicha patología y el segundo, es cumplir con los requisitos del programa, entre los que destacan el compromiso de no consumir alcohol de por vida, además de otros requisitos específicos del centro de trasplante.

En general, la abstinencia es el mejor tratamiento sin efectos secundarios y está a disposición de todas las personas afectadas. Junto con un trasplante de hígado, la abstinencia es el único tratamiento que puede frenar o revertir la hepatopatía alcohólica si se pone en práctica pronto.

Debido a que la abstinencia es difícil de conseguir, se emplean diferentes estrategias para motivar a las personas afectadas y ayudarles a modificar su comportamiento.

Las herramientas utilizadas a menudo como parte de un programa formal de rehabilitación son: la terapia conductual y la psicoterapia (terapia de conversación). También está la autoayuda y los grupos de apoyo (Alcohólicos Anónimos), además de sesiones de asesoramiento con el médico del centro de salud.

También se pueden utilizar las terapias que analizan y ayudan a los pacientes a que reflexionen y vean claro el por qué quieren abandonar el consumo de alcohol, lo que se denomina, terapia de estimulación motivacional.

Conclusión

Los modelos predictivos para el pronóstico de la cirrosis estiman que la supervivencia en pacientes con cirrosis compensada es del 47%, pero ésta disminuye al 16% una vez que ocurre una descompensación.

Si se deja de beber o si se pueden curar las hepatitis crónicas, es posible que la enfermedad quede como parada y no desarrolle complicaciones pudiendo vivir una vida prácticamente normal. Dicho lo cual, es muy importante prevenirla tomando medidas higiénico dietéticas correctas, realizando ejercicio físico diario y cuidando la salud mental.

La aparición de nuevos medicamentos y el aumento de revisiones y exámenes diagnósticos también ayudarán a tratarla cuanto antes.

El paciente no debe permitir que la enfermedad se convierta en el centro de su vida. Él y/o su familia deben de tener un conocimiento adecuado de ésta y ante cualquier duda respecto al tratamiento, régimen de vida o precauciones especiales, pedir ayuda profesional.

Bibliografía

1. G. D’Amico, A. Morabito, L. Pagliaro, E.  Marubini. Supervivencia e indicadores pronósticos en cirrosis compensada y descompensada. Dig Dis Sci, 31 (1986), págs. 468 – 475
2. HB Lefton, A. Rosa, M. C ohen. Diagnóstico y epidemiología de la cirrosis. Med Clin North Am, 93 (2009), págs. 787 – 799
3. G. D’Amico, G. García-Ts ao, L. Pagliaro. Historia natural e indicadores pronósticos de supervivencia en cirrosis: una revisión sistemática de 118 estudios JHepatol, 44 (2006), págs. 217 – 231
4. Niño CG, JG Turcotte. Cirugía e hipertensión portal. Major Probl Clin Surg, 1 (1964), pp. 1 – 85
5. RN Pugh, IM Murray-Lyon, JL D awson, MC Pietroni, R. Williams. Transección del esófago por sangrado de várices esofágicas. Br J Surg, 60 (1973), págs. 646 – 649
6. PS Kamath, RH Wiesner, M. Malinchoc, W. Kremers, TM Therneau,  CL Kosberg, et al. Un modelo para predecir la supervivencia en pacientes con enfermedad hepática terminal. Hepatología, 33 (2001), págs. 464 – 470
7. R. Bataller, B. Gao. Fibrosis hepática en la enfermedad hepática alcohólica. Semin Liver Dis, 35 (2015), págs. 146 – 156 
8. HK Seitz, R. Bataller,  H. Cortez-Pinto, et al. Enfermedad hepática alcohólica. Nat Rev Dis Primers, 4 (2018), págs. 1 – 22
9. JL Mellinger. Epidemiología del consumo de alcohol y la enfermedad hepática alcohólica. Clin Liver Dis (Hoboken), 13 (2019), págs. 136 – 139
10. S. Llerena, MT Arias-Los te, A. Puente, et al. Consumo excesivo de alcohol: la carga de la enfermedad hepática y más allá. World J Hepatol, 7 (2015), pp. 2703 – 2715
11. N. Hosseini, J. Shor, G.  Szabo. Hepatitis alcohólica: una revisión. Alcohol Alcohol, 54 (2019), pp 408 – 416