Caso clínico: síndrome febril prolongado de etiología infrecuente

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 2–Febrero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 2:4

Autor principal (primer firmante): Md. Jiménez Falconí Andrés Sebastián

Fecha recepción: 23/01/2022

Fecha aceptación: 2/0/2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(2):4

Autores

* Md. Jiménez Falconí Andrés Sebastián,  Institución de afiliación: Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas- Posgrado de Imagenología

** Lcda. Saltos Aguilar Valeria Luz, Institución de afiliación: Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas- Licenciatura en Imagenología

Resumen

Introducción

Los abscesos esplénicos son afecciones infrecuentes, pero con alta mortalidad. En la actualidad, los cuadros de inmunosupresión han aumentado su incidencia, provocados, generalmente, por metástasis sépticas a partir de infecciones sistémicas, muy frecuentemente endocarditis bacteriana. Se presentó un paciente, que ingresó con un síndrome febril prolongado de causa no precisada. Se constató la existencia de esplenomegalia muy dolorosa a la palpación y se corroboró, por ultrasonido abdominal, la presencia de varias lesiones hipoecogénicas en un bazo aumentado de tamaño, visualizadas también por tomografía. Se aplicó antibioticoterapia, pero no se obtuvo respuesta clínica satisfactoria y se decidió la esplenectomía con la cual se logró buena respuesta clínica y evolución favorable.

Objetivos

Determinar las características imagenológicas tanto en ecografía como en la Tomografía simple y contrastada de los abscesos esplénicos en este caso clínico y extrapolar con la literatura para un diagnóstico oportuno, y un tratamiento efectivo.

Materiales y métodos

Estudio observacional, descriptivo, de tipo caso clínico (único), sin cálculo muestral, ni operación de variables, que cumpla con los criterios de inclusión y exclusión. No se requieren paquetes para análisis estadístico por el diseño de estudio.

Resultados

Los importantes y principales hallazgos imagenológicos fueron el incremento en su tamaño en el bazo para la edad de la paciente, con múltiples lesiones hipo ecogénicas menores a un centímetro en su diámetro, distribuidas en todo el parénquima esplénico en el estudio ecográfico, por las características siempre es fundamental complementar el estudio con Tomografía simple y contrastada, ya que por el componente fisiológico del Bazo el estudio contrastada se lo debe realizar en una fase venosa – portal y de Equilibrio para ver el realce en anillo de las lesiones visualizadas en el estudio ecográfico y su posterior lavado, adicionalmente la parte clínica junto con los exámenes de laboratorio guían al diagnóstico oportuno en este caso clínico.

Conclusiones

En el estudio de un síndrome febril prolongado ha de considerarse micro abscesos esplénicos, además de la enfermedad por arañazo de gato. Si además se asocia dolor abdominal, la realización de una ecografía abdominal puede detectar afectación hepatoesplénica, y si es necesaria una tomografía, la cual debe reconocerse como una posible presentación de una enfermedad de curso habitualmente benigno, indicándose la cirugía como tratamiento definitivo.

Palabras clave: absceso esplénico, esplenectomía, esplenomegalia.

Abstract

Introduction: Splenic abscesses are infrequent affections, but with high mortality. At present, immunosuppression pictures have increased their incidence, generally caused by septic metastases from systemic infections, very frequently bacterial endocarditis. A patient was presented, who was admitted with a prolonged febrile syndrome of an unspecified cause. The existence of splenomegaly was very painful on palpation and the presence of several hypoechoic lesions in an enlarged spleen was corroborated by abdominal ultrasound, also visualized by tomography. Antibiotic therapy was applied, but a satisfactory clinical response was not obtained and splenectomy was decided, with which a good clinical response and favorable evolution were achieved.

Objectives: To determine the imaging characteristics both in ultrasound and in simple and contrasted tomography of splenic abscesses in this clinical case and extrapolate with the literature for a timely diagnosis and effective treatment.

Materials and methods: Observational, descriptive study, of the clinical case type (single), without sample calculation, or operation of variables, that meets the inclusion and exclusion criteria. No statistical analysis packages are required due to the study design.

Results: The important and main imaging findings were the increase in its size in the spleen for the age of the patient, with multiple hypoechogenic lesions less than one centimeter in diameter, distributed throughout the splenic parenchyma in the ultrasound study, by the characteristics, it is always essential to complement the study with simple and contrasted tomography, since due to the physiological component of the spleen, the contrasted study must be performed in a venous-portal and equilibrium phase to see the ring enhancement of the lesions visualized in the study ultrasound and its subsequent washing, additionally the clinical part together with the laboratory tests guide the timely diagnosis in this clinical case.

Conclusions: In the study of a prolonged febrile syndrome, splenic micro abscesses must be considered, in addition to cat scratch disease. If abdominal pain is also associated, performing an abdominal ultrasound can detect hepatosplenic involvement, and if a tomography is necessary, which must be recognized as a possible presentation of a disease with a usually benign course, indicating surgery as definitive treatment.

Keywords: splenic abscess, splenectomy, splenomegaly

Introducción

En pediatría se define como síndrome febril prolongado a toda aquella hipertermia que persiste más de 10 días sin que exista un período afebril de más de 48 horas de duración y sin evidenciarse su etiología una vez realizados los exámenes rutinarios.

El estudio ha de programarse de manera individualizada, haciendo especial hincapié en la realización de una buena historia clínica y exploración física, culminando con la racionalización del uso de exámenes complementarios que no dificulten la búsqueda de la causa última del proceso.

De entre todas las etiologías potencialmente responsables de este síndrome, son las infecciones las que más frecuentemente se relacionan con el paciente pediátrico. En la mayoría de las ocasiones, detrás de una fiebre de origen desconocido encontraremos una presentación atípica de una enfermedad común. Las causas no infecciosas se presentan con una frecuencia relativa mayor cuanto más tiempo se prolongue la fiebre.

Este síndrome plantea un reto al pediatra, quien debe descartar las causas potencialmente graves y seguir una metódica adecuada para acortar todo lo posible la resolución del cuadro y ayudar a reducir la gran ansiedad familiar que se crea.

Caso clínico

Paciente femenina de 11 años de edad remitido desde otra Unidad Operativa (Primer Nivel de Atención) para estudio de síndrome febril prolongado.

No tenía antecedentes personales de interés: correctamente vacunada, no había realizado viajes al extranjero recientemente y no convivía con animales domésticos.

Quince días previos al ingreso, comenzó con dolor abdominal epi y mesogástrico no irradiado, de intensidad moderada, constante y sin fluctuaciones horarias; mejorando con el decúbito prono y la deambulación. El dolor le despertaba por la noche y no estaba acompañado de diarrea ni vómitos.

Entre 48 y 72 horas después, inició hipertermia de hasta 39.5ºC axilar, con picos diarios (durante los 15 días) de predominio nocturno tratados con paracetamol e inflamación faríngea que fue catalogada por un médico particular como faringoamigdalitis aguda bacteriana,

Recibió cuatro dosis de penicilina IM; sin objetivarse ningún cambio favorable. Posterior a ello fue trata con amoxicilina-clavulánico a 875 mg / 8 horas vía oral x 4 días, sin mejoría

Al ingreso presentaba cefalea, astenia y anorexia, coloración normal de piel y mucosas.

Entre los exámenes complementarios destacaba un hemograma con 11.3 g/dl (normal), hematocrito (Hcto): 33.6%, VCM: 80.4 fl (normales)

Leucocitos: 19700 /mm3 (Neutrófilos: 86%, Linfocitos: 35%, Monocitos: 5%, Eosinófilos: 3%), Plaquetas: 555.000/mm3.

Reactantes de fase aguda elevados (VSG: 84mm/h y PCR: 78 mg/l),

Coagulación y perfil bioquímico dentro de la normalidad.

VIH (NEGATIVO) Las inmunoglobulinas y las fracciones C3 y C4 del complemento resultaron normales.

ANA y FR negativos.

En los cultivos se objetivó la presencia de un Staphylococcus aureus en exudado faríngeo (x 2) y un Haemophylus influenzae beta lactamasa negativo en una de las 4 muestras de sangre enviadas.

Esplenomegalia 13 cm de diámetro longitudinal, múltiples imágenes hipoecogénicas avasculares subcentimétricas a ser caracterizadas por estudio tomográfico, no adenomegalias retroperitoneales.

Imágenes subcentimétricas HIPODENSAS en el bazo, con realce periférica posterior a la administración del medio de contraste, hallazgos en relación con microabscesos esplénicos

Anexos – Caso clínico. Síndrome febril prolongado de etiología infrecuente.pdf

La ecocardiografía no detectó la presencia de lesiones compatibles con endocarditis infecciosa

La hipertermia se mantuvo hasta el día nº 28 de la evolución del cuadro, cediendo 48 horas después de iniciada antibioterapia con cefotaxima (tras el fracaso de la

Amoxicilina-clavulánico a 875 mg / 8h V.O. x 4 días) pautada como tratamiento empírico a tenor de los principales gérmenes causantes de abscesos esplénicos (cocos grampositivos y enterobacterias), fue valorado por el servicio de Cirugía Infantil, decidiéndose la extirpación del bazo tras una dosis de vacuna antineumocócica polivalente.

Materiales y métodos

Estudio observacional, descriptivo, de tipo caso clínico (único), sin cálculo muestral, ni operación de variables. No se requieren paquetes para análisis estadístico por el diseño de estudio.

Criterios de inclusión: paciente con diagnóstico de síndrome febril prolongado que cuente con todos los exámenes de laboratorio e imagenológicos

Criterios de exclusión: paciente sin diagnóstico de síndrome febril prolongado que no cuente con todos los exámenes de laboratorio e imagenológicos

Herramientas informáticas: Procesador de texto tipo Microsoft Word, Lector de archivos en formato PDF tipo Adobe Reader, procesador de imágenes radiológicas en formato DICOM tipo RADIANT

Discusión

El absceso esplénico es una lesión poco común, encontrada en el 0,2 – 0,7% de las necropsias. Puede ser único o más frecuentemente múltiple, casi siempre (75%) relacionado con la embolización séptica a partir de focos infecciosos lejanos (fundamentalmente endocardio). En un 15% resultan de la infección de un hematoma postraumático y un 10% es debido a la propagación por contigüidad de un foco séptico adyacente. En un 25% de los casos encontraremos un absceso esplénico único. Los gérmenes más frecuentemente aislados son los cocos grampositivos (S. Aureus y S. viridans), bacilos gramnegativos (Salmonella spp. y E. coli) y hongos (Candida spp.). En general se encuentran hemocultivos positivos en el 70% de los abscesos múltiples y en un 14% de los solitarios. Clínicamente se manifiestan como un dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo en ocasiones irradiado al hombro ipsilateral, fiebre en picos y esplenomegalia en el 50% de los casos. Los hallazgos en el análisis rutinario de sangre son superponibles a cualquier otro proceso infeccioso. La ecografía abdominal y con mayor sensibilidad la TAC son las técnicas de imagen idóneas (a nivel práctico) para su diagnóstico. Cuando los hemocultivos son negativos puede hacerse necesaria la punción-aspiración de las lesiones guiada por ecografía. En otras ocasiones no se llega al diagnóstico hasta la extirpación y estudio directo del bazo.

El tratamiento debe ser inicialmente médico, usando una antibioterapia empírica de amplio espectro, en nuestro caso cefotaxima, hasta tener el resultado de los cultivos y antibiograma. Aunque la mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente de forma inicial a la antibioterapia aislada, actualmente existe consenso en considerar a la cirugía como el tratamiento definitivo (excepto en algunos casos producidos por gérmenes especialmente sensibles a terapéutica médica). Nunca hay que olvidar la vacunación contra los gérmenes encapsulados antes de la esplenectomía.

Aunque los patógenos más frecuentemente aislados en los abscesos esplénicos sean estafilococos, estreptococos, enterobacterias y hongos; no hay que olvidar a otros quizás menos frecuentes como anaerobios, amebas y ciertos protozoos. Entre todos estos posibles gérmenes causales también se encuentra Bartonella henselae, productora de la enfermedad por arañazo de gato. Causa común de adenitis regional en adolescentes, no hay que olvidar que hasta en un 10% de los casos puede presentarse de forma atípica. La afectación hepatoesplénica de esta enfermedad, la cual se observa en entre el 0,3 y el 0,7% de los casos, fue descrita por primera vez en 198512 y consiste en la formación de granulomas necrosantes en hígado y/o bazo en el curso de un síndrome febril prolongado. Cursa habitualmente de forma benigna, desapareciendo los granulomas en 1 – 5 meses, aunque se han descrito casos en que las lesiones evolucionan a calcificaciones viscerales. El dolor abdominal es el síntoma guía de esta rara presentación, ya que aparece en el 64% de los casos, objetivándose también en nuestro paciente.

Resultados

Hay que investigar el origen del síndrome febril prolongado, especialmente en este caso clínico los importantes y principales hallazgos imagenológicos fueron el incremento en su tamaño en el bazo para la edad de la paciente, con múltiples lesiones hipo ecogénicas menores a un centímetro en su diámetro, distribuidas en todo el parénquima esplénico en el estudio ecográfico, por las características antes descritas siempre es fundamental complementar el estudio con Tomografía simple y contrastada , ya que por el componente fisiológico del Bazo el estudio contrastada se lo debe realizar en una fase venosa – portal y de Equilibrio para ver el realce en anillo de las lesiones visualizadas en el estudio ecográfico y su posterior lavado, adicionalmente la parte clínica junto con los exámenes de laboratorio guían al diagnóstico oportuno en este caso clínico

Conclusiones

En el estudio de un síndrome febril prolongado ha de considerarse micro abscesos esplénicos, además de la enfermedad por arañazo de gato. Si además se asocia dolor abdominal, la realización de una ecografía abdominal puede detectar afectación hepatoesplénica, y si es necesaria una tomografía, la cual debe reconocerse como una posible presentación de una enfermedad de curso habitualmente benigno, indicándose la cirugía como tratamiento definitivo.

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