Cesárea de urgencia tras accidente de tráfico. Caso clínico

Emergency caesarean section after traffic accident. Clinical case

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 108

Autor principal (primer firmante): Irene Ruiz Perez

Fecha recepción: 29 de abril, 2022

Fecha aceptación: 26 de mayo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 108

Autoras:

  1. Irene Ruiz Perez
  2. Bárbara Moltó Chordá.
  3. Marta Mar Arantegui Pérez.
  4. Marina Marco.
  5. Natalia Melero Valero.

Categoría: Enfermería.

Resumen

En el siguiente caso clínico se aborda el plan de cuidados establecido para una mujer de 37 años llega en ambulancia a un servicio de urgencias de maternidad tras ser arrollada por un patinete mientras caminaba por la acera y sufrir un traumatismo abdominal. A su llegada presenta sangrado vaginal profuso, mareo, ansiedad junto con contracciones regulares cada 6 minutos que aumentan en intensidad y dolor.

Se encuentra embarazada de 38+4 semanas, presenta diabetes gestacional controlada durante todo el embarazo. Ex fumadora desde hace 2 años. Un parto vaginal gemelar sin complicaciones y un aborto previo al embarazo actual. Embarazo controlado sin incidencias.

Palabras clave: urgencia obstétrica, desprendimiento de placenta, traumatismo abdominal, cesárea, cuidados de Enfermería.

Abstract

The following clinical case deals with the care plan established for a 37-year-old woman who arrives in an ambulance at a maternity emergency service after being run over by a scooter while walking on the sidewalk and suffering abdominal trauma. Upon her arrival, she presented with profuse vaginal bleeding, dizziness, anxiety along with regular contractions every 6 minutes that increased in intensity and pain.

She is 38 + 4 weeks pregnant, she has controlled gestational diabetes throughout the pregnancy. She has been a former smoker for 2 years. An uncomplicated twin vaginal delivery and an abortion prior to the current pregnancy. Controlled pregnancy without incident.

Key words: obstetric urgency, placental abruption, abdominal trauma, caesarean section, nursing caring

Objetivo

Detectar durante su estancia en urgencias los problemas de salud reales y potenciales manifestados para elaborar un plan de cuidados mediante el cual prevenirlos, reducirlos y/o resolverlos. Tendrá como base los diagnósticos enfermeros propios de la actividad enfermera.

Metodología

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Scielo, Elsevier, Dialnet, además de portales web y revistas digitales como Portales Médicos, Ocronos y Dulcinea.

Introducción

El desprendimiento de placenta se define como la separación total o parcial de la placenta previamente normo insertada antes del inicio del parto o a partir de las 20 semanas de gestación. Se caracteriza por sangrado genital, dolor abdominal e hipertonía uterina. Se asocia con patologías previas como:

  • Hipertensión materna
  • Diabetes
  • Retraso en el crecimiento intrauterino.
  • Antecedentes previos de desprendimiento de placenta.
  • Cesárea.
  • Traumatismos abdominales.
  • Multiparidad.
  • Polihidramnios.

En aquellos casos en los que no es diagnostica y tratada de manera urgente podría llevar el desarrollo de complicaciones maternas (coagulación intravascular diseminada, formación de hematomas retroplacentarios, shock hemorrágico) y fetales (hipoxia, daño neurológico, anemia, retraso del crecimiento intrauterino en casos de DPPNI crónico y muerte fetal).

Para su diagnóstico se usan diferentes técnicas y exploraciones complementarias que ayudaran a su diagnóstico, aunque su confirmación se realiza mediante las manifestaciones clínicas tanto maternas como fetales. Una de las técnicas más comunes es el registro cardiotocográfico (RCTG) que mostrará la tipología de las contracciones uterinas, en el caso del desprendimiento de placenta serán irregulares, y se verán aumentadas en tono, amplitud y frecuencia. La ecografía se usa para realizar el seguimiento de los hematomas retroplacentarios en aquellos casos en los que cursos de forma asintomática y además se usara para establecer un diagnóstico diferencial con otros procesos como la placenta previa.

Según las manifestaciones clínicas se clasifica en:

  • Grado 0 o asintomático cuando el diagnostico se realiza tras su expulsión en el parto.
  • Grado 1 o leve: metrorragia escasa, leve hipertonía, nula o escasa repercusión fetal, sin manifestaciones maternas.
  • Grado 2 o moderado: desprendimiento entre el 30-50% de la placenta sin síntomas de trastornos de coagulación y puede existir sufrimiento o muerte fetal.
  • Grado 3 o grave: el desprendimiento es mayor al 50% de la placenta, se acompaña de hemorragias graves e hipertonía uterina severa. Existe riesgo de shock, trastornos de la coagulación y complicaciones tanto maternas como fetales graves

Caso clínico

Gestante de 37 años y 38+4 semanas que es trasladada al servicio de urgencias maternales tras ser arrollada por un patinete y sufrir un traumatismo abdominal. A su llegada presenta sangrado vaginal escaso, mareo y ansiedad junto con dolor abdominal y leve hipertonía uterina.

Constantes

  • Tensión Arterial: 110/51 mmHg
  • Frecuencia Cardiaca: 52 latidos por minuto (lpm)
  • Frecuencia Cardiaca Fetal: 145 latidos/minuto
  • Temperatura: 36,6 ºC
  • Saturación de Oxígeno: 99%
  • Glucemia capilar: 142 mg/dl
  • Talla: 162 cm
  • Peso: 67 Kg

Antecedentes personales

  • Diabetes gestacional bien contralada sin precisar tratamiento farmacológico.
  • Ex fumadora desde hace 7 años.
  • Embarazo de alto riesgo.
  • Alergia a la codeína.
  • Rh y grupo materno: B+

Antecedentes quirúrgicos

  • Legrado a los 36 años.

Antecedentes familiares

  • Padre diagnosticado de diabetes mellitus (DM) tipo 2
    • Madre diagnosticada de hipertensión arterial (HTA9

Antecedentes obstétricos

  • Menarquia a los 11 años
  • Menstruación 12-13/30
  • Paridad: G2P2A1
  • Nº gestaciones anteriores :1
  • Nº cesáreas: 0
  • Nº abortos: 1
  • Nª partos vaginales: un parto gemelar a terminó sin complicaciones
  • Hijos vivos: 2
  • Ecografía de la semana 32 sin alteraciones fetales y líquido amniótico normal.
  • Exudado vagino-rectal para SGB en tercer trimestre negativo
  • Serologías para las infecciones por rubeola, toxoplasma, lúes, VHB, VHC e VIH, negativas.

Embarazo actual

  • Fecha de la última menstruación: (FUM): 29/09/2020.
  • Fecha probable de parto: 6/6/2021
  • Peso anterior: 56 kilos.
  • Peso al final del embarazo: 67 kilos

Tratamiento recibido Urgencias

Normoconstantes, consciente y orientada a su llegada al servicio. Se realiza una exploración clínica en la que se incluye un tacto vaginal en el que se aprecia una dilatación de 4 cm, cérvix borrado y centrado y feto en posición transversal. Dolor moderado a palpación abdominal con presencia leve de hipertonía uterina. Hemorragia genital activa y escasa.

Se canaliza una vía venosa, se saca analítica urgente que incluye hemograma, coagulación y fibrinógeno, se comienza perfusión de Ringer lactato y se administra analgesia pautada.

Además, se extrae un frotis nasofaríngeo SARS CoV 2 PCR ultra rápido que más tarde da negativo. Es trasladada a la zona de monitores donde se realiza un RCTG en que se observa una variabilidad a corto plazo <10 latidos/minuto sin signo de compromiso de bienestar fetal. Y una ecografía en la que se aprecia un desprendimiento de placenta tipo 1 o leve. Se realiza un NST para comprobar el bienestar fetal. Se deja en monitores en observación mientras se esperan los resultados de la analítica para un mayor control.

Tras 2 horas refiere un aumento el dolor abdominal, se realiza una nueva exploración en la que aprecia un aumento de la hipertonía uterina y hemorragia genital aumenta significativamente. En el registro cardiotocográfico se observa un descenso de la frecuencia cardiaca fetal significativa, y signos de hipovolemia maternos. Se realiza una nueva ecografía en la que se aprecia un aumento del coágulo retroplacentario. Dada la posición fetal y el compromiso materno-fetal se opta por realizar una cesárea de urgencia. Tras explicarle a paciente la nueva situación se activa el protocolo de actuación de Enfermería para un adecuado abordaje y se prepara para la realización de la cesárea.

Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson

1. Necesidad de oxigenación

Manifestaciones de independencia: no se observan

Manifestaciones de dependencia: tras el empeoramiento clínico presenta disnea, se pautan gafas nasales a 2 lpm (litros por minuto).

Datos a tener en cuenta: Ex fumadora, dejo el tabaco hace 7 años en su primer embarazo.

2. Necesidad de nutrición e hidratación

Manifestaciones de independencia: Peso: 67 kg. Talla: 1,62 cm. Aumento de 12 kilos durante el embarazo.

Manifestaciones de dependencia: durante su estancia en urgencias permanece en dieta absoluta por prescripción facultativa.

Datos a tener en cuenta: no se observan

3. Necesidad de eliminación

Manifestaciones de independencia: no se observan

Manifestaciones de dependencia: Se coloca una sonda vesical Foley nº16 antes de ser trasladada a quirófano para evitar la formación de globo vesical y contabilizar la diuresis.

Datos a tener en cuenta: presenta estreñimiento desde hace 3 días, siendo su patrón de eliminación diario.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: llega al servicio en camilla, inestabilidad para la bipedestación. Permanece en reposo absoluto.

Datos a tener en cuenta: no se observan.

5. Necesidad de sueño y descanso

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: Dificultad para dormir por el aumento de la frecuencia miccional y dolor de espalda desde hace 2 semanas.

Datos a tener en cuenta: duerme con una almohada de lactancia que le ayuda a encontrar la posición adecuada para dormir.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: precisa de ayuda por parte de las auxiliares para cambiarse de ropa.

Datos a tener en cuenta: llega aseada y bien vestida. No precisaba ayuda domiciliaria.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Manifestaciones de independencia: Afebril. Manifestaciones de dependencia: no se observan. Datos a tener en cuenta: no se observan.

8. Necesidad de higiene e integridad de la piel

Manifestaciones de independencia: piel limpia e hidratada. Correctamente aseada Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a tener en cuenta: no se observan.

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno

Manifestaciones de independencia: consciente y orientada. Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a tener en cuenta: se mantienen las barandillas de la camilla hospitalaria de manera preventiva.

10. Necesidad de comunicarse

Manifestaciones de independencia: lenguaje comprensible, refiere miedo, ansiedad y nervios por su situación. Expresa preocupación por sus otros dos hijos que se encuentran el colegio, iba a buscarlos en el momento del accidente.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a tener en cuenta: se encuentra sola hasta la llegada de su marido.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Manifestaciones de independencia: Religión católica no practicante. Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a tener en cuenta: no se observan

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Manifestaciones de independencia: trabajaba de profesora, actualmente está de baja maternal.

Manifestaciones de dependencia: no se observan. Datos a tener en cuenta: no se observan.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Manifestaciones de independencia: vida diaria activa, cuida de sus dos hijos, realiza deporte 2-3 veces por semana

Manifestaciones de dependencia: no se observan. Datos a tener en cuenta: no se observan

14. Necesidad de aprendizaje

Manifestaciones de independencia: Acepta y colabora en el tratamiento durante todo el proceso.

Manifestaciones de dependencia: pide información sobre su diagnosticó, la cesárea y su posterior recuperación. Muestra una gran preocupación por su recuperación.

Datos a tener en cuenta: no se observan

Plan de Cuidados Enfermeros NANDA, NIC, NOC

Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos.

  • NOC: control del riesgo (1924).
  • NOC: severidad de la infección (0703).
  • NOC integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
  • NIC: protección contra las infecciones (6550).
  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica
  • Mantener las normas de asepsia.
  • Utilizar precauciones universales.
  • NIC: cuidados del catéter urinario (1876).
  • Mantener el sistema de drenaje urinario estéril y cerrado.
  • Anotar características de la orina.
  • Mantener la permeabilidad del sistema.
  • NIC: mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
  • Mantener vendaje oclusivo.
  • Observar signos de extravasación.

Ansiedad (00146) r/c compromiso fetal y materno m/p nerviosismo por el desarrollo de los acontecimientos.

  • NOC: autocontrol de la ansiedad (1402).
  • NOC: nivel de ansiedad (1211).
  • NIC: mejorar el afrontamiento (5230).
    • Ayudaremos a la paciente a intentar resolver los problemas de forma constructiva.
    • Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre la situación estresante provocada por el accidente.
    • Intentaremos crear un ambiente que facilite la confianza para animar a la paciente a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
  • NIC: disminución de la ansiedad (5820).
    • Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
    • Proporcionar apoyo emocional.
    • Explicar todos los procedimientos que se van a realizar.
    • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, y no afecten al feto.
    • Proporcionar información objetiva respecto a su proceso y diagnóstico.

Dolor agudo (00132) r/c traumatismo abdominal m/p dolor abdominal e hipertonía uterina.

  • NOC: control del dolor (1605).
  • NOC: nivel del dolor (2102).
  • NIC: manejo del dolor (1400).
    • Valoración exhaustiva del dolor que incluya características, localización, duración, frecuencia e intensidad.
    • Explorar los factores que alivian o empeoran el dolor.
  • NIC: administración de analgésicos (2210)
    • Comprobar historial de alergias.
    • Antes de administrar la medicación, comprobaremos las órdenes médicas en cuanto al tratamiento
    • Evaluar la eficacia de los analgésicos a intervalos regulares (escala EVA)
    • Vigilar posibles efectos adversos tanto maternos como fetales.

Riesgo de shock (00205). r/c hemorragia vaginal activa m/p empeoramiento de signos vitales tanto maternos como fetales.

  • NOC: signos vitales (0802).
  • NOC: control de la eficacia del bombeo cardiaco (0400):
  • NOC: severidad de la pérdida de sangre (0413).
  • NIC: monitorización de signos vitales (6680).
    • Monitorización materno-fetal.
    • Evaluación exhaustiva del estado hemodinámico
  • NIC: manejo hipovolemia (4180)
    • Repondremos líquidos según pauta para restablecer las pérdidas. Registro de ingresos y egresos.
  • NIC: prevención de hemorragias (4010)
    • Mantendremos a la paciente en estado de reposo, para evitar complicaciones y el aumento de la hemorragia

Conclusiones

El desprendimiento de placenta se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad perinatal. Constituye una emergencia obstétrica que tratarse de manera prioritaria para un adecuado abordaje y control. El plan de actuación dependerá del grado de DPP y la edad gestacional de la madre.

En aquellos casos en los que el grado de desprendimiento sea leve y no haya compromiso materno fetal se optara por un tratamiento conservador basado en un parto vaginal. En aquellos casos en los que el grado de desprendimiento sea mayor o existan factores que impidan un adecuado desarrollo del parto se optara por la realización de una cesárea.

Bibliografía

  1. NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://nnnconsult.com
  2. Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2019. 11 Edición. Barcelona: Elsevier;
  3. Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;
Salir de la versión móvil