Resolución de un caso de cut-out de cadera con tornillo placa deslizante y teriparatida

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 121

Autor principal (primer firmante): María Elena Masa Lasheras

Fecha recepción: 15 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 12 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 121

Autores:

  1. María Elena Masa Lasheras
  2. Anyuli Gracia Gutiérrez
  3. María Amparo Vicente Altabás
  4. Sandra Abando Ruiz
  5. Oier Abad Velaz

Resumen

Definimos Cut-Out como la extrusión proximal del tornillo cefálico a través de la cabeza femoral tras la implantación de un clavo cérvico diafisario de fémur. Esta complicación plantea un riesgo muy serio para el paciente y un auténtico reto para el Traumatólogo. El objetivo principal de este artículo es exponer un caso de Cut-Out de cadera y su resolución mediante el uso de un tornillo placa deslizante DCS y la administración de teriparatida.

Palabras clave

publica-TFG-libro-ISBN

Cut-out, tornillo placa deslizante, osteoporosis, paratohormona, teriparatida, fractura de cadera.

Introducción

Llamamos “cut-out” a una complicación mecánica derivada de las fracturas extracapsulares de cadera tratadas mediante osteosíntesis con clavo cérvico diafisario en la que se produce un fallo del implante a nivel del tornillo cefálico. La incidencia de este fenómeno se halla próxima al 4% en aquellas fracturas tratadas mediante osteosíntesis con enclavado intramedular. Dentro de los factores que influyen en el fracaso del implante encontramos factores modificables y no modificables.

Los factores no modificables incluyen la densidad ósea y el tipo de fractura, y los modificables o, también llamados dependientes del cirujano, engloban la reducción de la fractura, la distancia al ápex (TAD) y la posición del tornillo cefálico; considerándose estos últimos fundamentales en el desarrollo de esta complicación. En cuanto a su tratamiento de rescate, existen múltiples opciones disponibles, entre las que se encuentran la sustitución del clavo por uno nuevo, acompañado o no de aumentación, la implantación de un tornillo-placa deslizante o la reconversión a artroplastia de cadera, habitualmente total, a causa del probable daño ocasionado en el acetábulo secundario a la impactación del tornillo cefálico en el mismo.

Habitualmente, los pacientes ancianos con fractura de cadera presentan una densidad ósea pobre y no se encuentran suficientemente tratados, por lo que es recomendable estar seguros de que no abandonan el hospital sin haberse prescrito un adecuado tratamiento, ya sea con vitamina D, Calcio y bifosfonatos o, en casos más severos con múltiples fracturas o fallos de material debidos, en muchas ocasiones, a mala calidad ósea, la administración de teriparatida, consistente en una forma recombinante de un fragmento biológicamente activo de parathormona humana (hormona paratiroidea humana [PTH] 1-34), que estimula el proceso de formación ósea.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 87 años de edad con historia de hipertensión, osteoporosis e infarto de miocardio, que ingresó a cargo del Servicio de Traumatología debido a haber sufrido una fractura basicervical de fémur derecho secundaria a caída desde su propia altura tras tropezar con una baldosa de la calle.

Para su diagnóstico, se realizaron radiografías simples en proyecciones anteroposterior y lateral. Durante su estancia en Urgencias, la paciente presentó un resultado positivo para el test PCR COVID 19, lo que demoró la cirugía 48 h hasta programar un quirófano COVID, en el que se practicó una osteosíntesis mediante enclavado cérvico diafisario (Clavo 125º x 11 x 180 mm, Sistema Gamma 3). La reducción abierta de la fractura hubo de evitarse a causa de la patología cardiaca de la paciente, siendo imposible de forma cerrada obtener una reducción anatómica, por lo que se indicó descarga de la extremidad intervenida durante 4 semanas. Pasadas 6 semanas de la cirugía, tuvo lugar una nueva caída que condujo a un arrancamiento del tornillo cefálico en sentido craneal.

Por esta razón, se decidió reemplazar el clavo por una osteosíntesis con tornillo- placa deslizante (Sistema DCS) asociada a aporte de sustituto óseo (Hidroxiapatita). Además, debido a la osteoporosis de la paciente, se decidió iniciar un tratamiento de dos años de duración con Teriparatida y se indicó de nuevo una descarga temporal del miembro intervenido. Seis semanas tras la cirugía, la evolución de la consolidación de la fractura era prometedora, lo que permitió autorizar el inicio de deambulación con ayuda de andador. Posteriormente, la evolución

fue satisfactoria, sin nuevos fracasos del material de osteosíntesis y un regreso de la paciente a la realización de sus actividades cotidianas.

Conclusiones

A medida que aumenta la edad media de la población, se pronostica que la incidencia de fracturas de cadera será cada vez de mayor magnitud. Las fracturas de cadera se asocian con una morbilidad, mortalidad y un costo sustancial para la sociedad, que aumentan en caso de fracaso del tratamiento inicial, el cual podría evitarse con un adecuado manejo quirúrgico de estas fracturas y un correcto tratamiento de la osteoporosis subyacente a la mayoría de las mismas. El uso de un tornillo-placa deslizante, aunque infrecuente, permite obtener un adecuado soporte del cuello femoral evitando el gap dejado por el tornillo del clavo endomedular colocado previamente. Además, el empleo de paratohormona en caso de múltiples fracturas y/o fallos del material de osteosíntesis, resulta fundamental en la recuperación de la densidad ósea y en la aceleración de la consolidación de las fracturas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

  1. Osteoporosis: management and treatment strategies for orthopaedic surgeons. Gehrig L, Lane J, O’Connor MI. https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/18519332/ J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1362–1374.
  2. Osteoporotic femoral neck fractures: management and current controversies. Gardner MJ, Lorich DG, Lane JM. https://europepmc.org /article/med/15116632. Instr Course Lect. 2004;53:427–439.
  3. Davis TR, Sher JL, Horsman A, et al. Intertrochanteric femoral fractures. Mechanical failure after internal fixation. J Bone Joint Surg [Br] 1990;72-B:26–31.
  4. Verettas DA, Ifantidis P, Chatzipapas CN, et al. Systematic effects of surgical treatment of hip fractures: gliding screw-plating vs intramedullary nailing. Injury 2010;41:279–284.
  5. Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84-A:372–381.
  6. Park SR, Kang JS, Kim HS, Lee WH, Kim YH. Treatment of intertrochanteric fracture with the Gamma AP locking nail or by a compression hip screw- a randomised prospective trial. Int Orthop 1998;22:157–160.
  7. Role of supplemental teriparatide therapy in management of osteoporotic intertrochanteric femur fractures. Rana A, Aggarwal S, Bachhal V, Hooda A, Jindal K, Dhillon MS. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC8310875/ Int J Burns Trauma. 2021;11:234–244.
  8. Cuervas-Mons M, et al. Desmontaje por efecto cutout en el enclavado de fracturas pertrocantéreas de fémur: ¿cuál es el tratamiento de rescate de elección? Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014.