Caso clínico: úlcera de Marjölin

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 133-2

Autor principal (primer firmante): Belén Izquierdo Abril

Fecha recepción: 2 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 14 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 133-2

Autores

  1. Belén Izquierdo Abril. Grado en Enfermería. Centro de Salud Mora de Rubielos.
  2. Alejandra Pueyo Hernández. Grado en Enfermería. Centro de Salud Mora de Rubielos.
  3. Álvaro Martínez Lahoz. Grado en Enfermería. Centro de Salud Monreal del Campo.
  4. Beatriz Esteban Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Obispo Polanco.
  5. Alicia Plumed Herranz. Grado en Enfermería. Hospital Obispo Polanco.

Resumen

La ulcera de Marjölin es un tipo de neoplasia maligna poco frecuente y agresiva que se desarrolla en el seno de lesiones crónicas, la progresión de lesión crónica a tumoración suele darse en largos períodos de tiempo. Al ser poco frecuente dicha tumoración su diagnóstico es más complicado, no se puede realizar un diagnóstico diferencial mediante la observación de signos y síntomas, se deberá realizar un estudio histopatológico mediante biopsia de la lesión.

El tratamiento en estos casos es quirúrgico, siendo de elección la exéresis quirúrgica y un injerto o en los casos que no sea viable la amputación.

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Palabras clave: úlcera Marjölin, carcinoma escamoso

Abstract

Marjölin ulcer is a rare and aggressive type of malignant neoplasm that develops within chronic lesions, progression from chronic lesion to tumor usually occurs over long periods of time. As this tumor is infrequent, its diagnosis is more complicated, it is not possible to make a differential diagnosis by observing signs and symptoms, a histopathological study by biopsy of the lesion should be performed. Treatment in these cases is surgical, the choice being surgical excision and a graft or, in cases that are not feasible, amputation.

Keywords: Marjölin ulcer, squamous carcinoma

Introducción

La úlcera de Marjolin (UM) es una neoplasia maligna infrecuente que surge en el seno de una lesión crónica de cualquier origen. 1 Se han descrito casos de todo tipo: producidas por quemaduras, úlceras venosas crónicas, úlceras por presión, heridas traumáticas, zonas periféricas a ostomías, lupus, úlceras por linfedema crónico, muñones de amputación, sinus pilonidal crónico, hidrosadenitis supurativa, necrobiosis lipídica, fístula crónica por osteomielitis, heridas por congelación, zonas de piel donantes de injertos de piel parciales o totales, úlceras neuropáticas y por mordeduras de serpiente. 2

El período entre el inicio y el desarrollo del tumor es variable, algunos autores diferencia en una forma aguda cuando la transformación maligna se desarrolla dentro del primer año luego de producida la lesión con un tiempo mínimo de latencia de un mes, y una forma crónica que se produciría después de ese período, más frecuente entre los 20 y 50 años posterior al inicio de la lesión. 3 4

El tipo histológico más frecuentemente encontrado en las úlceras de Marjolin es el carcinoma escamoso, seguido del carcinoma de células basales; otros tipos histológicos, como el melanoma, son menos frecuentes. 5

El tratamiento de la ulcera es quirúrgico, siempre que sea factible la escisión local con margen de al menos un centímetro; en estos casos es conveniente aplicar un injerto de piel de espesor parcial para cubrir el defecto. En los pacientes en los que dicha cirugía no sea viable dada la invasión de tumor, por el tamaño, o debido a la afectación de estructuras vecinas o hemorragia es necesario practicar la amputación de la extremidad afectada. 2

Presentación del caso clínico

Paciente mujer de 92 años de edad, que se acude a MAP y EAP con lesión sospechosa de malignidad en extremidad inferior izquierda. Se biopsia piel evidenciando carcinoma escamoso. Dados los criterios inclusivos y el estado general de la paciente, se realiza una cirugía programada.

Los procedimientos terapéuticos realizados son exéresis de la tumoración y reconstrucción del defecto con injerto laminar de piel parcial mallado tomado del muslo izquierdo.

Evolución: la paciente presenta perdida de injertos extensa e infección en la herida quirúrgica en periodo postoperatorio, con aislamiento en cultivo de herida de Pseudomonas aeruginosa y Morganella morganii. Se administra terapia antibiótica intravenosa, terapia de vacío de instilación y se realizan curas tópicas.

Al alta se requiere control por parte de su MAP / EAP.

Valoración enfermera según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

  • NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

No alterada, respira con normalidad manteniendo saturación sin necesidad de aportación externa de oxigenoterapia.

  • NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Paciente que consume normalmente dieta triturada, con aporte adecuado de líquidos.

  • ELIMINACIÓN:

Eliminación urinaria y fecal sin alteraciones.

  • NECESIDAD DE MOVILIDAD Y POSTURA ADECUADA:

La paciente precisa de muleta para su deambulación.

  • NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO:

La paciente refiere dormir entre 6 y 7 horas diarias sin necesidad de medicación.

  • NECESIDAD DE VESTIRSE / DESVESTIRSE:

Independiente para las actividades de la vida diaria.

  • NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril y estable.

  • NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Presenta alteración de la integridad cutánea tras la intervención quirúrgica, lo que hace que sea dependiente para un cuidado adecuado de las mismas.

  • NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS:

Sin alteraciones relevantes.

  • NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

No tiene déficits comunicativos, ni utiliza dispositivos para la escucha.

  • NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No se conocen datos.

  • NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

Paciente jubilada. Acude a centro de dia.

  • NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Refiere que en centro de dia realizan diversas actividades conjuntas.

  • NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

Muestra interés por recuperar su estado de salud previo a la intervención quirúrgica.

Plan de cuidados NANDA, NOC, NIC

NANDA: Dolor agudo (00132)

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable, ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrito en tales términos.

NOC:

Control del dolor (1605).

Conocimiento: manejo del dolor (1843)

NIC:

Manejo del dolor (1400)

Administración de analgésicos (2210)

 Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor. Utilizar escalas EVA.
  • Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas
  • Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, relaciones, humor, trabajo)
  • Explorar con el paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor
  • Proporcionar información acerca del dolor, tiempo de duración y las incomodidades que se esperan debido a la realización de procedimientos
  • Avisar si no se controla el dolor para ajustar o cambiar tratamiento (descartar complicación)
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

NANDA: Deterioro de la integridad cutánea (00046)

Definición: Alteración de la epidermis y /o dermis.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la intervención quirúrgica manifestado por la alteración de la integridad de la piel

NOC:

Curación de la herida por primera intención. (1102)

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (1101)

NIC:

Vigilancia de la piel. (3590)

Cuidado de las heridas. (3660)

Cuidados de la piel: zona del injerto. (3583)

Control de infecciones. (6540)

Actividades:

  • Enseñar al paciente a detectar posibles signos y síntomas de infección como enrojecimiento de la zona o calor, informarle de cuando avisar al médico.
  • Proporcionar cuidados de Enfermería y llevar a cabo la cura de la herida quirúrgica mediante los procedimientos adecuados.
  • Inspección de la piel.

Conclusiones

Al ser las ulceras de Marjölin un tipo de neoplasia poco frecuente y rara se dificulta también su diagnóstico. Se debe realizar para este diagnóstico un estudio histopatológico de la zona lesionada, respecto a cuando es el momento de realizar dicho estudio hay controversia entre los diferentes autores, algunos son partidarios de realizarla tras 3 semanas de tratamiento conservador sin mejoría aparente y otros prefieren una más tiempo ya que algunas lesiones tardan más en cerrar claramente. Por lo general se debería biopsiar toda lesión con mal aspecto, que tenga proliferaciones o tumoraciones que pasado un tiempo prudente sigue sin cicatrizar o sin evolucionar de una manera favorable.

En el cuidado de las ulceras de este tipo las medidas preventivas son las más importantes como es el manejo adecuado y cuidadoso de las heridas, detectar de manera precoz signos y síntomas derivados de la infección e instaurar tto , evitar traumatismos,…

Bibliografía

  1. Sisti A, Pica Alfieri E, Cuomo R, Grimaldi L, Brandi C, Nisi G. J. Marjolin’s Ulcer Arising in a Burn Scar: case report. Burn Care Res.2018;39(4):636-639
  2. Garcia-Marín JA, Martinez-Gomez DA, Campillo-Soto A, Aguayo-Albasini JL. Úlcera de Marjolin: experiencia de 10 años en una unidad de pie diabético. Cirugia y Cirujanos. 2016;84(4):340-343
  3. Trent JT, Kirsner RS. Wounds and malignancy. Adv Skin Wound Care 2003; 16(1):31
  4. Morales C, Damiano S, Bertini D, Boni D. Linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes tipo pierna: primer reporte de presentación como úlcera de Marjolin sobre úlcera venosa crónica. Rev Méd Urug 2015; 31(1):58-63
  5. Martínez-Ramos D, Villalba-Munera V, Molina-Martínez J, Salvador-Sanchís JL. Úlcera de Marjolin sobre una úlcera venosa crónica: revisión de la bibliografía y comunicación de un caso. ANGIOLOGÍA 2006; 58 (1): 63-66.
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