Técnica quirúrgica de la cesárea: Pfannenstiel-Kerr vs. Misgav-Ladach modificada

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 101

Autor principal (primer firmante): Alicia Álvarez Martínez

Fecha recepción: 26 de abril, 2022

Fecha aceptación: 23 de mayo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 101

Autoras:

  1. Alicia Álvarez Martínez. Facultativo Especialista en Ginecología y Obstetricia. Fundación Hospital Calahorra.
  2. Andrea Cía Puyuelo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Cristina Azcárate Pardos. Enfermera Especialista Obstétrico-Ginecológico. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Miren González Cintora. Enfermera Especialista Obstétrico-Ginecológico. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Deyanira Tébar Tomás. Enfermera Especialista Obstétrico-Ginecológico. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Patricia Cia Puyuelo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

Resumen

Introducción: La cesárea es la intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal (Laparotomía) mediante la apertura uterina (Histerotomía). No existe una técnica estándar para el parto por cesárea. Existen pequeñas diferencias en los resultados entre las técnicas quirúrgicas no clínicamente relevantes, por lo que se primará el ahorro de tiempo y costes

Material y métodos: se realiza una búsqueda bibliográfica en PubMed con las palabras claves “Surgical Technique of Cesarean” “Modified Misgav-Ladach”, “Pfannenstiel-Kerr”.

Resultados: la mejor técnica quirúrgica va a depender de la edad de la paciente, paridad, semanas de gestación, cirugía abdominal previa o cesárea, peso fetal estimado, ubicación de la placenta etc. En circunstancias idóneas, en cuanto a la apertura de la pared abdominal, se prefiere la disección roma vs. aguda, causando menor daño y disminuyendo el tiempo quirúrgico.

En cuanto a la histerotomía, se prefiere la incisión segmentaria transversa (salvo circunstancias especiales). En cuanto a la realización de la histerorrafia en monocapa vs. bicapa no hay diferencias significativas y dependerá de las circunstancias de cada cesárea. No se debe realizar peritonización, ni aproximación de músculos rectos abdominales. Para el cierre de la piel, se prefiere la sutura intradérmica.

Conclusiones: la técnica de Misgav-Ladach modificado, ha demostrado una disminución del tiempo quirúrgico, y por lo tanto, de riesgo de infección, sin afectar al restos de resultados a estudio (hemorragia, dolor postoperatorio…).

Palabras clave

Caesarean section; Joel-Cohen incision; Pfannenstiel-Kerr; modified Misgav-Ladach¸ Surgical Technique of Cesarean.

Introducción

La cesárea es la intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal (Laparotomía) mediante la apertura uterina (Histerotomía).

Es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos de la historia, y la intervención obstétrica que se realiza con más frecuencia.

En cuanto a la técnica quirúrgica, no existe una técnica estándar para el parto por cesárea. Existen pequeñas diferencias en los resultados entre las técnicas quirúrgicas no clínicamente relevantes, por lo que se primará el ahorro de tiempo y costes (1)(3).

Material y métodos

Se realiza una búsqueda bibliográfica en PubMed con las palabras claves “Surgical Technique of Cesarean” “Modified Misgav-ladach”, “Pfannenstiel-Kerr”, añadiendo como filtros “free full text”, “10 years”, obteniéndose 27645 referencias bibliográficas. De estas referencias bibliográficas, se seleccionan 20 artículos en total.

Resultados

Existen muchas técnicas quirúrgicas de la cesárea, las principales son la técnica de Pfannenstiel-Kerr y la técnica de Misgav-Ladach modificada. (Tabla 1)

El método modificado de Misgav-Ladach fue propuesto en los años 90 por Stark et al. sobre la base de la laparotomía de Joel-Cohen, descrita inicialmente para la histerectomía.

A continuación, se va a describir paso por paso la técnica quirúrgica de la cesárea, desarrollando las diferentes técnicas para su realización y los resultados obtenidos.

Para la incisión cutánea, se prefiere las incisiones transversales a las verticales, puesto que se obtiene una mejor estética, menor dolor postoperatorio y menor tasa de eventración. Se realizarán incisiones verticales, cuando necesitemos un amplio campo quirúrgico o necesitemos una mayor rapidez (1).

En cuanto a las incisiones transversales tenemos varios tipos: incisión de Pfannenstiel, Joel- Cohen o Maylard.

La incisión de Pfannenstiel en una incisión de 8-12 cm, ligeramente curvada que se realiza de 2-3 cm por encima de la sínfisis del pubis, con la parte media de la incisión dentro del área recortada del vello púbico. Se trata de una incisión que proporciona una mejor estética, con una exposición adecuada para procedimientos limitados a la pelvis, pero con un mínimo margen de ampliación.

La incisión de Joel-Cohen, se trata de una incisión de 15-17 cm, recta, que se realiza 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores y ligeramente más cefálica que la de Pfannenstiel. Esta incisión ha demostrado menores tasas de infección, dolor postoperatorio, hemorragia, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria.

La incisión de Maylard, es una incisión transversa suprapúbica alta, a 5 cm, generalmente de 18-19 cm. Esta incisión nos proporciona una entrada abdominal más rápida. Se utiliza en talla baja, obesidad, y cicatriz previa. (2)

En cuanto a la utilización de bisturí eléctrico, o apertura con bisturí frío, no se han encontrado diferencias significativas.

En la apertura del tejido celular subcutáneo, se prefiere disección roma a apertura aguda con bisturí, puesto que se asocia con un menor tiempo quirúrgico, no habiendo diferencias significativas en otros parámetros. (3)

La fasciotomía se realizará mediante una pequeña incisión transversal medialmente con el bisturí y extensión lateral manual o con tijera. (4)

Los músculos rectos abdominales, se prefiere la separación manual a la sección aguda, puesto que mantiene los músculos intactos y conserva la fuera muscular en los primeros meses del postoperatorio. (5)

La apertura del peritoneo parietal, se realizará de manera manual, puesto que disminuye el riesgo de lesión intestinal, vejiga u otros órganos que puedan estar adheridos a la superficie subyacente. Si hay adherencias densas entre la pared abdominal anterior y la superficie anterior del útero, realiza la apertura lo más cerca posible de la parte superior del abdomen. Si fuera necesaria una disección aguda, se debe realizar incisiones superficiales bajo visión directa. (6)

El despegamiento de la plica vesico-uterina no se debe realizar de manera rutinaria, ya que el no realizarla, disminuye el tiempo quirúrgico, la pérdida hemática y la necesidad de analgesia, sin aumentar la tasa de complicaciones intraoperatorias o posoperatorias. Se realizará en presentaciones fetales muy metidas en pelvis y cuando la vejiga esté anormalmente elevada sobre el segmento uterino. (7)

En cuanto a la histerotomía, se pueden realizar 2 tipos de aperturas: transversal o vertical.

La histerotomía segmentaria transversal (incisión de Monro Kerr o Kerr), se realizará con bisturí frio, a lo largo del segmento uterino, en la zona medial, y posteriormente se ampliará lateralmente de manera digital, con orientación transversa y arciforme para evitar la lesión de los vasos uterinos. Esta incisión suficientemente grande para un parto atraumático del feto. Debemos tener siempre en cuenta la posición y tamaño fetal, la ubicación de la placenta, la presencia de leiomiomas, el grosor del segmento uterino inferior y los planes futuros de embarazo. Esta incisión tiene menor tasa de pérdida hemática y de riesgo de rotura en gestaciones posteriores, con una reaproximación más fácil. El mayor inconveniente es que no nos permite una extensión lateral, por el riesgo de lesión de los vasos uterinos. (8,9)

La histerotomía vertical, puede ser vertical baja o clásica. La incisión vertical baja, se realiza sobre el segmento uterino. Su mayor inconveniente es el riesgo de extensión hacia el fondo uterino, vejiga, cérvix o vagina. La incisión vertical clásica, se realiza sobre el cuerpo uterino o fundus. Tiene mayor riesgo de ruptura uterina y mayor tasa de morbilidad materna.

La histerotomía vertical se realizará en casos determinados, como son el parto pretérmino, miomas cervicales de gran volumen, adherencias en segmento uterino inferior o placenta previa con grandes vasos que ocupen el segmento uterino inferior. (8,9)

La extracción fetal debe ser rápida y atraumática, puesto que hay una asociación directa entre un tiempo prolongado de incisión uterina hasta el parto, con una disminución de pH de los gases en sangre fetal y menores puntuaciones de Apgar, independientemente del tipo de anestesia. (10)

En cuanto al pinzamiento del cordón umbilical, se debe esperar 30 a 60 segundos en bebés que no requieren reanimación, idealmente después del inicio de la respiración. Esta técnica se asocia con una mayor tasa de hemoglobina neonatal, reservas de hierro y facilita la transición fetal a neonatal. (11)

La extracción placentaria se debe realizar mediante tracción suave del cordón y uso de oxitocina, en lugar de la extracción manual, puesto que disminuye la tasa de endometritis y hemorragia. (12)

En cuanto al cierre de la pared abdominal, la histerorrafia se debe realizar con una sutura monofilamento sintético absorbible 0 ó 1. En cuando al cierre en monocapa o bicapa, ambos son aceptables en la práctica médica, sin haber diferencias significativas salvo la disminución del tiempo quirúrgico en el cierre en monocapa. (13)

Antes de cerrar la pared abdominal, se debe realizar una inspección de la cavidad abdominal, con una correcta hemostasia.

No se recomienda el cierre del peritoneo visceral o parietal, puesto que aumenta el tiempo quirúrgico, sin disminuir la tasa de adherencias. (14)

En cuanto a la aproximación de los músculos rectos abdominales, no existe evidencia de mejores resultados postoperatorio.

La fasciorrafia es la sutura más importante del cierre de la pared abdominal. Se debe realizar una reaproximación, sin demasiada tensión, mediante una sutura continua multifilamento de absorción lenta y manteniendo una distancia entre puntos de 1 cm. (15)

Para terminar, en el cierre cutáneo se prefiere realizar una sutura intradérmica vs. ágrafes, ya que tiene menor tasa de dehiscencia de la herida y una mejor apariencia estética a los 6-12 meses del posoperatorio. La sutura intradérmica se realizará con una sutura monofilamento o multifilamento reabsorbible del 3/0 o 2/0. (16)

Conclusión

Existen muchas técnicas quirúrgicas de la cesárea, las principales son la técnica de Pfannenstiel y la técnica de Misgav-Ladach modificada.

La elección de la técnica de cesárea está estrictamente ligada a la experiencia de cirujano y confianza del equipo quirúrgico. En los estudios revisados, la técnica modificada de Misgav-Ladach demostró estar asociada a menos complicaciones a corto y largo plazo, además, dado su menor tiempo quirúrgico, es de preferir en todos los casos que se requiera realizar una cesárea urgente.

Tabla 1. Técnicas quirúrgicas: Pfannenstiel-Ker vs. Misgav-Ladach modificada.

Bibliografía

  1. Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Sibai BM, Langer O; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal–Fetal Medicine Units Network (MFMU). Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010 Jun;115(6):1134-1140. doi: 10.1097/AOG.0b0 13e3181df937f. PMID: 20502282; PMCID: PMC3228350.
  2. Mathai M, Hofmeyr GJ, Mathai NE. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD004453. doi: 10.1002/14651858. CD004453.pub3. PMID: 23728648.
  3. Elbohoty AE, Gomaa MF, Abdelaleim M, Abd-El-Gawad M, Elmarakby M. Diathermy versus scalpel in transverse abdominal incision in women undergoing repeated cesarean section: A randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Oct;41(10):1541-6. doi: 10.1111/jog.12776. PMID: 26446416.
  4. Darj E, Nordström ML. The Misgav Ladach method for cesarean section compared to the Pfannenstiel method. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Jan;78(1):37-41. PMID: 9926890.
  5. Kadir RA, Khan A, Wilcock F, Chapman L. Is inferior dissection of the rectus sheath necessary during Pfannenstiel incision for lower segment Caesarean section? A randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Sep-Oct;128(1- 2):262-6. doi: 10.1016/j.ejogrb. 2006.02.018. Epub 2006 Apr 18. PMID: 16621227.
  6. CORONIS Collaborative Group, Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, Hardy P, Juszczak E, Mathews JE, Masood SN, Oyarzun E, Oyieke J, Sharma JB, Spark P. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013 Jul 20;382(9888):234-48. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60441-9. Epub 2013 May 28. Erratum in: Lancet. 2013 Jul 20;382(9888):208. PMID: 23721753.
  7. Saha SP, Bhattarcharjee N, Das Mahanta S, Naskar A, Bhattacharyya SK. A randomized comparative study on modified Joel-Cohen incision versus Pfannenstiel incision for cesarean section. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2013 Mar 1;14(1):28-34. doi: 10.5152/jtgga.2013.07. PMID: 24592067; PMCID: PMC3881734.
  8. Luthra G, Gawade P, Starikov R, Markenson G. Uterine incision-to-delivery interval and perinatal outcomes in transverse versus vertical incisions in preterm cesarean deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Dec;26(18):1788-91. doi: 10.3109/1476 7058.2013.811226. Epub 2013 Jul 9. PMID: 23834536.
  9. Schutterman EB, Grimes DA. Comparative safety of the low transverse versus the low vertical uterine incision for cesarean delivery of breech infants. Obstet Gynecol. 1983 May;61(5):593-7. PMID: 6835613.
  10. Jeve YB, Navti OB, Konje JC. Comparison of techniques used to deliver a deeply impacted fetal head at full dilation: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016 Feb;123(3):337-45. doi: 10.1111/1471-0528.13593. Epub 2015 Aug 24. PMID: 26301522.
  11. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice. Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth: ACOG Committee Opinion, Number 814. Obstet Gynecol. 2020 Dec;136(6):e100-e106. doi: 10.1097/AOG.0000 000000004167. PMID: 33214530.
  12. Leavitt BG, Huff DL, Bell LA, Thurnau GR. Placental drainage of fetal blood at cesarean delivery and feto maternal transfusion: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Sep;110(3):608-11. doi: 10.1097/01.AOG.000 0277262.80793.0d. PMID: 17766607.
  13. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014 Nov;211(5):453-60. doi: 10.1016/j.ajog. 2014.06.014. Epub 2014 Jun 6. PMID: 24912096.
  14. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: short- and long-term outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 11;(8):CD000163. doi: 10.1002/14651858. CD000163.pub2. PMID: 25110856; PMCID: PMC4448220.
  15. Diener MK, Voss S, Jensen K, Büchler MW, Seiler CM. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2010 May;251(5):843-56. doi: 10.1097/SLA.0b 013e3181d973e4. PMID: 20395846.
  16. Mackeen AD, Schuster M, Berghella V. Suture versus staples for skin closure after cesarean: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015 May;212(5):621.e1-10. doi: 10.1016/j.ajog.2014. 12.020. Epub 2014 Dec 19. PMID: 25530592.
Salir de la versión móvil