El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera

Autores: Daniel Ardura Calvo, Aitor García Casasola, Emilio José Nieto García

Tabla de Acrónimos

Acrónimo: Significado

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

CVC: Catéter Venoso Central

CVP: Catéter Venoso Periférico

DeCS: Descriptores de Ciencias de la Salud

IPI: Infección del Punto de Incisión

ITS-CVP: Infección del Torrente Sanguíneo Asociada al uso de Catéter Venoso Periférico

publica-TFG-libro-ISBN

MeSH: Medical Subject Heading

PICC: Peripherally Inserted Central Catheter

SARM: Staphylococcus Aureus Resistentes a Meticilina

SSF: Suero Salino Fisiológico

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

VVD: Vías Venosas Difíciles

Resumen

Introducción: Subestimado por la sencillez y cotidianidad de su utilización, el catéter venoso periférico supone una puerta abierta hacia el interior del organismo, pudiendo causar diversos problemas. Su implantación no debería convertirse en un acto rutinario.

Objetivo: Conocer las actividades de Enfermería relacionadas con la canalización venosa periférica y su mantenimiento.

Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando como punto de vista la actividad enfermera.

Desarrollo: El proceso de colocación de un catéter venoso periférico permite obtener un acceso directo al sistema circulatorio de los pacientes. Los pasos a seguir son: selección del acceso vascular y del catéter, higiene de manos y antisepsia cutánea, inserción y correcta fijación del dispositivo. Los principales problemas que pueden surgir por el uso y mantenimiento de un catéter son flebitis, extravasación, fallo mecánico por oclusión, retirada accidental e infección del lugar de inserción o del flujo sanguíneo. La mejor prevención es la correcta elección del acceso venoso idóneo, así como una asepsia y técnicas de inserción adecuadas. El uso de catéteres más estrechos, menos porosos y con alas es otra forma de reducir las incidencias. También en este campo, las nuevas tecnologías se abren paso y se presentan como una ayuda para facilitar una canalización más precisa, reduciendo considerablemente la aparición de patologías asociadas.

Conclusión: parece necesario reforzar ciertos conceptos básicos con evidencia científica que se desestiman a diario en la práctica clínica para favorecer la disminución de los problemas que puedan surgir por el uso y mantenimiento de un catéter.

Palabras Clave: Cateterismo periférico, Flebitis, Enfermería, Enfermería de práctica avanzada.

Abstract

Background: Underestimated by the simplicity and everyday use, the peripheral venous catheter is an open door to the inside of the body, and may cause various problems. Its implantation should not become a routine act.

Objective: To know the nursing activities related to peripheral venous catheterization and its maintenance.

Method: A bibliographic search was carried out using the nursing activity as a point of view.

Results: The process of placement of a peripheral venous catheter allows direct access to the circulatory system of patients. The steps to follow are: selection of vascular access and catheter, hand hygiene and cutaneous antisepsis, insertion and correct fixation of the device. The main problems that can arise from the use and maintenance of a catheter are phlebitis, extravasation, mechanical failure due to occlusion, accidental removal and infection of the insertion site or blood flow. The best prevention is the correct choice of the ideal venous access, as well as asepsis and proper insertion techniques. The use of narrower, less porous and winged catheters is another way to reduce incidences. Also in this field, new technologies are breaking through and are presented as an aid to facilitate a more precise catheterization, considerably reducing the appearance of associated pathologies.

Conclusion: it seems necessary to reinforce certain basic concepts with scientific evidence that are dismissed daily in clinical practice to favor the reduction of problems that may arise from the use and maintenance of a catheter.

Keywords: Peripheral catheterization, Phlebitis, Nursing, Advanced practice nursing.

Introducción y Justificación

Con una historia de más de 350 años a sus espaldas, la terapia intravenosa mediada por catéter es uno de los procedimientos invasivos más habituales en la asistencia sanitaria 1. Desde la introducción de los catéteres intravenosos de plástico hace unos 70 años, éstos se han convertido en uno de los dispositivos más utilizados en el cuidado y tratamiento de los pacientes hospitalizados 1, 2, 3.

En Estados Unidos al año se colocan más de 300 millones de Catéteres Venosos Periféricos (CVP)1, 2, 4; en España, más de 20 millones 5. Durante el año 2012, 2 de cada 3 pacientes ingresados en un hospital español era portador de un CVP 5, 6, llegando a cifras del 80-85% 7, 2, 4 en otros países.

De todos ellos, casi un 13% terminó desarrollando una flebitis con sus posteriores complicaciones 5, 6, cuando la Infusión Nursing Society sostiene que la tasa de aceptabilidad de flebitis provocada por el uso y mantenimiento de un CVP se debería limitar a un 5% de los eventos adversos 5, 6. Además, otros problemas como la extravasación, la oclusión de la luz del catéter, el fallo mecánico, las retiradas accidentales o cualquier tipo de infección elevan las cifras de fallo del catéter hasta un 35-50% 1, 6.

Una primera inserción de un CVP conlleva un gasto medio, en hospitales norteamericanos, entre 28 y 35 dólares 1 que, ante la ausencia de inconvenientes, no debería suponer mayores costes. Sin embargo, se destinan más de 2.300 millones de dólares cada año para tratar los problemas asociados a los fallos en los CVPs en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de dicho país 1, 4.

Estos datos nos permiten observar el inmenso problema que supone un mal cuidado y uso del CVP; y es que, según estudios 8, en Estados Unidos tienen lugar casi un millón de infecciones al año relacionadas con CVPs lo que hace elevar la estancia media en un hospital de siete a catorce días 4.

A menudo subestimado por la sencillez y cotidianidad de su utilización 6, 9, el CVP no deja de ser una puerta abierta hacia el interior del organismo, facilitando que todo tipo de bacterias puedan romper la barrera que la piel habitualmente ofrece generando problemas de diversa índole y gravedad, llegando incluso a producir la muerte en los casos más extremos 1.

La implantación de un CVP no debería convertirse en un acto rutinario durante la atención hospitalaria del paciente, dado que muchas veces existen otras vías de administración igualmente válidas y mucho más seguras 10.

Según estudios 10, 4 de cada 10 CVPs no son necesarios; otros 11, elevan ésta cifra hasta un 50% de CVPs que son prescritos de forma incorrecta. Estas situaciones generan molestias y riesgos iatrogénicos para los pacientes, pero también suponen un aumento de las cargas de trabajo, incrementando los costes y recursos dedicados a esta tarea por parte del personal de Enfermería, restando tiempo de atención a otros pacientes 11.

Siendo una práctica tan socorrida, tan potencialmente perjudicial y con unos costes económicos, personales y profesionales tan elevados derivados de su mala utilización, debería concentrar muchos más esfuerzos por parte de los investigadores que nos permitieran realizar un uso más responsable de los CVPs.

Es observable que no se dedican suficientes esfuerzos al CVP en comparación, por ejemplo, con los Catéteres Venosos Centrales (CVC), los cuales centran casi toda la atención de la literatura referente a los accesos vasculares 9cuando suponen menos de un 5% del total de catéteres implantados en los servicios sanitarios españoles 12insertándose tan sólo un CVC por cada 60 CVPs 9.

Por tanto, he querido realizar mi Trabajo Fin de Grado sobre el CVP por el interés personal que me suscita, la necesidad que encuentro en cuanto a una revisión actualizada de la bibliografía disponible y la oportunidad de explorar los avances tecnológicos que puedan mejorar la aplicación de las técnicas.

Objetivos

Objetivo general

  • Conocer las actividades de Enfermería relacionadas con la canalización venosa periférica y su mantenimiento.

Objetivos específicos

  • Compilar las técnicas y recomendaciones actuales para la canalización venosa periférica y el mantenimiento de los dispositivos.
  • Identificar los factores de riesgo asociados y problemas devenidos de la inserción, mantenimiento y utilización de los catéteres venosos periféricos.
  • Exponer las formas de prevenir y subsanar los problemas mencionados.
  • Describir el papel de las nuevas tecnologías aplicadas a la Enfermería en la canalización venosa periférica.

Método

Para la realización de este trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica acerca del catéter venoso periférico y todo lo que lo rodea utilizando como punto de vista la actividad enfermera.

La búsqueda se inició mediante un tanteo con lenguaje libre a través de Google Académico que sirvió para sopesar la cantidad de información que se podría encontrar en posteriores búsquedas. En Febrero de 2018 se realizó la primera búsqueda sistematizada, que posteriormente se vería ampliada durante los meses de Enero y Febrero de 2019, utilizando diferentes combinaciones de términos, como se puede comprobar en el Anexo I.Ésta se ha realizado mediante el uso de Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Heading (MeSH) junto con el uso de los booleanos “and” y “not”, además de la inclusión de búsquedas puntuales con lenguaje libre ante el déficit de resultados utilizando DeCS y MeSH en ciertas webs.

DeCS: Cateterismo periférico, Flebitis, Enfermería, Enfermería de práctica avanzada

MeSH: Peripheral Catheterization, Phlebitis, Nursing, Advanced Practice Nursing

Las principales fuentes utilizadas para realizar la búsqueda han sido de carácter secundario, como son las bases de datos y repositorios, como son ScienceDirect, Dialnet, Scielo, Lilacs, Enfermería21, PubMed y ClinicalKey; que en múltiples ocasiones han redirigido a bibliotecas virtuales como la biblioteca Cochrane o diversas revistas de Enfermería, que también han sido exploradas de forma complementaria.

Los criterios de inclusión han sido los siguientes:

  • Fecha de publicación: se ha limitado la búsqueda a los últimos 5 años (2013-2018) para obtener la información más actualizada posible. No se ha valorado la inclusión de artículos anteriores por la gran cantidad de bibliografía actualizada que existe sobre el tema.
  • Lugar de publicación: sólo se ha tenido en cuenta en el caso de Scielo, para reducir la dispersión geográfica que caracteriza a dicha web, donde se ha limitado la búsqueda al territorio nacional. Sin embargo, y fruto de otras búsquedas, sí se han incluido diversos textos publicados en otros países por su idoneidad, adecuación al tema e interés.
  • Idioma: se han rescatado artículos tanto en español como en inglés, aplicando sólo un filtro idiomático en Lilacs debido a la gran dispersión de lenguas (francés, ruso, chino,…) que aparecían en las primeras búsquedas.

Los criterios de exclusión que se han aplicado de forma directa han sido:

  • Disponibilidad de texto completo: ante la imposibilidad de obtener ciertos documentos por ningún método, se ha tenido que desestimar la inclusión de ciertos artículos que, por título y resumen, parecían ser muy prometedores y esclarecedores.

Además, la búsqueda se ha completado mediante la utilización de booleanos de la siguiente manera:

  • “AND” Enfermería/nursing: se ha aplicado éste criterio cuando las búsquedas rescataban artículos de muy diversa índole y no se adecuaban al punto de vista pretendido.
  • “AND” advanced practice nursing: recurso utilizado cuando el anterior no era lo suficientemente restrictivo, con el objetivo de delimitar más la búsqueda.
  • “NOT” PICC: dado que el tema del trabajo se centra en el catéter venoso periférico, se ha utilizado éste filtro, que hace alusión a los catéteres centrales de inserción periférica por sus siglas en inglés (Peripherally Inserted Central Catheter), cuando los resultados tras la aplicación de los filtros antes descritos era tan amplia que la convertía en poco eficiente.
  • “NOT” Central: de la misma forma que el criterio anterior, con su uso se pretendió evitar todo tema relacionado con los catéteres centrales, tanto en inglés como en español.

La selección final de artículos ha sido el resultado de un proceso que se ha iniciado mediante una lectura superficial de los mismos que permitió considerar su idoneidad y aportación al trabajo, a la cual siguió una lectura en profundidad que consolidó su definitiva inclusión.

Desarrollo

Técnicas y recomendaciones actuales para la canalización venosa periférica y el mantenimiento de los dispositivos

El proceso de colocación de un CVP consiste en una serie de cinco pasos que combinan la evidencia científica con la experiencia del profesional y que termina con la fijación de un catéter idóneo en la zona anatómica más apropiada y de la forma más aséptica posible. Este proceso permite obtener un acceso directo al sistema circulatorio de los pacientes con fines diagnóstico-terapéuticos.

Los pasos a seguir son la selección del acceso vascular, la selección del catéter, la higiene de manos y antisepsia cutánea, la inserción del catéter y la correcta fijación del mismo 5. Además, es fundamental un mantenimiento apropiado que permita prolongar la durabilidad del catéter, evitando la repetición de la técnica y las molestias que esto originaría a los pacientes 5.

Selección del acceso vascular

A la hora de conseguir un correcto acceso vascular, deberán valorarse una serie de factores individuales 5 que van desde la preferencia de unas zonas anatómicas sobre otras hasta las condiciones y estado físico del paciente 5, el uso que recibirá dicho acceso vascular o los antecedentes de canalizaciones previas 5, entre otros. Además, se deben seguir ciertas pautas generales que son aplicables a todos los pacientes, independientemente de su situación clínica, necesidad o condiciones anatómicas.

En lo referente a los factores individuales, se deberán evaluar los antecedentes de canalizaciones previas 5, la accesibilidad del vaso 5, la situación clínica en la que se encuentre el paciente 5, las alergias conocidas 5y el tratamiento prescrito 5.

Respecto a la localización anatómica de la inserción, es de preferencia la utilización de los miembros superiores 5. En caso de no ser posible y teniéndose que colocar en los miembros inferiores, se intentará reubicar el catéter lo más pronto posible en uno de los brazos 5. Además, se deberán evitar las zonas de flexión de articulaciones, como son la muñeca o la fosa antecubital 5, para facilitar el correcto fluir de las soluciones administradas (Anexo 2).

Simultánea o posteriormente a la localización visual del vaso a utilizar, se deberá facilitar la localización del mismo favoreciendo el llenado capilar. Debemos instar al paciente a que realice movimientos de apertura y cierre del puño 5mientras aplicamos un torniquete o compresor 5 en un punto situado entre 10 a 15 centímetros por encima de la zona elegida para la punción 5 colocando el brazo por debajo del nivel del corazón 5. También es posible aplicar agua templada sobre la zona para favorecer la vasodilatación o, directamente, sumergir el miembro en ésta 5. Algunos estudios 13 demuestran que la aplicación de bolsas de calor sobre la extremidad a puncionar durante periodos superiores a 5 minutos permite obtener una vasodilatación completa sin necesidad de torniquete.

Selección del catéter

Una vez seleccionado el vaso a puncionar, se deberá adecuar el tamaño del catéter a las necesidades de infusión, a la situación clínica del paciente y a la anatomía de la propia vena 5. De forma estandarizada, en los hospitales españoles se utilizan los tamaños de catéter que se recogen en la tabla Anexo 3. Además de los calibres, se recoge el uso protocolarizado para el que están pensados y las velocidades de infusión de ciertos líquidos 5.

La selección del catéter debe realizarse atendiendo al tiempo de uso previsto 5, al tamaño del vaso 5 y al tipo de líquidos que van a infundirse 5. Será preciso un CVP siempre que el periodo de utilización previsto no supere los 6 días 5, empleándose otro tipo de accesos de mayor duración como puedan ser líneas medias, catéteres centrales de inserción periférica o, en su defecto, CVCs, si se prevé que la infusión vaya a superar ese tiempo. 5. Se seleccionará el CVP de menor calibre y longitud posible que permita la correcta administración de la terapia prescrita pero que a la vez permita un buen flujo sanguíneo alrededor del catéter 5. En lo relativo al tipo de solución, deberá valorarse el volumen a infundir, la continuidad de la administración, el pH y las posibles complicaciones que puedan devenir de su infusión 5. Por último, a la hora de la elección del tamaño del catéter también entra en juego la experiencia de quien realiza la técnica 5.

Higiene de manos y antisepsia cutánea

La prevención es la mejor manera de evitar las contaminaciones a la hora de manipular un catéter, tanto en la inserción como en su mantenimiento 5. Las manos de los profesionales en los medios sanitarios son el vehículo más común en la transmisión de patógenos durante la asistencia 5. Realizar una correcta higiene de manos es la medida más simple, económica y eficaz en la prevención y control de las infecciones nosocomiales 5. Sin embargo, el promedio de cumplimiento de esta medida no supera el 40% 5.

En lo referente a la inserción, manipulación y retirada de catéteres, o a la hora de colocar, reemplazar o manipular el apósito, la limpieza puede limitarse a lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o contaminadas con fluidos, o utilizar un preparado de base alcohólica cuando no estén visiblemente sucias 5.

Posteriormente al lavado, y una vez las manos estén bien secas, la colocación de guantes no estériles es fundamental, como protección para prevenir la contaminación de las mismas al existir la posibilidad de entrar en contacto con sangre, para no transmitir los microorganismos presentes en las manos a los pacientes y para no propagar microorganismos de un paciente a otros 5.

La antisepsia cutánea, consistente en la eliminación de los microorganismos que sean potencialmente patógenos y la inactivación de los virus que puedan encontrarse en la piel, deberá realizarse acorde a las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) del año 2011, donde se especifica que el antiséptico ideal es el gluconato de clorhexidina con una concentración superior al 0,5% 5. Su idoneidad deviene de su amplio espectro de acción (Bacterias Gram+, incluidos los Staphylococcus Aureus Resistentes a Meticilina (SARM); bacterias Gram -; hongos y virus),por su rápido inicio de activación (entre 15 y 30 segundos), su actividad frente a la materia orgánica y su prácticamente nula toxicidad 5. Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunas cepas de bacilos Gram – son menos sensibles a la acción de la clorhexidina; su nula capacidad esporicida, aunque sí inhibe el crecimiento de éstos; y que no parece tener efecto sobre los virus sin cubierta.

La única contraindicación a su uso es una posible hipersensibilidad del paciente, en cuyo caso se utilizaría tintura de yodo, yodóforo o alcohol al 70% 5.

Se deberá tener en cuenta el tiempo de activación y las contraindicaciones de cada antiséptico antes de proceder a la inserción del CVP, la necesidad de retirar todo resto de materia orgánica que pueda haber antes de su aplicación, de forma que no se inactiven ante su presencia y, una vez desinfectada la zona, no volver a contaminarla mediante la palpación salvo que se estén utilizando guantes estériles 5.

Inserción del catéter

Con los límites de la vena bien definidos mediante palpación, habiendo aplicado el antiséptico pertinente y con el catéter adecuado en la mano dominante, se deberá traccionar la piel del paciente con la no dominante, facilitando así la fijación del vaso y reduciendo la posibilidad de que los pliegues cutáneos compliquen la tarea 5. La aproximación a la superficie cutánea deberá realizarse con un ángulo entre 15º y 30º y con el bisel del catéter hacia arriba 5.

Los equipos actuales permiten confirmar la localización de la punta del catéter en el vaso gracias a la cámara de la que disponen para el reflujo sanguíneo 14. Será éste el momento de bajar el ángulo del catéter hasta prácticamente dejarlo paralelo a la piel para, posteriormente, hacer avanzar el catéter por el recorrido de la vena 14.

Antes de retirar completamente el fiador, deberá soltarse el compresor, evitando así un reflujo sanguíneo incontrolable cuando éste abandone finalmente el interior del catéter 5, 14. La aguja, pese a contar con sistemas de protección que eviten pinchazos accidentales, deberá ser desechada inmediatamente en un contenedor apto para este fin 5, 14.

El acceso que acabamos de generar se cerrará con un conector o sistema sin aguja válvula split septum, con una llave de 3 pasos o con el dispositivo que mejor se adapte al uso que vaya a dársele a ese CVP 1, 14. Se comprobará su permeabilidad a través de la infusión de un bolo de Suero Salino Fisiológico (SSF), preferentemente con jeringas precargadas 5, 14.

Fijación del catéter

La fijación del catéter es un proceso que debe tener lugar inmediatamente después de la comprobación de su correcto funcionamiento 5, 15, 16. Se limpiará la zona de punción, arrastrando toda la materia orgánica que pueda haber quedado sin movilizar bruscamente el catéter, dado que podría lesionarse la vena 5, 15, 16.

La fijación ideal es aquella que asegura la estructura externa del catéter a la piel periinsercional dejando a la vista el punto de inserción 5, 14, 15, 16, 17, 18. Para este fin, se utilizarán los dispositivos estériles conformados, normalmente, por dos tiras adhesivas, un apósito transparente semipermeable y una etiqueta identificativa para inscribir en ella la fecha en la que se realiza la técnica 5, 14, 15, 16, 17, 18. Con estos elementos, conseguimos las 3 funciones que se buscan en un apósito de CVP: protección y visualización del punto de inserción y sujeción del catéter 5, 15, 16. Se desaconseja por completo la técnica de “corbata” para realizar la fijación del catéter a la piel dado que se rompe la técnica aséptica, así como también se desaconseja la aplicación de las tiras adhesivas directamente sobre el catéter por el mismo motivo 5. En caso de que el paciente presente sangrado o excesiva sudoración, la recomendación será la de utilizar un apósito absorbente mientras se mantuviese dicha situación, volviendo a utilizar los apósitos transparentes semipermeables en cuanto fuera posible 5, 14, 15, 16, 17, 18.

Mención especial merece la complejidad intrínseca que ofrece la fijación de los CVPs en pacientes pediátricos 18. En este tipo de población, podría ser más interesante una combinación entre la técnica previamente descrita y la aplicación de apósitos de gasa y esparadrapo con el objetivo de fijar mejor aún el catéter, puesto que estudios como el realizado por el personal de Enfermería del Hospital de Barbastro 18 han reflejado mayor incidencia de retirada accidental por pérdida de adherencia de los apósitos transparentes. Otra técnica utilizada para la fijación del catéter en la población pediátrica es la aplicación de vendajes con venda de crepé o con férulas inmovilizadoras, asegurando el catéter de mejor manera que con la simple aplicación del apósito 18.

Nuevas investigaciones se están llevando a cabo, arrojando resultados muy prometedores, con la inclusión de clorhexidina en los apósitos semipermeables, de forma que la desinfección de la piel periincisional sea un proceso continuo 15, 19. La introducción de este antiséptico impregnado en el apósito permite observar una reducción sensible tanto de las Infecciones del Punto de Incisión (IPI) como de las Infecciones del Torrente Sanguíneo Asociadas al uso de Catéter Venoso Periférico (ITS-CVP) 15, 19.

Mantenimiento del catéter

Se debe valorar de forma diaria la necesidad del catéter venoso 5, 10, 20, 21. En caso de que la medicación o terapia pueda ser administrada por otra vía, la recomendación será retirar el acceso venoso lo antes posible, dado que es una puerta abierta a infecciones y lesiones 5, 10, 21.

Una vez decretada la idoneidad de su mantenimiento, se valorará todos los días el punto de inserción, así como la presencia o ausencia de restos hemáticos, que de haberlos deberán ser retirados con SSF y posteriormente, desinfectar de la zona con clorhexidina, para aplicar un apósito limpio 5, 21. La valoración del punto de inserción se realizará mediante la Escala visual de valoración o escala Maddox (Anexo 4) 5, documentando diariamente el grado de flebitis detectado, así como cualquier otra circunstancia anómala 5, 22.

Los cambios protocolarizados se desaconsejan por debajo de los 7 días porque la manipulación excesiva del catéter puede ocasionar una contaminación que desemboque en infección 5, 20, 21. También se recomienda que en sueroterapias prolongadas se sustituyan los sistemas de administración, conexiones, alargaderas y resto de accesorios entre las 96 y las 168 horas transcurridas desde su primera utilización, o siempre que se visualice suciedad o deterioro 5, 10. Equipos utilizados para medicaciones concretas, concentrados de sangre o hemoderivados deberán desecharse inmediatamente tras su uso 5.

En cuanto a los conectores sin aguja, las recomendaciones de los CDC de 2011 sostienen que lo idóneo son canales de paso recto que permitan un flujo laminar sin restricciones 5, que carezcan de mecanismos internos 5, que tengan una carcasa externa trasparente que permita la visualización del paso de líquidos 5 y cuya membrana de acceso sea lisa y sin recovecos, facilitando así una correcta desinfección 5.

Quedan, por tanto, desaconsejadas las llaves de 3 pasos, procurando su retirada y sustitución por sistema válvula splitseptum a la mayor brevedad posible 1, 5, 14. Éstos también deberán ser sustituidos si se desconectan por cualquier razón 5, si se observase sangre o restos en el interior del conector 5 o en caso de contaminación 5. Además, todos los cambios se deberán realizar teniendo en cuenta las políticas institucionales y las recomendaciones del fabricante 5.

La permeabilización del catéter es el último apartado a tener en cuenta en el mantenimiento del mismo. Se realiza mediante bolos de SSF estéril, permitiéndonos comprobar la correcta colocación en el interior de la vena 5. Además, estos bolos nos sirven para asegurarnos de que se administra la totalidad de la medicación a la vez que se limpia el interior del catéter 5, evitando así la incompatibilidad entre medios 5. De esta manera se reduce el riesgo de flebitis de origen químico 5 y la formación de trombos, minimizando el riesgo de septicemia 5.

Las recomendaciones actuales sugieren el uso de jeringas precargadas desechables 5 o, en su defecto, viales monodosis que se desecharían tras un único uso 5. Deberá infundirse una cantidad mínima de 2ml de SSF para asegurar el lavado completo de la luz del catéter 5, utilizándose una jeringa de 10mls para evitar daños en el catéter durante su lavado 5. No deberá utilizarse heparina dado que podría provocar trombocitopenias 5.

Recambio del catéter

La recomendación actual desaconseja el recambio sistemático del catéter dado que aumenta el riesgo de infección mediante la manipulación 4, 5, 9, 10, 20. Sin embargo, sí debe retirarse en cuanto se objetiven signos clínicos de flebitis (calor, sensibilidad, eritema, cordón venoso palpable,…), mal funcionamiento del catéter con extravasación, reflujo del punto de inserción, signos de irritación local o sospecha de infección y/o trombosis venosa 5, 10, 20.

En éste caso, se retirará ese catéter y se procederá, de persistir la necesidad de contar con un acceso venoso, a repetir el proceso desde el inicio en otro punto anatómico que, de coincidir en la misma extremidad, deberá situarse más proximal que el actual, evitando la utilización de las zonas lesionadas 5.

Quedan, por tanto, desterradas las bases clínicas pretéritas que sostenían un cambio sistemático del catéter transcurridas 72-96 horas desde la inserción del mismo 1, 4, 9, 10, 20, prefiriéndose ahora un mantenimiento del catéter siempre que funcione y no presente ninguna características de las arriba descritas 1, 20.

Estrategias de mejora en la canalización venosa periférica

Son numerosos los estudios 3, 23 enfocados a mejorar las capacidades de los profesionales a la hora de la canalización de CVPs. A través de instrumentos de medida, como cuestionarios para pacientes y check-lists con marcadores de calidad, se busca la recuperación de datos que emitan una imagen de las capacidades de quienes insertan los catéteres.

Especial mención merece un proyecto sueco del 2013 en el que se confeccionaron dos check-lists para valorar las venopunciones del alumnado de Enfermería durante las prácticas clínicas 23. Su implementación consistió en la supervisión del alumno por parte de un profesional mientras realizaba la técnica valorando su desempeño. Se obtenía así una nota final que cuantificaba la estandarización de su actuación 23.

Métodos de evaluación y seguimiento tan pormenorizados consiguen una apropiada adhesión a las mejores prácticas basadas en evidencias, eliminando la transmisión de errores o costumbres adquiridas por parte de los profesionales 23.

Factores de riesgo asociados y problemas devenidos de la inserción, mantenimiento y utilización de los catéteres venosos periféricos

Existen cinco situaciones que conducen a que un CVP satisfactoriamente colocado y plenamente funcional sea retirado antes de tiempo: flebitis 1, extravasación 1, fallo mecánico por oclusión 1, retirada accidental 1e infección del lugar de inserción o del flujo sanguíneo 1.

Flebitis

Se puede definir la flebitis como la inflamación de la pared venosa debida a una alteración del endotelio y caracterizada por la presencia de signos y síntomas tales como dolor, eritema, sensibilidad, calor, hinchazón, induración, purulencia o cordón venoso palpable 2, 5, 6. Esta inflamación suele deberse a una combinación de situaciones concretas, como características propias del paciente, situaciones que hayan acontecido durante la preparación de la piel, la existencia de traumatismos en la vena durante la inserción, el tipo de material del catéter utilizado, la infusión de determinados fluidos, el tiempo de permanencia en el interior de la vena, la estabilización del catéter a piel y/o la frecuencia en el cambio de apósitos 1, 2, 5, 14,18.

No se sabe con exactitud su incidencia dado que la definición ha sido objeto de constantes revisiones durante los años y la atención que recibe en la actualidad nada tiene que ver con la que se le prestaba en el pasado 1, 2. Por estos motivos se han objetivado incidencias de flebitis que, en función de la minuciosidad y año de los estudios, varían entre el 1% y el 75% de todos los catéteres que han tenido que ser retirados 1, 2, 7. También hay que tener en cuenta la tendencia natural a la coexistencia temporal de varias situaciones que motiven la retirada del catéter: no suele presentarse flebitis aislada, sino que suele ir acompañada de oclusión, extravasación o incluso estadios tempranos de infección, con lo que objetivar su presencia se vuelve más complejo aún si cabe 1, 2.

En la actualidad, los estudios más rigurosos han reportado una incidencia de entre el 14,7% y el 16,1% de todos los catéteres retirados antes de tiempo 1, 2. De todas formas y aceptándose cualquiera de las definiciones, los mejores estudios 24 reflejan que los hospitales de referencia españoles superan la tasa de incidencia de flebitis teóricamente aceptable.

Se pueden distinguir tres tipos de flebitis diferentes atendiendo a su etiología:

Flebitis mecánica o traumática

La aparición de éste tipo de flebitis estará relacionada con la experiencia y habilidad del profesional que inserta el catéter, la correlación entre el tamaño del catéter y el lumen de la vena, la ubicación del catéter en zonas corporales de flexión y una deficiente fijación y estabilización cutáneas del catéter 1, 5, 6, 1418.

Para diagnosticarla, según el grupo Flebitis-Zero, es necesario objetivar un Grado 2 en la Escala Visual de la Valoración de la Flebitis (Anexo 4), junto con un tiempo de permanencia del catéter superior a 24 horas y carecer de una fijación cutánea del catéter, excluyendo el apósito 1, 5, 6, 14, 18.

Flebitis química o por infusión

Se entiende por flebitis química aquella reacción irritativa o inflamatoria de la capa íntima de la vena como respuesta a la administración de ciertos líquidos, soluciones o medicamentos 1, 5, 6, 14. Las infusiones más agresivas con esta capa son las que cuentan con una mayor osmolaridad y una acidez superior a la media. También contribuyen a la generación de este tipo de flebitis una velocidad elevada de infusión, la composición del catéter y el tiempo de permanencia del catéter 1, 5, 6, 7, 14.

Los signos que indican una flebitis química son un Grado 2 en la Escala Visual de la Valoración de la Flebitis (Anexo 4), un tiempo de permanencia del catéter inferior a 48 horas y un historial de infusión de antibióticos irritantes 1, 5, 6, 7, 14.

Flebitis infecciosa o bacteriana

Se define la flebitis infecciosa como aquella asociada a una inflamación de la vena íntima en presencia de una infección, generalmente bacteriana 1, 5, 6, 14. Es el tipo menos frecuente de flebitis y, a su vez, el que más gravedad puede representar, predisponiendo a complicaciones sistemáticas 1, 5, 6, 14, como bacteriemias o sepsis generalizadas 1,5, 9, 14. Una pobre higiene de manos previa a la inserción del CVP, una técnica aséptica inapropiada, una vigilancia insuficiente del sitio de inserción, un exceso en la manipulación del equipo, la duración excesiva de la terapia intravenosa o la deficiente fijación y estabilización del catéter son los factores que contribuyen a este tipo de flebitis 1, 5, 6, 14.

Para su diagnosis, se requiere de un Grado 2 o superior en la Escala Visual de la Valoración de la Flebitis (Anexo 4), una permanencia del catéter superior a las 48 horas y la ausencia de tratamiento antibiótico endovenoso en el momento de la retirada del catéter 1, 5, 14. Otros autores indican que no se puede hablar de flebitis infecciosas en ausencia de un cultivo positivo de la punta del catéter 1.

Extravasación

Con una incidencia media del 23,9%, la extravasación es la forma más frecuente de observar un fallo en un CVP 1. Se considera que un catéter está extravasado cuando el líquido que se infunde acaba entrando en contacto con los tejidos blandos que rodean a los vasos sanguíneos 1, 6.

Los motivos de la extravasación pueden ser la erosión de la pared de la vena o la pérdida de la integridad estructural que rodea al vaso, que puede ser debida a procesos inflamatorios, a traumatismos al movilizar el catéter, a daños provocados durante la inserción del mismo con la aguja o como consecuencia de la erosión previa por la infusión de ciertos líquidos 1, 6.

En función del tipo de líquido extravasado pueden provocarse lesiones de extensa superficie que resulten en la pérdida de grandes cantidades de tejido 1. Entre los agentes que pueden causar este tipo de daños se encuentran los vesicantes y los cáusticos 1, 6.

Los CVPs situados en articulaciones son especialmente susceptibles de producir extravasaciones como fruto del daño traumatológico que provoca el movimiento del catéter 1, 6. También, aquellos catéteres pobremente fijados que promueven una mayor oscilación en el interior de la vena y, por tanto, mayor erosión, aumentan la probabilidad de que se acabe produciendo una extravasación 1, 6.

Fallo mecánico por oclusión

Se considera ocluido aquel catéter que deja de ser permeable e impide el libre flujo de líquidos cuando previamente sí lo hacía 1, 6. Puede suceder como resultado de una obstrucción mecánica (que el catéter presente dobleces o torceduras), por movimiento de la punta del catéter hacía una posición en la que ésta impacte contra alguna estructura que impida el libre flujo del líquido a su través o como consecuencia de una trombosis dentro del propio canal el catéter o en sus inmediaciones 1, 6. No es una situación que suela aparecer de forma aislada, sino que la patología relacionada con los CVPs suele responder a causas multimodales 1, 6.

Algunos de los factores predisponentes para que sucedan fallos mecánicos en los catéteres son las localizaciones en articulaciones, la inflamación que pueda producir la infusión de líquidos hacia zonas de extravasación y la integridad estructural de la piel, venas y tejidos adyacentes 1, 6.

Retirada accidental

La retirada accidental del catéter es uno de los problemas más comunes que puede presentar cualquier CVP1. Desde fallos en la fijación cutánea hasta pacientes que provoquen la propia retirada en momentos de desorientación, los motivos son múltiples y variados, pudiendo deberse a fallos en el cuidado, mala protección o mal cuidado del CVP por parte del paciente 1.

La facilidad para sufrir enganchones en la ropa o en el medio que rodea al paciente varía en función de la localización anatómica del catéter, siendo la mano y la fosa antecubital los dos lugares con mayor incidencia por la alta manipulación de ambas zonas 1.

Infección

Las infecciones relacionadas con la utilización de CVPs se pueden dividir en dos tipos diferentes atendiendo a qué tejido afecten, a saber: ITS-CVP e IPI 1. Ambos tipos de infección se fundamentan en la presencia de cultivos positivos que se puedan relacionar directamente con la utilización de un CVP, excluyendo cualquier otro tipo de desencadenante posible 1.

Si bien los criterios para la diagnosis de ITS-CVP o IPI están claramente delimitados por las ordenanzas de los CDC, no debemos olvidar que las cifras que éstas recogen sólo certifican una infección activa 1, 8. Cargas bacterianas inferiores son precursoras de futuras infecciones con mayor severidad y no debería desatenderse su presencia, puesto que habitualmente desembocan en la retirada anticipada de un catéter o en problemas sistémicos de mayor índole 1, 8. El cultivo de la punta del catéter ante el más mínimo signo de infección debería convertirse en una práctica común para la atención temprana ante posibles infecciones de mayor relevancia 1, 8. Otra división posible es la que se realiza atendiendo a qué parte del catéter resulta contaminada 1.

Extraluminal

La infección extraluminal es aquella que sucede por la contaminación de la superficie externa del catéter 1. De aparición e instauración más rápida, la infección extraluminal suele deberse a una preparación insuficiente de la piel periincisional, a una brecha en la técnica aséptica o a contagios con la flora natural de la piel del paciente 1. También una fijación deficiente o un mantenimiento poco cuidadoso de la piel periincisional pueden conducir a una infección de ésta superficie del catéter 1.

Intraluminal

La contaminación de la cara interna del catéter se conoce como infección Intraluminal 1. También, brechas en la técnica aséptica durante la colocación del catéter, déficit de cuidados en su mantenimiento y una mala conservación de la permeabilidad del catéter desembocan en este tipo de infecciones 1.

Ambos tipos de infección conducen a una sucesión de eventos de los cuales, la formación de biofilm, un revestimiento biológicamente activo que funciona como medio nutritivo para las bacterias, es el factor central 1, 8. Este biofilm se ha podido hallar en prácticamente todos los catéteres instaurados independientemente del tipo al que pertenezcan, lo cual genera una matriz para que las bacterias contaminantes puedan crecer y acantonarse, aumentando la resistencia tanto a las defensas naturales del organismo como a cualquier esfuerzo antibioterapéutico posible 1, 8.

Úlceras por presión

Poco recogidas en la bibliografía, si bien altamente preocupantes, son las úlceras producidas por la presión que el catéter pueda generar sobre la piel periincisional 6.

Prevención de problemas producidos por la inserción, mantenimiento y utilización de los catéteres venosos periféricos

Una de las principales inversiones en cuanto al tiempo dedicado debería realizarse a la hora de elegir el acceso venoso más idóneo 25. Inspeccionar bien la anatomía del paciente para localizar la vena que, potencialmente, menos problemas pueda presentar repercute significativamente en la disminución de la aparición de toda la patología previamente mencionada 25.

Flebitis

La utilización de catéteres con el lumen más estrecho posible permite un flujo sanguíneo alrededor del CVP suficiente como para reducir el impacto traumático en la capa íntima de la vena, así como para permitir una mayor velocidad de transporte en las sustancias infundidas 1, 5, 9, 24. Del mismo modo, una mayor longitud del catéter consigue una reducción en la incidencia de flebitis debido a la mejor estabilización de la punta del CVP, la cual reposaría en vasos de mayor grosor 1, 9.

Una composición más blanda del catéter, así como una reducción en la porosidad de su superficie, ha demostrado ofrecer rendimientos mejorados a la vez que una reducción de la incidencia de flebitis y otros eventos que obligasen a la retirada del catéter 1. Materiales como el poliuretano cumplen con estas condiciones, a diferencia de otros plásticos utilizados en la actualidad 1. Otra modificación que se está incorporando a la fabricación reciente de catéteres es la introducción de aletas que permiten una fijación más segura y eficaz, reduciendo así el riesgo de flebitis mecánicas al minimizar la posibilidad de movilización 6.

La correcta implantación y fijación del catéter respetando la asepsia pertinente reduce la aparición de flebitis infecciosas 1, 6, 9. También, unos cuidados cutáneos adecuados previenen la aparición de fibrina, trombos y desarrollo de biofilms o ecosistemas microbianos 1, reduciendo así la aparición de flebitis secundarias a éstos eventos 1.

Evitar zonas de extrema movilización, como articulaciones, disminuye drásticamente la aparición de flebitis, así como una adecuada manipulación del catéter a la hora de utilizarlo 1, 9. Una correcta colocación en zonas de escasa tracción y tensión, con una fijación apropiada y protección conveniente reduciría la aparición de la flebitis mecánicas muy significativamente 1, 9.

Respecto a las flebitis químicas, diluciones de menor concentración de los productos irritantes conseguirían reducir la incidencia de éstas 1, 9. Sin embargo, esta práctica no siempre será posible, bien por problemas hídricos del paciente, por presentaciones concretas del producto o por exigencias horarias o de tratamiento en la administración de los fármacos 1, 9.

Extravasación

Como sucediera con la flebitis, también en la extravasación la longitud y la composición del catéter juegan un papel importante 1. Se ha demostrado que los catéteres de tamaño igual o superior a G18 presentan mejor supervivencia temporal 1. Una vez más, la constitución del catéter con materiales blandos y sin superficies excesivamente porosas disminuye la erosión interna de la vena, por lo que el poliuretano sigue mostrándose como el mejor material para fabricar los CVPs 1.

Es fundamental asegurar bien el catéter a la piel periincisional para evitar desplazamientos del mismo y, con esto, evitar posibles extravasaciones 16. De nuevo, la incorporación de aletas supondría una mejora interesante para prevenir las extravasaciones que surgen por desplazamientos del catéter 6.

Obstrucción mecánica

Al igual que en las dos patologías previas, la adecuación del tamaño del catéter al de la vena que lo aloja es fundamental para que se adapte correctamente 1. También lo es una colocación en una zona correcta que permita minimizar los movimientos del mismo, evitando la posibilidad de que surjan torceduras en su estructura 1.

Una correcta y firme sujeción del catéter a la piel periincisional disminuye la posibilidad de movimientos del catéter en la vena y, por consiguiente, reduce la probabilidad de que una obstrucción mecánica tenga lugar 1. La obstrucción de los CVPs se relaciona íntimamente con la trombosis tanto dentro de la luz del catéter como en sus alrededores 1.

A través de la administración de bolos de SSF regulares previos y posteriores a la administración de los medicamentos endovenosos se consigue un mantenimiento limpio del interior de la luz del catéter, que consigue reducir las obstrucciones mecánicas, eliminando residuos que puedan acantonarse en su interior y permeabilizando la vía de forma que la próxima vez que se necesite esté disponible para su uso 1.

Retirada accidental

La mejor prevención para evitar retiradas accidentales es una correcta fijación del catéter a la piel periincisional, siguiendo las referencias que el propio fabricante de los adhesivos nos facilite 1, 6. La introducción de catéteres con alas o de fijaciones externas con alargaderas que aumenten la superficie adherible y repartan la posible tensión superficial también contribuyen a reducir la incidencia de retiradas accidentales en pacientes orientados y colaboradores 1, dado que reducen mucho el posible movimiento del catéter6.

Infección

La mejor forma de tratar una infección es la prevención 1. A través de la máxima asepsia en la colocación del catéter y con un manejo responsable del mismo, nos aseguramos reducir al mínimo la posibilidad de contraer infecciones por ésta vía 1, 8. Sin embargo, cuando esté instaurada, un cultivo de la punta del catéter, así como tratamientos tópicos y sistémicos serán las formas de acometer la infección 1, 8.

El manejo del catéter ya instaurado como algo contaminado que debe ser desinfectado previamente a su utilización ayudaría a reducir significativamente la incidencia de infecciones por el uso prolongado de los CVPs 1, 8. La utilización de toallitas desechables con antiséptico contribuye a reducir la carga bacteriana que puedan existir en las superficies plásticas del CVP de forma que, realizando una limpieza previa a la administración de cualquier fármaco endovenoso, disminuya la probabilidad de infección. Combinando esta actuación con la administración de bolos de SSF posteriores a cada sustancia infundida, volviéndose a realizar una limpieza del tapón del catéter, el manejo sería prácticamente estéril 1, 8.

Según algunos estudios 1, hasta el 31% de los profesionales encuestados reconocen no desinfectar las conexiones en contacto con el catéter previamente a su utilización, mientras que en otros 1, la práctica totalidad de los encuestados admite no realizar este tipo de desinfecciones nunca.

Con respecto a la generación de biofilms en el interior de la luz del catéter, la mejor forma de tratarla es la prevención 1, 8. Evitar que se formen estas capas reduce de forma muy significativa la probabilidad de la aparición de infecciones tanto locales como generalizadas 1, 8. Dado que es prácticamente imposible evitar por completo la formación de este biofilm, una pronta retirada ante los primeros signos y síntomas de un proceso inflamatorio o trombótico debería ser la pauta a seguir para evitar que la reproducción de la colonia siga su curso 1, 8. Si la infección está francamente instaurada y generalizada, tan solo el tratamiento antibiótico es capaz de combatirla 1, 8.

Úlceras por presión

La mejor prevención es el alivio de las presiones, repartiéndolas en caso de existir o asegurándose de que no aparezcan a través de una fijación correcta 6. Con la introducción de aletas en los catéteres, se incrementa la superficie del mismo en contacto con la piel, por lo que el peso y su presión se ven repartidas, reduciendo la posibilidad de aparición de úlceras por presión 6.

Papel de las nuevas tecnologías aplicadas a la Enfermería en la canalización venosa periférica

Uno de los principales problemas en la canalización de CPVs sucede con los pacientes que presentan Vías Venosas Difíciles (VVD)26. Las definiciones aceptadas 26recogen, por norma general, que VVD la presenta aquel paciente con un historial de varias punciones no exitosas, al que no se le localizan venas aptas para la punción de forma clara o no es posible colocar un CVP tras numerosos intentos. Estudios realizados en Estados Unidos revelan que en sus centros, cada profesional realiza, de media, 5,5 intentos para conseguir un acceso vascular periférico funcional 27, si bien las recomendaciones de la Infusion Nursing Standards of Practice de 2011 indican que no se deben sobrepasar los 2 intentos 27, 28.

Con cada fallo, el paciente sufre dolor, insatisfacción, retraso en el tratamiento, y agotamiento vascular 27, 28, 29, 30. Existen factores tales como diabetes, enfermedad de células falciformes, consumo de drogas de abuso o historial de intervenciones con las que se desaconseja la utilización de una extremidad concreta para este fin, como es el caso de mastectomías, disección de ganglios linfáticos, radiación, accidentes cerebrovasculares, injertos arteriovenosos, hemodializaciones, entre otros, que favorecen la aparición de errores a la hora de la canalización 26, 27, 28, 29, 30, 31.

Recientemente y debido a la situación descrita se ha popularizado el estudio de la introducción de dispositivos que permitan una visualización y localización venosa mucho más precisa y objetivable.

Pero estas técnicas no solo ofrecen beneficios a la hora de permitir la canalización periférica en aquellos pacientes que no presenten accesos vasculares ampliamente visibles. A través del uso de este tipo de dispositivos podría reducirse la incidencia de patologías como la extravasación, puesto que con una mejor visualización de la totalidad del vaso se eliminarían problemas como las dobles perforaciones durante la canalización, que posteriormente facilitan la fuga a tejidos adyacentes de los líquidos a perfundir 1.

Sin embargo, la utilización de los tipos de técnicas requieren de personal adiestrado 29, necesitándose formaciones continuadas con instrucción práctica que, en muchas ocasiones, acaba originando la formación grupos especializados en el empleo de cada técnica por individualizado 29.

Dispositivos de Ultrasonidos

La utilización de dispositivos de ultrasonidos permite la visualización directa de vasos periféricos profundos, facilitando así su canalización, de forma que reduce el número de intentos por canalización a la vez que reduce el número de CVC precisados 26, 27, 30. Una de las ventajas que ofrece el uso de dispositivos de ultrasonidos frente a otras técnicas avanzadas es la correcta distinción de venas, arterias y nervios 27. El uso de catéteres de mayor longitud, requisito indispensable al aplicar ésta técnica, ha demostrado reducir el número de retiradas de catéter por extravasación 27. Se convierte así en una alternativa viable a los CVC que no son imprescindibles por las necesidades del catéter en situaciones de VVD26, 27, 30.

Para la correcta utilización de los dispositivos de ultrasonidos es preciso un adiestramiento basado en la aprehensión de conocimientos sobre fundamentos de accesos vasculares, la adquisición de una correcta habilidad psicomotriz y de recursos para la pronta intervención ante problemas que puedan surgir durante la técnica 27.

Múltiples estudios 27, 30, 32 han demostrado que la utilización de éste tipo de dispositivos supera el 85% la tasa de acierto a la hora de la canalización venosa en menos de dos intentos. También se ha objetivado un descenso del 55% de incidencias relacionadas con los catéteres que obligaban a la retirada de éste y posterior colocación de uno nuevo 27.

La reducción de CVC implantados es otro dato a tener en cuenta, puesto que con la utilización de ésta técnica se ha podido obtener un CVP hasta en un 85% de casos en los que el paciente habría necesitado un CVC por imposibilidad de canalización periférica 27, 28, 31, 32. Con este cambio en la aplicación de CVC se consiguió eliminar por completo la aparición de infecciones relacionadas con CVC no imprescindibles tras tres años de programa 3, 33. Por último, pero no por ello menos importante, la satisfacción del paciente se ve ampliamente elevada con repetidos agradecimientos, sobre todo en aquellos con historiales de canalizaciones complicadas 27.

Según un estudio llevado a cabo por un hospital de Estados Unidos 27, en los primeros 20 meses de programa se consiguió un ahorro de 250.000 dólares gracias a la disminución de problemas devenidos por canalizaciones defectuosas y CVC no imprescindibles que no fueron implantados 27, por lo que el ahorro económico sería otro pilar sobre el que sustentar la difusión de ésta práctica.

Tras el establecimiento como técnica segura en adultos, actualmente los esfuerzos se centran en su aplicación a la población pediátrica 26, 28. La complejidad en la canalización pediátrica no sólo radica en una peor localización visual o táctil de las venas, sino en la escasa colaboración por parte del paciente 22, que suele verse reducida si el primer intento de canalización no resulta satisfactorio 22. Se ha conseguido demostrar una superior visualización gracias a las técnicas de utilización de dispositivos de ultrasonidos en pacientes de menos de 3 años de edad sin una vena visible o palpable en la primera exploración y un incremento del éxito en la primera canalización, elevando de un 35% a un 85% los ratios de éxito actuales con ésta técnica 28. También se objetivan disminuciones considerables de tiempo en la consecución del objetivo, reduciéndose de una media de 15 minutos a poco más de 6 28.

Dentro de la modalidad ecoguiada, la técnica puede limitarse a la obtención de una imagen estática previa a la punción, indicando la trayectoria de la vía para la posterior realización de la técnica tradicional; o bien realizarse de forma dinámica, donde lo que se obtiene es una imagen real durante toda la técnica 26. Esta segunda modalidad suele requerir la actuación de dos profesionales, siendo uno quien mantenga la imagen fija y estable mientras el otro se centra en la punción 26.

Dispositivos de luz infrarroja

Basado en la refracción de haces de luz cercana al espectro infrarrojo, los dispositivos de luz infrarroja destacan las venas como líneas negras superpuestas en la piel 33, 34. No permite una visualización de vasos profundos como sí lo permiten los dispositivos de ultrasonidos, si bien su utilización y manejo por una sola persona suele ser más sencillo 33, 34.

Aunque los estudios que comparan su utilización con la técnica tradicional por visualización directa y palpación no muestran una mejora en el porcentaje de acierto, sí que es cierto que se ha visto reducido el tiempo de la técnica de forma significativa con éstos dispositivos 33,34.

Transiluminación

Mediante la disposición de un foco de luz por debajo del miembro elegido en un cuarto con luz tenue se puede obtener una superior visualización de las venas cuando por palpación y visualización directa no es posible 33. Técnica utilizable en pacientes pediátricos, principalmente 33, resultando una técnica con un altísimo porcentaje de acierto en niños de menos de 2 años de edad 33.

Discusión

No se observa una reproducción adecuada de la teoría revisada en la práctica clínica diaria. Se incumplen de forma sistemática pilares teóricos con base científica aludiendo siempre a tradición, manías personales o falta de tiempo.

Es muy posible que un alto porcentaje de todos los problemas que surgen sean fruto de una mala práctica profesional 5, 14. Por tanto, parece necesaria la introducción de cursos formativos que refuercen ciertos conceptos básicos de cara a obtener una mejoría en el rendimiento práctico del personal que favorezca la disminución de problemas ocasionados por una mala asepsia, praxis o mantenimiento 5, 14.

El primer paso es una correcta elección del catéter 5. Obtener un acceso venoso del calibre más pequeño posible en función del tratamiento que el paciente vaya a recibir asegurarla disminución de la aparición de la inmensa mayoría de problemas ocasionados por la presencia prolongada de éstos 5.

La asepsia a mantener en la inserción es otro gran problema. No se siguen los estándares necesarios para conseguir una desinfección correcta de la piel antes de interrumpir su continuidad 5. Prácticas como rociar la zona con antiséptico y arrastrar inmediatamente con una gasa no permiten que la descontaminación tenga lugar de forma homogénea ni adecuada 5. Tampoco la elección del antiséptico es la más adecuada, pues la clorhexidina todavía no se ha hecho hueco en el material básico que se maneje en el día a día 5.

En lo referente a los cuidados cutáneos, se tiende a pensar que la manipulación del apósito es contraproducente y se prefiere mantener un apósito ligeramente manchado antes que sustituirlo por otro. Esto contraviene completamente todas las guías y recomendaciones, donde se indica que deberá ser sustituido a la mayor brevedad posible por uno nuevo, tras realizar la pertinente limpieza y desinfección de la zona 5, 10, 14, 15, 16, 17, 18, 21. Además, deberá completarse diariamente la Escala Maddox (Anexo 4) para mantenerse un registro de cualquier posible incidencia 5, 22.

Ante la imposibilidad de obtener un acceso más estable, una zona móvil puede ser una buena opción, pero sin duda nunca debe ser la primera 5, 9. En caso de tener que recurrir a estas partes anatómicas, la fijación debería procurarse con especial celo, evitando así una gran cantidad de problemas devenidos por la inestabilidad del catéter 1, 5, 6, 9, 14, 18.

En cuanto a la fijación del catéter, parece necesario reciclar la técnica, normalmente realizada de forma inadecuada, dado que habitualmente se rompe la escasa asepsia que se haya podido conseguir con la desinfección previa 5. Una fijación que cumpla las normas de asepsia y minimice la movilidad contribuye a reducir considerablemente cualquier posible problema que pueda suceder con el uso o mantenimiento de un catéter 1, 5, 6, 14, 15, 16, 18.

Se debe realizar también una correcta desinfección de los sistemas splitseptum antes y después de su utilización, al igual que debería ser normal general la salinización del interior del catéter tras su uso mediante bolos de SSF para evitar la presencia de restos que puedan favorecer obstrucciones o infecciones 1, 5, 8.

Una circunstancia ampliamente observada es el mantenimiento de un catéter pese a la clara presencia de posibles signos de infección o flebitis 5, 20, 6, 21. Esta práctica, que suele realizarse bajo el precepto de ahorrarle una nueva punción a un paciente, aumenta las posibilidades de generar un problema mayor, por lo que no es una buena decisión y debería desecharse cuanto antes.

Ampliamente observadas en la práctica clínica y con muy poca relevancia en la bibliografía consultada, las úlceras por presión provocadas por un mal reparto de los pesos son injustificables 6. La protección de las piezas móviles de las conexiones en los equipos de sueroterapia para que no generen presión sobre la piel requiere ser algo a tener siempre presente, sobre todo en pacientes con movilidad nula o reducida 6.

Pese a su sencillez, la elección del acceso venoso idóneo debería representar la mayor parte de la inversión de tiempo a la hora de colocar un catéter venoso de cualquier tipo 25. Elegir la mejor zona anatómica repercute en una alta disminución de posibles problemas ocasionados 5, 25.

Sin embargo, las modificaciones que se necesitan tomar para un mejor cuidado de los accesos venosos no sólo se limitan a la práctica clínica enfermera, sino también a la gestión. La compra de catéteres más largos que los actuales, construidos de un material más blando y de menor porosidad y que cuenten con aletas para mejorar su fijación tendría que ser el objetivo a corto plazo para mejorar los resultados 1, 6.

Por último, otro aspecto donde podría incidirse para una práctica clínica de mayor calidad es la enseñanza. La adopción de metodología enseñanza-aprendizaje basada en el uso de check-lists debería ser considerada, puesto que elimina manías y vicios personales de cada profesional y permite una transferencia de conocimiento mucho más académica y basada en la evidencia científica, además de ofrecer un modelo de valoración objetivo y gradual 3, 23.

Conclusiones

  1. Parece necesario reforzar ciertos conceptos básicos con evidencia científica que se desestiman a diario en la práctica clínica para favorecer la disminución de los problemas que puedan surgir por el uso y mantenimiento de un catéter.
  2. La inclusión de check-lists basados en la evidencia científica como método de enseñanza-aprendizaje elimina la transmisión de idiosincrasias personales, proporcionando un sistema de valoración objetivo.
  3. La flebitis supone uno de los principales problemas en lo que a mantenimiento de catéteres se refiere. Reducir su incidencia debería ser el objetivo a corto plazo prioritario en la práctica clínica.
  4. La falta de bibliografía referente a las úlceras por presión aparecidas con motivo de los catéteres mal fijados demuestra el poco valor que se le otorga a esta patología. Se muestra preciso ahondar en este aspecto con el fin de intentar eliminarlas del día a día.
  5. La incorporación de catéteres menos porosos y que cuenten con aletas para aumentar la superficie de fijación a la piel periincisional parece que será el próximo paso de la industria médica. Con ellos se reducirán las probabilidades de aparición de múltiples problemas actuales.
  6. Concienciar a los profesionales de que el catéter debe ser tratado como un elemento contaminado que debe ser desinfectado antes y después de su uso supondría un gran avance para reducir al mínimo las infecciones contraídas por esta vía.
  7. Las nuevas técnicas se deben ir abriendo hueco en el repertorio diario de la Enfermería. El aprendizaje y la actualización de conocimientos constantes han de ser el pilar sobre el que construir la praxis futura.

Anexos – El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera

Anexos – El catéter venoso periférico desde la perspectiva enfermera

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