A propósito de un caso clínico: TCE grave en UCI

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 225

Autor principal (primer firmante): Leticia Marín Turrubia

Fecha recepción: 20 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 17 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 225

Autoras:

1. Leticia Marín Turrubia- Enfermera (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
2. Inés Pérez Rubio- Enfermera (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
3. Raquel Rubio Martínez- Enfermera (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
4. Lucía Chica de la Torre- Enfermera (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
5. Elisabeth Gil Rodríguez- Enfermera (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza)
6. Irene González Romeo- Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa)

Resumen

Caso clínico de una paciente de 20 años que ingresa en UCI por politraumatismo tras ser atropellada mientras iba en patinete por una vía pública.

Sufre caída al suelo con traumatismo craneal grave. Valorada por UCI de bomberos, se realiza intubación orotraqueal por Glasgow 5 con otorragia y rinorragia.

Se traslada al centro hospitalario y se inicia sedoanalgesia en perfusión y se avisa a neurocirugía para colocación de PIC y vigilancia del estado neurológico y hemodinámico.

Los traumatismos craneoencefálicos son lesiones en la cabeza que afectan tanto al cráneo como al cerebro. El diagnóstico y tratamiento adecuados son cruciales en el manejo de las lesiones craneoencefálicas en adultos.

En este caso clínico, se expone el plan de cuidados de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se realiza una valoración de Enfermería según las necesidades de Virginia Henderson y se plantean los diagnósticos según la Taxonomía NANDA internacional, los resultados de Enfermería (NOC) y las intervenciones (NIC).

Palabras clave

Traumatismo Craneoencefálico, UCI, NANDA, NIC, NOC.

Abstract

Clinical case of a 20-year-old patient admitted to the ICU due to polytrauma after being run over while riding a scooter on a public road.

She suffered a fall to the ground with severe head trauma. Assessed by the fire ICU, orotracheal intubation was performed through Glasgow 5 with otorrhagia and rhinorrhagia.

She was transferred to the hospital and sedoanalgesia in perfusion was started and neurosurgery was notified for ICP placement and monitoring of the neurological and hemodynamic status.

Head injuries are head injuries that affect both the skull and the brain. Proper diagnosis and treatment are crucial in the management of head injuries in adults.

In this clinical case, the care plan of her admission to the Intensive Care Unit is exposed, where a nursing assessment is made according to the needs of Virginia Henderson and the diagnoses are proposed according to the international NANDA Taxonomy, the nursing results (NOC) and interventions (NIC).

Key words

Head injuries, ICU, NANDA, NIC,NOC.

Introducción

Traumatismo craneoencefálico (TCE) significa cualquier impacto que afecte a la región de la cabeza que involucra el cuero cabelludo, el cráneo, el cerebro y los vasos sanguíneos, afectando a estas estructuras ¹.

El TCE puede ocurrir debido a diversos tipos de impactos, como caídas, accidentes automovilísticos, golpes directos en la cabeza o lesiones deportivas. Dependiendo de la fuerza y la naturaleza del impacto, las consecuencias pueden ser desde leves hasta muy graves ^1,2,3.

La lesión puede comenzar en el momento de su aparición, siendo considerada primaria, o después de unos días o semanas, conocida como lesión secundaria.

Sin embargo, puede clasificarse como un trauma abierto o cerrado. Un TCE abierto implica que hay una ruptura en la piel y el cráneo, lo que puede exponer el tejido cerebral al exterior y aumentar el riesgo de infección.

Por otro lado, un traumatismo craneoencefálico cerrado significa que no hay ruptura en la piel ni el cráneo, pero puede haber movimientos bruscos del cerebro dentro del cráneo que causen lesiones internas.

La gravedad del traumatismo craneoencefálico (TCE) se puede valorar, entre otras formas, por los valores obtenidos en la Escala de Coma de Glasgow, y se pueden clasificar en ^2,3:

• Leves: pacientes con puntuaciones entre 13-15.
• Moderados: puntuación entre 9-12.
• Graves: entre 3 y 8.

Los profesionales de Enfermería desempeñan un papel fundamental durante la evaluación, tratamiento y rehabilitación de estos pacientes ya que son los encargados de la vigilancia neurológica y el mantenimiento de los parámetros hemodinámicos como la presión arterial, la perfusión cerebral, la saturación de oxígeno o la ventilación.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es uno de los métodos más utilizados para organizar y sistematizar todos estos cuidados.

Este proceso consta de cinco etapas que son: valoración, diagnóstico, planificación de las intervenciones, ejecución y evaluación ¹.

Presentación del caso clínico

Mujer de 20 años que ingresa en UCI tras sufrir un accidente mientras viajaba en patinete eléctrico por vía pública. Sufre caída al suelo con traumatismo craneoencefálico grave.

A su llegada a nuestro centro hospitalario intubada y sedoanalgesiada presenta Glasgow 5, otorragia y rinorragia. Midriasis arreactiva izquierda, derecha media, lentamente reactiva a la luz.

Conectada a ventilación mecánica invasiva con saturación de oxígeno del 100%.

Normoventilación de ambos hemitórax. Estable hemodinámicamente. Ritmo sinusal de 60 latidos por minuto (lpm). Abdomen blando y depresible, buena perfusión periférica, no deformidades en extremidades. Abrasiones y heridas inciso- contusas en ambos codos y rodillas.

Se realiza TAC craneal (pequeña hemorragia en cisternas de la base con algo de vertido intraventricular, edema) y toracoabdominal (integridad de la columna vertebral).

Al llegar a la unidad se procede a la colocación de catéter venoso central de acceso periférico para mantenimiento de una sedoanalgesia adecuada, sonda orogástrica que se coloca derivando a bolsa y catéter arterial para mayor control hemodinámico.

Se contacta con Neurocirugía para colocación de sensor de Presión Intracraneal (PIC) con valores en torno a 10, siendo la Presión de Perfusión Cerebral (PPC) mayor de 55.

Valoración de Enfermería por necesidades de Virginia Henderson

1. Respiración: paciente que porta tubo orotraqueal de baja presión nº 7,5. Adaptada a respirador en ventilación mecánica invasiva controlada, con saturaciones en torno a 97-99%, con una frecuencia de 15 rpm.
   
   
2. Comer y beber: dieta absoluta, sueroterapia intravenosa a través de vía venosa periférica nº 18 en extremidad superior izquierda (ESI). Se canaliza catéter venoso central de acceso periférico derecho para poner sedación y medicación, y se coloca sonda orogástrica nº 16 derivando a bolsa. Durante su estancia en la unidad se iniciará nutrición enteral de acuerdo a sus necesidades.
   
   
3. Eliminación: se realiza sondaje vesical con sonda Foley nº 14. Control de diuresis horaria.
   
   
4. Moverse: inmóvil por sedación necesaria para ventilación mecánica.
   
   
5. Sueño / descanso: con bombas de perfusión continua de sedoanalgesia, manteniéndose con un Índice Biespectral (BIS) de 40 (sedación profunda).
   
   
6. Vestirse: por protocolo, los pacientes permanecen sin ropa en la unidad.
   
   
7. Temperatura: normotermia.
   
   
8. Higiene/piel: comprobación de piel y mucosas. Presenta heridas inciso-contusas en ambas rodillas que se curan realizando lavado intracavitario con suero fisiológico, se cura con clorhexidina y linitul.
   
   En las abrasiones con suero fisiológico y linitul. Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en cada movilización. Se mantiene la ropa de cama limpia, seca y estirada (sin arrugas). Valoración de las inserciones por turno y curas según protocolo de la unidad.
   
   
9. Evitar peligros / seguridad: control de la seguridad del paciente por personal de Enfermería.
   
   
10. Comunicación: no se puede valorar.
    
    
11. Creencias / valores: no se puede valorar.
    
    
12. Trabajar / realización: no se puede valorar.
    
    
13. Ocio: no se puede valorar.
    
    
14. Aprender: no se puede valorar.

Plan de cuidados NANDA NIC NOC ^4,5,6

El plan de cuidados se centra en las necesidades más importantes de la paciente a su llegada a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos. Se describen los diagnósticos de Enfermería basados en la taxonomía NANDA, junto con sus resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC).

NANDA: [00024] Perfusión tisular inefectiva: cerebral.

NOC: [0406] Perfusión tisular: cerebral.

NIC: [2550] Mejora de la perfusión cerebral.

Actividades:

• Monitorizar el estado neurológico.
• Calcular y monitorizar la PPC.
• Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica a las actividades de cuidado.

NIC: [2590] Monitorización de la presión intracraneal (PIC).

Actividades:

• Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
• Nivelar el transductor externo respecto a un punto de referencia anatómico constante.
• Colocar al paciente con la cabeza y con el cuello en posición neutra evitando la flexión extrema de la cadera.
• Ajustar el cabecero de la cama para optimizar la perfusión cerebral.

NOC: [0909] Estado neurológico.

NIC: [2620] Monitorización neurológica.

Actividades:

• Comprobar tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• Vigilar el nivel de conciencia.
• Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.

NANDA: [000032] Patrón respiratorio ineficaz:

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva

Actividades:

• Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
  
  
• Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
  
  
• Asegurarse de que las alarmas del ventilador estén conectadas.
  
  
• Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.

NANDA: [00039] Riesgo de aspiración.

NOC: [1918] Control de la aspiración.

NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

• Mantener el dispositivo traqueal inflado.
• Mantener el equipo de aspiración disponible.
• Administrar una alimentación continua con sonda nasogástrica (SNG) en lugar de por gravedad o en bolo, si es apropiado.
• Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica.
• Aspiración de la boca y del tubo orotraqueal.
• Usar agentes procinéticos, según corresponda.

NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Proporcionar cambios posturales.

NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.

Conclusión

El papel de la Enfermería en las unidades de cuidados intensivos es fundamental para poder garantizar unos cuidados y una vigilancia adecuada en los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE).

Una rigurosa vigilancia neurológica a través de la escala de Glasgow y los parámetros de monitorización de la presión intracraneal (PIC), así como del resto de constantes vitales, serán imprescindibles para una adecuada evolución del paciente.

Es necesario un equipo debidamente formado y capacitado para llevar a cabo todas las funciones que un paciente de tal complejidad exige.

Bibliografía

1. Caetano da Silva M.I, Gomes da Silva R. R, Santos Nogueira S. H, Lopes Simone M, Moreira de Alencar R, Rodrigues Pinheiro W. Diagnósticos de Enfermería para pacientes con traumatismo craneoencefálico: revisión integradora. Enferm Glob. 2021; 20 (64): 584-628.
2. López-Oviedo, A., & Huaranga Castro, F. M. (2019). Traumatismo craneoencefálico: Traumatic brain injury. REMUS – Revista Estudiantil De Medicina De La Universidad De Sonora, (3), 41–42. https://doi.org/10.59420/remus.3.2020.55
3. Barea-Mendoza J.A, Llompart-Pou J.A, Pérez-Bárcena J, Quintana- Díaz M, Serviá-Goixart L, Guerrero-López F et all. Validación externa de la Escala de Coma de Glasgow con valoración pupilar en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Rev Esp Urg Emer. 2023; 35 (1): 39-43.
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5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
6. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.