Celulitis orbitaria

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 228

Autor principal (primer firmante): Ismael Nieva Pascual

Fecha recepción: 31 de julio, 2022

Fecha aceptación: 28 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 228

Autores:

  1. Ismael Nieva Pascual. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  2. María Pilar Ruiz del Tiempo. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Miguel Servet).
  3. Isabel Herrero Durán. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  4. José Carlos Escribano Villafruela. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  5. Blanca García-Valcárcel González. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  6. Jesús Pareja Esteban. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón y clínica Rementería).

Resumen

La celulitis orbitaria es la infección de los tejidos orbitarios por detrás del septum o tabique orbitario.

 Puede estar causada por un foco externo de infección, por una sinusitis adyacente de los senos paranasales o de los dientes o por diseminación metastásica de infecciones de otras partes del cuerpo.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Los síntomas incluyen dolor, eritema, edema palpebral, fiebre, malestar general, exoftalmos, deterioro de la movilidad ocular y alteraciones visuales.

El diagnóstico se basa en la anamnesis, exploración y TAC o RMN. El tratamiento se basa en la administración intravenosa de antibiótico y en ocasiones el drenaje quirúrgico.

Desarrollo

La celulitis orbitaria es una infección con riesgo vital de los tejidos blandos por detrás del septum orbitario. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en los niños.

La celulitis orbitaria tiene diferentes causas y puede asociarse con graves complicaciones, de tal manera que hasta un 11% de los pacientes presentan pérdida de visión permanente. El diagnóstico precoz y el manejo adecuando son esenciales para evitar complicaciones.

Causas

  1. La relacionada con los senos, es la más frecuente (90%) y habitualmente secundaria a sinusitis etmoidal, afecta típicamente a niños y adultos jóvenes. La pared medial de la órbita es delgada y perforada por numerosos vasos sanguíneos lo que permite una fácil comunicación de la infección entre las celdas etmoidales y el espacio subperióstico en la pared medial de la órbita.
  2. Extensión de celulitis preseptal a través del septum orbitario.
  3. Diseminación local a partir de dacriocistitis adyacente e infecciones mediofaciales o dentales. El último cuadro puede causar una celulitis orbitaria a partir de una sinusitis maxilar intermedia.
  4. Diseminación hematógena
  5. La postraumática se produce antes de las 72 horas de una lesión que penetra en el septum orbitario. En algunos casos los signos clínicos típicos pueden estar enmascarados por una laceración o un hematoma asociado.
  6. La postquirúrgica puede ser una complicación de la cirugía retiniana, lagrimal u orbitaria.

Microbiología

Los microorganismos causales más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, Haemophilus influenzae y Moraxela catharralis. Está en aumento la incidencia de S. aureus meticilín resistentes (SARM).

Las infecciones polimicrobianas son más típicas en los adultos.

Es infrecuente, pero hay que recordar que también se producen celulitis orbitarias por herpes zoster, hongos, parásitos, micobacterias y micoplasmas, principalmente en pacientes inmunodeprimidos.

publica-articulo-revista-ocronos

No existe diferencia entre sexos en los adultos excepto en los casos de infección por SARM, que es cuatro veces más frecuente en hombres que en mujeres. Sin embargo, en los niños, la celulitis orbitaria es dos veces más frecuente en varones que en mujeres.

Tabla 1. Causas y microorganismos más frecuentes en función de la edad del paciente.

celulitis-orbitaria-causas-bacterias

Signos clínicos

La presentación es con un inicio rápido de malestar general, fiebre, dolor e inflamación orbitaria unilateral con proptosis, oftalmoplejía y afectación de la visión.

Síntomas:

  • Dolor facial, cefalea y dolor con los movimientos del ojo.
  • Disminución de agudeza visual.
  • Diplopía.
  • Mal estado general.

Signos:

  • Edema palpebral y periorbitario unilateral, con enrojecimiento, dolor y calor.
  • Quemosis conjuntival.
  • La proptosis, que a menudo está enmascarada por la tumefacción palpebral, suele ser axial. La proptosis no axial suele indicar la presencia de un absceso subperióstico.
  • Oftalmoplejía dolorosa con diplopía.
  • Disfunción del nervio óptico, puede existir defecto pupilar aferente.

Diagnóstico

Una historia clínica exhaustiva y una meticulosa exploración física son fundamentales para establecer el diagnóstico de celulitis orbitaria. Los pacientes con frecuencia presentan fiebre, malestar general y una historia reciente de sinusitis o infección de vías respiratorias altas. Hay que preguntar al paciente acerca de cualquier traumatismo facial reciente, cirugía odontológica o infección en otra parte del cuerpo.

Deben realizarse las siguientes pruebas complementarias:

  • Hemograma con recuento leucocitario: típica la leucocitosis con desviación a la izquierdo a expensas de neutrófilos.
  • Hemocultivo.
  • Toma de muestras para cultivo de las secreciones conjuntivales, nasales y de senos paranasales.
  • Tomografía computarizada (TC) orbitaria, cerebral y de senos paranasales. La TC orbitaria es útil en la diferenciación entre una celulitis preseptal grave y una celulitis orbitaria. Debe realizarse ante la sospecha clínica de celulitis orbitaria y la ausencia de respuesta, en 48 – 72 horas, al tratamiento antibiótico oral en una celulitis preseptal.
  • La punción lumbar está indicada si aparecen signos meníngeos o cerebrales.

Tabla 2. Signos radiológicos de la celulitis orbitaria.

  1. Inflamación difusa de la grasa orbitaria.
  2. Si hay asociada miositis, aumento del volumen de los músculos extraoculares.
  3. Abscesos subperiósticos. Imprescindible el uso de contraste
  4. Afectación sinusal
  5. Valoración del seno cavernoso.

Tabla 3. Clasificación de Chadler de la celulitis orbitaria.

  1. Celulitis preseptal
  2. Celulitis orbitaria
  3. Absceso orbitario
  4. Trombosis del seno cavernoso.

Diagnóstico diferencial

  • Celulitis preseptal.
  • Síndromes orbitarios inflamatorios:
    • Vasculitis
    • Síndrome isquémico orbitario/ocular
    • Hemorragia post-traumática
    • Rotura de quiste dermoide
    • Pseudotumor orbitario
    • Orbitopatía tiroidea aguda
  • Tumores de evolución aguda:
    • Rabdomiosarcoma
    • Neuroblastomas
    • Leucemia, linfoma y linfangioma

Celulitis preseptal

La celulitis preseptal es una infección de los tejidos subcutáneos por delante del septum orbitario. Aunque, estrictamente hablando, no es una enfermedad orbitaria, debe diferenciarse de una celulitis orbitaria, mucho menos frecuente y potencialmente más grave. En ocasiones se puede producir una progresión rápida a celulitis orbitaria.

Causas

  • Un traumatismo cutáneo como una laceración o picaduras de un insecto. El microorganismo causal suele ser S. aureus o S. pyogenes.
  • Diseminación de una infección local como un orzuelo agudo o dacriocistitis.
  • A partir de una infección a distancia de las vías respiratorias altas o del oído medio por diseminación hematógena.

Signos

Edema palpebral y periorbitario unilateral, doloroso y enrojecido. Al contrario que en la celulitis orbitaria, no existe proptosis. La agudeza visual, las reacciones pupilares y la motilidad ocular no están afectadas.

Tratamiento

Se realiza con amoxicilina-clavulánico por vía oral cada 8 horas durante 7 días. Se puede manejar de manera ambulatoria con revisiones diarias.

Complicaciones

La complicación ocular más frecuente es la queratopatía por exposición. También puede aparecer presión intraocular aumentada, oclusión de la arteria o la vena centrales de la retina, endoftalmitis y neuropatía óptica.

Las complicaciones intracraneales, que son infrecuentes, incluyen meningitis, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso. La última es una complicación rara pero extremadamente grave que debe sospecharse cuando existe evidencia de afectación bilateral, proptosis rápidamente progresiva, hipoestesia en territorio de la 1ª rama del V par craneal y congestión de las venas faciales, conjuntivales y retinianas. Los signos adicionales son progresión brusca de todas las manifestaciones clínicas asociado a postración, cefalea intensa, náuseas y vómitos. No es infrecuente la evolución en estos casos hacia la sepsis.

El absceso subperióstico (7%) se localiza habitualmente a lo largo de la pared medial de la órbita. Es un problema grave debido a la posibilidad de progresión rápida y extensión intracraneal.

El absceso orbitario es relativamente raro en la celulitis orbitaria relacionada con los senos, pero puede producirse en los casos postraumáticos o postoperatorios.

Tratamiento

El ingreso hospitalario es obligatorio y el paciente debe ser evaluado cada 12 horas por un oftalmólogo. A veces es preciso un otorrinolaringólogo y un neurocirujano para drenar los abscesos sinusales e intracraneales respectivamente.

Debe iniciarse tratamiento antibiótico intravenoso lo antes posible, inicialmente empírico y siempre después de la toma de cultivos.

En los niños menores de 9 años administramos de forma empírica una cefalosporina de 3ª generación, cefotaxima o ceftriaxona. En los mayores de 9 años y en los adultos, asociamos a la cefalosporina de 3ª generación, vancomicina intravenosa. Si existe sospecha de infección por anaerobios debe administrarse además metronidazol o clindamicina.

Posteriormente, en función del cultivo y antibiograma, se debe ajustar el tratamiento antibiótico.

En los casos en los que se sospecha infección por SARM, son especialmente útiles las quinolonas, los aminoglucósidos y el trimetroprim-sulfametoxazol.

El tratamiento antibiótico intravenoso debe mantenerse 7-10 días después de que hayan desaparecido los síntomas.

Es muy útil la administración de antiinflamatorios por vía sistémica, inicialmente AINES. Los corticoides se deben comenzar a administrar a las 36 – 48 horas de iniciada la mejoría clínica.

En los casos en los que existe sinusitis pautaremos descongestionantes nasales

Debería plantearse la intervención quirúrgica en las siguientes circunstancias:

  • Abscesos palpebrales.
  • Abscesos subperiósticos que no responden a tratamiento antibiótico sistémico adecuado en 48–72 horas o comprometan la visión.
  • En caso de que la visión se vea comprometida por la hiperpresión orbitaria, sin abscesos subperiósticos, se puede realizar una cantotomía y cantolisis para prevenir la neuropatía óptica por estiramiento.
  • Drenaje quirúrgico de senos paranasales.
  • Necesidad de una biopsia diagnóstica en los casos atípicos.

Seguimiento

Debe monitorizarse la función del nervio óptico cada 4-8 horas mediante el estudio de las reacciones pupilares, medición de la agudeza visual y valoración de la visión de los colores y la apreciación del brillo de la luz hasta la mejoría clínica.

Es frecuente la no mejoría, incluso empeoramiento, en las 12-24 primeras horas. Sí a las 36-48 horas no hay mejoría debe repetirse el TC en busca de abscesos o trombosis de seno cavernoso.

Conclusiones

La celulitis orbitaria es una infección de los tejidos de la órbita posteriores al tabique orbitario y puede afectar al párpado, las mejillas y cejas. Esta infección puede estar provocada por traumatismos locales (picadura de insectos o lesiones oculares penetrantes) o propagación de infecciones faciales contiguas.

Puede llegar a ser grave, causando incluso la ceguera del paciente, por lo cual, es imprescindible conocer los síntomas y tratarla adecuadamente.

Así mismo, es importante diferenciar la celulitis orbitaria de la celulitis periorbitaria o preseptal, que se produce delante del tabique orbitario y no en él.

Los factores a tener en cuenta para la detección de esta patología son:

Enrojecimiento e hinchazón en los párpados (eritema y edema) junto con alguno de los siguientes síntomas:

  • Desplazamiento anterior del globo ocular (proptosis).
  • Visión doble (diplopía).
  • Disminución de la motilidad ocular.
  • Presencia de fiebre.
  • Pérdida de visión. (poco frecuente)
  • Dolor ocular.
  • Signos de infección primaria (secreción nasal y sinusitis).

Esta patología afecta comúnmente a los niños. Es importante estar alerta si muestran cualquier tipo de síntoma que pueda indicar una infección, sobre todo, en el caso de aquellos niños que son propensos a padecer sinusitis

Bibliografía

  1. Management of pediatric orbital cellulitis: A systematic review. Wong SJ, Levi J. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Jul;110:123-129. doi: 10.1016/j.ijporl. 2018.05.006. Epub 2018 May 8. PMID: 29859573 Review.
  2. Orbital cellulitis. Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, Cerpa JC, Moschos MM, Brazitikos P, Androudi S. Surv Ophthalmol. 2018 Jul-Aug;63(4):534-553. doi: 10.1016/j.survophthal. 2017.12.001. Epub 2017 Dec 15. PMID: 29248536 Review.
  3. Periorbital and Orbital Cellulitis.Baiu I, Melendez E. JAMA. 2020 Jan 14;323(2):196. doi: 10.1001/jama.2019.18211. PMID: 31935029 No abstract available.
  4. Pediatric preseptal and orbital cellulitis: A 10-year experience. Santos JC, Pinto S, Ferreira S, Maia C, Alves S, da Silva V. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019 May;120:82-88. doi: 10.1016/j.ijporl. 2019.02.003. Epub 2019 Feb 7. PMID: 30772617
  5. [Orbital cellulitis]. Mouriaux F, Rysanek B, Babin E, Cattoir V. J Fr Ophtalmol. 2012 Jan;35(1):52-7. doi: 10.1016/j.jfo.2011.08.004. Epub 2012 JanPMID: 22221713 Review. French.
  6. Paediatric orbital and periorbital infections. Williams KJ, Allen RC. Curr Opin Ophthalmol. 2019 Sep;30(5):349-355. PMID: 31261188 Review.
  7. Orbital Cellulitis. Höck A. Dtsch Arztebl Int. 2020 Jan 24;117(4):60.PMID: 32036856 Free PMC article. No abstract available.
  8. What is the risk of missing orbital cellulitis in children Ibrahim LF, Babl FE, Hopper SM, Bryant PA. Arch Dis Child. 2021 Sep;106(9):896-899. doi: 10.1136/archdischild- 2020-320590. Epub 2021 Jan 8. PMID: 33419726
  9. Preseptal and orbital cellulitis. Ekhlassi T, Becker N. Dis Mon. 2017 Feb;63(2):30-32. doi: 10.1016/j.disamonth.2016.09.002. Epub 2016 Nov 22. PMID: 27884386 Review. No abstract available.
  10. Management of preseptal and orbital cellulitis for the primary care physician. Gordon AA, Phelps PO. Dis Mon. 2020 Oct;66(10):101044.2020.101044. Epub 2020 Jul 1. PMID: 32622679 Review.