Caso clínico: plan de cuidados de Enfermería en pacientes con exacerbación aguda de EPOC

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 223

Autor principal (primer firmante): Leticia Cebollada Gadea

Fecha recepción: 24 de abril, 2023

Fecha aceptación: 19 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 223

Autores

  1. Leticia Cebollada Gadea. Diplomada en Enfermería. Servicio de Medicina Interna en Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza
  2. Guillermo Francés Romero. Graduado en Enfermería. Servicio Materno-infantil en el Hospital de Barbastro
  3. Verónica Gracia García. Graduada en Enfermería. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Raquel Laguna Rodrigo. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Verónica Redondo Moreno. Enfermera especialista en salud mental. Unidad de hospitalización de psiquiatría de adultos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Sira Bolea Tolosana. Diplomada en Enfermería. Servicio de Quirófano en el Hospital de Barbastro

Resumen

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) está considerada como una de las principales causas de morbi-mortalidad en muchos países. Estos pacientes sufren numerosas exacerbaciones y reingresos hospitalarios debidos entre otras causas a la incorrecta respuesta al manejo terapéutico.

Se expone un caso clínico de un varón de 46 años con diagnóstico de EPOC y, posteriormente, una valoración de Enfermería y un plan de cuidados de Enfermería llevado a cabo según las necesidades específicas del paciente.

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Caso clínico

Varón de 46 años, con antecedentes médicos personales de hipertensión, dislipemia, tabaquismo, Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y obesidad que es valorado en el servicio de urgencias con la siguiente sintomatología: desaturación, disnea en reposo, febrícula, cianosis mucocutánea y tos productiva con expectoración blanquecina. Así como, intolerancia para la realización de mínimos esfuerzos e incapacidad para permanecer en decúbito supino.

Por todo ello, se decide su ingreso en el servicio de Medicina Interna del hospital de referencia para tratamiento y estabilización de su situación clínica.

En este servicio de Urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias:

  • Radiografía de Tórax: signos de condensación e hipoventilación.
  • Analítica sanguínea con alteraciones significativas en la coagulación y en los indicadores de infección activa.
  • Serología/virología: positiva en gripe B
  • Electrocardiograma (ECG): sin alteraciones significativas.

A su ingreso en planta presenta buen nivel de conciencia con importante desaturación y disnea en reposo que aumenta con cualquier actividad, precisando un aumento en el flujo de la oxigenoterapia y reposo absoluto. El paciente se muestra poco colaborador con los cuidados e irritado por la necesidad del ingreso en la unidad.

Se llevo a cabo la valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente:

  • Saturación de oxígeno (Sat O2%): 85% Basal. 93% con Oxyplus a 3 litros por minuto.
  • Tipo de respiración: taquipnea
  • Presenta tos y secreciones
  • Fumador: sí, 42 cigarrillos/día. Sin motivación para abandonar hábito tabáquico.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

  • Dieta: al ingreso restricción alimenticia.
  • Dieta prescrita: sin sal e hipograsa
  • Apetito: inapetencia debido a disnea intensa
  • Presenta normohidratación.
  • No náuseas ni vómitos
  • Presenta problemas para la alimentación debido a dispositivo de oxigenoterapia y disnea
  • Horario fijo de comidas: si
  • Peso: 122 Kg; Talla 181; IMC: 37,24 (Obesidad mórbida)

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

Necesidad no alterada, no presenta incontinencia urinaria ni fecal. Tampoco presenta diarrea o estreñimiento. Sudoración normal.

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4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

  • Es autónomo en la movilización, no precisa contención mecánica.
  • Ejercicio físico habitual: escaso, presenta tendencia al sedentarismo
  • Índice Barthel: 95 – Dependencia escasa

5. Necesidad de dormir y descansar

  • Alteración del sueño: esta diagnosticado de SAOS, así como es portador de CPAP (Presión positiva continua en las vías respiratorias) nocturna que le dificulta la conciliación del sueño. No tolerancia a decúbito supino.
  • No precisa en el momento actual tratamiento farmacológico hipnótico.
  • Alteración al despertar: no.
  • Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse

6. Necesidad no alterada, el paciente es autónomo para vestirse y desvestirse, así como lleva una vestimenta adecuada.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente

  • Temperatura corporal: febrícula
  • Desregulación de la temperatura corporal: no.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

  • Autónomo para la higiene corporal: precisa suplencia parcial.
  • Estado de la piel y mucosas: íntegras
  • No presenta alteraciones o lesiones de la piel.
  • Escala de Norton: 16 – Riesgo mínimo / sin riesgo

9. Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

  • Se encuentra intranquilo, irritable y ansioso.
  • Percepción de sí mismo y de la situación actual: indiferencia
  • No mantiene una adherencia al tratamiento farmacológico ni terapéutico.
  • Dolor: no
  • Hábitos tóxicos:
    • Fumador de 2 paquetes/día, según refiere 42 cigarrillos/día
    • Alcohol: hábito enólico ocasional
    • Otros tóxicos: no refiere
  • Caídas: no
  • Orientación: si
  • Alteraciones sensoriales-perceptivas: no
  • Alergias: no conocidas hasta la fecha.
  • Escala de Downton: 2 – Riesgo de caídas normal

10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

  • No presenta limitaciones en la comunicación, así como puede leer, escribir y utilizar móvil y ordenador.
  • Es portador de gafas.
  • Según describe la situación familiar es adecuada, y mantiene relaciones armónicas intrafamiliares con su mujer y sus padres.
  • Impresiona de mal cuidado del estado físico personal.
  • Nula conciencia de la situación actual de enfermedad.
  • Creencias y valores sobre su salud: conductas de persistencia de hábitos tóxicos.
  • Estado mental: bueno.
  • Sistema de apoyo social: adecuado, mantiene círculo de iguales.

11.Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

  • Niega su situación actual de salud.
  • Planes de futuro: no valorables en el momento de ingreso.
  • No presenta ideación autolítica en el momento de la entrevista.

12.Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

  • Presencia de dolor, limitaciones o secuelas: limitación respiratoria importante en cualquier actividad de la vida diaria.
  • Tiene estudios básicos y, actualmente, trabajo de repartidor
  • Situación laboral: activo

13.Necesidad de participar en actividades recreativas

  • No refiere actividades de ocio, expresa dificulta para realizarlas por limitación de enfermedad física y obesidad mórbida.
  • Respuesta ante situaciones estresantes: impulsividad, consumo de tóxicos

14.Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

  • Conoce el motivo del ingreso y su enfermedad.
  • Conocimiento del manejo adecuado de tratamiento y uso de dispositivos: si
  • Capaz de desarrollar habilidades para el tratamiento farmacológico y terapéutico: si

Desde la Unidad de Medicina interna se ha realizado el siguiente plan de cuidados específico

DIAGNÓSTICO: (00032) Patrón respiratorio ineficaz

DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NECESIDAD: 1 Respirar normalmente

PATRÓN: 4 Actividad-ejercicio

Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p taquipnea.

NOC: 0415: Estado respiratorio

  • Indicador: 41501 Frecuencia respiratoria
  • Valoración en Escala 02:3. Desviación sustancial del rango normal

NIC: 3140: Manejo de la vía aérea

  • Actividades:
    • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación
    • Enseñar a toser de manera efectiva
    • Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso
    • Eliminar secreciones fomentando la tos o la succión.
    • Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
    • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

DIAGNÓSTICO: (00232) Obesidad

DEFINICIÓN: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

NECESIDAD: 2 Comer y beber

PATRÓN: 2 Nutricional-Metabólico

Obesidad r/c patrones anormales de la conducta alimentaria m/p ADULTO: Índice de masa corporal > 30Kg/m2

NOC: 1627: Conducta de pérdida de peso

  • Indicador: 162703 Se compromete con un plan para comer de forma saludable
  • Valoración en Escala 13:2. Raramente demostrado
  • NIC: 1280: Ayuda para disminuir de peso
  • Actividades:
    • Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
    • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseado
    • Pesar al paciente semanalmente.
    • Comentar los inconvenientes para ayudar al paciente a superar las dificultades y tener más éxito.
    • Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada, con pocas calorías y grasas, según corresponda.

DIAGNÓSTICO: (00292) Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud

DEFINICIÓN: Gestión del conocimiento, actitud y prácticas de salud que subyacen a las acciones de salud, que es insatisfactoria para el mantenimiento o la mejora del bienestar o la prevención de la enfermedad y las lesiones.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad

PATRÓN: 1 Percepción-manejo de la salud

Conductas ineficaces de mantenimiento de la salud r/c preferencias de vida contradictorios m/p patrón de ausencia de conductas de búsqueda de salud.

NOC: 1603: Conducta de búsqueda de salud.

  • Indicador: 160308 Realiza la conducta de salud prescrita
  • Valoración en Escala 13:1. Nunca demostrado

NIC: 4490: Ayuda para dejar de fumar

  • Actividades:
    • Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
    • Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
    • Ayudar al paciente a identificar las razonas para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
    • Asegurar al paciente que los síntomas físicos de la abstinencia a la nicotina son temporales.
    • Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia.
    • Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos psicosociales que influyen en la conducta de fumar
    • Remitir a programas de grupo o a terapias individuales, según resulte oportuno.

Conclusión

El paciente continúa ingresado en el servicio de medicina interna donde se está ejecutando el plan de cuidados expuesto anteriormente. Poco a poco mejora las puntuaciones de los distintos objetivos de Enfermería utilizados.

Por ello, podemos concluir que los profesionales de Enfermería son capaces por su formación en conocimientos, habilidades y técnicas para abordar los cuidados en pacientes con diagnóstico de EPOC.

Bibliografía

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