Índice
Autora: Beatriz Quintana Teruel. Graduada en Enfermería por la Universidad Alfonso X el sabio.
Coautoras:
- Nerea Romero Broto. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
- Ana Sánchez Molina. Graduada en Enfermería por la Universidad de Jaén.
- Ángeles Ceballos Linares. Graduada en Enfermería por la Escuela Universitaria de Enfermería Virgen de la Macarena.
- Eva María Guijo Sánchez. Graduada en Enfermería por el Centro Universitario de Mérida.
RESUMEN
El siguiente trabajo consiste en un plan de cuidados enfermero, dirigido a un paciente que ingresa en la planta de neurocirugía tras sufrir un traumatismo craneoencefálico severo en un atropello y tras el ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Este paciente, unos meses tras su ingreso, se encuentra estable hemodinámicamente, pero todavía no está lo suficientemente preparado para realizar los autocuidados de forma independiente.
El trabajo consiste en realizar una valoración mediante los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. En el plan de cuidados se presentará el caso, la valoración identificando los principales diagnósticos NANDA, resultados esperados u objetivos NOC en intervenciones seleccionadas NIC, con las actividades de Enfermería correspondientes.
PALABRAS CLAVE
TCE severo, plan de cuidados enfermeros, NANDA, NIC y NOC.
INTRODUCCIÓN
Una de las causas más importantes de morbimortalidad en el mundo es el traumatismo craneoencefálico (TCE). La mayoría de afectados son varones jóvenes.
El daño cerebral de origen traumático genera un gran problema de salud con una alta incidencia. (200-300 casos cada 100.000) y graves consecuencias en el ámbito personal, familiar, sanitario y social. Actualmente se habla de epidemia silenciosa, ya que el progreso en la atención quirúrgica consigue salvar a un gran número de personas de la muerte, pero genera un aumento en la gravedad de los secuelas.
Tras un traumatismo se pueden ver dañados sistemas estructurales fisiológicos y funcionales del cerebro y sistema nervioso central.
La gravedad del TCE se estima según la alteración en el nivel de conciencia, evaluado por la escala de Glasgow. Según la duración del coma y el periodo de laguna amnésica.
TCE grave Glasgow<8 TCE moderado Glasgow 9-12
Las alteraciones neuropsicológicas constituyen los factores que determinarán el futuro de los pacientes con TCE. Por ello la importancia de la evaluación neuropsicológica de este tipo de pacientes.
Alteraciones cognitivas
Las alteraciones tales como las de la atención, la disminución para dirigirla a un estímulo y mantenerla durante un periodo determinado, son las más frecuentes. Estas circunstancias tienen una gran importancia de cara al pronóstico. Muestra una clara relación con las limitaciones para las actividades de la vida diaria.
Déficit de memoria
El trastorno de la memoria es la principal preocupación de los afectados Normalmente la memoria anterógrada y los procesos de aprendizaje son los más afectados.
Alteraciones emocionales y trastornos de la personalidad
La reintegración comunitaria se suele ver limitada por las alteraciones emocionales y cambios de personalidad. Son problemas persistentes en el tiempo que dificultan el proceso rehabilitador.
CASO CLÍNICO
Paciente de 47 años de edad víctima de un atropello en la vía pública, pérdida de consciencia, estado de coma profundo. A su llegada al centro hospitalario es intervenido para la realización de un trépano para descompresión craneal por hemorragia subdural.
EL paciente se encuentra ingresado en la planta de neurocirugía tras una estancia de un mes en la unidad de cuidados intensivos. Tras la cirugía prepararemos una valoración de Enfermería completa y a partir de ahí estableceremos un plan de cuidados de Enfermería adaptado a su nueva situación.
Antecedentes médicos: No
Antecedentes personales: Fumador 20 cigarrillos diarios
Tratamiento médico: Omeprazol 20mg, Levetiracetam 500mg/12h, dexametasona 2mg/8h, paracetamol 1g/8h, Quetiapina 100 mg/24h, Lorazepam 1mg/24h.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Se realiza valoración de necesidades de cuidados según el modelo de Patrones Funcionales de Marjory Gordon.
- PERCEPCIÓN DE LA SALUD
Se considera PATRÓN ALTERADO ya que el paciente percibe su estado de salud como afectado y la existencia de la herida quirúrgica reciente puede presentar riesgo de infección.
- NUTRICIONAL- METABÓLICO
. El PATRÓN está ALTERADO por la falta de la integridad cutánea, por la herida quirúrgica. Lleva a cabo una dieta equilibrada.
- ELIMINACIÓN
Sin alteración.
- ACTIVIDAD- EJERCICIO
El PATRÓN se encuentra ALTERADO porque tras la intervención la presión intracraneal se puede ver comprometida y puede verse en riesgo su recuperación tras varios días de ingreso.
- SUEÑO – DESCANSO
ALTERADO, el paciente precisa medicación para conciliar el sueño.
- COGNITIVO – PERCEPTIVO
El PATRÓN ESTÁ ALTERADO debido a la necesidad de educación para la salud.
- AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
El PATRÓN ESTÁ ALTERADO la paciente sufre ansiedad desde que es consciente de su estado.
- ROL – RELACIONES
Sin alteración
- SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Sin alteración
- ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS
El PATRÓN se encuentra ALTERADO por la falta de afrontamiento de la situación de la paciente.
- VALORES – CREENCIAS
Sin alteración
PLAN DE CUIDADOS
NANDA (00004) RIESGO DE INFECCIÓN
NOC: (1902) Control del riesgo
NIC: (6540) Control de infecciones
Actividades:
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
NANDA: (00099) MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD
NOC: (1602) Conducta de fomento de la salud
NIC: (5510) Educación para la salud
Actividades:
- Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
- Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.
NANDA: (00046) DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
NOC: (1102) Curación de la herida por primera intención.
NIC: (3440) Cuidados del sitio de incisión
Actividades:
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.
NANDA: (00049) DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL
NOC: (0909) Estado neurológico
NIC: (6680) Monitorización de los signos vitales
Actividades:
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
- Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- Monitorizar escala Glasgow.
NANDA: (00100) RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA
NOC: (0311) Preparación para el alta: vida independiente.
NIC: (7370) Planificación para el alta
Actividades:
- Determinar las capacidades del paciente para el alta.
- Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
- Ayudar al paciente, familiares y allegados en la planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.
NANDA (00095) INSOMNIO
NOC: (0004) Sueño
NIC: (1850) Mejorar el sueño
Actividades:
- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
- Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
NANDA: (0126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
NOC: (1813) Conocimiento: régimen terapéutico
NIC: (5602) Enseñanza: proceso de la enfermedad
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
- Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda.
NANDA: (0146) ANSIEDAD
NOC: (1402) Autocontrol de la ansiedad
NIC: (5230) Mejorar el afrontamiento
Actividades:
- Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
- Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
NANDA: (00069) AFRONTAMIENTO INEFICAZ
NOC: (1302) Afrontamiento de problemas
NIC: (5250) Apoyo en la toma de decisiones
Actividades:
- Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso.
- Facilitar al paciente la articulación de los objetivos de los cuidados.
- Proporcionar la información solicitada por el paciente.
- Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras personas.
- Servir de enlace entre el paciente y la familia.
- Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios.
CONCLUSIONES
Gracias al proceso de atención de Enfermería se logra proporcionar una atención científica e individualizada que permite la interacción enfermera-paciente y limita los riesgos causados por la enfermedad. De este modo se pueden organizar los cuidados que se van a realizar al paciente y facilita la continua evaluación y seguimiento de los mismos y del propio paciente y su entorno.
De este modo gracias a este plan de cuidados anteriormente planteado se pretende conseguir principalmente la total autonomía del paciente a la hora de realizar el autocuidado.
Para finalizar lo que se debe plantear para el futuro, es un control y seguimiento de la evolución del paciente y su entorno para reafirmar lo conseguido hasta ahora y así prever y evitar cualquier hecho que pueda perjudicar la salud.
BIBLIOGRAFÍA
NANDA International (2012). NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2012-2014. Editorial Elsevier. ISBN: 9788490220269.
Muñoz-Céspedes J.M, Paúl-Lapedriza N., Pelegrín-Valero C. y Tirapu-Ustarroz J. (2001) Factores de pronóstico en los traumatismos craneoencefálicos. Revista Neurol. 32(4): 351-364
Alted- López E., Bermejo-Aznárez S. y Chico-Fernández M. (2009) Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Revista Medicina Intensiva. 33(1): 16-30